В структуре общей заболеваемости детей ведущее место по-прежнему занимают болезни органов дыхания, среди которых наиболее часто встречаются острые респираторные инфекции (ОРИ). При этом у детей ОРИ значительно преобладают не только среди инфекционных заболеваний (почти 90%), но и в структуре всей впервые зарегистрированной патологии (более 60%) [7, 9]. Следует отметить, что у детей ежегодно регистрируют до 65-70 тысяч случаев ОРИ на 100000 детского населения, что в 2,7-3,2 раза превышает значения аналогичных показателей во взрослой популяции России.

Наиболее часто острые респираторные инфекции отмечаются у детей, посещающих дошкольные учреждения, особенно в первый их год пребывания в коллективе. При этом максимальный уровень заболеваемости ОРИ регистрируют в ясельных группах. Вероятно, высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у «организованных» детей младшего возраста обусловлен целым рядом причин. Среди них наиболее значимыми следует считать возрастные особенности иммунитета (так называемый третий критический период иммуногенеза), отсутствие иммунологического опыта по отношению к большинству респираторных патогенов, эпидемиологические предпосылки (частые «заносы» инфекции в коллектив из-за несоблюдения режимных мероприятий, высокая контагиозность возбудителей и др.) и психоэмоциональный стресс, обусловленный вхождением в детский коллектив. В пользу последнего свидетельствует тот факт, что наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения (ДДУ) первый год. В дальнейшем большинство детей адаптируются, их иммунитет «набирается опыта» и уже через 12-24 мес. от начала посещения ДДУ они переходят в разряд эпизодически болеющих. Однако следует отметить, что некоторые (18-23%) продолжают часто болеть респираторными инфекциями и в последующие годы пребывания в ДДУ, формируя группу часто болеющих детей (ЧБД) [5]. Частые ОРИ могут неблагоприятно влиять на здоровье детей, изменяя функциональную активность компенсаторных механизмов организма и способствуя формированию хронических очагов инфекции. Кроме этого установлено, что в ряде случаев рекуррентные инфекции сопровождаются снижением показателей физического и нервно-психического  статуса, а также могут способствовать развитию социальной дезадаптации. Нельзя не отметить и существенные материальные потери, наносимые ОРИ. Так, только в период ежегодных эпидемий гриппа ущерб экономике России от респираторных инфекций составляет более 50 млрд рублей [7]. В связи с этим в педиатрической практике уделяется особое внимание вопросам профилактики и лечения респираторных инфекций [4, 5, 7].

В настоящее время не вызывает сомнений, что наиболее эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний является активная специфическая иммунизация [7, 8, 12]. Однако возможности вакцинопрофилактики респираторных инфекций существенно ограничены. Это обусловлено широким этиологическим спектром ОРИ (более 150 возбудителей), в то время как эффективные и безопасные вакцины разработаны лишь против нескольких респираторных патогенов, таких, как вирус гриппа, гемофильная палочка (тип В) и пневмококк. Но, несмотря на столь ограниченный арсенал средств активной иммунизации против ОРИ, профилактический потенциал имеющихся вакцин должен быть использован максимально. Так противогриппозная вакцинация, широко проводимая в последние годы, позволила существенно уменьшить заболеваемость данной инфекцией среди привитых. При этом введенная в 2006 году обязательная противогриппозная иммунизация дошкольников и учеников 1-4 классов позволит не только снизить частоту заболеваний среди вакцинированных, но и значительно ограничить распространение данной инфекции в организованных детских коллективах в целом [6].

Современные гриппозные вакцины являются тривакцинами, т.к. содержат штаммы (или их антигены) трех актуальных вирусов гриппа – А(Н1N1), A(H3N1) и В [8, 11, 12]. В России для иммунизации против гриппа у детей разрешены как живые, так и инактивированные вакцины (таблица 1). При этом живые вакцины используются только после достижения детьми трехлетнего возраста. Данный тип вакцин вводится интраназально – по  0,25 мл в каждый носовой ход, двукратно с интервалом 3-4 недели.

Среди инактивированных гриппозных вакцин различают цельновирионные, расщепленные и субъединичные. Цельновирионные вакцины содержат весь набор антигенов актуальных штаммов вируса гриппа. Иммуногенность цельновирионных вакцин высокая, но из-за липидов вирусной оболочки, содержащихся в их составе, данные препараты более реактогенны. Цельновирионные гриппозные вакцины имеют существенные возрастные ограничения – их использование разрешено только у детей старше 7 лет. Вакцины данного типа у детей вводятся исключительно интраназально. При этом должен строго соблюдаться рекомендованный режим дозирования (двукратное введение с интервалом 3-4 недели по 0,25 мл препарата в каждый носовой ход). Следует отметить, что в последние годы цельновирионные гриппозные вакцины у детей используются редко.

Расщепленные гриппозные вакцины (сплит-вакцины) содержат поверхностные (гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние антигены, благодаря чему препараты характеризуются высокой иммуногенностью. При этом высокая степень очистки от реактогенных липидов определяет их хорошую переносимость. К расщепленным вакцинам относятся ваксигрип, бегривак, флюарикс. Большинство сплит-вакцин разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста.

Субъединичные гриппозные вакцины содержат только поверхностные антигены(гемагглютинин, нейраминидаза), что определяет хорошую иммуногенность и переносимость. К субъединичным вакцинам относятся гриппол, инфлювак, агриппал. Данные препараты, как и сплит-вакцины, разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста. Следует отметить, что вакцинацию против гриппа необходимо проводить, строго придерживаясь международных рекомендаций по режиму дозирования. Так, иммунизация детей первых 9 лет жизни, ранее не привитых и не болевших гриппом, должна проводиться двукратно с интервалом в 4 недели. При этом детям в возрасте от 6 мес. до  3 лет 11 мес. рекомендовано вводить по 0,25 мл вакцины, а начиная с 4-летнего возраста – по 0,5 мл.

Большие надежды связаны и с ожидаемым в недалекой перспективе включением в календарь прививок обязательной иммунизации против Hib-инфекции и вакцинации групп риска против пневмококковой инфекции. При этом доказана высокая профилактическая эффективность этих вакцин не только в отношении неосложненных респираторных форм данных инфекций, но и их инвазивных вариантов (деструктивная пневмония, гнойный менингит, бактериемия, гнойный артрит и др.) [7-9, 12]. В России зарегистрированы и разрешены для использования с 3-месячного возраста такие конъюгированные вакцины против гемофильной инфекции, как акт-ХИБ и хиберикс. Их целесообразно применять одновременно с АКДС и полиовакциной, начиная иммунизацию в 3-месячном возрасте. При этом показано введение 3 доз вакцины с интервалом в 45 дней (вместе с АКДС и прививкой против полиомиелита). В тех случаях, когда прививки начинают во втором полугодии жизни, законченной иммунизацией считается введение 2 доз (с интервалом в 45 дней). У детей в возрасте 1-5 лет для развития эффективного иммунитета достаточно введения 1 дозы вакцины. Плановая вакцинация против гемофильной (тип В) инфекции у детей старше 5 лет не проводится, т.к. к этому возрасту большинство пациентов уже имеют напряженный иммунитет к Hib-возбудителю за счет естественной иммунизации. К сожалению, зарегистрированные в России пневмококковые вакцины (пневмо 23) являются полисахаридными и поэтому могут эффективно применяться лишь у детей старше 24 месяцев. При этом их использование у детей «групп риска» (нефротический синдром, сахарный диабет, гемато-онкологические заболевания, хронические заболевания органов дыхания и др.) характеризуется действенной профилактической эффективностью и высоким профилем безопасности [8]. 

Максимальное снижение заболеваемости ОРИ может быть достигнуто при сочетанном использовании вакцинации и средств неспецифической иммунопрофилактики (иммуномодуляторы). Для лечения и профилактики острых респираторных инфекций в последние годы наиболее часто применяются такие иммуномодуляторы, как интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и мукозальные вакцины (иммуномодуляторы бактериального происхождения). Кроме этого в комплексную систему неспецифической профилактики ОРИ входят фитоадаптогены с легким иммуномодулирующим эффектом (производные эхинацеи пурпурной, заманихи, корня солодки и т.д.) и поливитаминно-микроэлементные комплексы. Все реже в настоящее время используются препараты тимуса, а от введения с профилактической целью иммуноглобулинов (гамма-глобулинов) в последние годы отказались вообще.

Интерфероны. В течение нескольких десятилетий для лечения и профилактики респираторных инфекций у детей с успехом используются препараты интерферона, обладающие универсальным противовирусным действием. В результате воздействия интерферонов в клетках организма синтезируются ферменты, которые тормозят образование вирусных белков и разрушают вирусные РНК. Интерфероны также стимулируют экспрессию антигенов I и II классов главного комплекса гистосовместимости, что изменяет топографию клеточной мембраны, препятствует прикреплению вирусов к клеточной оболочке и нарушает их проникновение внутрь клеток. Кроме этого, активизируя цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, они стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. Таким образом, интерфероны препятствуют вирусному инфицированию, а также подавляют репродукцию вирусов на стадии синтеза специфических белков [2, 7, 9]. Среди препаратов интерферона выделяют природные (интерферон человеческий лейкоцитарный) и рекомбинантные (виферон, гриппферон и др.) интерфероны. При этом в последние годы для лечения и профилактики ОРИ все реже применяют интерферон человеческий лейкоцитарный сухой и лейкинферон. В настоящее время предпочтение отдается рекомбинантным интерферонам (виферон, гриппферон). При этом наибольший опыт в педиатрической практике накоплен по использованию виферона – рекомбинантного -2b-интерферона, обладающего также антиоксидантным эффектом за счет входящих в его состав витаминов С и Е. Наибольший терапевтический эффект от препаратов интерферона при лечении ОРИ достигается в тех случаях, когда этиология носит вирусную или вирусно-бактериальную природу, а лечение начинается с первых часов заболевания [2, 7]. При этом включение данных препаратов в комплексную терапию ОРИ позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снижает в целом риск развития осложнений. Режим дозирования и способ применения препаратов интерферона, наиболее часто используемых при лечении острых респираторных инфекций у детей, представлен в таблице.

К индукторам интерферона относятся такие синтетические соединения, как тилорон (амиксин), производные фенилтиометилиндол-3-карбоновой кислоты (арбидол) и акридонуксусной кислоты (циклоферон) (таблица 2). Кроме этого индуктором эндогенного интерферона является анаферон – иммуномодулятор, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к гамма-интерферону (γ-ИФН). Имеются убедительные данные о профилактической и терапевтической эффективности данных лекарственных средств [2, 7, 9]. Следует отметить, что практически все представленные препараты не только индуцируют синтез эндогенного интерферона, но и обладают иммуномодулирующим эффектом (стимулируют фагоцитоз и клеточный  иммунитет). При этом арбидол и амиксин оказывают также прямое ингибирующее действие на респираторные вирусы. При выборе конкретного препарата необходимо обращать внимание не только на его фармакологическую активность, но и на возрастные ограничения. Так, анаферон разрешен к применению с 6-месячного возраста, арбидол может быть использован у детей старше 2 лет, в то время как амиксин и циклоферон имеют более жесткие возрастные ограничения [1, 10]. Циклоферон разрешен  детям старше 4 лет, а амиксин  – только старше 7 лет. Особо следует подчеркнуть, что максимальная терапевтическая эффективность препаратов данного класса достигается в тех случаях, когда лечение начинается с первых часов заболевания.

Иммуномодуляторы бактериального происхождения (мукозальные вакцины) в последние годы все шире используются для профилактики ОРИ, особенно у часто и длительно болеющих детей [3, 5, 7]. Терапевтическая эффективность и безопасность применения иммуномодуляторов бактериального происхождения у детей подтверждена рядом контролируемых исследований. При этом различают следующие препараты: высокоочищенные бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомально-протеогликановые комплексы. Среди высокоочищенных бактериолизатов, в свою очередь, выделяют препараты системного (бронхо-мунал, бронхо-ваксом) и топического действия (ИРС 19, имудон). К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки, относится ликопид, в состав которого входит мурамилдипептид – синтетический аналог иммуноактивной части клеточной мембраны бактерий. Рибосомально-протеогликановые комплексы (рибомунил) содержат рибосомы определенных респираторных патогенов и мембранные факторы. В целом механизм действия всех иммуномодуляторов бактериального происхождения связан с их стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и активацией натуральных киллеров. Помимо этого, ряд препаратов (бактериолизаты и рибосомально-протеогликановые комплексы) обладают легким вакцинирующим эффектом против тех возбудителей, антигены которых входят в их состав. При этом очень важно подчеркнуть, что благодаря этому поддерживается проективная активность местного иммунитета (отсюда и название мукозальные вакцины, т.е. препараты, потенцирующие специфический иммунитет на слизистых). Учитывая, что в состав данных иммуномодуляторов входят антигены наиболее распространенных бактериальных возбудителей респираторных инфекций (пиогенный стрептококк, пневмококк, гемофильная палочка и др.), становится понятной их высокая профилактическая эффективность. Кроме того, иммуномодуляторы бактериального происхождения обладают и терапевтическим эффектом, что позволяет назначать их короткими курсами во время ОРИ или при обострении хронических заболеваний ЛОР-органов. При этом отмечено, что данные препараты при одновременном использовании с антибиотиками потенцируют их антибактериальную активность.  Установлено также, что иммуномодуляторы бактериального происхождения повышают иммуногенность вакцин, поэтому в последние годы, особенно у часто болеющих детей, плановую иммунизацию рекомендуют проводить на фоне приема данных лекарственных средств [3, 7, 9].

В последние годы иммуномодуляторы тимического происхождения, как природные (тималин, тактивин, тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен), так и синтетические (тимоген), для профилактики и лечения ОРИ применяются все реже. Это связано с тем, что корректное использование данных препаратов требует предварительного иммунологического обследования и выявления  убедительных данных о нарушении клеточного иммунитета. Иммуноглобулины, ранее широко назначавшиеся для профилактики и лечения ОРИ у детей, в настоящее время также применяются только по специальным показаниям. Использование иммуноглобулинов может быть оправдано лишь в тех случаях, когда заболевание приобретает тяжелое и осложненное течение, либо развивается на фоне выраженного иммунодефицитного состояния  (агаммаглобулинемия, комбинированные иммунодефициты, общая вариабельная иммунная недостаточность, приобретенные гипогаммаглобулинемии на фоне нефротического синдрома, энтеропатий, хронического лимфолейкоза и др.). Предпочтение при этом должно отдаваться тем препаратам иммуноглобулина, которые предназначены для внутривенного введения (пентаглобин и др.).

В заключение следует подчеркнуть, что, несмотря на широкий выбор средств специфической и неспецифической иммунопрофилактики ОРИ, эффективное предупреждение респираторных инфекций возможно только при планомерном и систематическом выполнении целого комплекса мероприятий, разработанных с учетом индивидуальных особенностей  ребенка, его наследственной предрасположенности, фоновых состояний и сопутствующей патологии. При этом, безусловно, основной составляющей являются иммунопрофилактика, максимальный эффект которой возможен только при сочетанном использовании методов специфической и неспецифической иммунопротекции.

Таблица №1

Гриппозные вакцины, зарегистрированные в России и разрешенные для применения в педиатрической практике

Тип вакцин	Характеристика вакцин	Названия вакцин	Способ введения	Противопоказания
Живая	Вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая	Вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая для детей 3-14 лет	Интраназальный	1. Возраст – до 3 лет 2. Аллергия к белку куриного яйца 3.Непереносимость аминогликозидов
Инактивированная	Цельновирионная	Вакцина гриппозная инактивированная жидкая	Интраназальный	1. Возраст– до 7 лет 2.Аллергия к белку куриного яйца 3.Непереносимость аминогликозидов
	Расщепленная (сплит-вакцина)	Бегривак Ваксигрип Флюарикс	П/к или в/м	1. Возраст – до 6 мес. 2.Аллергия к белку куриного яйца 3.Непереносимость аминогликозидов
	Субъединичная	Агриппал Гриппол Инфлювак	П/к или в/м	1.Возраст – до 6 мес. 2.Аллергия к белку куриного яйца 3.Непереносимость аминогликозидов

Таблица 2

Индукторы интерферона,

зарегистрированные в России и разрешенные для профилактики и лечения ОРВИ у детей

Торговое название и форма выпуска	Активное действующее вещество	Способ применения и режим дозирования	Противопоказания
Арбидол (таб. 0,05 г,  таб. 0,1г, капс. 0,1 г)	Этилового эфира 6-бром-5 гидрокси-1-метил-4 диметиламинометил-2фенилтиометилиндол-3 карбоновой кислоты гидрохлорид моногидрат	Внутрь, до еды: Детям в возрасте от 2 до 6 лет – по 50 мг 4 раза в сутки Детям в возрасте от 6 до 12 лет – по 100 мг 4 раза в сутки Детям в возрасте старше 12 лет – по 200 мг 4 раза в сутки Курс лечения – 5 дней	Возраст – до 2 лет Гиперчувствительность к препарату
Амиксин (таб. 0,06 г; таб. 0,125 г)	Тилорон	Внутрь, после еды:  Детям старше 7 лет: При неосложненных формах заболевания: 1 день – по 0,06 г 1 раз в сутки 2 день – по 0,06 г 1 раз в сутки 4 день – по 0,06 г 1 раз в сутки Курсовая доза – 0,18 г (3 таб. по 0,06 г)  При осложненных формах заболевания: 1 день – по 0,06 г 1 раз в сутки 2 день – по 0,06 г 1 раз в сутки  4 день – по 0,06 г 1 раз в сутки  6 день – по 0,06 г 1 раз в сутки  Курсовая доза – 0,24 г (4 табл. по 0,06 г)	Возраст – менее 7 лет Гиперчувствительность к препарату
Анаферон	Антитела к интерферону-g человека: смесь гомеопатических разведений С12, С30, С50	Внутрь, за 20 мин. до или после приема пищи, питья По 1 таб. на прием (держать во рту до полного растворения) Независимо от возраста: 1-й день терапии: в первые 2 часа – по 1 таб. каждые 30 мин. (5 приемов), затем еще 3 таб. через равные промежутки времени (всего в первые сутки заболевания принять 8 таб.);  со 2-х суток терапии – по 1 таб. 3 раза в сутки. Курс лечения: 1 неделя	Возраст – менее 6 мес. Гиперчувствительность к препарату

Источник: Журнал "Медицинский совет"