Правительство РФ через Госдуму внесло изменения в №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и предложило новый порядок распределения застрахованных по ОМС между страховыми медорганизациями (СМО). Теперь, если гражданин сменит регион проживания и сам не выберет новую страховую компанию, выбор за него сделает местный территориальный фонд ОМС (ТФОМС). По текущей версии закона сообщать о своем новом месте жительства и выбирать СМО обязан сам застрахованный.
Поправки были внесены правительством во время подготовки законопроекта о внедрении электронных версий полисов ОМС – его депутаты приняли в третьем чтении 25 ноября.
После того как документ подпишет президент, существенно изменятся положения статьи 16 «Права и обязанности застрахованных лиц». Для застрахованных упрощается процесс выбора СМО – теперь гражданин не обязан (но может) сам выбирать страховую медорганизацию. Пропала и строчка, обязывающая человека уведомлять страховщика о смене своих личных данных и места жительства.
Обслуживающая держателя полиса ОМС компания, если он по какой-то причине не обратился в новую СМО при смене места жительства (с учетом, что такой же организации нет в регионе) либо если страховая компания закрылась, будет определяться автоматически пропорционально числу застрахованных в каждой местной СМО. При этом соотношение работающих и неработающих граждан из числа переданных страховщику будет равным.
Сейчас такая схема действует только при ликвидации страховой компании, например, по такому принципу в Москве в начале 2021 года большинство бывших клиентов «Спасские ворота-М» (662 тысячи человек) оказались в «Согаз-Мед».
После автоматического заключения договора с застрахованным СМО будет уведомлять его об этом, а также информировать о возможности получить полис ОМС на материальном носителе (с июля 2022 года такой документ, по смыслу закона, заменяется на электронный).
Изменится и статья 44, где детализируется список данных, которыми между собой обмениваются участники системы ОМС. Теперь фонды и страховые будут знать, кроме места жительства, место пребывания гражданина, а также отдельно – субъект, где ему был выдан полис ОМС. Кроме того, часть сведений, чтобы идентифицировать застрахованного по паспорту, станет доступна самим медорганизациям, а именно номер полиса ОМС, субъект, где застрахован человек, данные о СМО.
Сведения о месте жительства и пребывания застрахованного Федеральному и территориальным фондам будут поставляться автоматически через единую систему межведомственного электронного взаимодействия.
Сейчас в ряде регионов, чтобы получить полноценную медпомощь по ОМС, приезжему необходимо прикрепиться к местной СМО – таким образом регионом исключаются нежелательные межтерриториальные расчеты с другим субъектом, где и был ранее застрахован человек. Тем не менее, ряд организаций пользуются правом обслуживать приезжих по ОМС и выставляют счета местным ТФОМС, а те – пытаются взыскать деньги с других территорий, иногда – через суд.
Сами застрахованные слабо пользуются возможностью отстаивать свои права в сфере ОМС. Недавно прошедший опрос Всероссийского союза пациентов показал, что с проблемами в получении первичной бесплатной медпомощи сталкиваются до 80% граждан, но пытаются решить затруднения, в том числе через СМО, только 16%.
