Несмотря на то что в России приняты законы об упрощении доступа к обезболиванию, граждане продолжают умирать, страдая от боли. «Власть» выясняла, что мешает врачам обезболивать паллиативных пациентов.
Мария Башмакова, Санкт-Петербург
«Кто виноват в этой смерти? Руководство комитета здравоохранения города»
Фаина Абрамовна Аркус умерла в феврале этого года. Понятное каждому человеческое горе. Сосудистая деменция, неверные врачебные рекомендации, которые привели к острым болям за неделю до смерти. Своевременного обезболивания не было. Ее дочь, режиссер Любовь Аркус, написала об этом в соцсетях, а потом собрала журналистов, чтобы поговорить о том, почему в России до сих пор умирающие не получают помощи.
— Я не была готова к этому,— говорит Аркус.— Болевой синдром начался после рекомендаций врачей из поликлиники. Скорая приехала и предложила баралгин. В поликлинику обратились в понедельник, вернулись оттуда вечером без лекарства и рецепта. Рецепт на обезболивающий препарат мы получили только в четверг утром.
Учредитель фонда помощи хосписам «Вера», директор ГБУЗ «Центр паллиативной помощи» Нюта Федермессер откликнулась на боль Аркус приездом в Петербург и жесткой критикой местного здравоохранения: «Кто виноват в этой смерти? Руководство комитета здравоохранения города. Не врачи, которые находятся в тисках законодательства и боятся уголовной ответственности за ошибку в назначении обезболивающих. А власть». По словам Федермессер, Петербург был новатором в развитии паллиативной помощи — здесь появился первый хоспис для взрослых, а также первый детский хоспис в стране, которым руководит священник Александр Ткаченко: «И при этом в Петербурге до сих пор нет местного документа, регламентирующего организацию паллиативной помощи, как нет и документа, регулирующего оборот наркотиков на уровне субъекта. На федеральном уровне уже многое сделано для того, чтобы люди в стране были обезболены. Есть приказ Минздрава N1175н, позволяющий выдавать пятидневный запас обезболивающих пациентам, выписывающимся из стационара; есть федеральный закон N501, продлевающий срок действия рецепта на 15 дней. Он же позволяет родственникам не возвращать использованные ампулы после смерти пациента. Но Петербург игнорирует эти нововведения и продолжает опираться на старые документы. Получить наркотическое обезболивание без врачебной комиссии практически невозможно. Особенно тяжело тем, у кого нет рака, но есть боли: им часто отказывают в обезболивании».
По словам Федермессер, в 2016 году в Москве обезболивание получили 68% нуждающихся в нем граждан, а в Петербурге — только 22%. При этом обезболивающих препаратов, которые Петербург заказал на Московском эндокринном заводе (МЭЗ), хватило бы на всех нуждающихся, если бы они дошли до людей.
— Где сейчас эти препараты? — спрашивает Нюта Федермессер.— Часть так и осталась на складах МЭЗ, часть пылится в аптеках, потому что лекарства просто не назначаются людям. Врачи боятся уголовной ответственности, наркозависимости у пациентов, боятся убить морфином. Но убивает не морфин, а его отсутствие. Когда человек борется с болью, его последние силы уходят на борьбу с недугом. Давая ему морфин вовремя, когда боль только становится сильной, вы продлеваете ему жизнь.
Директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев пережил смерть своей матери в 2008 году — она болела раком, получала морфин по месту жительства.
Но, когда приехала в Петербург для операции на головном мозге, оказалось, что обезболивать ее невозможно: наркотики выдавали только по адресу прописки. Пик ее болей пришелся на Новый год. Родным пришлось покупать героин на черном рынке.
Дело давнее, говорить о популярности такой практики сегодня нельзя, но до сих пор не исключены истории, когда отчаявшиеся родные покупают у наркоманов необходимое. Фоминцев напоминает, что в России даже умирающий онкобольной может получать обезболивание только по месту жительства. Если боль застала его где-то в пути, никто не поможет. Квалификация врачей тоже вызывает вопросы: врачи в поликлиниках не понимают, что такое хронический болевой синдром и что его надо предотвращать, а не лечить. И если с онкологическими больными ситуация понятна, то как объяснить врачу, что и другие пациенты могут страдать болевым синдромом? Мало кто знает о том, что неврологические больные испытывают мучительные боли в конце жизни. Качество образования как опытных врачей, так и молодых специалистов, по словам Фоминцева, оставляет желать лучшего. «Медицинское образование стремительно разрушается,— говорит он.— Молодые специалисты не готовы к работе. Да и скорая помощь не всегда выезжает к онкологическим больным».
О качестве подготовки врачей говорит и главный внештатный специалист по паллиативной помощи Минздрава РФ Диана Невзорова: по ее словам, врачи общей практики не сориентированы на купирование хронической боли. Но и пациенты часто не знают, что нужно добиваться обезболивания: пожилые люди мучаются от боли, не спят ночами, но не жалуются и не просят помощи, считая, что надо терпеть.
«В Петербурге человек получает обезболивание и помощь выездной службы по месту регистрации. Если больной живет в районе, где нет выездной службы, то из соседнего района к нему никто не поедет»
Благотворительный фонд AdVita несколько месяцев назад решил изучить, как развита паллиативная помощь в Петербурге и в первую очередь как обезболиваются терминальные пациенты. Координатор паллиативной помощи фонда AdVita Екатерина Овсянникова провела опросы руководителей паллиативных отделений, хосписов, некоторых онкологических больниц, расспрашивая их об алгоритме получения помощи в конкретном учреждении. Вывод неутешителен: в Северной столице нет единой системы и алгоритма действий. Одна онкологическая клиника может передать пациента в паллиативное учреждение напрямую, расписывая схему обезболивания и возможную потребность в обезболивании опиоидными анальгетиками. Другая даже не объясняет, что после выписки пациента за оказание медицинской помощи отвечает терапевт в поликлинике по месту жительства. Это создает путаницу и отнимает много времени у родственников больного. «В одном районе есть хоспис с выездной службой, в другом — только хоспис, в третьем — терапевт поликлиники и возможность госпитализации в учреждения других районов при наличии мест. При четырех хосписах и при трех паллиативных отделениях есть выездные патронажные службы. Также они есть при некоторых поликлиниках, но этого недостаточно. По моим подсчетам, всего девять из 18 районов Петербурга обслуживаются патронажными службами. Все остальные могут получить помощь на дому только от терапевта.
В целом ситуация такова, что возможность получения обезболивания зависит от счастливого случая, места проживания, личности врача»,
— резюмирует Овсянникова.
Несколько лучше обстоит дело с госпитализацией паллиативных больных в Петербурге — к каждому хоспису и паллиативному учреждению прикреплены по нескольку районов, которые обслуживаются в обязательном порядке, а жителей из других районов принимают при наличии свободных мест. Но если семья живет в Василеостровском районе, а в гериатрическом центре нет свободных мест, то ей придется везти больного туда, где места есть. А это может быть паллиативное отделение в Кронштадте, и тогда родственникам придется тратить по три часа на дорогу после работы.
«В итоге наших исследований мы сделали главный вывод о чудовищной неравномерности доступа к паллиативной помощи в разных районах города,— говорит административный директор AdVita Елена Грачева.— В Петербурге человек получает обезболивание и помощь выездной службы строго по месту регистрации. Если больной живет в районе, где нет выездной службы, то из соседнего района к нему никто не поедет, и сделать с этим сейчас практически ничего нельзя». Грачева называет закрепленную чиновниками привязку больного к месту жительства «крепостной зависимостью», считая ее ключевой характеристикой системы паллиативной помощи в Петербурге.
По словам Грачевой, в регионе не исполняются последние рекомендации Минздрава по обезболиванию. В качестве примера эксперт приводит историю неизлечимо больного ребенка, который лежал в одной из петербургских больниц. В больнице девочке была поставлена помпа, через которую вводился морфин, и пациентку выписали, так как помочь больше было нельзя. Но обезболивающий препарат ребенку с собой не дали, тогда как по инструкции Минздрава при выписке из больницы паллиативному больному обязаны дать запас опиоидных анальгетиков на пять дней, ведь оформление рецепта на наркотическое обезболивание по месту жительства занимает время. Семья обратилась к московским специалистам, а те связались с больницей, но выяснилось, что ни одно медучреждение в Петербурге не выдает при выписке людям с хроническим болевым синдромом запас морфина.
Причина, по словам Грачевой, простая: врачи по старинке боятся уголовной ответственности. Но это давно не уголовная статья, а нормативное предписание Минздрава, подчеркивает эксперт.
«Проблем много: от неисполнения инструкций Минздрава до отсутствия внятной маршрутизации больного,— говорит Елена Грачева.— Формально из больницы больной, активное лечение которого уже нецелесообразно, направляется к районному онкологу или в хоспис. Но к нам в фонд постоянно обращаются пациенты, которых выписали из больницы, не сообщив, что будет дальше, и не объяснив, что им делать. А если у больного нарастает болевой синдром, а районный онколог в отпуске — это кошмар.
По закону рецепт на обезболивающий препарат имеет право выписать участковый врач, но он, как правило, не умеет назначать противоболевую терапию.
И у нас были случаи, когда пациенты нам рассказывали, как сидели и ждали, пока вернется из отпуска онколог».
Часто врачи даже не знают о том, что могут назначать обезболивание. Накануне майских праздников в социальных сетях фонд AdVita опубликовал памятку, как действовать и куда звонить в каникулы, если у пациентов нарастает болевой синдром. В комментариях один из врачей скорой написал, что он не имеет права делать пациентам укол с наркотическим обезболивающим. Сотрудники фонда отправили ему инструкцию Минздрава. Он обрадовался, сообщив, что теперь знает, что ему делать. Но если врач скорой помощи узнает об инструкции Минздрава из соцсетей, это катастрофа, отмечает Грачева. «Все эти бесконечные препятствия, которые стоят между пациентом и обезболиванием, должны быть уничтожены»,— убеждена эксперт.
Представители городского здравоохранения с мнением общественников не согласны. По мнению главврача Максимилиановской больницы N28 Ирины Савицкой, врачи в поликлиниках прекрасно знают, как лечить боль. По ее мнению, Петербург — «пионер хосписного движения», комитет по здравоохранению Петербурга сделал «колоссальные шаги» в развитии паллиативной системы, в поликлиниках открываются кабинеты паллиативной помощи, но основная проблема — недостаточная информированность пациентов о правах и возможностях. «Наша задача — просветить, рассказать о паллиативной помощи. Люди не знают, куда кинуться. Нас всех это ждет, никто не живет бесконечно, но хотелось бы уйти достойно»,— говорит Савицкая.
На вопрос о смерти Фаины Аркус доктор Савицкая сообщила, что речь, видимо, идет о некомпетентности участкового врача, который не смог правильно подобрать терапию.
В свою очередь, пресс-секретарь комитета по здравоохранению Евгения Лаурхаммер сообщила «Власти», что к Фаине Аркус скорая «выезжала и боль купировала», но от предложений медиков родственники отказывались. Прояснить детали представитель ведомства отказалась, сославшись на врачебную тайну. «В Петербурге к онкобольному скорая приедет обязательно, в том числе и в выходной день,— поясняет Лаурхаммер.—
Сумки врачей скорой обеспечены всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе и обезболивающими. Другое дело, что ряд пациентов имеют препараты для обезболивающей терапии на руках, получив их по рецепту в аптеке».
Сошлись эксперты в главном: Россия не просвещена. И врачи, и пациенты не знают законов и своих прав. Так живет и умирает не только Санкт-Петербург, но и вся страна, жители которой не могут громко рассказывать о личном горе.
Официальный комментарий комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
Комитет по здравоохранению руководствуется в области оборота наркотических средств и психотропных веществ действующим федеральным законодательством (ФЗ от 12.04.2010 N61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», от 08.01.1998 N3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах») и нормативно-правовыми актами уполномоченного федерального органа исполнительной власти при обращении лекарственных средств. Потому издание дополнительных нормативных правовых актов субъекта не требуется. Право больного на обезболивание закреплено п. 4 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где написано, что пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами.
Сильнейшими обезболивающими лекарственными препаратами являются наркотические средства, оборот которых регулируется ФЗ N3-ФЗ от 08.01.1998 «О наркотических средствах и психотропных веществах». Наркотические препараты выписываются на специальных бланках. Порядок выписки таких рецептов утвержден приказом МЗ РФ от 20.12.2012 N1175 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, учета их хранения».
Для повышения доступности обезболивающей терапии наркотическими лекарственными средствами в последние годы в эти нормативные акты были внесены изменения, упрощающие выписку и отпуск данных препаратов:
- Пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза (не только при онкологии) — на основании приказа МЗ РФ от 20.12.2012 N1175н;
- Самостоятельно медицинским работником либо медицинским работником по решению врачебной комиссии — на основании приказа МЗ РФ от 20.12.2012 N1175н;
- Трансдермальные терапевтические системы выписываются на «обычных» рецептах (форма 148.-1/у-88) — на основании приказа МЗ РФ от 20.12.2012 N1175н;
- Запрещается требовать возврат первичных упаковок и вторичных (потребительских) упаковок использованных в медицинских целях наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов, в том числе в форме трансдермальных терапевтических систем, содержащих наркотические средства, при выписке новых рецептов на лекарственные препараты, содержащие назначение наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов,— на основании Федерального закона РФ от 31.12.2014 N501-ФЗ;
- Срок действия рецепта (розовый бланк) продлен с 5 до 15 дней — на основании Федерального закона РФ от 31.12.2014 N501-ФЗ.
Источник: КоммерсантЪ
Фото: Александр Коряков / Коммерсантъ
