Мандат ЕКПП на территории России действует уже 21 год: в марте 1998-го РФ ратифицировала Европейскую конвенцию по предупреждению пыток и бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания, и в сентябре того же года она вступила в силу.
Как рассказали “Коммерсанту” в пресс-службе Совета Европы, «с этого момента в соответствии со статьей 8 конвенции Российская Федерация была юридически обязана предоставить комитету для выполнения его задач доступ на свою территорию и право передвижения по ней без ограничений, полную информацию о местах содержания лиц, лишенных свободы, неограниченный доступ в любое место, где находятся лица, лишенные свободы, включая право передвижения внутри таких мест без ограничений, а также другую информацию, которой располагает российская сторона и которая необходима комитету для выполнения его задачи». В случае если нарушения, отмеченные ЕКПП, не будут устранены, комитет имеет право делать публичные заявления о неисполнении страной-участницей своих обязанностей.
Визит комитета в 2018 году был внеочередным и полностью посвященным условиям, в которых принудительно содержатся люди с психическими нарушениями.
«Несмотря на неоднократные запросы, сделанные делегацией как до, так и во время визита, ее членам не были предоставлены официальные документы от Министерства здравоохранения и Министерства труда и социальной защиты насчет полномочий ЕКПП, а соответствующие региональные министерства не были осведомлены о визите ЕКПП,— говорят в пресс-службе Совета Европы.— При посещении филиала №2 Волгоградской областной психиатрической больницы и Бабушкинского психоневрологического интерната в Республике Бурятия делегация в течение нескольких часов не могла получить доступ к тем частям этих учреждений, где проживают пациенты и содержащиеся в ПНИ лица, так как их руководство не было должным образом проинформировано о визите ЕКПП в страну, о мандате комитета и его полномочиях». Тем не менее делегации удалось посетить четыре психиатрические больницы и четыре психоневрологических интерната.
В психиатрических больницах положение пациентов тяжелое. Следует отметить, что две из четырех посещенных европейскими экспертами больниц являются федеральными — в них проходят принудительное лечение граждане, осужденные за противоправные действия. Исполнительный директор Независимой психиатрической ассоциации России (НПА) Любовь Виноградова рассказала, что в такие больницы помещают пациентов, которые представляют общественную опасность и нуждаются в интенсивном наблюдении: «Фактически там полутюремный режим, а ведь эти люди совершили что-то, не осознавая своих действий, это больные люди. И европейские наблюдатели увидели там то, чего не может быть в учреждениях для больных людей: железные двери, окошечки для общения, в туалет только группами, строго под конвоем несколько раз в день. Это вообще особенность нашей психиатрической службы, у нас все сделано не для удобства и комфорта пациентов, а для удобства персонала».
В докладе ЕКПП много говорится о переполненности психиатрических больниц. Например, в Красноармейской психиатрической больнице делегация видела палаты на 30 человек, в которых отметила антисанитарию и тараканов. Эксперты сообщают, что в палатах нет запираемых шкафчиков, куда пациенты могли бы положить свои личные вещи; у пациентов нет свободного доступа в туалет. Из-за нехватки места пациентов часто помещают на длительное время в изоляторы.
Среди других рекомендаций: разукрупнение больниц, расселение палат с целью сделать жилье «более индивидуальным», чтобы в перспективе в одной палате могло находиться не более четырех человек, у каждого человека «были своя кровать и доступ к душу», свое «запираемое пространство», своя личная одежда, а «условия в комнатах способствовали лечению и благополучию пациентов и обеспечивали визуальную стимуляцию и персонализацию» (имеются в виду личные вещи, фотографии, картины, связанные с домом и семьей). Такие меры, по мнению комитета, позволят «усилить чувство собственного достоинства пациентов» и будут способствовать их индивидуальному лечению.
В Волгоградской психиатрической больнице до 2023 года достроят новый корпус, который решит остальные проблемы, полагают российские власти. Исправить ситуацию в красноармейской больнице (ГУЗ «КОПБ имени Калямина) сложнее: стационар, расположенный в четырех лечебных корпусах 1960–1980 годов постройки, рассчитан на 610 мест, «пустые палаты в медицинской организации отсутствуют». В одном из корпусов больницы имеются две палаты общепсихиатрического отделения по 30 коек каждая. В больнице лечится «большое количество больных, у которых полностью утрачены социальные связи, что неизбежно вызывает переполненность отделений», говорится в ответе РФ. Для улучшения содержания больных и снижения количества пациентов в больнице «проводится работа по восстановлению ранее утраченных документов, родственных связей пациентов, оформляются документы в стационарные организации социального обслуживания». При этом в красноармейской больнице реабилитационное отделение требует капитального ремонта и не работает.
Из-за перенаселенности и «в целях безопасности других пациентов и персонала больницы» российская сторона считает невозможным предоставить пациентам в красноармейской больнице «личные запираемые пространства».
Во время визита в Россию делегация ЕКПП зафиксировала помещение подростков в психиатрические отделения для взрослых: так, в казанской больнице находился один пациент в возрасте 16 лет, а в филиале №2 волгоградской больницы — два пациента в возрасте 15 и 16 лет. Все трое были размещены в палатах с взрослыми пациентами. «Комитет неоднократно выражал свою обеспокоенность в связи с этой практикой еще 20 лет назад,— говорится в докладе.— Комитет должен еще раз повторить, что с учетом уязвимости и особых потребностей несовершеннолетние, нуждающиеся в психиатрической помощи, должны размещаться отдельно в учреждениях с удобствами, соответствующими их возрасту, в которых имеется персонал, специально подготовленный для удовлетворения психиатрических потребностей молодых людей».
Также ЕКПП выражает «серьезные опасения» в связи с тем, что пациенты с умственной отсталостью размещаются в палатах вместе с другими больными. Это замечание относится и к больницам, и к ПНИ.
Должно быть разделение пациентов, страдающих психическими заболеваниями, и тех, кто страдает от нарушений в обучении,— говорится в докладе,— необходимо помещать их в разные палаты, чтобы обе категории получали пользу от индивидуального лечения».
В странах ЕС такое разделение давно проведено, отмечают эксперты. Например, в Германии и Польше люди с умственной отсталостью и люди с психическими заболеваниями живут в разных социальных учреждениях и лечатся в разных медицинских отделениях.
Российская сторона, в свою очередь, признает, что в указанных экспертами ЕКПП больницах «подростки от 15 до 18 лет госпитализируются во взрослые отделения, но в отдельные палаты, так как в данном учреждении отсутствуют подростковые отделения». Утверждение о наличии отдельных палат для одного-двух подростков в переполненных больницах вызывает сомнения у экспертов: по мнению клинического психолога и организатора общественной группы «STOP ПНИ» Марии Сисневой, оно может быть правдивым только в том случае, если несовершеннолетние пациенты помещаются в изоляторы.
Российское законодательство позволяет применять в отношении психиатрических пациентов меры физического стеснения (привязывание) «с использованием тканевых лент» — но «только в наблюдательной палате исключительно по назначению врача-психиатра после предварительного осмотра пациента с постоянным надзором персонала». В таких палатах находится от семи до десяти пациентов, требующих постоянного наблюдения. Однако, как полагает ЕКПП, такие методы часто используют в общих палатах, а также с целью наказания. «Во всех четырех посещенных ЕКПП больницах практиковалось механическое сдерживание пациентов (с использованием брезентовых ремней)»,— утверждается в докладе. Эксперты сообщают, что видели, как, в частности, в Красноармейской психиатрической больнице пациентов, привязанных ремнями к кровати, размещали в коридорах или общих палатах, при этом постоянный контроль за их состоянием со стороны персонала отсутствовал. В пресс-службе ЕКПП на вопрос, применяются ли такие меры стеснения в других странах ЕС, ответили, что «такие меры стеснения могут применяться в исключительных случаях, но им непременно должны сопутствовать специальные защитные механизмы».
«Сдерживание агрессивных пациентов психиатрических учреждений, которые представляют опасность для самих себя или для других, может быть необходимым в исключительных случаях,— рассказал “Ъ” первый вице-президент ЕКПП Марк Келли.— Тем не менее оно всегда должно применяться в соответствии с принципами законности, необходимости, соразмерности и подотчетности. Физическое сдерживание пациентов (с использованием тканевых лент) практиковалось во всех посещенных нами психиатрических больницах, а международно признанная надлежащая практика в отношении физического стеснения не соблюдалась».
«Фиксировать взволнованного и возбужденного пациента и оставлять одного в комнате, как это практикуется в казанской федеральной больнице, недопустимо»,— отмечается в докладе. В той же больнице пациенты подвергались длительной фиксации (в течение нескольких дней без перерыва), часто находясь в одиночестве в изоляторах. Несколько пациентов, с которыми беседовала делегация, рассказали, что, будучи зафиксированными горизонтально в кровати на несколько дней, вынуждены были отказаться от приема пищи, поскольку не хотели испражняться в постель. «Пациенты объяснили, что после нескольких дней неспособности к дефекации их брюшная полость опухает и становится очень болезненной»,— говорится в докладе. Такое обращение комитет расценивает как жестокое, ставящее под угрозу жизнь человека. «Пациенты, находящиеся под механическим ограничением, должны, насколько это возможно, иметь возможность самостоятельно есть и пить, а также достойно удовлетворять естественные потребности в санузле»,— отмечает комитет.
Проверка, проведенная российской стороной, показала, что нарушения в Красноармейской психиатрической больнице были. Несмотря на то что в регламенте этого учреждения указана максимальная продолжительность мер физического стеснения два часа, в отделениях больницы отсутствовали журналы фиксации, поэтому проверить, кого и на какое время привязывали к кровати, невозможно. «Сразу после проверки данный недостаток был устранен и во всех отделениях были заведены журналы учета фиксаций больных по медицинским показаниям,— сообщает РФ.— В дальнейшем планируется создание отдельных помещений для фиксации пациентов с постоянным надзором со стороны медицинского персонала».
Еще одна проблема, по словам Марка Келли, отсутствие надлежащих правовых гарантий для пациентов психиатрических учреждений: «Например, в красноармейской больнице и филиале №2 волгоградской больницы пациенты, которые подписали формуляры согласия на госпитализацию и считались добровольно находящимися в больнице, на самом деле не соглашались на госпитализацию. Таким образом, эти так называемые добровольные пациенты были де-факто задержаны — в отсутствие правовых гарантий, которые должны были быть им доступны».
В российской психиатрии используют электросудорожную терапию (ЭСТ), или, другими словами, электрошок. Применяется такой метод в отношении пациентов с некоторыми формами шизофрении, на которых не действует медикаментозная терапия.
ЕКПП отмечает, что ЭСТ «является признанной формой лечения психиатрических пациентов, страдающих некоторыми особыми расстройствами», однако ее проведение «в неизменном виде», то есть без анестезии и миорелаксантов, влечет за собой «повышенный риск эмоционального расстройства для пациента, ненужного причинения боли и нежелательных медицинских осложнений» и «более не может считаться приемлемым в современной психиатрической практике». Проведение ЭСТ в неизмененном виде может расцениваться как нарушение статьи 3 Европейской конвенции о правах человека, полагают в комитете.
Также они рекомендуют разработать письменные правила обращения к методу ЭСТ и разослать их каждому учреждению, где это лечение используется. В правилах необходимо указать, что ЭСТ проводится только персоналом, специально обученным для ее проведения, и при наличии квалифицированного анестезиолога и реанимационного оборудования, а также аппаратуры для проведения физического мониторинга (включая электроэнцефалографию и электрокардиографию). Процедура должна проводиться вне поля зрения других пациентов; лечение проводится только в том случае, если пациенту или его представителям разъяснена суть терапии и от них получено согласие на ее проведение, за исключением обстоятельств, определенных законом, когда такое лечение проводится принудительно в соответствии с национальным законодательством. Обращение к методу ЭСТ должно быть частью письменного индивидуального плана лечения, включенного в медицинскую карту пациента.
Минздрав РФ после проверки в Казанской психиатрической больнице признал, что к пациентам применяли электрошок без анестезии. Управление Росздравнадзора по Республике Татарстан выдало руководству больницы предписание о «назначении электросудорожной терапии с применением анестезиологического пособия». На совещании, проведенном в декабре 2018 года в Казани региональным уполномоченным по правам человека, главный врач больницы сообщил, что «после посещения делегации ЕКПП электросудорожная терапия пациентам не назначалась».
Российская сторона заявляет в своем ответе на замечания ЕКПП, что применение ЭСТ разрешено национальным законодательством: разработанный Минздравом Стандарт оснащения психиатрической больницы включает в себя аппарат для ЭСТ, а в число медицинских услуг для лечения шизофрении «включена ЭСТ как метод лечения, требующий анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения». При этом закон запрещает применять электрошок для наказания пациентов. Необходимым условием для проведения ЭСТ является добровольное информированное согласие пациента, но у этой нормы есть ряд исключений. Такая терапия может быть назначена судом принудительно или проведена «по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека», если его состояние не позволяет ему выразить свою волю или же у него отсутствуют законные представители.
Год назад представители российского Минздрава встретились с делегацией ЕКПП — результатом встречи, на которой обсуждалось и применение ЭСТ, стало поручение Минздрава Центру имени Сербского по разработке методических рекомендаций по применению ЭСТ в психиатрической практике. Такие рекомендации уже разработаны, говорится в ответе российской стороны, и «после прохождения процедур рецензирования и обсуждения на проблемном и ученом советах центра они будут предоставлены в Минздрав России «для последующего направления для исполнения в субъекты Российской Федерации».
Применение электросудорожной терапии без анестетиков и миорелаксантов недопустимо,— говорит Любовь Виноградова.— Миорелаксанты расслабляют пациента, нет этих страшных судорог, это безопасно и безболезненно. В противном случае человеку больно и страшно — и это действительно издевательство».
По словам эксперта, рекомендации, разработанные ее коллегами из Института Сербского, не решат проблему: «Рекомендации в таких ситуациях остаются лишь рекомендациями. Их можно выполнять, а можно не выполнять. А нужно четко указать, что нельзя применять ЭСТ без миорелаксантов и анестезии. Что это вообще преступление».
Комитет зафиксировал случаи неоказания лекарственной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией. Так, в Казанской федеральной психиатрической больнице 28 пациентов не получали антиретровирусную терапию с 2016 по 2018 год.
В одной из больниц эксперты заметили, что врачи не проводят регулярные лабораторные исследования крови у пациентов, принимающих нейролептики: «Отсутствует систематический мониторинг количества лейкоцитов у пациентов, получавших клозапин, который может привести к потенциально летальному снижению количества лейкоцитов (гранулоцитопении). Поэтому комитет рекомендует российским властям принять срочные меры для обеспечения того, чтобы протокол о системе обязательного мониторинга количества лейкоцитов пациентов, получавших клозапин, был составлен на национальном уровне. Кроме того, медицинский персонал должен быть готов к ранним признакам потенциально смертельных побочных эффектов клозапина».
Ответ российской стороны на эту претензию больше похож на отписку: в нем говорится, что в Красноармейской психиатрической больнице «препарат “Клозапин” назначается пациентам в минимальных терапевтических дозах с регулярным исследованием общего анализа крови, в том числе с контролем количества лейкоцитов. За все время работы ГУЗ “КОПБ им. Калямина Ю. А.” ни одного случая агранулоцитоза у пациентов, принимавших “Клозапин”, не зафиксировано».
Делегация Совета Европы отметила, что во всех посещенных ею больницах применялось химическое стеснение — часто в сочетании с другими методами стеснения. В красноармейской больнице делегация наблюдала использование заранее назначенного врачом препарата одновременно с аналогичными дозами инъекционного аминазина, а в одном отделении врач разрешил выдавать аминазин 75 из 96 пациентов исключительно по усмотрению медсестер. ЕКПП называет такую практику неприемлемой. «Если необходимо прибегнуть к химическому сдерживанию в виде седативных, антипсихотических, снотворных препаратов и транквилизаторов, то следует использовать только одобренные, хорошо зарекомендовавшие себя препараты короткого действия,— рекомендует ЕКПП.— Самое главное, химическое сдерживание никогда не должно применяться без предварительного разрешения врача, который оценил пациента непосредственно перед введением лекарства. Необходимо постоянно помнить о побочных эффектах, которые такие лекарства могут оказывать на конкретного пациента, особенно когда лекарство используется в сочетании с механическим ограничением или изоляцией».
Российская сторона пообещала расширить в клинической практике «спектр психосоциальных методов положительного воздействия на поведение пациентов» для исключения «карательной угрозы использования смирительных средств и ограничений в целях наказания».
«Нельзя запрещать пациентам пользоваться зубными щетками»
Особую обеспокоенность европейской делегации вызвали методы помещения психиатрических пациентов в изоляторы на длительное время. Комитет отметил такие факты в двух федеральных больницах: «В отделениях интенсивной терапии обеих больниц пациенты иногда проводили месяцы или даже годы в одиночестве в очень маленьких пустых комнатах. Общая площадь помещений 3,7–4,7 кв. м, что не позволяет пациенту даже ходить внутри. В изоляторах почти нет дневного света, а искусственное освещение включено 24 часа в сутки, что является дезориентирующим фактором. Некоторые пациенты в изоляторах были явно огорчены и просили делегацию помочь им уйти, сказав, что они больше не могут терпеть одиночества. Иногда пациентов механически удерживали (с четырех- или пятиточечной фиксацией) на кроватях в этих комнатах». В казанской федеральной больнице пациенты в изоляторах не имели доступа к туалету — вместо этого им приходилось пользоваться ведром, установленным в углу комнаты. В волгоградской больнице в углу изолятора рядом с железной решетчатой дверью находился небольшой открытый туалет на уровне пола, видный любому человеку из коридора. В изоляторах пациенты лишены не только возможности гулять на свежем воздухе, но им не дают даже зубную щетку и ложку «в течение нескольких месяцев или даже лет», таким образом, они вынуждены есть руками.
«Комитет считает, что такие условия представляют собой бесчеловечное и унижающее достоинство обращение»,— рассказал Марк Келли.
Признавая, что в некоторых случаях изоляция оправданна, комитет считает, что нынешние изоляторы необходимо упразднить, а вместо них создать специальные спроектированные помещения для вынужденного «уединения пациента и долгосрочной профилактической индивидуальной сегрегации, которые обеспечат ему безопасную и успокаивающую среду». Никакое психическое состояние не оправдывает лишения человека столовых приборов и средств гигиены, полагают эксперты: «Нельзя запрещать пациентам пользоваться зубными щетками, столовыми приборами или упражнениями на свежем воздухе/в помещении, за исключением кратковременных периодов, если этого требует их психическое или физическое состояние. В других случаях такие основные удобства должны быть разрешены с дополнительным контролем персонала».
По мнению ЕКПП, изоляция пациента возможна в том случае, если она обоснована с медицинской точки зрения, а рекомендации полностью записаны в личном деле пациента как часть индивидуального плана ухода, при этом частью ухода является не только медикаментозная, но и психосоциальная терапия. Пациент должен знать, какой план предлагают медики для его вывода из изоляции и реинтеграции в социум, то есть для него действия персонала не должны быть неожиданными. Также ему необходимо иметь «регулярные значимые ежедневные личные контакты с людьми», контакты с внешним миром посредством посещений или телефонной связи, возможность участвовать в значимых для него мероприятиях, включая развлекательные, с доступом к материалам для чтения и радио или телевидению. В свою очередь, персонал должен ежедневно отслеживать и регистрировать состояние пациента, а продолжение изоляции необходимо еженедельно обосновывать и согласовывать с многопрофильной врачебной группой. Если же даже через несколько месяцев в состоянии пациента не наступает прогресс, нужно провести «официальный независимый клинический обзор случая пациента для рассмотрения возможных альтернативных подходов».
«Если один пациент проглотил черенок от ложки, это не может служить основанием для лишения других людей столовых приборов,— комментирует доводы РФ клинический психолог Мария Сиснева.— Происходит это из-за отсутствия дифференцированного подхода к пациентам. Если больной человек представляет опасность для себя или окружающих, то к нему нужен особый подход, нужно создать специальные условия, чтобы ему стало лучше или чтобы его можно было содержать и обслуживать в полной безопасности. Но этого никто не делает. Вместо этого неоправданные ограничения накладываются на всех окружающих. Главный принцип работы с психически больными людьми в нашей стране — “как бы чего не вышло”. Сотрудники больниц не хотят напрягаться, прикладывать усилия и профессиональные навыки, чтобы найти достойный выход из любой проблемной ситуации. Автоматически страдает больной. Помню, когда я начала работать волонтером в психоневрологическом интернате, там люди зимой не гуляли по территории, “потому что полтора года назад одна проживающая поскользнулась и сломала ногу”. Мне удалось убедить руководство в неприемлемости такого подхода».
В ответе российской стороны также сообщается, что меры изоляции вызваны агрессивным или аутоагрессивным поведением пациентов. Например, один из пациентов Казанской психиатрической больницы вел себя агрессивно, подстрекал других пациентов, дестабилизировал обстановку, поэтому его поместили в изолятор. Другими словами, российские чиновники признают, что этот пациент изолирован в целях наказания, а не лечения.
Любовь Виноградова вспоминает дело пациента казанской федеральной больницы Коровина, которое рассматривалось в Европейском суде по правам человека в 2014 году («Коровины против России»). Бывший пациент и его мать жаловались на запрет переписки без цензуры, унижающие достоинство бытовые условия и применение мер физического стеснения (пациента привязывали на 24 часа к кровати, и к нему никто не подходил). «Европейский суд признал, что права пациента нарушены, приравнял такие условия к пыткам и обязал российскую сторону выплатить компенсацию истцу,— вспоминает Любовь Виноградова.— В 2015 году Российское общество психиатров наградило эту больницу почетной грамотой за успехи, мол, юбилей у больницы. Какой юбилей, какие успехи? Человека на сутки привязали. В 2018 году в эту же больницу приезжает ЕКПП и что видит? То же самое ведро вместо туалета и те же самые проблемы. Неужели с 2014 года нельзя было принять какие-то меры?»
«Крайне важно, чтобы санитары были тщательно отобраны и прошли соответствующее обучение»
В своем докладе европейские эксперты сообщают о жестоком обращении с психиатрическими пациентами, в частности об избиениях пациентов в Казанской психиатрической больнице: «Делегация слышала жалобы в отношении конкретной медсестры (по сообщениям, избивающей пациентов в одной палате) и в отношении некоторых санитаров, которые изредка толкали, били и пинали пациентов». В четырех посещенных экспертами больницах пациенты жаловались на оскорбления со стороны санитаров.
«Принимая во внимание сложный характер их работы, крайне важно, чтобы санитары были тщательно отобраны и прошли соответствующее обучение перед приемом на работу, а также регулярно проходили курсы повышения квалификации,— рекомендуют европейские эксперты.— Кроме того, во время работы они должны всегда находиться под пристальным наблюдением квалифицированного медицинского персонала».
РФ на это отвечает, что обучение младшего медицинского персонала проводится, а кандидаты перед принятием на работу проходят собеседование. Однако не сообщает, что санитаром в психиатрическую больницу или ПНИ может устроиться любой гражданин без образования, сменяемость кадров в таких местах высокая, зарплата низкая и желающих туда трудоустроиться немного; таким образом, там часто работают люди, которые больше нигде не смогли устроиться.
Это одна из главных проблем российской психиатрии — нехватка квалифицированного персонала, низкие зарплаты, переработки, круглосуточные смены, доступ в медицинские и социальные учреждения неподготовленных младших медицинских работников, полагает Любовь Виноградова. Именно с этим напрямую связаны изоляция психиатрических пациентов, лишение их прогулок, ложек, зубных щеток, права посещать туалет индивидуально, а не строем, применение неоправданно высоких доз нейролептиков. «У нас в психиатрических больницах и психоневрологических интернатах не хватает младшего медицинского персонала, поэтому, когда происходит какой-то инцидент, первое решение персонала — запретить. Если что-то в палате случилось, надо убрать двери, чтобы всегда все было видно. Если кто-то пытался проглотить ложку — запретим использовать ложки. Вместо того чтобы организовать нормальный контроль персонала, мы ограничиваем пациента в его правах»,— говорит эксперт.
ЕКПП рекомендует России усилить в психиатрических учреждениях состав квалифицированных специалистов для проведения терапевтических и реабилитационных мероприятий (психологи, специалисты по трудотерапии и социальные работники); а также принять срочные меры по увеличению штата, пересмотру зарплаты и условий труда медперсонала, который находится в палатах и ухаживает за пациентами. Также комитет считает необходимым «положить конец практике клинического персонала, работающего круглосуточно в психиатрических больницах».
По мнению ЕКПП, такие специалисты должны быть доступны для каждого пациента, потому что лечение психических заболеваний напрямую связано с душевным состоянием больных, нормализовать это состояние только при помощи лекарственных препаратов невозможно. В свою очередь, российская сторона ссылается на приказ Минздрава РФ от 17 мая 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», в котором закреплен норматив: один психолог на 50 коек в стационаре с круглосуточным пребыванием пациентов. Эта норма касается не только больниц, но и ПНИ. Россия признает, что в филиале №2 Волгоградской психиатрической больницы 195 штатных коек и соотношение психологов к пациентам составляет 1:65. Помимо трех психологов в этой больнице работают врач-психотерапевт, один социальный работник и четыре инструктора по трудовой терапии. Такой «объем проводимых мероприятий достаточен и коррелируется с психическим состоянием пациента и степенью его социальной дезадаптации», полагает российская сторона.
«Клинические психологи нужны в психиатрических больницах для психодиагностической работы, чтобы определить, в каком состоянии человек и какие психологические услуги могут быть ему предложены, чтобы ему стало лучше,— полагает Мария Сиснева.— Роль психолога важна в постановке дифференциального диагноза, так как бывают сложные случаи. А также в том, чтобы посмотреть, как назначенное лечение отражается на психологическом функционировании человека, включая его высшие психические функции — память, внимание, мышление, речь, на его эмоциональном состоянии, волевых процессах. Психолог нужен в больнице для сопровождения пациентов в самом широком смысле — для индивидуального консультирования, терапевтических и реабилитационных групп. На мой взгляд, хорошим нормативом был бы один психолог на 25 человек. Но даже нынешний норматив 1:50 сегодня не выполняется».
В психиатрических больницах, осмотренных ЕКПП, нет места для проведения досуговых и других психосоциальных мероприятий, потому что в российской психиатрии в целом преобладает медикаментозная модель работы с пациентами. Однако психосоциальные мероприятия являются важной частью лечения и реабилитации, убеждены в ЕКПП. Поэтому комитет рекомендует обеспечить всем пациентам доступ к свежему воздуху и физическим упражнениям (если нет противопоказаний), к сезонной одежде и обуви, а также к комнатам отдыха. Разработать для казанской и красноармейской больниц (а также для остальных учреждений) терапевтические программы: групповую терапию, индивидуальную психотерапию, искусство, драму, музыку, спорт, трудотерапию. Все это должно стать важной частью «долгосрочной лечебной программы, предусматривающей мотивацию, развитие навыков обучения и взаимоотношений, приобретение определенных компетенций и улучшение самооценки», чтобы подготовить пациентов к более самостоятельной жизни или возвращению в свои семьи.
Российская сторона, в свою очередь, полагает, что проводимых в больницах мероприятий достаточно, потому что пациенты имеют «стойкие выраженные дефекты психики», в связи с чем «из десяти мест для просмотра телевизора не заполняется даже половины». Кроме того, власти утверждают, что «пациенты ежедневно выходят на прогулки на территорию учреждения под контролем среднего и младшего медицинского персонала. Для этого имеются места для отдыха, огороженные искусственной или растительной изгородью, скамейки, беседки, а в весенне-осенний период разбиваются цветники, импровизированные водоемы, стилизованные под различных животных».
Отсутствие места для досуга и социальной реабилитации в здании больниц власти объясняют «недостаточностью площадей больницы». Этот ответ российской стороны особенно примечателен: в очередной раз она сводит все претензии к нехватке материально-технической базы или медицинскому состоянию пациентов. Между тем известно, что в Польше психиатрическая реформа проводится на базе существующих больниц и институтов. К пациентам приходят волонтеры и ассистенты по выздоровлению, для них проводятся ярмарки, чайные церемонии, творческие вечера, и это не требует каких-то дополнительных площадей.
Преждевременная смерть в российских психиатрических больницах — явление нередкое. Эксперты ЕКПП узнали о множестве случаев, когда тела умерших пациентов (в частности, в красноармейской больнице) не подвергались посмертному обследованию из-за отказа семей покойных. Российская сторона ссылается на закон, позволяющий пациенту предварительно отказаться от посмертного вскрытия по религиозным соображениям, есть такое право и у родственников. Эксперты ЕКПП полагают, что такая практика может вести к злоупотреблениям и сокрытию насильственных действий в отношении пациентов. По мнению комитета, вскрытие следует проводить во всех случаях, когда пациент умирает в психиатрической больнице, если до его смерти не был установлен четкий диагноз смертельного заболевания. Практика проведения тщательного и независимого расследования каждой смерти пациента должна быть обязательной — в частности, чтобы выяснить, каким было качество медицинской помощи, оказанной пациенту.
Мандат ЕКПП на территории России действует уже 21 год: в марте 1998-го РФ ратифицировала Европейскую конвенцию по предупреждению пыток и бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания, и в сентябре того же года она вступила в силу.
Как рассказали “Коммерсанту” в пресс-службе Совета Европы, «с этого момента в соответствии со статьей 8 конвенции Российская Федерация была юридически обязана предоставить комитету для выполнения его задач доступ на свою территорию и право передвижения по ней без ограничений, полную информацию о местах содержания лиц, лишенных свободы, неограниченный доступ в любое место, где находятся лица, лишенные свободы, включая право передвижения внутри таких мест без ограничений, а также другую информацию, которой располагает российская сторона и которая необходима комитету для выполнения его задачи». В случае если нарушения, отмеченные ЕКПП, не будут устранены, комитет имеет право делать публичные заявления о неисполнении страной-участницей своих обязанностей.
Визит комитета в 2018 году был внеочередным и полностью посвященным условиям, в которых принудительно содержатся люди с психическими нарушениями.
«Несмотря на неоднократные запросы, сделанные делегацией как до, так и во время визита, ее членам не были предоставлены официальные документы от Министерства здравоохранения и Министерства труда и социальной защиты насчет полномочий ЕКПП, а соответствующие региональные министерства не были осведомлены о визите ЕКПП,— говорят в пресс-службе Совета Европы.— При посещении филиала №2 Волгоградской областной психиатрической больницы и Бабушкинского психоневрологического интерната в Республике Бурятия делегация в течение нескольких часов не могла получить доступ к тем частям этих учреждений, где проживают пациенты и содержащиеся в ПНИ лица, так как их руководство не было должным образом проинформировано о визите ЕКПП в страну, о мандате комитета и его полномочиях». Тем не менее делегации удалось посетить четыре психиатрические больницы и четыре психоневрологических интерната.
В психиатрических больницах положение пациентов тяжелое. Следует отметить, что две из четырех посещенных европейскими экспертами больниц являются федеральными — в них проходят принудительное лечение граждане, осужденные за противоправные действия. Исполнительный директор Независимой психиатрической ассоциации России (НПА) Любовь Виноградова рассказала, что в такие больницы помещают пациентов, которые представляют общественную опасность и нуждаются в интенсивном наблюдении: «Фактически там полутюремный режим, а ведь эти люди совершили что-то, не осознавая своих действий, это больные люди. И европейские наблюдатели увидели там то, чего не может быть в учреждениях для больных людей: железные двери, окошечки для общения, в туалет только группами, строго под конвоем несколько раз в день. Это вообще особенность нашей психиатрической службы, у нас все сделано не для удобства и комфорта пациентов, а для удобства персонала».
В докладе ЕКПП много говорится о переполненности психиатрических больниц. Например, в Красноармейской психиатрической больнице делегация видела палаты на 30 человек, в которых отметила антисанитарию и тараканов. Эксперты сообщают, что в палатах нет запираемых шкафчиков, куда пациенты могли бы положить свои личные вещи; у пациентов нет свободного доступа в туалет. Из-за нехватки места пациентов часто помещают на длительное время в изоляторы.
Среди других рекомендаций: разукрупнение больниц, расселение палат с целью сделать жилье «более индивидуальным», чтобы в перспективе в одной палате могло находиться не более четырех человек, у каждого человека «были своя кровать и доступ к душу», свое «запираемое пространство», своя личная одежда, а «условия в комнатах способствовали лечению и благополучию пациентов и обеспечивали визуальную стимуляцию и персонализацию» (имеются в виду личные вещи, фотографии, картины, связанные с домом и семьей). Такие меры, по мнению комитета, позволят «усилить чувство собственного достоинства пациентов» и будут способствовать их индивидуальному лечению.
В Волгоградской психиатрической больнице до 2023 года достроят новый корпус, который решит остальные проблемы, полагают российские власти. Исправить ситуацию в красноармейской больнице (ГУЗ «КОПБ имени Калямина) сложнее: стационар, расположенный в четырех лечебных корпусах 1960–1980 годов постройки, рассчитан на 610 мест, «пустые палаты в медицинской организации отсутствуют». В одном из корпусов больницы имеются две палаты общепсихиатрического отделения по 30 коек каждая. В больнице лечится «большое количество больных, у которых полностью утрачены социальные связи, что неизбежно вызывает переполненность отделений», говорится в ответе РФ. Для улучшения содержания больных и снижения количества пациентов в больнице «проводится работа по восстановлению ранее утраченных документов, родственных связей пациентов, оформляются документы в стационарные организации социального обслуживания». При этом в красноармейской больнице реабилитационное отделение требует капитального ремонта и не работает.
Из-за перенаселенности и «в целях безопасности других пациентов и персонала больницы» российская сторона считает невозможным предоставить пациентам в красноармейской больнице «личные запираемые пространства».
Во время визита в Россию делегация ЕКПП зафиксировала помещение подростков в психиатрические отделения для взрослых: так, в казанской больнице находился один пациент в возрасте 16 лет, а в филиале №2 волгоградской больницы — два пациента в возрасте 15 и 16 лет. Все трое были размещены в палатах с взрослыми пациентами. «Комитет неоднократно выражал свою обеспокоенность в связи с этой практикой еще 20 лет назад,— говорится в докладе.— Комитет должен еще раз повторить, что с учетом уязвимости и особых потребностей несовершеннолетние, нуждающиеся в психиатрической помощи, должны размещаться отдельно в учреждениях с удобствами, соответствующими их возрасту, в которых имеется персонал, специально подготовленный для удовлетворения психиатрических потребностей молодых людей».
Также ЕКПП выражает «серьезные опасения» в связи с тем, что пациенты с умственной отсталостью размещаются в палатах вместе с другими больными. Это замечание относится и к больницам, и к ПНИ.
Должно быть разделение пациентов, страдающих психическими заболеваниями, и тех, кто страдает от нарушений в обучении,— говорится в докладе,— необходимо помещать их в разные палаты, чтобы обе категории получали пользу от индивидуального лечения».
В странах ЕС такое разделение давно проведено, отмечают эксперты. Например, в Германии и Польше люди с умственной отсталостью и люди с психическими заболеваниями живут в разных социальных учреждениях и лечатся в разных медицинских отделениях.
Российская сторона, в свою очередь, признает, что в указанных экспертами ЕКПП больницах «подростки от 15 до 18 лет госпитализируются во взрослые отделения, но в отдельные палаты, так как в данном учреждении отсутствуют подростковые отделения». Утверждение о наличии отдельных палат для одного-двух подростков в переполненных больницах вызывает сомнения у экспертов: по мнению клинического психолога и организатора общественной группы «STOP ПНИ» Марии Сисневой, оно может быть правдивым только в том случае, если несовершеннолетние пациенты помещаются в изоляторы.
Российское законодательство позволяет применять в отношении психиатрических пациентов меры физического стеснения (привязывание) «с использованием тканевых лент» — но «только в наблюдательной палате исключительно по назначению врача-психиатра после предварительного осмотра пациента с постоянным надзором персонала». В таких палатах находится от семи до десяти пациентов, требующих постоянного наблюдения. Однако, как полагает ЕКПП, такие методы часто используют в общих палатах, а также с целью наказания. «Во всех четырех посещенных ЕКПП больницах практиковалось механическое сдерживание пациентов (с использованием брезентовых ремней)»,— утверждается в докладе. Эксперты сообщают, что видели, как, в частности, в Красноармейской психиатрической больнице пациентов, привязанных ремнями к кровати, размещали в коридорах или общих палатах, при этом постоянный контроль за их состоянием со стороны персонала отсутствовал. В пресс-службе ЕКПП на вопрос, применяются ли такие меры стеснения в других странах ЕС, ответили, что «такие меры стеснения могут применяться в исключительных случаях, но им непременно должны сопутствовать специальные защитные механизмы».
«Сдерживание агрессивных пациентов психиатрических учреждений, которые представляют опасность для самих себя или для других, может быть необходимым в исключительных случаях,— рассказал “Ъ” первый вице-президент ЕКПП Марк Келли.— Тем не менее оно всегда должно применяться в соответствии с принципами законности, необходимости, соразмерности и подотчетности. Физическое сдерживание пациентов (с использованием тканевых лент) практиковалось во всех посещенных нами психиатрических больницах, а международно признанная надлежащая практика в отношении физического стеснения не соблюдалась».
«Фиксировать взволнованного и возбужденного пациента и оставлять одного в комнате, как это практикуется в казанской федеральной больнице, недопустимо»,— отмечается в докладе. В той же больнице пациенты подвергались длительной фиксации (в течение нескольких дней без перерыва), часто находясь в одиночестве в изоляторах. Несколько пациентов, с которыми беседовала делегация, рассказали, что, будучи зафиксированными горизонтально в кровати на несколько дней, вынуждены были отказаться от приема пищи, поскольку не хотели испражняться в постель. «Пациенты объяснили, что после нескольких дней неспособности к дефекации их брюшная полость опухает и становится очень болезненной»,— говорится в докладе. Такое обращение комитет расценивает как жестокое, ставящее под угрозу жизнь человека. «Пациенты, находящиеся под механическим ограничением, должны, насколько это возможно, иметь возможность самостоятельно есть и пить, а также достойно удовлетворять естественные потребности в санузле»,— отмечает комитет.
Проверка, проведенная российской стороной, показала, что нарушения в Красноармейской психиатрической больнице были. Несмотря на то что в регламенте этого учреждения указана максимальная продолжительность мер физического стеснения два часа, в отделениях больницы отсутствовали журналы фиксации, поэтому проверить, кого и на какое время привязывали к кровати, невозможно. «Сразу после проверки данный недостаток был устранен и во всех отделениях были заведены журналы учета фиксаций больных по медицинским показаниям,— сообщает РФ.— В дальнейшем планируется создание отдельных помещений для фиксации пациентов с постоянным надзором со стороны медицинского персонала».
Еще одна проблема, по словам Марка Келли, отсутствие надлежащих правовых гарантий для пациентов психиатрических учреждений: «Например, в красноармейской больнице и филиале №2 волгоградской больницы пациенты, которые подписали формуляры согласия на госпитализацию и считались добровольно находящимися в больнице, на самом деле не соглашались на госпитализацию. Таким образом, эти так называемые добровольные пациенты были де-факто задержаны — в отсутствие правовых гарантий, которые должны были быть им доступны».
В российской психиатрии используют электросудорожную терапию (ЭСТ), или, другими словами, электрошок. Применяется такой метод в отношении пациентов с некоторыми формами шизофрении, на которых не действует медикаментозная терапия.
ЕКПП отмечает, что ЭСТ «является признанной формой лечения психиатрических пациентов, страдающих некоторыми особыми расстройствами», однако ее проведение «в неизменном виде», то есть без анестезии и миорелаксантов, влечет за собой «повышенный риск эмоционального расстройства для пациента, ненужного причинения боли и нежелательных медицинских осложнений» и «более не может считаться приемлемым в современной психиатрической практике». Проведение ЭСТ в неизмененном виде может расцениваться как нарушение статьи 3 Европейской конвенции о правах человека, полагают в комитете.
Также они рекомендуют разработать письменные правила обращения к методу ЭСТ и разослать их каждому учреждению, где это лечение используется. В правилах необходимо указать, что ЭСТ проводится только персоналом, специально обученным для ее проведения, и при наличии квалифицированного анестезиолога и реанимационного оборудования, а также аппаратуры для проведения физического мониторинга (включая электроэнцефалографию и электрокардиографию). Процедура должна проводиться вне поля зрения других пациентов; лечение проводится только в том случае, если пациенту или его представителям разъяснена суть терапии и от них получено согласие на ее проведение, за исключением обстоятельств, определенных законом, когда такое лечение проводится принудительно в соответствии с национальным законодательством. Обращение к методу ЭСТ должно быть частью письменного индивидуального плана лечения, включенного в медицинскую карту пациента.
Минздрав РФ после проверки в Казанской психиатрической больнице признал, что к пациентам применяли электрошок без анестезии. Управление Росздравнадзора по Республике Татарстан выдало руководству больницы предписание о «назначении электросудорожной терапии с применением анестезиологического пособия». На совещании, проведенном в декабре 2018 года в Казани региональным уполномоченным по правам человека, главный врач больницы сообщил, что «после посещения делегации ЕКПП электросудорожная терапия пациентам не назначалась».
Российская сторона заявляет в своем ответе на замечания ЕКПП, что применение ЭСТ разрешено национальным законодательством: разработанный Минздравом Стандарт оснащения психиатрической больницы включает в себя аппарат для ЭСТ, а в число медицинских услуг для лечения шизофрении «включена ЭСТ как метод лечения, требующий анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения». При этом закон запрещает применять электрошок для наказания пациентов. Необходимым условием для проведения ЭСТ является добровольное информированное согласие пациента, но у этой нормы есть ряд исключений. Такая терапия может быть назначена судом принудительно или проведена «по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека», если его состояние не позволяет ему выразить свою волю или же у него отсутствуют законные представители.
Год назад представители российского Минздрава встретились с делегацией ЕКПП — результатом встречи, на которой обсуждалось и применение ЭСТ, стало поручение Минздрава Центру имени Сербского по разработке методических рекомендаций по применению ЭСТ в психиатрической практике. Такие рекомендации уже разработаны, говорится в ответе российской стороны, и «после прохождения процедур рецензирования и обсуждения на проблемном и ученом советах центра они будут предоставлены в Минздрав России «для последующего направления для исполнения в субъекты Российской Федерации».
Применение электросудорожной терапии без анестетиков и миорелаксантов недопустимо,— говорит Любовь Виноградова.— Миорелаксанты расслабляют пациента, нет этих страшных судорог, это безопасно и безболезненно. В противном случае человеку больно и страшно — и это действительно издевательство».
По словам эксперта, рекомендации, разработанные ее коллегами из Института Сербского, не решат проблему: «Рекомендации в таких ситуациях остаются лишь рекомендациями. Их можно выполнять, а можно не выполнять. А нужно четко указать, что нельзя применять ЭСТ без миорелаксантов и анестезии. Что это вообще преступление».
Комитет зафиксировал случаи неоказания лекарственной помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией. Так, в Казанской федеральной психиатрической больнице 28 пациентов не получали антиретровирусную терапию с 2016 по 2018 год.
В одной из больниц эксперты заметили, что врачи не проводят регулярные лабораторные исследования крови у пациентов, принимающих нейролептики: «Отсутствует систематический мониторинг количества лейкоцитов у пациентов, получавших клозапин, который может привести к потенциально летальному снижению количества лейкоцитов (гранулоцитопении). Поэтому комитет рекомендует российским властям принять срочные меры для обеспечения того, чтобы протокол о системе обязательного мониторинга количества лейкоцитов пациентов, получавших клозапин, был составлен на национальном уровне. Кроме того, медицинский персонал должен быть готов к ранним признакам потенциально смертельных побочных эффектов клозапина».
Ответ российской стороны на эту претензию больше похож на отписку: в нем говорится, что в Красноармейской психиатрической больнице «препарат “Клозапин” назначается пациентам в минимальных терапевтических дозах с регулярным исследованием общего анализа крови, в том числе с контролем количества лейкоцитов. За все время работы ГУЗ “КОПБ им. Калямина Ю. А.” ни одного случая агранулоцитоза у пациентов, принимавших “Клозапин”, не зафиксировано».
Делегация Совета Европы отметила, что во всех посещенных ею больницах применялось химическое стеснение — часто в сочетании с другими методами стеснения. В красноармейской больнице делегация наблюдала использование заранее назначенного врачом препарата одновременно с аналогичными дозами инъекционного аминазина, а в одном отделении врач разрешил выдавать аминазин 75 из 96 пациентов исключительно по усмотрению медсестер. ЕКПП называет такую практику неприемлемой. «Если необходимо прибегнуть к химическому сдерживанию в виде седативных, антипсихотических, снотворных препаратов и транквилизаторов, то следует использовать только одобренные, хорошо зарекомендовавшие себя препараты короткого действия,— рекомендует ЕКПП.— Самое главное, химическое сдерживание никогда не должно применяться без предварительного разрешения врача, который оценил пациента непосредственно перед введением лекарства. Необходимо постоянно помнить о побочных эффектах, которые такие лекарства могут оказывать на конкретного пациента, особенно когда лекарство используется в сочетании с механическим ограничением или изоляцией».
Российская сторона пообещала расширить в клинической практике «спектр психосоциальных методов положительного воздействия на поведение пациентов» для исключения «карательной угрозы использования смирительных средств и ограничений в целях наказания».
«Нельзя запрещать пациентам пользоваться зубными щетками»
Особую обеспокоенность европейской делегации вызвали методы помещения психиатрических пациентов в изоляторы на длительное время. Комитет отметил такие факты в двух федеральных больницах: «В отделениях интенсивной терапии обеих больниц пациенты иногда проводили месяцы или даже годы в одиночестве в очень маленьких пустых комнатах. Общая площадь помещений 3,7–4,7 кв. м, что не позволяет пациенту даже ходить внутри. В изоляторах почти нет дневного света, а искусственное освещение включено 24 часа в сутки, что является дезориентирующим фактором. Некоторые пациенты в изоляторах были явно огорчены и просили делегацию помочь им уйти, сказав, что они больше не могут терпеть одиночества. Иногда пациентов механически удерживали (с четырех- или пятиточечной фиксацией) на кроватях в этих комнатах». В казанской федеральной больнице пациенты в изоляторах не имели доступа к туалету — вместо этого им приходилось пользоваться ведром, установленным в углу комнаты. В волгоградской больнице в углу изолятора рядом с железной решетчатой дверью находился небольшой открытый туалет на уровне пола, видный любому человеку из коридора. В изоляторах пациенты лишены не только возможности гулять на свежем воздухе, но им не дают даже зубную щетку и ложку «в течение нескольких месяцев или даже лет», таким образом, они вынуждены есть руками.
«Комитет считает, что такие условия представляют собой бесчеловечное и унижающее достоинство обращение»,— рассказал Марк Келли.
Признавая, что в некоторых случаях изоляция оправданна, комитет считает, что нынешние изоляторы необходимо упразднить, а вместо них создать специальные спроектированные помещения для вынужденного «уединения пациента и долгосрочной профилактической индивидуальной сегрегации, которые обеспечат ему безопасную и успокаивающую среду». Никакое психическое состояние не оправдывает лишения человека столовых приборов и средств гигиены, полагают эксперты: «Нельзя запрещать пациентам пользоваться зубными щетками, столовыми приборами или упражнениями на свежем воздухе/в помещении, за исключением кратковременных периодов, если этого требует их психическое или физическое состояние. В других случаях такие основные удобства должны быть разрешены с дополнительным контролем персонала».
По мнению ЕКПП, изоляция пациента возможна в том случае, если она обоснована с медицинской точки зрения, а рекомендации полностью записаны в личном деле пациента как часть индивидуального плана ухода, при этом частью ухода является не только медикаментозная, но и психосоциальная терапия. Пациент должен знать, какой план предлагают медики для его вывода из изоляции и реинтеграции в социум, то есть для него действия персонала не должны быть неожиданными. Также ему необходимо иметь «регулярные значимые ежедневные личные контакты с людьми», контакты с внешним миром посредством посещений или телефонной связи, возможность участвовать в значимых для него мероприятиях, включая развлекательные, с доступом к материалам для чтения и радио или телевидению. В свою очередь, персонал должен ежедневно отслеживать и регистрировать состояние пациента, а продолжение изоляции необходимо еженедельно обосновывать и согласовывать с многопрофильной врачебной группой. Если же даже через несколько месяцев в состоянии пациента не наступает прогресс, нужно провести «официальный независимый клинический обзор случая пациента для рассмотрения возможных альтернативных подходов».
«Если один пациент проглотил черенок от ложки, это не может служить основанием для лишения других людей столовых приборов,— комментирует доводы РФ клинический психолог Мария Сиснева.— Происходит это из-за отсутствия дифференцированного подхода к пациентам. Если больной человек представляет опасность для себя или окружающих, то к нему нужен особый подход, нужно создать специальные условия, чтобы ему стало лучше или чтобы его можно было содержать и обслуживать в полной безопасности. Но этого никто не делает. Вместо этого неоправданные ограничения накладываются на всех окружающих. Главный принцип работы с психически больными людьми в нашей стране — “как бы чего не вышло”. Сотрудники больниц не хотят напрягаться, прикладывать усилия и профессиональные навыки, чтобы найти достойный выход из любой проблемной ситуации. Автоматически страдает больной. Помню, когда я начала работать волонтером в психоневрологическом интернате, там люди зимой не гуляли по территории, “потому что полтора года назад одна проживающая поскользнулась и сломала ногу”. Мне удалось убедить руководство в неприемлемости такого подхода».
В ответе российской стороны также сообщается, что меры изоляции вызваны агрессивным или аутоагрессивным поведением пациентов. Например, один из пациентов Казанской психиатрической больницы вел себя агрессивно, подстрекал других пациентов, дестабилизировал обстановку, поэтому его поместили в изолятор. Другими словами, российские чиновники признают, что этот пациент изолирован в целях наказания, а не лечения.
Любовь Виноградова вспоминает дело пациента казанской федеральной больницы Коровина, которое рассматривалось в Европейском суде по правам человека в 2014 году («Коровины против России»). Бывший пациент и его мать жаловались на запрет переписки без цензуры, унижающие достоинство бытовые условия и применение мер физического стеснения (пациента привязывали на 24 часа к кровати, и к нему никто не подходил). «Европейский суд признал, что права пациента нарушены, приравнял такие условия к пыткам и обязал российскую сторону выплатить компенсацию истцу,— вспоминает Любовь Виноградова.— В 2015 году Российское общество психиатров наградило эту больницу почетной грамотой за успехи, мол, юбилей у больницы. Какой юбилей, какие успехи? Человека на сутки привязали. В 2018 году в эту же больницу приезжает ЕКПП и что видит? То же самое ведро вместо туалета и те же самые проблемы. Неужели с 2014 года нельзя было принять какие-то меры?»
«Крайне важно, чтобы санитары были тщательно отобраны и прошли соответствующее обучение»
В своем докладе европейские эксперты сообщают о жестоком обращении с психиатрическими пациентами, в частности об избиениях пациентов в Казанской психиатрической больнице: «Делегация слышала жалобы в отношении конкретной медсестры (по сообщениям, избивающей пациентов в одной палате) и в отношении некоторых санитаров, которые изредка толкали, били и пинали пациентов». В четырех посещенных экспертами больницах пациенты жаловались на оскорбления со стороны санитаров.
«Принимая во внимание сложный характер их работы, крайне важно, чтобы санитары были тщательно отобраны и прошли соответствующее обучение перед приемом на работу, а также регулярно проходили курсы повышения квалификации,— рекомендуют европейские эксперты.— Кроме того, во время работы они должны всегда находиться под пристальным наблюдением квалифицированного медицинского персонала».
РФ на это отвечает, что обучение младшего медицинского персонала проводится, а кандидаты перед принятием на работу проходят собеседование. Однако не сообщает, что санитаром в психиатрическую больницу или ПНИ может устроиться любой гражданин без образования, сменяемость кадров в таких местах высокая, зарплата низкая и желающих туда трудоустроиться немного; таким образом, там часто работают люди, которые больше нигде не смогли устроиться.
Это одна из главных проблем российской психиатрии — нехватка квалифицированного персонала, низкие зарплаты, переработки, круглосуточные смены, доступ в медицинские и социальные учреждения неподготовленных младших медицинских работников, полагает Любовь Виноградова. Именно с этим напрямую связаны изоляция психиатрических пациентов, лишение их прогулок, ложек, зубных щеток, права посещать туалет индивидуально, а не строем, применение неоправданно высоких доз нейролептиков. «У нас в психиатрических больницах и психоневрологических интернатах не хватает младшего медицинского персонала, поэтому, когда происходит какой-то инцидент, первое решение персонала — запретить. Если что-то в палате случилось, надо убрать двери, чтобы всегда все было видно. Если кто-то пытался проглотить ложку — запретим использовать ложки. Вместо того чтобы организовать нормальный контроль персонала, мы ограничиваем пациента в его правах»,— говорит эксперт.
ЕКПП рекомендует России усилить в психиатрических учреждениях состав квалифицированных специалистов для проведения терапевтических и реабилитационных мероприятий (психологи, специалисты по трудотерапии и социальные работники); а также принять срочные меры по увеличению штата, пересмотру зарплаты и условий труда медперсонала, который находится в палатах и ухаживает за пациентами. Также комитет считает необходимым «положить конец практике клинического персонала, работающего круглосуточно в психиатрических больницах».
По мнению ЕКПП, такие специалисты должны быть доступны для каждого пациента, потому что лечение психических заболеваний напрямую связано с душевным состоянием больных, нормализовать это состояние только при помощи лекарственных препаратов невозможно. В свою очередь, российская сторона ссылается на приказ Минздрава РФ от 17 мая 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», в котором закреплен норматив: один психолог на 50 коек в стационаре с круглосуточным пребыванием пациентов. Эта норма касается не только больниц, но и ПНИ. Россия признает, что в филиале №2 Волгоградской психиатрической больницы 195 штатных коек и соотношение психологов к пациентам составляет 1:65. Помимо трех психологов в этой больнице работают врач-психотерапевт, один социальный работник и четыре инструктора по трудовой терапии. Такой «объем проводимых мероприятий достаточен и коррелируется с психическим состоянием пациента и степенью его социальной дезадаптации», полагает российская сторона.
«Клинические психологи нужны в психиатрических больницах для психодиагностической работы, чтобы определить, в каком состоянии человек и какие психологические услуги могут быть ему предложены, чтобы ему стало лучше,— полагает Мария Сиснева.— Роль психолога важна в постановке дифференциального диагноза, так как бывают сложные случаи. А также в том, чтобы посмотреть, как назначенное лечение отражается на психологическом функционировании человека, включая его высшие психические функции — память, внимание, мышление, речь, на его эмоциональном состоянии, волевых процессах. Психолог нужен в больнице для сопровождения пациентов в самом широком смысле — для индивидуального консультирования, терапевтических и реабилитационных групп. На мой взгляд, хорошим нормативом был бы один психолог на 25 человек. Но даже нынешний норматив 1:50 сегодня не выполняется».
В психиатрических больницах, осмотренных ЕКПП, нет места для проведения досуговых и других психосоциальных мероприятий, потому что в российской психиатрии в целом преобладает медикаментозная модель работы с пациентами. Однако психосоциальные мероприятия являются важной частью лечения и реабилитации, убеждены в ЕКПП. Поэтому комитет рекомендует обеспечить всем пациентам доступ к свежему воздуху и физическим упражнениям (если нет противопоказаний), к сезонной одежде и обуви, а также к комнатам отдыха. Разработать для казанской и красноармейской больниц (а также для остальных учреждений) терапевтические программы: групповую терапию, индивидуальную психотерапию, искусство, драму, музыку, спорт, трудотерапию. Все это должно стать важной частью «долгосрочной лечебной программы, предусматривающей мотивацию, развитие навыков обучения и взаимоотношений, приобретение определенных компетенций и улучшение самооценки», чтобы подготовить пациентов к более самостоятельной жизни или возвращению в свои семьи.
Российская сторона, в свою очередь, полагает, что проводимых в больницах мероприятий достаточно, потому что пациенты имеют «стойкие выраженные дефекты психики», в связи с чем «из десяти мест для просмотра телевизора не заполняется даже половины». Кроме того, власти утверждают, что «пациенты ежедневно выходят на прогулки на территорию учреждения под контролем среднего и младшего медицинского персонала. Для этого имеются места для отдыха, огороженные искусственной или растительной изгородью, скамейки, беседки, а в весенне-осенний период разбиваются цветники, импровизированные водоемы, стилизованные под различных животных».
Отсутствие места для досуга и социальной реабилитации в здании больниц власти объясняют «недостаточностью площадей больницы». Этот ответ российской стороны особенно примечателен: в очередной раз она сводит все претензии к нехватке материально-технической базы или медицинскому состоянию пациентов. Между тем известно, что в Польше психиатрическая реформа проводится на базе существующих больниц и институтов. К пациентам приходят волонтеры и ассистенты по выздоровлению, для них проводятся ярмарки, чайные церемонии, творческие вечера, и это не требует каких-то дополнительных площадей.
Преждевременная смерть в российских психиатрических больницах — явление нередкое. Эксперты ЕКПП узнали о множестве случаев, когда тела умерших пациентов (в частности, в красноармейской больнице) не подвергались посмертному обследованию из-за отказа семей покойных. Российская сторона ссылается на закон, позволяющий пациенту предварительно отказаться от посмертного вскрытия по религиозным соображениям, есть такое право и у родственников. Эксперты ЕКПП полагают, что такая практика может вести к злоупотреблениям и сокрытию насильственных действий в отношении пациентов. По мнению комитета, вскрытие следует проводить во всех случаях, когда пациент умирает в психиатрической больнице, если до его смерти не был установлен четкий диагноз смертельного заболевания. Практика проведения тщательного и независимого расследования каждой смерти пациента должна быть обязательной — в частности, чтобы выяснить, каким было качество медицинской помощи, оказанной пациенту.
