С 2013 года и до перехода в Минздрав Мурашко возглавлял Росздравнадзор, Vademecum подробно писал о том, чем успел отметиться управленец в Федеральной службе. Перейдя на министерский пост, чиновник обозначил ключевые направления работы. В частности – пациентоориентированность, устранение кадрового дефицита и перебоев в лекарственном обеспечении, а кроме того – реформирование системы психоневрологических интернатов и пересмотр порядка оказания помощи людям с психическими и неврологическими расстройствами.
Однако в марте 2020 года началась пандемия COVID-19, и некоторые приоритеты Минздраву пришлось пересмотреть (например, в 2021 году стартовала масштабная и дорогостоящая модернизация инфекционной службы России). В феврале 2022 года началась специальная военная операция (СВО), подтолкнувшая развитие системы медицинской реабилитации; усилились санкции со стороны недружественных стран, несомненно повлиявшие на функционирование индустрии здравоохранения. Но обо всем по порядку.
Пандемия COVID-19
В самом начале пандемии Михаил Мурашко заявил
о переносе всех несрочных плановых операций, чтобы направить ресурсы отрасли на борьбу с распространением новой коронавирусной инфекции. Также федеральный Минздрав, а следом и региональные ведомства начали перестраивать работу клиник для оказания медпомощи пациентам с коронавирусом. Каждая перепрофилированная койка обошлась бюджету в 800 тысяч рублей.
Стимулирующие выплаты медикам за работу с пациентами с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на него были введены в апреле 2020 года (постановление Правительства РФ №415), затем были установлены так называемые президентские премии до 80 тысяч рублей в месяц (ПП №484), которые с мая начали начислять по факту любого взаимодействия медика с пациентом или биоматериалом, зараженным инфекцией. Следом, в ноябре 2020 года, федеральные власти ввели специальные выплаты медикам за борьбу с COVID-19, их стали начислять взамен ранее существовавших стимулирующих добавок. Правительство РФ на обеспечение таких выплат до конца ноября 2020 года направило 26 млрд рублей. Тогда же было утверждено назначение повышающих коэффициентов к спецвыплатам.
С декабря 2020-го по февраль 2021 года из резервного фонда правительства в общей сложности на спецвыплаты было направлено 52,256 млрд рублей. В мае 2021 года правительство сообщило о выделении еще 52,298 млрд рублей. Последний транш был направлен в начале августа 2021 года. Тогда из резервного фонда выделили 46 млрд рублей. Также во время пандемии выплаты получали семьи медработников, умерших от коронавирусной инфекции.
Согласно официальной статистике по COVID-19, в первый год пандемии в России выявили 3,1 млн случаев заболевания, 57 тысяч человек умерли. На конец 2021 года количество случаев заболевания увеличилось до 10,4 млн. Выздоровели – 9,4 млн человек, умерли – 308,8 тысячи пациентов. По данным на конец июня 2022 года, количество случаев заражения было на уровне 18,4 млн человек: выздоровели – 17,8 млн, умерли – 380,6 тысячи человек. В начале января 2023 года общее число заболевших достигло 21,8 млн человек, умерших – 393,7 тысячи, выздоровевших – 21,2 млн человек.
С мая 2023 года статистика по COVID-19 начала публиковаться один раз в неделю. К этому времени число заболевших достигло 22,9 млн человек. Выздоровели – 22,3 млн, умерли – 398,7 тысячи человек. Для сравнения, всего в мире на 10 марта 2023 года было зарегистрировано 682 млн случаев заражения COVID-19 и 6,9 млн смертей.
В мае 2023 года генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус объявил об окончании пандемии коронавирусной инфекции. В Минздраве РФ сообщили, что российские врачи продолжат оказывать медицинскую помощь пациентам с COVID-19 в полном объеме, так как циркуляция вируса продолжается.
Демографические показатели
В первый год работы Михаила Мурашко на министерском посту во многом из-за пандемии COVID-19 значительно ухудшилась ситуация со смертностью населения. По сравнению с 2019 годом общая смертность увеличилась в 2020 году на 17,9%. Если в 2019 году уровень смертности составлял 12,3 на тысячу человек населения, то в 2020-м – 14,5 на тысячу. За год число умерших возросло на 323,8 тысячи человек. Смертность населения впервые за три года сократилась только в 2022 году – на 22,2%.
Ожидаемая продолжительность жизни россиян по итогам 2020 года снизилась – на 1,84 года – до 71,5 года. В 2019 году этот показатель достигал 73,34 года. Минздрав РФ еще в ноябре 2020 года предложил скорректировать целевые показатели снижения смертности по госпрограмме «Развитие здравоохранения» на 2020 год, обосновав инициативу «существенным увеличением риска недостижения плановых значений» из-за пандемии COVID-19.
По данным Росстата, в 2022 году продолжительность жизни достигла почти 73 лет. В 2021 году аналогичный показатель был равен 70 годам. Согласно национальным целям развития РФ, определенным президентом Владимиром Путиным в 2020 году и переутвержденным в 2024-ом, к 2030 году ожидаемая продолжительность жизни должна достигнуть 78 лет, а к 2036 году – 81 года.
Младенческая смертность в первые пять месяцев 2020 года снизилась на 6,4%. К 2030 году повышение суммарного коэффициента рождаемости должно дойти до 1,6, а к 2036 году – до 1,8. Для увеличения рождаемости Минздрав, другие профильные регуляторы и общественники предлагают различные методы – например, частичный или полный запрет на проведение абортов в частных клиниках, усиление профилактики репродуктивного здоровья мужчин и женщин, другие меры.
Кадровая политика
Одна из основных проблем системы здравоохранения – дефицит медработников – существовала еще и до прихода Михаила Мурашко в Минздрав, есть она и сейчас. Правда, статистика «плавает». В 2021 году дефицит медицинскиих кадров фиксировался на уровне 26,4 тысячи человек. В 2022 году нехватка медиков, по оценкам Минздрава, составляла 12,5 тысячи врачей, 10,7 тысячи работников среднего звена. Однако в том же году Мурашко заявлял, что в системе здравоохранения наблюдается нехватка 25-26 тысяч врачей и около 50 тысяч сотрудников среднего медперсонала.
В марте 2024 года замминистра здравоохранения РФ Татьяна Семенова на заседании экспертного совета по здравоохранению при комитете Совета Федерации по социальной политике заявила, что дефицит врачей Минздрав оценивает в 29 тысяч человек, а нехватку специалистов со средним медобразованием – в 63 тысячи. Также Семенова сообщила, что в 2023 году в госсектор пришли работать 94,7 тысячи врачей, а ушли из отрасли – 83,7 тысячи.
В числе способов решения проблемы Минздрав и другие профильные ведомства называют реформирование системы медобразования. Так, с 2020 года увеличивается количество целевых мест в вузах, создаются новые направления обучения («Медицинская кибернетика», «Предприниматель в биомедицине», «Медицинские биотехнологии»), все больше медвузов получают специальные гранты по программе «Приоритет-2030» и другим. Также ведется модернизация инфраструктуры медвузов.
Кроме того, для устранения дефицита кадров федеральные и региональные власти внедряют различные меры поддержки медиков – например, развивают программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер», стартовавшие в 2012 году. Ежегодно в федеральном бюджете на компенсационные выплаты медработникам по указанным программам предусмотрено порядка 6 млрд рублей. Принять участие в программе может специалист, нашедший вакансию в сельской местности, поселке городского типа или небольшом городе и заключивший трудовой договор с клиникой, где медик должен отработать не менее пяти лет. Для врачей предусмотрены выплаты по 1 млн рублей, для фельдшеров, акушерок и медсестер – по 500 тысяч рублей (есть и другие размеры выплат в зависимости от территорий).
Соцподдержка медработников
Еще одним вариантом устранения кадрового дефицита Минздрав и другие федеральные регуляторы считают повышение доходов медработников. Однако в профсообществе неоднозначно, в том числе негативно, реагируют на такие меры, так как последние зачастую не касаются тех или иных групп медиков.
Премьер-министр России Михаил Мишустин 31 декабря 2022 года подписал постановление, утверждающее порядок дополнительных выплат для медработников дефицитных специальностей с 1 января 2023 года. Среди них – врачи и работники первичного звена здравоохранения, доктора районных больниц, врачи, работающие на станциях и в отделениях скорой помощи. Вице-премьер Татьяна Голикова тогда уточнила, что ежемесячно врачи центральных районных и районных больниц будут дополнительно получать по 18,5 тысячи рублей, врачи первичного звена – 14,5 тысячи рублей, врачи скорой помощи – 11,5 тысячи рублей, средний медперсонал первичного звена – 8 тысяч рублей, фельдшеры – 7 тысяч рублей, младший медперсонал – 4 тысячи рублей, средний медперсонал поликлиник, ФАПов, врачебных амбулаторий – 6,5 тысячи рублей. Фельдшеры скорой помощи, принимающие вызовы, – 4,5 тысячи рублей. В целом на доплаты медикам в бюджете Федерального фонда ОМС на 2023 год было предусмотрено 152,4 млрд рублей.
В феврале 2024 года президент РФ Владимир Путин анонсировал новые меры финансовой поддержки медиков. Так, с 1 марта повысилась зарплата специалистов первичного звена в сельских и отдаленных территориях за счет увеличения соцвыплат. Однако те же дополнительные выплаты не коснулись сотрудников скорой медицинской помощи. К началу мая как минимум 79 коллективов из более 30 регионов страны записали по этому поводу письменные и видеообращения в адрес президенты и федеральных чиновников. Профсоюз медработников «Действие» тоже просил правительство выровнять размер выплат.
Вице-премьер Татьяна Голикова уточнила, что правительство начало анализ обращений медиков еще в начале апреля, попросила регионы в незамедлительном порядке изучить уровень зарплаты медиков СМП и принять «соответствующие меры». В мае 2024 года правительство официально отреагировало на массовые публичные обращения сотрудников СМП и дало Минздраву и региональным властям поручение «о реализации мероприятий, направленных на изменение оплаты труда» работников скорой помощи. Голикова на пленарном заседании в Госдуме также заявила, что Минздрав РФ обнаружил «существенные отклонения» в организации финансирования СМП в субъектах страны.
Новая система оплаты труда
В апреле 2021 года Минтрудом и Минздравом был анонсирован пилотный проект по внедрению новой системы оплаты труда медработников. Тогда в Минтруде отмечали, что рассчитывать оклады медработников будут с учетом нескольких факторов – коэффициента дифференциации окладов в зависимости от должности работника и коэффициента экономического развития региона. В ведомстве уточняли, что эти показатели могут различаться в разных регионах в несколько раз, а новая система позволит сбалансировать уровень зарплат. В июле 2022 года Правительство РФ приостановило внедрение новой системы оплаты труда медработников до 2025 года.
Как в 2022 году писал Vademecum, зарплата врача на тот момент складывалась в основном из стимулирующих и компенсационных выплат. Применение новой формулы может в среднем увеличить оклады медиков на 52% по сравнению с имеющимися. Однако судьба выплат в представленных регламентах никак не отражалась и, вероятно, должна была быть определена отдельно, в зависимости от общего объема финансирования медпомощи в регионе.
В мае 2024 года президент Владимир Путин подписал указ «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года». Согласно документу, новая система оплаты труда работников государственных и муниципальных организаций должна быть утверждена в 2026 году. Внедрить ее, согласно указу, надо будет с 2027 года.
Финансирование медпомощи
Под руководством Михаила Мурашко в 2021 году федеральные медцентры и медвузы были переведены на одноканальное финансирование – теперь объемы госзадания для ведомственных учреждений распределяет сам Минздрав, а деньги идут из бюджета ФФОМС. Не без участия Минздрава РФ и также сохранившей пост вице-премьера Татьяны Голиковой бюджет этого сегмента увеличился со 119 млрд рублей в 2021-м до более чем 200 млрд рублей в 2024-м.
Михаил Мурашко на старте новации объяснял схему намерением отдать федцентрам наиболее сложные виды медпомощи и обеспечить их соответствующим финансированием, рутинные же операции, по задумке регулятора, отошли в региональные клиники третьего уровня. Подробной аналитики по данному тезису Минздрав не представлял, однако в программе госгарантий обязательная доля проведения «сложных» вмешательств для федцентров ежегодно увеличивается.
Нерешенной проблемой, доставшейся Мурашко от предыдущего руководства, стала растущая просроченная кредиторская задолженность клиник. Ситуация с долгами усугубилась сначала из-за дефицита средств, вызванного пандемийными затратами, затем на фоне растущей медицинской инфляции и проблемами с поставками оборудования, лекарств и комплектующих.
По убеждению Михаила Мурашко, ключевым фактором для ликвидации задолженности является финансовый менеджмент на уровне клиник и рост компетенции управленцев на местах. Именно поэтому в конце 2023 года Минздрав РФ начал проводить отдельную работу с отстающими регионами. «Будем в постоянном режиме отрабатывать с каждым регионом по медорганизациям, их списки нам понятны», – пояснял тогда смысл замысла Мурашко. Другими способами ликвидации долгов чиновник называл повышающие коэффициенты при тарифообразовании в ОМС, дофинансирование клиник регионами, а также создание системы централизованных закупок и оптимизацию инфраструктуры учреждений.
До настоящего времени кассовые разрывы, как правило, покрывались федеральными траншами из резервного фонда правительства. Так, в конце 2023 года в регионы были дополнительно направлены 30,4 млрд рублей, в том числе для поддержания среднего уровня зарплат медиков.
Михаил Мурашко, его ведомство и ФФОМС планомерно, начиная с 2020 года, корректировали систему оплаты медпомощи по ОМС. Главным тезисом многочисленных проектов поправок в №326-ФЗ «Об ОМС» стало введение особого контроля и барьеров для освоения объемов медпомощи частными клиниками. В число реализованных на практике ограничений попало введение лимита на оплату лизинга страховыми средствами, фактический запрет на возмещение сверхобъемов и расчетов за медпомощь, оказанную в другом субъекте без направления от «родной» территории пациента.
Лекарственное обеспечение и санкции
В начале 2021 года по поручению Владимира Путина был создан фонд «Круг добра», который оказывает поддержку детям с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями. Появление фонда Путин анонсировал в июне 2020 года, объявив, что на работу организации будут направлены 60 млрд рублей, появившихся в результате изменений в системе налогообложения. Из объявленной суммы 47 млрд рублей предполагалось направить на лекобеспечение подопечных фонда, на закупку медизделий – около 1 млрд рублей, еще 3 млрд – на приобретение технических средств реабилитации. Правительство РФ в конце января 2021 года утвердило состав правления и экспертного совета фонда «Круг добра».
Санкции в отношении российских физлиц и компаний, ужесточившиеся после февраля 2022 года, затронули систему здравоохранения частично (это связано с принятым в международных отношениях решением, что лекарства и медтехника – неподсанкционные товары), но некоторые зарубежные фармацевтические компании и другие отраслевые операторы все же ограничили работу в России. Так, рынок покинули американские Bristol-Myers Squibb (в 2022 году) и Eli Lilly (в 2023 году). Они передали свой бизнес Swixx Biopharma, которая продолжила поставки препаратов. Такую же возможность рассматривали датская Novo Nordisk и немецкая Boehringer Ingelheim. Операционную деятельность в РФ в 2023 году прекратила финская Orion Pharma.
Другие иностранные фармкомпании с марта 2022 года объявляли только об ограничении своей деятельности в России – приостановке инвестиций и отказе от запуска новых КИ. Среди них, например, Pfizer, Sanofi, Reckitt Benckiser, Johnson & Johnson, GSK, Takeda.
Коснулись санкции и российских компаний, которые занимаются производством или реализации отраслевой продукции. Так, в июне 2022 года под санкции США попали госкорпорация «Ростех» и ее дочернее предприятие «Швабе», занимающееся в том числе производством медтехники.
Основной объем международных санкций против лиц и компаний из отрасли пришелся на 2023 год. Так, в январе кабмин Японии распространил ограничения, помимо прочего, на медицинскую и фармацевтической продукцию, которая может быть использована для увеличения военного потенциала. Прямой запрет на экспорт был выдан на организмы, токсины, субъединицы, смеси и изделия медицинского назначения, в том числе диагностические наборы и контрольные материалы, которые применяются в качестве сырья для вакцин, производства иммунотоксинов, военных бактериальных или химических препаратов.
В феврале 2023 года Великобритания ввела ограничения в отношении основателя ГК «Р-Фарм» Алексея Репика. Среди объявленных причин такого решения – «финансирование от Российского фонда прямых инвестиций, встречи с президентом РФ Владимиром Путиным и предоставление в пользование его дочери своего самолета M-FINE». В мае того же года Минторг США ввел меры экспортного контроля в отношении медоборудования и медизделий, отгружаемых в Россию и Республику Беларусь. Сейчас для ввоза такой продукции на территорию двух стран необходимо получить специальную лицензию от американского регулятора.
Новый порядок оказания онкопомощи
Именно во время работы Михаила Мурашко в России коренным образом был изменен порядок оказания онкологической помощи взрослому населению. Приказ Минздрава РФ №116н, еще до своего утверждения раскритикованный частью профсообщества и пациентами, вступил в силу 1 января 2022 года. Согласно новому регламенту, в амбулаторном сегменте должна появиться широкая сеть центров амбулаторной онкопомощи (ЦАОП), вновь созданным медорганизациям должны частично передать функцию по проведению химиотерапии. На практике многие ЦАОП оказались недоукомплектованы, а химиотерапия до сих пор проводится преимущественно в онкодиспансерах. Также приказ 116н предполагает «территориальное закрепление» пациентов в контуре региональной сети онкоклиник, что, как заявляли пациенты, лишает их шанса на свободное лечение в других регионах. Документ, несмотря на поручение Татьяны Голиковой, менять значительно не стали, а в регионах, по данным Vademecum, пытаются привести свои мощности к нормативам Порядка до сих пор.
На 2020–2023 годы, несмотря на все проблемы с организацией медпомощи, пришелся расцвет онкологической службы в РФ – за счет колоссальных вливаний из федерального бюджета по профильному федпроекту. Минздрав РФ и лично Мурашко фиксировали в это время рекордно (за последние годы) низкие показатели смертности в онкосегменте, наиболее высокие показатели по выявляемости ЗНО и по размеру ежегодного финансирования онкотерапии.
Продолжится ли поддержка онконаправления за счет федбюджета в том же объеме в 2025 году, после завершения федерального проекта, пока неясно: Минздрав и ФФОМС уже заметно снизили в 2024 году тарифы на химиотерапию, давая сигнал регионам оптимизировать профильные расходы.
Медицинская реабилитация
В июне 2021 года Владимир Путин поручил правительству разработать программу развития медицинской реабилитации до 2026 года. Предполагалось, что проект коснется реабилитации после операций и травм, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также после COVID-19. Объем финансирования программы оценивался в 100 млрд рублей. В проекте федерального бюджета на 2022 год на реализацию проекта «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» было предусмотрено 9,2 млрд рублей, однако в утвержденном федбюджете на эти цели заложили 8,2 млрд рублей.
Кроме того, в октябре 2021 года премьер-министр Михаил Мишустин анонсировал, что до 2030 года в российских клиниках будут оснащены или переоснащены более 1 350 отделений медицинской реабилитации и около 130 дневных стационаров.
Также эта сфера стала активно развиваться после начала СВО. Компании начали финансировать производство специальной медтехники, протезов и медоборудования для реабилитации. Занятия в фитнес-клубах стали доступнее. В новых регионах России начали открывать лечебно-реабилитационные центры.
За что критиковали Михаила Мурашко и Минздрав
Несмотря на множество новаций и положительную динамику в разных направлениях работы Минздрава, ведомство и его глава неоднократно подвергались критике. В ноябре 2020 года Владимир Путин упрекнул Михаила Мурашко за использованную министром терминологию по отношению к пациентам. Вице-спикер Госдумы Ирина Яровая попеняла министру на неверную тональность
в диалоге с отраслью, председатель Госдумы Вячеслав Володин – упрекнул за отсутствие контроля за образованием медиков и кадровый голод. Также Володин призывал Мурашко посещать обсуждение бюджетов фондов в Госдуме и в первую очередь рассказывать о кадровом обеспечении.
Критиковали Мурашко и в профсообществе. К примеру, за заявления об удовлетворенности медпомощью, «разлад» медицинского сообщества, необоснованные причины низкой рождаемости, систему ожидания записи к врачу и другие проблемы.
На встрече с кандидатом на должность министра здравоохранения 12 мая 2024 года депутат Госдумы от КПРФ Алексей Куринный задал Мурашко ряд вопросов, ответы на которые не устроили депутатов от КПРФ. И представители фракции впоследствии не поддержали кандидатуру Мурашко на пост министра здравоохранения России.
Чем теперь займутся Михаил Мурашко и Минздрав
Во время своего выступления на расширенном заседании комитета Госдумы по охране здоровья Михаил Мурашко рассказал о программе основных направлений деятельности Минздрава на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года. В первую очередь, по заявлению чиновника, работа будет направлена на достижение национальных целей по сохранению населения, укреплению здоровья и повышению благополучия людей, поддержке семьи.
Мурашко также поставил перед ведомством задачи по достижению к 2030 году ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет, расширению охвата населения профосмотрами и диспансеризацией, разработке и производству лекарств и медизделий на отечественной базе, охране репродуктивного здоровья женщин, формированию новой системы оплаты труда медработников, завершению интеграции систем здравоохранения новых регионов.
С 2013 года и до перехода в Минздрав Мурашко возглавлял Росздравнадзор, Vademecum подробно писал о том, чем успел отметиться управленец в Федеральной службе. Перейдя на министерский пост, чиновник обозначил ключевые направления работы. В частности – пациентоориентированность, устранение кадрового дефицита и перебоев в лекарственном обеспечении, а кроме того – реформирование системы психоневрологических интернатов и пересмотр порядка оказания помощи людям с психическими и неврологическими расстройствами.
Однако в марте 2020 года началась пандемия COVID-19, и некоторые приоритеты Минздраву пришлось пересмотреть (например, в 2021 году стартовала масштабная и дорогостоящая модернизация инфекционной службы России). В феврале 2022 года началась специальная военная операция (СВО), подтолкнувшая развитие системы медицинской реабилитации; усилились санкции со стороны недружественных стран, несомненно повлиявшие на функционирование индустрии здравоохранения. Но обо всем по порядку.
Пандемия COVID-19
В самом начале пандемии Михаил Мурашко заявил
о переносе всех несрочных плановых операций, чтобы направить ресурсы отрасли на борьбу с распространением новой коронавирусной инфекции. Также федеральный Минздрав, а следом и региональные ведомства начали перестраивать работу клиник для оказания медпомощи пациентам с коронавирусом. Каждая перепрофилированная койка обошлась бюджету в 800 тысяч рублей.
Стимулирующие выплаты медикам за работу с пациентами с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на него были введены в апреле 2020 года (постановление Правительства РФ №415), затем были установлены так называемые президентские премии до 80 тысяч рублей в месяц (ПП №484), которые с мая начали начислять по факту любого взаимодействия медика с пациентом или биоматериалом, зараженным инфекцией. Следом, в ноябре 2020 года, федеральные власти ввели специальные выплаты медикам за борьбу с COVID-19, их стали начислять взамен ранее существовавших стимулирующих добавок. Правительство РФ на обеспечение таких выплат до конца ноября 2020 года направило 26 млрд рублей. Тогда же было утверждено назначение повышающих коэффициентов к спецвыплатам.
С декабря 2020-го по февраль 2021 года из резервного фонда правительства в общей сложности на спецвыплаты было направлено 52,256 млрд рублей. В мае 2021 года правительство сообщило о выделении еще 52,298 млрд рублей. Последний транш был направлен в начале августа 2021 года. Тогда из резервного фонда выделили 46 млрд рублей. Также во время пандемии выплаты получали семьи медработников, умерших от коронавирусной инфекции.
Согласно официальной статистике по COVID-19, в первый год пандемии в России выявили 3,1 млн случаев заболевания, 57 тысяч человек умерли. На конец 2021 года количество случаев заболевания увеличилось до 10,4 млн. Выздоровели – 9,4 млн человек, умерли – 308,8 тысячи пациентов. По данным на конец июня 2022 года, количество случаев заражения было на уровне 18,4 млн человек: выздоровели – 17,8 млн, умерли – 380,6 тысячи человек. В начале января 2023 года общее число заболевших достигло 21,8 млн человек, умерших – 393,7 тысячи, выздоровевших – 21,2 млн человек.
С мая 2023 года статистика по COVID-19 начала публиковаться один раз в неделю. К этому времени число заболевших достигло 22,9 млн человек. Выздоровели – 22,3 млн, умерли – 398,7 тысячи человек. Для сравнения, всего в мире на 10 марта 2023 года было зарегистрировано 682 млн случаев заражения COVID-19 и 6,9 млн смертей.
В мае 2023 года генеральный директор ВОЗ Тедрос Гебрейесус объявил об окончании пандемии коронавирусной инфекции. В Минздраве РФ сообщили, что российские врачи продолжат оказывать медицинскую помощь пациентам с COVID-19 в полном объеме, так как циркуляция вируса продолжается.
Демографические показатели
В первый год работы Михаила Мурашко на министерском посту во многом из-за пандемии COVID-19 значительно ухудшилась ситуация со смертностью населения. По сравнению с 2019 годом общая смертность увеличилась в 2020 году на 17,9%. Если в 2019 году уровень смертности составлял 12,3 на тысячу человек населения, то в 2020-м – 14,5 на тысячу. За год число умерших возросло на 323,8 тысячи человек. Смертность населения впервые за три года сократилась только в 2022 году – на 22,2%.
Ожидаемая продолжительность жизни россиян по итогам 2020 года снизилась – на 1,84 года – до 71,5 года. В 2019 году этот показатель достигал 73,34 года. Минздрав РФ еще в ноябре 2020 года предложил скорректировать целевые показатели снижения смертности по госпрограмме «Развитие здравоохранения» на 2020 год, обосновав инициативу «существенным увеличением риска недостижения плановых значений» из-за пандемии COVID-19.
По данным Росстата, в 2022 году продолжительность жизни достигла почти 73 лет. В 2021 году аналогичный показатель был равен 70 годам. Согласно национальным целям развития РФ, определенным президентом Владимиром Путиным в 2020 году и переутвержденным в 2024-ом, к 2030 году ожидаемая продолжительность жизни должна достигнуть 78 лет, а к 2036 году – 81 года.
Младенческая смертность в первые пять месяцев 2020 года снизилась на 6,4%. К 2030 году повышение суммарного коэффициента рождаемости должно дойти до 1,6, а к 2036 году – до 1,8. Для увеличения рождаемости Минздрав, другие профильные регуляторы и общественники предлагают различные методы – например, частичный или полный запрет на проведение абортов в частных клиниках, усиление профилактики репродуктивного здоровья мужчин и женщин, другие меры.
Кадровая политика
Одна из основных проблем системы здравоохранения – дефицит медработников – существовала еще и до прихода Михаила Мурашко в Минздрав, есть она и сейчас. Правда, статистика «плавает». В 2021 году дефицит медицинскиих кадров фиксировался на уровне 26,4 тысячи человек. В 2022 году нехватка медиков, по оценкам Минздрава, составляла 12,5 тысячи врачей, 10,7 тысячи работников среднего звена. Однако в том же году Мурашко заявлял, что в системе здравоохранения наблюдается нехватка 25-26 тысяч врачей и около 50 тысяч сотрудников среднего медперсонала.
В марте 2024 года замминистра здравоохранения РФ Татьяна Семенова на заседании экспертного совета по здравоохранению при комитете Совета Федерации по социальной политике заявила, что дефицит врачей Минздрав оценивает в 29 тысяч человек, а нехватку специалистов со средним медобразованием – в 63 тысячи. Также Семенова сообщила, что в 2023 году в госсектор пришли работать 94,7 тысячи врачей, а ушли из отрасли – 83,7 тысячи.
В числе способов решения проблемы Минздрав и другие профильные ведомства называют реформирование системы медобразования. Так, с 2020 года увеличивается количество целевых мест в вузах, создаются новые направления обучения («Медицинская кибернетика», «Предприниматель в биомедицине», «Медицинские биотехнологии»), все больше медвузов получают специальные гранты по программе «Приоритет-2030» и другим. Также ведется модернизация инфраструктуры медвузов.
Кроме того, для устранения дефицита кадров федеральные и региональные власти внедряют различные меры поддержки медиков – например, развивают программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер», стартовавшие в 2012 году. Ежегодно в федеральном бюджете на компенсационные выплаты медработникам по указанным программам предусмотрено порядка 6 млрд рублей. Принять участие в программе может специалист, нашедший вакансию в сельской местности, поселке городского типа или небольшом городе и заключивший трудовой договор с клиникой, где медик должен отработать не менее пяти лет. Для врачей предусмотрены выплаты по 1 млн рублей, для фельдшеров, акушерок и медсестер – по 500 тысяч рублей (есть и другие размеры выплат в зависимости от территорий).
Соцподдержка медработников
Еще одним вариантом устранения кадрового дефицита Минздрав и другие федеральные регуляторы считают повышение доходов медработников. Однако в профсообществе неоднозначно, в том числе негативно, реагируют на такие меры, так как последние зачастую не касаются тех или иных групп медиков.
Премьер-министр России Михаил Мишустин 31 декабря 2022 года подписал постановление, утверждающее порядок дополнительных выплат для медработников дефицитных специальностей с 1 января 2023 года. Среди них – врачи и работники первичного звена здравоохранения, доктора районных больниц, врачи, работающие на станциях и в отделениях скорой помощи. Вице-премьер Татьяна Голикова тогда уточнила, что ежемесячно врачи центральных районных и районных больниц будут дополнительно получать по 18,5 тысячи рублей, врачи первичного звена – 14,5 тысячи рублей, врачи скорой помощи – 11,5 тысячи рублей, средний медперсонал первичного звена – 8 тысяч рублей, фельдшеры – 7 тысяч рублей, младший медперсонал – 4 тысячи рублей, средний медперсонал поликлиник, ФАПов, врачебных амбулаторий – 6,5 тысячи рублей. Фельдшеры скорой помощи, принимающие вызовы, – 4,5 тысячи рублей. В целом на доплаты медикам в бюджете Федерального фонда ОМС на 2023 год было предусмотрено 152,4 млрд рублей.
В феврале 2024 года президент РФ Владимир Путин анонсировал новые меры финансовой поддержки медиков. Так, с 1 марта повысилась зарплата специалистов первичного звена в сельских и отдаленных территориях за счет увеличения соцвыплат. Однако те же дополнительные выплаты не коснулись сотрудников скорой медицинской помощи. К началу мая как минимум 79 коллективов из более 30 регионов страны записали по этому поводу письменные и видеообращения в адрес президенты и федеральных чиновников. Профсоюз медработников «Действие» тоже просил правительство выровнять размер выплат.
Вице-премьер Татьяна Голикова уточнила, что правительство начало анализ обращений медиков еще в начале апреля, попросила регионы в незамедлительном порядке изучить уровень зарплаты медиков СМП и принять «соответствующие меры». В мае 2024 года правительство официально отреагировало на массовые публичные обращения сотрудников СМП и дало Минздраву и региональным властям поручение «о реализации мероприятий, направленных на изменение оплаты труда» работников скорой помощи. Голикова на пленарном заседании в Госдуме также заявила, что Минздрав РФ обнаружил «существенные отклонения» в организации финансирования СМП в субъектах страны.
Новая система оплаты труда
В апреле 2021 года Минтрудом и Минздравом был анонсирован пилотный проект по внедрению новой системы оплаты труда медработников. Тогда в Минтруде отмечали, что рассчитывать оклады медработников будут с учетом нескольких факторов – коэффициента дифференциации окладов в зависимости от должности работника и коэффициента экономического развития региона. В ведомстве уточняли, что эти показатели могут различаться в разных регионах в несколько раз, а новая система позволит сбалансировать уровень зарплат. В июле 2022 года Правительство РФ приостановило внедрение новой системы оплаты труда медработников до 2025 года.
Как в 2022 году писал Vademecum, зарплата врача на тот момент складывалась в основном из стимулирующих и компенсационных выплат. Применение новой формулы может в среднем увеличить оклады медиков на 52% по сравнению с имеющимися. Однако судьба выплат в представленных регламентах никак не отражалась и, вероятно, должна была быть определена отдельно, в зависимости от общего объема финансирования медпомощи в регионе.
В мае 2024 года президент Владимир Путин подписал указ «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года». Согласно документу, новая система оплаты труда работников государственных и муниципальных организаций должна быть утверждена в 2026 году. Внедрить ее, согласно указу, надо будет с 2027 года.
Финансирование медпомощи
Под руководством Михаила Мурашко в 2021 году федеральные медцентры и медвузы были переведены на одноканальное финансирование – теперь объемы госзадания для ведомственных учреждений распределяет сам Минздрав, а деньги идут из бюджета ФФОМС. Не без участия Минздрава РФ и также сохранившей пост вице-премьера Татьяны Голиковой бюджет этого сегмента увеличился со 119 млрд рублей в 2021-м до более чем 200 млрд рублей в 2024-м.
Михаил Мурашко на старте новации объяснял схему намерением отдать федцентрам наиболее сложные виды медпомощи и обеспечить их соответствующим финансированием, рутинные же операции, по задумке регулятора, отошли в региональные клиники третьего уровня. Подробной аналитики по данному тезису Минздрав не представлял, однако в программе госгарантий обязательная доля проведения «сложных» вмешательств для федцентров ежегодно увеличивается.
Нерешенной проблемой, доставшейся Мурашко от предыдущего руководства, стала растущая просроченная кредиторская задолженность клиник. Ситуация с долгами усугубилась сначала из-за дефицита средств, вызванного пандемийными затратами, затем на фоне растущей медицинской инфляции и проблемами с поставками оборудования, лекарств и комплектующих.
По убеждению Михаила Мурашко, ключевым фактором для ликвидации задолженности является финансовый менеджмент на уровне клиник и рост компетенции управленцев на местах. Именно поэтому в конце 2023 года Минздрав РФ начал проводить отдельную работу с отстающими регионами. «Будем в постоянном режиме отрабатывать с каждым регионом по медорганизациям, их списки нам понятны», – пояснял тогда смысл замысла Мурашко. Другими способами ликвидации долгов чиновник называл повышающие коэффициенты при тарифообразовании в ОМС, дофинансирование клиник регионами, а также создание системы централизованных закупок и оптимизацию инфраструктуры учреждений.
До настоящего времени кассовые разрывы, как правило, покрывались федеральными траншами из резервного фонда правительства. Так, в конце 2023 года в регионы были дополнительно направлены 30,4 млрд рублей, в том числе для поддержания среднего уровня зарплат медиков.
Михаил Мурашко, его ведомство и ФФОМС планомерно, начиная с 2020 года, корректировали систему оплаты медпомощи по ОМС. Главным тезисом многочисленных проектов поправок в №326-ФЗ «Об ОМС» стало введение особого контроля и барьеров для освоения объемов медпомощи частными клиниками. В число реализованных на практике ограничений попало введение лимита на оплату лизинга страховыми средствами, фактический запрет на возмещение сверхобъемов и расчетов за медпомощь, оказанную в другом субъекте без направления от «родной» территории пациента.
Лекарственное обеспечение и санкции
В начале 2021 года по поручению Владимира Путина был создан фонд «Круг добра», который оказывает поддержку детям с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями. Появление фонда Путин анонсировал в июне 2020 года, объявив, что на работу организации будут направлены 60 млрд рублей, появившихся в результате изменений в системе налогообложения. Из объявленной суммы 47 млрд рублей предполагалось направить на лекобеспечение подопечных фонда, на закупку медизделий – около 1 млрд рублей, еще 3 млрд – на приобретение технических средств реабилитации. Правительство РФ в конце января 2021 года утвердило состав правления и экспертного совета фонда «Круг добра».
Санкции в отношении российских физлиц и компаний, ужесточившиеся после февраля 2022 года, затронули систему здравоохранения частично (это связано с принятым в международных отношениях решением, что лекарства и медтехника – неподсанкционные товары), но некоторые зарубежные фармацевтические компании и другие отраслевые операторы все же ограничили работу в России. Так, рынок покинули американские Bristol-Myers Squibb (в 2022 году) и Eli Lilly (в 2023 году). Они передали свой бизнес Swixx Biopharma, которая продолжила поставки препаратов. Такую же возможность рассматривали датская Novo Nordisk и немецкая Boehringer Ingelheim. Операционную деятельность в РФ в 2023 году прекратила финская Orion Pharma.
Другие иностранные фармкомпании с марта 2022 года объявляли только об ограничении своей деятельности в России – приостановке инвестиций и отказе от запуска новых КИ. Среди них, например, Pfizer, Sanofi, Reckitt Benckiser, Johnson & Johnson, GSK, Takeda.
Коснулись санкции и российских компаний, которые занимаются производством или реализации отраслевой продукции. Так, в июне 2022 года под санкции США попали госкорпорация «Ростех» и ее дочернее предприятие «Швабе», занимающееся в том числе производством медтехники.
Основной объем международных санкций против лиц и компаний из отрасли пришелся на 2023 год. Так, в январе кабмин Японии распространил ограничения, помимо прочего, на медицинскую и фармацевтической продукцию, которая может быть использована для увеличения военного потенциала. Прямой запрет на экспорт был выдан на организмы, токсины, субъединицы, смеси и изделия медицинского назначения, в том числе диагностические наборы и контрольные материалы, которые применяются в качестве сырья для вакцин, производства иммунотоксинов, военных бактериальных или химических препаратов.
В феврале 2023 года Великобритания ввела ограничения в отношении основателя ГК «Р-Фарм» Алексея Репика. Среди объявленных причин такого решения – «финансирование от Российского фонда прямых инвестиций, встречи с президентом РФ Владимиром Путиным и предоставление в пользование его дочери своего самолета M-FINE». В мае того же года Минторг США ввел меры экспортного контроля в отношении медоборудования и медизделий, отгружаемых в Россию и Республику Беларусь. Сейчас для ввоза такой продукции на территорию двух стран необходимо получить специальную лицензию от американского регулятора.
Новый порядок оказания онкопомощи
Именно во время работы Михаила Мурашко в России коренным образом был изменен порядок оказания онкологической помощи взрослому населению. Приказ Минздрава РФ №116н, еще до своего утверждения раскритикованный частью профсообщества и пациентами, вступил в силу 1 января 2022 года. Согласно новому регламенту, в амбулаторном сегменте должна появиться широкая сеть центров амбулаторной онкопомощи (ЦАОП), вновь созданным медорганизациям должны частично передать функцию по проведению химиотерапии. На практике многие ЦАОП оказались недоукомплектованы, а химиотерапия до сих пор проводится преимущественно в онкодиспансерах. Также приказ 116н предполагает «территориальное закрепление» пациентов в контуре региональной сети онкоклиник, что, как заявляли пациенты, лишает их шанса на свободное лечение в других регионах. Документ, несмотря на поручение Татьяны Голиковой, менять значительно не стали, а в регионах, по данным Vademecum, пытаются привести свои мощности к нормативам Порядка до сих пор.
На 2020–2023 годы, несмотря на все проблемы с организацией медпомощи, пришелся расцвет онкологической службы в РФ – за счет колоссальных вливаний из федерального бюджета по профильному федпроекту. Минздрав РФ и лично Мурашко фиксировали в это время рекордно (за последние годы) низкие показатели смертности в онкосегменте, наиболее высокие показатели по выявляемости ЗНО и по размеру ежегодного финансирования онкотерапии.
Продолжится ли поддержка онконаправления за счет федбюджета в том же объеме в 2025 году, после завершения федерального проекта, пока неясно: Минздрав и ФФОМС уже заметно снизили в 2024 году тарифы на химиотерапию, давая сигнал регионам оптимизировать профильные расходы.
Медицинская реабилитация
В июне 2021 года Владимир Путин поручил правительству разработать программу развития медицинской реабилитации до 2026 года. Предполагалось, что проект коснется реабилитации после операций и травм, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также после COVID-19. Объем финансирования программы оценивался в 100 млрд рублей. В проекте федерального бюджета на 2022 год на реализацию проекта «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» было предусмотрено 9,2 млрд рублей, однако в утвержденном федбюджете на эти цели заложили 8,2 млрд рублей.
Кроме того, в октябре 2021 года премьер-министр Михаил Мишустин анонсировал, что до 2030 года в российских клиниках будут оснащены или переоснащены более 1 350 отделений медицинской реабилитации и около 130 дневных стационаров.
Также эта сфера стала активно развиваться после начала СВО. Компании начали финансировать производство специальной медтехники, протезов и медоборудования для реабилитации. Занятия в фитнес-клубах стали доступнее. В новых регионах России начали открывать лечебно-реабилитационные центры.
За что критиковали Михаила Мурашко и Минздрав
Несмотря на множество новаций и положительную динамику в разных направлениях работы Минздрава, ведомство и его глава неоднократно подвергались критике. В ноябре 2020 года Владимир Путин упрекнул Михаила Мурашко за использованную министром терминологию по отношению к пациентам. Вице-спикер Госдумы Ирина Яровая попеняла министру на неверную тональность
в диалоге с отраслью, председатель Госдумы Вячеслав Володин – упрекнул за отсутствие контроля за образованием медиков и кадровый голод. Также Володин призывал Мурашко посещать обсуждение бюджетов фондов в Госдуме и в первую очередь рассказывать о кадровом обеспечении.
Критиковали Мурашко и в профсообществе. К примеру, за заявления об удовлетворенности медпомощью, «разлад» медицинского сообщества, необоснованные причины низкой рождаемости, систему ожидания записи к врачу и другие проблемы.
На встрече с кандидатом на должность министра здравоохранения 12 мая 2024 года депутат Госдумы от КПРФ Алексей Куринный задал Мурашко ряд вопросов, ответы на которые не устроили депутатов от КПРФ. И представители фракции впоследствии не поддержали кандидатуру Мурашко на пост министра здравоохранения России.
Чем теперь займутся Михаил Мурашко и Минздрав
Во время своего выступления на расширенном заседании комитета Госдумы по охране здоровья Михаил Мурашко рассказал о программе основных направлений деятельности Минздрава на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года. В первую очередь, по заявлению чиновника, работа будет направлена на достижение национальных целей по сохранению населения, укреплению здоровья и повышению благополучия людей, поддержке семьи.
Мурашко также поставил перед ведомством задачи по достижению к 2030 году ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет, расширению охвата населения профосмотрами и диспансеризацией, разработке и производству лекарств и медизделий на отечественной базе, охране репродуктивного здоровья женщин, формированию новой системы оплаты труда медработников, завершению интеграции систем здравоохранения новых регионов.
