Заочная дискуссия вокруг утвержденного Минздравом РФ, но не принятого инвесторами, благотворителями, пациентским и профессиональным сообществом, Порядка онкопомощи взрослому населению, вышла на новый виток. По поручению вице-премьера РФ Татьяны Голиковой Минздрав выпустил проект поправок к документу, а по самым обсуждаемым пунктам подготовил разъяснение. Суть его, как выяснил Vademecum, сводится к уже звучавшему тезису – права пациента на выбор медорганизации никак ограничены не будут. Насколько аргументы ведомства состоятельны – в разборе Vademecum.
Что случилось?
В феврале 2021 года министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко подписал приказ, значительно обновляющий Порядок оказания медпомощи по профилю «онкология» взрослым пациентам. Этому предшествовал широкий резонанс – проект документа собрал более 2 тысяч голосов «против», а также отрицательные отзывы и многочисленные замечания со стороны экспертов и членов рабочей группы по здравоохранению Комиссии по реализации механизма «регуляторная гильотина» при Правительстве РФ. Представители общественного движения «Рак излечим» пытались привлечь к проблеме внимание Генпрокуратуры.
Минздрав учел часть замечаний, но основные спорные моменты так и остались неизменными. В Порядке оказался расписан маршрут пациента, который с 1 января 2022 года может получать медпомощь только в организациях, которые определит сам регион. Кроме того, документ вводит жесткие требования к коечной мощности онкологических клиник – например, в отделении противоопухолевой терапии, согласно Порядку, должно быть от 20 до 50 коек. Есть особые требования (для организаций, открытых до 1 января 2022 года – с 1 января 2026 года) к организации радиотерапевтических отделений.
С принятием документа дискуссия вокруг него не закончилась. Осенью 2021 года члены Совета по вопросам попечительства в социальной сфере, который возглавляет Татьяна Голикова, направили в Минздрав предложения по доработке Порядка. В ноябре и начале декабря состоялись два совещания членов совета с главными внештатными специалистами-онкологами и профильными НМИЦ, а по итогам этих встреч ведомство отклонило предложения, сославшись на их нецелесообразность. Рабочую группу, как предлагали в совете, министерство тоже собирать не стало.
Тогда члены совета обратились к Голиковой напрямую, обратив ее внимание на то, что утвержденные нормативы по оснащению и койкам приведут к дополнительным расходам государственных и негосударственных клиник либо к закрытию не подпадающих под требование организаций. Авторы письма призывали не вводить в действие Порядок в текущем виде без оценки регулирующего воздействия и без аудита онкологической службы Минздравом, а также без публичного обсуждения его результатов и оценки дополнительных затрат регионов на приведение медорганизаций в соответствие с нормами. Татьяна Голикова поручила Минздраву за две недели доработать документ. Министерство выпустило апдейт, правда предложения членов совета так и не учло. Но приготовило письмо за подписью замминистра здравоохранения РФ Евгения Камкина с разъяснениями.
Замечание к Порядку: Пациенты с онкологическими заболеваниями лишатся права выбора медорганизации как в регионе, так и за его пределами.
Так трактуется п. 28 Порядка, который вступает в силу с 1 января 2022 года и предписывает региональным органам власти составлять некий список медорганизаций, оказывающих профильную медпомощь на территории субъекта. Как именно будет оказываться та же медпомощь в клиниках, расположенных в других субъектах, куда также обращаются пациенты, Порядком не уточняется.
Ответ Минздрава: Опасения, по крайне мере относительно лечения по месту жительства, на взгляд специалистов Минздрава, излишни, поскольку выбор места оказания первичной медпомощи и лечащего врача пациент делает самостоятельно, а лечащий врач опирается на список медорганизаций, участвующих в территориальной программе ОМС. Подчеркивается, что суть 28-го пункта – в «обеспечении единых подходов и создании прозрачной и понятной, как для пациента, так и для медицинских работников, маршрутизации».
Что это значит: Оказание медпомощи, по смыслу приказов, на которые ссылается Минздрав, невозможно без участия лечащего врача, и только он может направить пациента на плановую госпитализацию. Об этом говорится в приказе Минздравсоцразвития №406н от 26 апреля 2012 года. За пределами региона выбор медорганизации происходит согласно приказу Минздрава №1342н от 21 декабря 2012 года, который также утверждает: пациент может сам выбрать организацию для госпитализации только при наличии направления лечащего врача. Справку по форме 057/у-04 можно получить только там, где пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи.
Именно отсутствие направления 057/у-04 все чаще становится для территориальных фондов поводом не платить по счетам как клиник внутри региона, так (и тем более) за его пределами. Недавно этот подход поддержал Верховный суд РФ. Таким образом, принимая иногородних пациентов «самотеком», медорганизация рискует не получить оплату. Прикрепиться к медорганизации для оказания первичной (и в том числе специализированной) медпомощи, даже если она не участвует в терпрограмме региона, откуда прибыл пациент, пока возможно (что тоже подтверждено судебной практикой). Сможет ли такая клиника выдать направление на плановую госпитализацию в свой же стационар, – этот вопрос пока остается открытым.
Замечание к Порядку: Закрытый список медорганизаций создаст искусственные барьеры для частных клиник, оказывающих медпомощь по профилю «онкология».
В действующей редакции Порядка нет критериев и порядка включения в этот список, а также не уточняется, могут ли в него попасть клиники, находящиеся в других регионах, и нужно ли им дополнительно включаться в локальный реестр медорганизаций, реализующих программу ОМС, и получать плановые объемы медпомощи.
Ответ Минздрава: Любая медорганизация, говорится в письме, может заявиться для участия в терпрограмме ОМС, но окончательное решение о ее включении в реестр принимает комиссия по разработке терпрограммы. То есть в список могут теоретически попасть все организации, включенные в реестр.
Что это значит: Медорганизация может попасть в локальный реестр, но при этом может не получить плановые объемы медпомощи. В таком случае в течение года необходимо своевременно направлять заявки в комиссию и ожидать допобъемы. В этот период, как показывает судебная практика, можно оказывать медпомощь, но затем придется отстаивать легитимность счетов в суде. Кроме того, тарифы разнятся от региона к региону, что особенно будет заметно московским медорганизациям, которые оказывают медпомощь иногородним пациентам по столичным тарифам.
Замечания к Порядку: Требования к коечной мощности и количеству отделений завышены и приведут к непредвиденным расходам бюджета и инвесторов.
Минздрав в письме уже не в первый раз отстаивает нормативы по коечной мощности и требование иметь определенные отделения для оказания химиотерапии, радиотерапии и хирургического лечения. Требования вступают в силу с 1 января 2022 года, а не попадающие под них клиники не смогут законно оказывать онкопомощь.
Ответ Минздрава: Строгие ограничения, согласно письму, необходимы для соответствия клиническим рекомендациям (по ним организации обязаны работать с 2022 года), что невозможно без создания необходимых структурных подразделений, «обеспечивающих непрерывность и последовательность лечебного процесса». В этой части ведомство ссылается на мнение профессионального сообщества.
Отдельно в Минздраве прокомментировали работу частных многопрофильных клиник, в которых может быть организовано онкологическое отделение. Например, в них может быть открыто противоопухолевое отделение (мощностью от 20 до 50 коек), но только если вместе с этим в организации предусмотрено отделение реанимации и интенсивной терапии. Кроме того, подчеркивают в Минздраве, существует возможность «закупки» некоторых услуг от сторонних организаций, например, по радиотерапии.
Что это значит: Результаты аудита, которые дали бы представление о возможных расходах медорганизаций на приведение своих мощностей в соответствие с порядком, Минздравом не публиковались. Соответственно, невозможно оценить перспективы этого требования для госсектора. По данным Аналитического центра Vademecum, онкологическую помощь оказывают не менее 90 частных клиник и сетей клиник, более 90% из них не оказывают все виды медпомощи, концентрируясь в основном на лекарственной противоопухолевой терапии или, напротив, только на диагностике или лучевой терапии, и зачастую располагают только дневным стационаром либо небольшим круглосуточным стационаром.
