Представлен к обсуждению проект новой редакции Правил ОМС.
Тем, для кого тщательное отслеживание всех телодвижений пока успешно уворачивающейся от нападок системы ОМС не является профессиональным интересом, скажу: поправок в Правила ждали, так как анонсированное резкое повышение ответственности страховых медицинских компаний (СМО) и их роли в улучшении здоровья россиян как раз и являлось главным аргументом защитников страховой системы. Мало того, в СМИ появляются пугающие своей категоричностью заголовки. Что-то около: «Страховые компании решили сделать крайними», «Ответственность страховщиков в медицине резко возрастет» и т.п. И что же мы видим? Если коротко – то все в названии. Ни одна из актуальных проблем не решена, новые проблемы обеспечены. Теперь тезисно о главном.
- Об обещанном уменьшении финансовых санкций в отношении медицинских организаций (МО). По штрафам – крайне незначительное ослабление коэффициентов по недостаткам информирования через сайт или информационные стенды. По неполной оплате — особо остро критикуемые виды «дефектов» никуда не делись, трактовка их не изменилась, только они появились и в других пунктах с несколько меньшими коэффициентами. То есть – как договоритесь. Все опять на откуп проверяющим. В итоге не ослабление санкций, а одна видимость этого ослабления.
- Об информировании застрахованных. Существующие уже почти два года положения о создании абсолютно нежизнеспособной с технологической точки зрения системе обеспечения «прозрачности и регулирования» очередности госпитализаций на практике ожидаемо не выполнялись. Теперь же предлагается расширить (!) их за счет сведений о диспансеризации. Граждане, подлежащие этой весьма неоднозначной по эффективности процедуре, должны быть информированы СМО о сроках прохождения диспансеризации, ее результатах по этапам. Предусмотрена даже повторная напоминалка для неявившихся первый раз. Вроде бы на пользу. Но (!) все это полностью силами медицинских организаций. МО должны представить и план на год, и помесячный план с фамилиями, и представить все результаты. СМО их просто перешлют, с «честью» выполнив свою привычную посредническую функцию. Непонятно, почему МО не смогут это сделать напрямую без СМО? Мало того, особый цинизм, эдакая вишенка на тортике, заключается в праве СМО применить к МО санкции за неисполнение их же планов. То есть МО предлагается стать неоклассической унтер-офицерской вдовой: подать свои планы, потом результаты и при несовпадении получить санкции.
- Вся схема финансового обеспечения практически не изменилась. Вместо необходимости расчета истинной потребности в медпомощи и экономически обоснованных тарифов (с учетом постоянно возрастающих требований по стандартам и порядкам) она сводится к упорному отстаиванию баланса выделенных денег и предусмотренных ПГГ объемов через практически автоматом получившиеся при этом тарифы. Да, которые при этом никакого отношения к экономически обоснованным затратам не имеют.
- Амортизационные затраты. Очень важный вопрос (к финансово полноценному тарифу), по сути, о том, как реально обеспечить выполнение требований табелей оснащения порядков оказания медпомощи. Если амортизация в тарифах – значит у МО будут средства на приобретение оборудования (естественно при этом надо убрать ограничение на приобретение основных средств). Если в тарифах нет – то это, как предусмотрено и сейчас, обязанность собственника МО. В отношении ведомственных и частных это как-то работает. А в отношении госучреждений абсолютно не работает из-за отсутствия ответственности госсобственника за необеспечение соответствующего нормативным требованиям имущественного комплекса (здания+оборудование). И как же эту коллизию решают Правила ОМС? Как всегда в сложных вопросах – неопределенностью, туманом. В возможных затратах амортизация указана, в описании состава тарифа присутствует волшебная оговорка – если такие затраты предусмотрены ПГГ. А если не предусмотрены и собственник сам не купил? Правильно — ответственность главного врача, штрафы, угроза отзыва или приостановки лицензии. А также финансовые санкции за фактическую и объективно не зависящую от врачей невозможность выполнить все требования по качеству и безопасности медпомощи. Да, и в настоящее время – жалобы пациентов, следственный комитет и реальные сроки.
- Перечень сведений, подаваемых медорганизацией в уведомлении об участии в ОМС не претерпел никаких изменений. Хотя требования по опубликованию (не очень ясно зачем они массовому потребителю) в реестре мощности коечного фонда и амбулаторной службы (даже в разрезе врачей-специалистов!) по клиническим профилям по факту не выполнялись. Можно посмотреть актуальный реестр на сайте ФФОМС. Не выполняются и некоторые другие важные технологические моменты. Это сразу наводит на мысль о том, что далеко не все, что написано сейчас будет сделано, даже, если звучит перспективно. Отсюда – к следующему пункту.
- Работа комиссий по разработке территориальных программ ОМС. Именно они утверждают тарифы и распределяют объемы по МО. В отношение тарифов — продолжение линии на соответствие структуре и содержанию Тарифного соглашения, а отнюдь не требуемым затратам. Есть очень важные и правильных по сути положения:
— о необходимости рассмотрения (лучше бы соответствия) информации исполнительного органа госвласти субъекта РФ в области охраны здоровья по объемам медпомощи, требуемым для предоставления застрахованным лицам на предстоящий год
— о необходимости учесть стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта РФ по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта РФ, транспортную доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения
— о необходимости разработки показателей эффективности деятельности МО.
Это все и раньше так или иначе звучало в нормативной базе. Только не выполнялось или выполнялось неполно и формально. Причины? Нет денег и требуемых компетенций.
Что же в итоге? Объемы не соответствуют потребности, тарифы затратам, нормативные требования и ответственность медработников реальному финансововому их обеспечению, а вся обещанная ответственность СМО ложится на плечи МО и расплывчато формулируется в виде «осуществления информационного сопровождения» без явного указания санкций к СМО за не достижение показателей результата: доля охвата диспансерным наблюдением, невыполнения рекомендаций врача, отсутствия приверженности к ЗОЖ и т.п. А статьи о росте ответственности СМО, похоже, пишутся ими же или по их заказу.
Все перечисленное изменением Правил ОМС не решить. Надо менять 323, 326 ФЗ и еще много чего. Но хочется же чего-то хорошего. Оно есть. В проекте правил предусмотрена возможность подачи заявления через Единый портал государственных и муниципальных услуг с получением полиса ОМС не только в СМО, но и «иных организациях». Вероятно, МФЦ. Это отлично! После того, как это случится – СМО точно можно будет убирать, не опасаясь «народных волнений». Если только заработает, конечно …
Автор: Первый проректор в Высшей школе организации и управления здравоохранением Николай Прохороненко
Представлен к обсуждению проект новой редакции Правил ОМС.
Тем, для кого тщательное отслеживание всех телодвижений пока успешно уворачивающейся от нападок системы ОМС не является профессиональным интересом, скажу: поправок в Правила ждали, так как анонсированное резкое повышение ответственности страховых медицинских компаний (СМО) и их роли в улучшении здоровья россиян как раз и являлось главным аргументом защитников страховой системы. Мало того, в СМИ появляются пугающие своей категоричностью заголовки. Что-то около: «Страховые компании решили сделать крайними», «Ответственность страховщиков в медицине резко возрастет» и т.п. И что же мы видим? Если коротко – то все в названии. Ни одна из актуальных проблем не решена, новые проблемы обеспечены. Теперь тезисно о главном.
- Об обещанном уменьшении финансовых санкций в отношении медицинских организаций (МО). По штрафам – крайне незначительное ослабление коэффициентов по недостаткам информирования через сайт или информационные стенды. По неполной оплате — особо остро критикуемые виды «дефектов» никуда не делись, трактовка их не изменилась, только они появились и в других пунктах с несколько меньшими коэффициентами. То есть – как договоритесь. Все опять на откуп проверяющим. В итоге не ослабление санкций, а одна видимость этого ослабления.
- Об информировании застрахованных. Существующие уже почти два года положения о создании абсолютно нежизнеспособной с технологической точки зрения системе обеспечения «прозрачности и регулирования» очередности госпитализаций на практике ожидаемо не выполнялись. Теперь же предлагается расширить (!) их за счет сведений о диспансеризации. Граждане, подлежащие этой весьма неоднозначной по эффективности процедуре, должны быть информированы СМО о сроках прохождения диспансеризации, ее результатах по этапам. Предусмотрена даже повторная напоминалка для неявившихся первый раз. Вроде бы на пользу. Но (!) все это полностью силами медицинских организаций. МО должны представить и план на год, и помесячный план с фамилиями, и представить все результаты. СМО их просто перешлют, с «честью» выполнив свою привычную посредническую функцию. Непонятно, почему МО не смогут это сделать напрямую без СМО? Мало того, особый цинизм, эдакая вишенка на тортике, заключается в праве СМО применить к МО санкции за неисполнение их же планов. То есть МО предлагается стать неоклассической унтер-офицерской вдовой: подать свои планы, потом результаты и при несовпадении получить санкции.
- Вся схема финансового обеспечения практически не изменилась. Вместо необходимости расчета истинной потребности в медпомощи и экономически обоснованных тарифов (с учетом постоянно возрастающих требований по стандартам и порядкам) она сводится к упорному отстаиванию баланса выделенных денег и предусмотренных ПГГ объемов через практически автоматом получившиеся при этом тарифы. Да, которые при этом никакого отношения к экономически обоснованным затратам не имеют.
- Амортизационные затраты. Очень важный вопрос (к финансово полноценному тарифу), по сути, о том, как реально обеспечить выполнение требований табелей оснащения порядков оказания медпомощи. Если амортизация в тарифах – значит у МО будут средства на приобретение оборудования (естественно при этом надо убрать ограничение на приобретение основных средств). Если в тарифах нет – то это, как предусмотрено и сейчас, обязанность собственника МО. В отношении ведомственных и частных это как-то работает. А в отношении госучреждений абсолютно не работает из-за отсутствия ответственности госсобственника за необеспечение соответствующего нормативным требованиям имущественного комплекса (здания+оборудование). И как же эту коллизию решают Правила ОМС? Как всегда в сложных вопросах – неопределенностью, туманом. В возможных затратах амортизация указана, в описании состава тарифа присутствует волшебная оговорка – если такие затраты предусмотрены ПГГ. А если не предусмотрены и собственник сам не купил? Правильно — ответственность главного врача, штрафы, угроза отзыва или приостановки лицензии. А также финансовые санкции за фактическую и объективно не зависящую от врачей невозможность выполнить все требования по качеству и безопасности медпомощи. Да, и в настоящее время – жалобы пациентов, следственный комитет и реальные сроки.
- Перечень сведений, подаваемых медорганизацией в уведомлении об участии в ОМС не претерпел никаких изменений. Хотя требования по опубликованию (не очень ясно зачем они массовому потребителю) в реестре мощности коечного фонда и амбулаторной службы (даже в разрезе врачей-специалистов!) по клиническим профилям по факту не выполнялись. Можно посмотреть актуальный реестр на сайте ФФОМС. Не выполняются и некоторые другие важные технологические моменты. Это сразу наводит на мысль о том, что далеко не все, что написано сейчас будет сделано, даже, если звучит перспективно. Отсюда – к следующему пункту.
- Работа комиссий по разработке территориальных программ ОМС. Именно они утверждают тарифы и распределяют объемы по МО. В отношение тарифов — продолжение линии на соответствие структуре и содержанию Тарифного соглашения, а отнюдь не требуемым затратам. Есть очень важные и правильных по сути положения:
— о необходимости рассмотрения (лучше бы соответствия) информации исполнительного органа госвласти субъекта РФ в области охраны здоровья по объемам медпомощи, требуемым для предоставления застрахованным лицам на предстоящий год
— о необходимости учесть стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава застрахованных лиц, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта РФ по данным медицинской статистики, климатические, географические особенности субъекта РФ, транспортную доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения
— о необходимости разработки показателей эффективности деятельности МО.
Это все и раньше так или иначе звучало в нормативной базе. Только не выполнялось или выполнялось неполно и формально. Причины? Нет денег и требуемых компетенций.
Что же в итоге? Объемы не соответствуют потребности, тарифы затратам, нормативные требования и ответственность медработников реальному финансововому их обеспечению, а вся обещанная ответственность СМО ложится на плечи МО и расплывчато формулируется в виде «осуществления информационного сопровождения» без явного указания санкций к СМО за не достижение показателей результата: доля охвата диспансерным наблюдением, невыполнения рекомендаций врача, отсутствия приверженности к ЗОЖ и т.п. А статьи о росте ответственности СМО, похоже, пишутся ими же или по их заказу.
Все перечисленное изменением Правил ОМС не решить. Надо менять 323, 326 ФЗ и еще много чего. Но хочется же чего-то хорошего. Оно есть. В проекте правил предусмотрена возможность подачи заявления через Единый портал государственных и муниципальных услуг с получением полиса ОМС не только в СМО, но и «иных организациях». Вероятно, МФЦ. Это отлично! После того, как это случится – СМО точно можно будет убирать, не опасаясь «народных волнений». Если только заработает, конечно …
Автор: Первый проректор в Высшей школе организации и управления здравоохранением Николай Прохороненко
