Пароксизмальные формы фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП) — самые распространенные виды суправентрикулярных аритмий, с которыми приходится сталкиваться как врачам скорой медицинской помощи, так и врачам отделений реанимации и интенсивной терапии. В связи с этим нами проведено сравнительное исследование по оценке клинической эффективности и безопасности антиаритмических препаратов III класса Нибентана® и пропафенона (Пропанорм®) при восстановлении синусового ритма у пациентов с ФП и ТП на раннем госпитальном этапе.
Быстрое восстановление синусового ритма посредством электрической кардиоверсии показано в тех случаях, когда пароксизм ФП или ТП вызывает выраженные нарушения гемодинамики. В большинстве случаев эпизоды ФП и ТП не сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики, поэтому решать вопрос о целесообразности восстановления синусового ритма приходится индивидуально в зависимости от сопутствующей патологии и возможной причины нарушения ритма. Согласно международным и отечественным рекомендациям восстановление синусового ритма считается нецелесообразным в тех случаях, когда длительность ФП или ТП превышает 1 год, имеются значительная дилатация предсердий, тяжелое поражение сердца (выраженная систолическая дисфункция левого желудочка) или дисфункция синусового узла, а также при частых пароксизмах или небольших сроках сохранения синусового ритма после предыдущих кардиоверсий. Кроме того, нецелесообразно восстанавливать синусовый ритм у больных с указаниями на тромбоэмболические осложнения в анамнезе.
Основываясь на анализе результатов рандомизированных исследований, эксперты АCC/АHА/ЕSC (2001) рекомендуют использовать в первую очередь такие антиаритмические препараты (ААП), как амиодарон, дофетилид, ибутилид, пропафенон, флекаинид и хинидин, эффективность которых считается доказанной. Также признается эффективность дизопирамида и прокаинамида при внутривенном введении пациентам с ФП и ТП недавнего начала. Применяемые в клинической практике более 20 лет препараты III класса амиодарон, дофетилид и соталол оказались эффективными при лечении суправентрикулярных аритмий. Установлено, что замедление ритма под влиянием этих ААП происходит за счет увеличения длительности потенциала действия клеток синусового узла вследствие подавления калиевого тока задержанного выпрямления.
Сравнительное исследование
Нибентан® — оригинальный отечественный антиаритмический препарат III класса, синтезированный в Научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте (НИ ХФИ), — относится к препаратам, избирательно удлиняющим потенциал действия, уменьшающим амплитуду калиевого тока замедленного выпрямления кардиомиоцитов.
Проанализировано применение Нибентана® у 23 больных в возрасте от 38 до 67 (в среднем 52,3±7,3) лет и применение пропафенона у 21 больного в возрасте от 39 до 73 (в среднем 54,7±6,1) лет. У 38 пациентов документирована фибрилляция предсердий, у 6 — трепетание предсердий, с продолжительностью пароксизмов не более 48 часов (в среднем 27,1±5,2 часа). По основному заболеванию пациенты распределились следующим образом: ИБС диагностирована у 7, у 13 пациентов заболеваний выявлено не было, а фибрилляция предсердий была расценена как идиопатическая, у 2 больных при обследовании выявлен тиреотоксикоз легкой степени, у 1 пациента наблюдалась ХОБЛ средней степени тяжести. Введение Нибентана® проводилось по следующей схеме: 10 мг препарата в 20 мл физиологического раствора вводилось внутривенно в течение 5 мин., при неэффективности первого введения через 20 мин. препарат вводился повторно по такой же методике. При восстановлении синусового ритма или удлинении интервала QT более 500 мс введение препарата прекращали.
Пропафенон давали однократно в дозе 600 мг перорально. Все больные находились под мониторным контролем ЭКГ и артериального давления в условиях реанимационных отделений. У пациентов с повышенным риском тромбоэмболии и с наличием ИБС в анамнезе (n=31) проводилась предшествующая ангикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином 10 000 МЕ внутривенно струйно.
Результаты и обсуждение
Нибентан® в дозе 10 мг однократно был введен 14 пациентам, синусовый ритм восстановился у 12 человек (52,2%). Двум пациентам повторно препарат не вводился ввиду появления проаритмического эффекта. Введение Нибентана® в общей дозе 20 мг оказалось эффективным у 6 (26,1%) человек из 9. Таким образом, общая эффективность препарата составила 78,3%.
При пароксизмальной форме ФП синусовый ритм был восстановлен у 14 пациентов (73,7%) из 19. В 2 случаях наблюдался рецидив ФП в течение 20 мин., что было расценено как неэффективность ЛС. Среди пациентов с ТП восстановление синусового ритма было отмечено у 4 человек (100%). При мониторировании АД у 1 пациента отмечалось снижение АД более чем на 30% от исходного, что потребовало кратковременного введения глюкокортикоидов (преднизолон 90 мг внутривенно).
Купирование пароксизма мерцательной аритмии Нибентаном в дозе 10 мг наступило в среднем через 5,3 ± 0,47 мин. При повторном введении восстановление синусового ритма происходило на 38,3 ± 5,28 мин. При ТП требовалось однократное введение препарата во всех случаях, синусовый ритм восстановился на 6,2 ± 5,11 мин.
Действие Нибентана проявилось у всех пациентов в виде уменьшения частоты сердечных сокращений; появление желудочковых комплексов (одиночных, парных) в виде блокады правой или левой ножки пучка Гиса были отмечены у 9 пациентов (39,13%).
Продолжительность интервала PQ составила в среднем 192 ± 21 мс, у 1 больного длительность интервала превысила 220 мс. Значимого влияния препарата на длительность комплекса QRS отмечено не было. Отмечалось значимое влияние на удлинение интервала QT и QTc, который после восстановления синусового ритма составил QT до 461 ± 39,1 мс, QTc до 491,8±37,8 мс при p=0,036. Наибольшее значение интервала QT после введения Нибентана достигло 680 мс.
Действие Нибентана сопровождалось как внекардиальными, так и кардиальными побочными эффектами. Внекардиальные эффекты отмечены у 19 пациентов (82,6%) в виде металлического привкуса или жжения языка, першения в горле, чувства «прилива» к лицу и кистям рук. Эффекты появлялись на 2-4-й минуте и длились до окончания введения препарата. Среди кардиальных эффектов отмечено развитие аритмогенного действия препарата в виде возникновения одиночных, парных и групповых экстрасистол, как желудочковых, так и наджелудочковых. Суправентрикулярная экстрасистолия наблюдалась у 12 больных (39,13%) после восстановления синусового ритма. Короткие пробежки желудочковой тахикардии на фоне введения препарата и после восстановления синусового ритма были отмечены у 9 пациентов (39,13%). Длительность желудочковых нарушений ритма составила от 47 мин. до 48 часов и наблюдалась преимущественно у пациентов с ранее диагностированной ИБС (n=5). Подобные нарушения ритма были описаны и в других исследованиях. Развития пароксизмов желудочковой тахикардии типа "torsade de pointes" зафиксировано не было, несмотря на то, что удлинение интервала QTс является специфическим эффектом антиаритмических препаратов III класса и частота развития torsades de pointes при их применении составляет 3-15%.
Пропафенон в дозе 600 мг однократно использовался у 21 больного с давностью пароксизмального нарушения ритма от 3 до 42 часов (21,15±2,3 часа). Синусовый ритм восстановился у 17 из 19 пациентов с ФП (89,47%) и у 1 пациента из 2 с ТП (50,0%). В среднем, восстановление синусового ритма произошло через 96,6 ±11,3 мин. (от 40 до 200 мин). Таким образом, общая эффективность пропафенона составила 85,71%, что соответствует данным, полученным в исследовании «ПРОМЕТЕЙ».
Продолжительность интервала PQ составила в среднем 187 ± 16 мс. Значимого влияния препарата на длительность комплекса QRS отмечено не было. Отмечалось значимое влияние на удлинение интервала QT и QTc, который после восстановления синусового ритма составил QT до 448 ± 27,3 мс, QTc до 468,8 ± 40,8 мс. Наибольшее значение интервала QT составило 672 мс.
На фоне применения пропафенона также отмечались как внекардиальные, так и кардиальные побочные эффекты. Внекардиальный эффект был отмечен у 1 пациента в виде появления сухости и онемения во рту. Эффект проявился через 30-40 мин после приема препарата и длился на протяжении суток. Побочное действие было расценено как клинически не значимое и не потребовало специальных методов лечения. Кардиальный эффект был отмечен у 1 пациента в виде развития выраженной артериальной гипотензии после восстановления синусового ритма на фоне ранее недиагностированного синдрома слабости синусового узла.
Заключение
Несмотря на высокую антиаритмическую активность Нибентана при лечении ФП и ТП, высокая частота аритмогенных эффектов в виде суправентрикулярных и желудочковых аритмий у пациентов, в т.ч. с ИБС, требует тщательного мониторного контроля и наблюдения за больным в условиях стационара в течение длительного времени после введения препарата. Именно аритмогенный эффект препарата ограничивает возможности его широкого применения.
В то же время возможность перорального применения пропафенона, простота дозирования, короткий временной интервал между приемом препарата и наступлением эффекта делает возможным его использование при оказании помощи большему числу пациентов. Применение пропафенона возможно на догоспитальном этапе оказания медпомощи.
Источник: журнал "Ремедиум" №6 2007.
