Диффузные заболевания печени, в число которых входит гепатит, – социально значимая проблема не только в России, но и за ее пределами. 360 и 180 миллионов людей по всему миру инфицированы гепатитом В и С соответственно. 500–700 тысяч людей умирает ежегодно от гепатита B, и более чем 350 тысяч пациентов – от осложнений гепатита С. Сегодня многие из этих патологий можно диагностировать на ранней стадии и неинвазивным методом – с помощью УЗИ. Людмила Эдуардовна Шульгина, д.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в Барнауле, рассказала о новых технологиях для ранней диагностики диффузных заболеваний печени.
Немного статистики. Сложности диагностики диффузных заболеваний печени
К диффузным заболеваниям печени относятся вирусные гепатиты (B и C), жировая инфильтрация печени алкогольного и неалкогольного происхождения, аутоиммунный гепатит, осложнения, связанные с приемом лекарственных средств, первичный билиарный цирроз и другие менее распространенные состояния. О том, насколько часто встречаются такие патологии в России можно судить по статистике, приведенной для вирусного гепатита. Так, в 2018 году их хронические формы (ХВГ) были зарегистрированы у 61,9 тысяч человек. Кроме того, с 2009 по 2017 год отмечалось много случаев острого гепатита C (ОГС) с неустановленными путями передачи возбудителя, что свидетельствует о недостаточно эффективном эпидемиологическом расследовании его очагов. По данным управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, оценочное число случаев хронического вирусного гепатита С составляет от 3 до 5 миллионов.
Еще одно исследование провел Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в 2014 году в Москве. 5000 пациентов возраста от 18 до 75 лет прошли комплексное обследование печени. Скрининг выявил, что определенные отклонения печеночных показателей есть у 30,6% людей. У 8,6% обследованных пациентов были выявлены гепатиты B и C.
Диффузные заболевания печени характеризуются разнообразной этиологией, они поражают людей любого пола, возраста и общего состояния здоровья. Многие диффузные заболевания печени, в частности, гепатиты B и C, вызывают паренхимальный фиброз. Фиброз, в свою очередь, может привести к циррозу, то есть замещению ткани печени фиброзной соединительной тканью. Цирроз печени – смертельно опасное состояние.
В большинстве случаев диффузные заболевания печени протекают бессимптомно, поэтому могут оставаться незамеченными на протяжении многих лет или даже десятилетий. В этом заключается главная опасность этих патологий: зачастую пациенты узнают о них уже в тот момент, когда изменения необратимы. При этом диагностика на ранних стадиях формирования фиброза считается самой надежной тактикой по предотвращению развития осложнений. Именно поэтому даже тем людям, у которых нет факторов риска заболевания печени, рекомендовано периодически проходить обследование.
Неидеальный «золотой стандарт»
«Золотым стандартом» диагностики фиброза печени во многих странах считается пункционная биопсия. Ее называют точным и доступным методом. Однако у этой процедуры есть один существенный недостаток: она инвазивна. Это обстоятельство создает определенные риски для пациентов: возможны осложнения в виде кровотечений, травм легкого и желчного пузыря, перитонита, что может повлечь последующую госпитализацию. Кроме того, процедура болезненна и не всегда дает корректный результат: существует явление «погрешности образца» ткани. Другими словами, биоптат может оказаться недостаточно репрезентативен, и тогда изменения, которые обнаруживает морфолог под микроскопом, могут не полностью отражать состояние органа.
Развитие современных медицинских технологий заставило многих прогрессивных специалистов пересмотреть отношение к биопсии. В 2008 году профессор Тьерри Пойнару (Париж, Франция) назвал биопсию «неидеальным золотым стандартом» диагностики заболеваний печени. Сегодня в Европе биопсию практически никогда не используют для оценки состояния печени при гепатитах B и C.
Новая эра. Эластография сдвиговой волной
Эластография печени – это современная технология, предназначенная для определения степени жесткости тканей органа с помощью ультразвуковых волн. Существует несколько типов эластографии. Например, транзиентная эластография – это неинвазивный метод, который позволяет оценивать стадию фиброза на основании механических колебаний и их последующего компьютерного анализа.
Еще более продвинутый и перспективный метод диагностики – эластография сдвиговой волной. Главное отличие заключается в том, что для получения сдвиговых волн вместо механического воздействия (как при транзиентной эластографии) используется мощный ультразвуковой импульс. Таким образом для проведения эластографии сдвиговой волной требуется не отдельное оборудование, а обыкновенный современный ультразвуковой аппарат с конвексным датчиком и соответствующим программным обеспечением. В нашей клинике мы используем именно эластографию сдвиговой волной, в частности из-за ее преимуществ по сравнению с транзиентным вариантом: меньше ограничений по индексу массы тела пациента и по уровню асцита, возможность визуального контроля изменений, более точный результат. В арсенале нашего амбулаторного отделения и гастроэнтерологического стационара есть аппараты Philips Affinity 70, Epiq 7 с опцией эластографии сдвиговой волной.
Опыт применения эластографии сдвиговой волной: Краевая клиническая больница, г. Барнаул
Мы применяем метод эластографии сдвиговой волной в течение двух лет. За это время мы провели более 1000 исследований. Более чем в 90% случаев процедуру назначали пациентам с гепатитами B и C. Другие диагнозы при направлении – болезни накопления, аутоиммунные заболевания, токсическое поражение печени, хроническая сердечная недостаточность, первичный билиарный цирроз, неалкогольная жировая болезнь печени и алкогольный гепатит. Кроме того, амбулаторно мы проводили исследования пациентам с повышением трансаминаз неясной этиологии и близким родственникам больных с гепатитом C.
Среди пациентов нашей амбулаторной практики преобладали пациенты с начальными стадиями фиброза: результаты по шкале METAVIR распределились так: F0-1 – 65%, F2 – 18%, F3 – 5%, F4 – 11%. Пациенты гастроэнтерологического стационара значительно чаще имели тяжелый фиброз: количество пациентов со стадией F4 составило 28%. Внедрение метода эластографии позволило более обоснованно выбирать тактику лечения как у пациентов с начальными проявлениями фиброза печени, так и в более сложных случаях, при тяжелом фиброзе и циррозе.
Вместе с тем следует отметить, что метод эластографии сдвиговой волной требует тщательного соблюдения методических принципов проведения исследования и адекватного обучения. Только в этом случае возможно получение надежных и воспроизводимых результатов.
В качестве основы методики мы используем рекомендации Международной и Европейской федераций по использованию ультразвука в медицине и биологии (WFUMB и EFSUMB). По методике WFUMB исследование выполняется в положении пациента лежа на спине или с легким поворотом влево, с отведением правой руки за голову для расширения межреберных промежутков. Важное требование к пациенту – четырехчасовое голодание перед процедурой (мы рекомендуем ночное голодание). Также перед эластографией пациенту нужно 10 минут находиться в состоянии покоя.
Согласно документу WFUMB зона измерения должна быть на 1,5-2 см ниже капсулы печени для исключения артефакта реверберации. Оптимальная локация – на глубине 4-4,5 см от поверхности датчика. При позиционировании зоны интереса следует избегать крупных сосудов, желчных протоков и очаговых образований.
В России метод эластографии сдвиговой волной пока недостаточно распространен. Несмотря на это Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) уже подготовила и издала клинические рекомендации. Наличие такого документа, несомненно, дает больше уверенности российским врачам при диагностике фиброза печени.
Следует отметить, что результаты ультразвуковой оценки жесткости печени, а именно их количественные значения, не в последнюю очередь зависят от оборудования. РАСУДМ составляла свои рекомендации, используя решение компании Philips (ультразвуковая система Epiq 7). Важно понимать, что при работе с устройствами других производителей пороговые значения могут отличаться.
Пациенты нашей клиники положительно воспринимают новую услугу – диагностика стала проходить безболезненно и быстро. Опыт европейских коллег, которые гораздо чаще применяют метод эластографии сдвиговой волной на практике, подсказывает нам, что будущее именно за такими технологиями.
