Ситуация с защитой от коронавируса заметно сложнее, чем казалось ранее. Неправы ни сторонники идеи «иммунитет переболевшего сильнее, чем у вакцинированного», ни те, кто думал, что вакцины будут защищать от Covid-19 годами. Исследователи из Израиля дали ответ, и его заранее не ожидал никто: оказывается, лучше всего иммунитет смешанного характера. И этот ответ (если он верен), наконец, дает вакцинированным странам — причем как в высокой степени, так и в слабой (вроде России) — реальную надежду на выход из эпидемии. Привитые, но избегающие ревакцинации переболеют, часть из них погибнет, а остальные сформируют иммунную прослойку, которая со временем может остановить эпидемию. А может и не остановить. Разбираемся в деталях.
Коронавирус в России: ужас без конца?
Осень с высокой вероятностью даст резкий рост заболеваемости Covid-19 в России. Дело не только в начале учебного года, но и в том — как Naked Science писал в 2020-м, — что риск распространения коронавируса зависит от температуры. У «дельты» эта зависимость может быть не такой выраженной, как у базового штамма (на это указывает ее быстрое распространение даже в жару), но она тоже должна быть: чем ниже абсолютная влажность воздуха, тем у вируса выше шансы заразить человека.
Возникает вопрос: наступит ли всему этому какой-то конец или эпидемия будет продолжаться?
Как отмечал Naked Science, из наблюдений очевидно, что эффективно привить от коронавируса основную массу населения России не удастся. На 6 сентября хотя бы одну дозу получили только 30,5% жителей страны. Вдобавок какая-то их часть привита «ЭпиВакКороной», которая ни от чего не защищает вообще.
Но важно другое: скорость прививания. За 2021 год она составляет лишь 5,5 миллиона человек (с хотя бы одной дозой) в месяц. Без ревакцинации через полгода эффективность «Спутника» ли, Pfizer ли в плане защиты от заражения резко падает (от тяжелых форм, впрочем, она в основном сохраняется). Эти препараты все еще помогают избежать серьезных осложнений и смерти, что очень принципиально, но весьма умеренно защищают от заражения. Есть и препринт научной работы, который показывает, что люди, вакцинированные несколько месяцев назад, снова могут стать эффективными разносчиками коронавируса, — это поднимает уровень инфекционной опасности в обществе в целом.
Ревакцинация в России провалена: право на нее по медицинским нормам имеют 17,43 миллиона человек, а воспользовались им 224 тысячи, причем большинство — в армии, то есть в принудительном режиме. Иными словами, 99% гражданского населения ревакцинацию игнорируют.
Следовательно, сейчас в России вакцины полноценно защищают от Covid-19 не 30,5%, а лишь 18,6% населения, если вычесть из привитых тех, кто сделал это полгода назад или более. Другой важный момент: полгода назад в сутки прививалось больше людей, чем сейчас. Это значит, что доля фактически защищенного вакциной населения у нас снижается, а не растет.
Исправить ситуацию нельзя: россияне не хотят прививаться, а власти не принуждают. Разумеется, есть регионы с более сознательным населением: например, в Белгородской области привиты 46,8%. Есть регионы с более жесткими властями: в Чечне вакцинированы 42,2% (66,6% всех взрослых — рекордный уровень для нашей страны). Но в большинстве российских регионов ситуация куда печальнее: характерный пример — Санкт-Петербург, где прививки сделали всего 27,8%. Никаких перспектив достичь хотя бы чеченского уровня (не говоря о белгородском) там даже не просматривается.
Можно возразить: а как же переболевшие, которые второй раз могут не заразиться? А если и заболеют, то не обязательно в тяжелой форме, да и риск передачи от них вируса другим потенциально снижен.
Все так. Если мы хотим понять, когда реально закончится эпидемия в России, надо выяснить, насколько силен иммунитет переболевших. Если достаточно, то эпидемии придет конец в основном тогда, когда все непривитые переболеют. Если он слаб — этого в нашей стране не случится никогда. Мы будем бесконечно заражаться по кругу, год за годом теряя жизни и частично здоровье переболевших.
Для тех, кто все же привит, интересно еще вот что: какой иммунитет более устойчивый — переболевших или вакцинированных?
Чей иммунитет сильнее
В конце августа на medRxiv вышел препринт научной работы, в которой сравнивают иммунитет переболевших, вакцинированных, а также вакцинированных и переболевших. В исследовании использовали данные израильского аналога московской системы ЕМИАС — оттуда брали данные по вакцинации, случаям Covid-19 и времени таких заболеваний.
Авторы выделили из данных по 0,78 миллиона человек две группы по 16 215 человек. Первая — вакцинированные, но не болевшие, вторая — переболевшие, но не вакцинированные. С 1 июня по 14 августа 2021 года — в разгар вспышки «дельты» в Израиле — среди привитых было 238 случаев заражения коронавирусом (по ПЦР-тестам). Среди переболевших — лишь 19. Сделав поправку на возраст и иные факторы, исследователи пришли к выводу, что риск «прорыва» вакцинной защиты в 13 раз выше, чем вероятность прорыва иммунной защиты переболевшего.
Риск госпитализации среди привитых был в восемь раз выше, чем среди переболевших (восемь госпитализированных в первой группе против одного во второй). В обеих группах никто не умер, то есть эффективность защиты от смерти у привитых и переболевших довольно существенная.
Следует подчеркнуть: это не лобовое сравнение эффективности иммунитета вакцинированных и переболевших. Авторы работы взяли людей, которые привились (или переболели) до конца февраля 2021-го. То есть они изучили устойчивость иммунитета через четыре-шесть месяцев после прививки или первого заболевания Covid-19. Ранее мы писали: через четыре-шесть месяцев эффективность защиты препарата Pfizer от легкой формы заболевания резко снижается. По данным израильского Минздрава, чуть ли не до 39% (впрочем, защита от госпитализации с коронавирусом все равно не падает ниже 88%). Иммунитет переболевших, как показывает эта работа, и через четыре-шесть месяцев оказывается довольно действенным.
У редакции Naked Science к работе возникло немало серьезных вопросов. Чтобы прояснить их, мы обратились за комментариями к Виталию Ганусову (Vitaly V. Ganusov), профессору кафедр микробиологии и математики Университета Теннесси (США).
Ученый отметил: «Есть две проблемы с этой работой. Во-первых, абсолютно непонятно, как выбирали данные из миллионов вакцинированных [в Израиле]. И самое главное — как делали контроль на инфекцию. Вполне возможно, что вакцинированные — более активные люди [больше общаются с другими]. А значит, вероятнее, что они подвергались более сильной вирусной нагрузке из-за своих контактов. Это и есть самая главная проблема работы.
Вторая проблема более нюансная. Если посмотреть на сравнения переболевших и вакцинированных по возрасту [в израильской работе], видна интересная деталь. Эффект усиленной защиты переболевших отмечен только в категории 60+, то есть у людей пожилого возраста. В остальных категориях различий не было: то есть вакцинация и инфекция обеспечивали примерно одинаковый уровень защиты (таблицы 2а и 2b в работе). А теперь, если мы вспомним, что от Covid-19 чаще умирают более пожилые люди, то, возможно, здесь имеем эффект выживаемости: те пожилые, что выжили после болезни, у них и более сильный иммунитет по сравнению с более общей популяцией тех, кто старше 60 лет и вакцинировались, но не переболели. Эти недостатки сильно снижают значимость работы».
Хорошо известно, что риск заразиться SARS-CoV-2 прямо зависит от вирусной нагрузки — количества вирусных частиц, которые попали в дыхательные пути. Если привитые считали себя хорошо защищенными и много передвигались по стране, общаясь с разными людьми, высока вероятность, что и их шансы заразиться были выше средних по популяции. Например, известно, что вакцинированные «ЭпиВакКороной» в Санкт-Петербурге болели чаще, чем непривитые, поскольку считали себя защищенными (и меньше опасались заражений), фактически не будучи вакцинированными. Это делает позицию Виталия Ганусова вполне понятной.
Есть еще одна проблема. Каждая вакцина — как и иммунитет переболевшего — должна иметь определенную защитную эффективность. Допустим, для Pfizer она действительно 39%, как утверждает Минздрав Израиля. Тогда 61% привитых не защищены от заражения.
Допустим также, что авторы работы все сделали корректно и защита иммунитета переболевших действительно в 13 раз выше. Получается, среди них может повторно заболеть лишь в 13 раз меньшая доля людей, чем 61%. Но тогда защитная эффективность иммунитета переболевших — более 95%. Это немыслимо высокая цифра, в которую сложно поверить, ведь она противоречит фактам из истории коронавирусной пандемии (см. статью «Катастрофа группового иммунитета: почему нет надежды, что переболевшие спасут нас от Covid-19»). А именно: еще в октябре 2020-го среди всех доноров бразильского города Манаус более 70% переболели Covid-19. Это следовало из наличия у них антител. Доноры обычно здоровее популяции в целом, и если уж среди них большинство переболели, то остальное население Манауса — и подавно.
Несмотря на это, в начале 2021 года там случилась вспышка, которая была мощнее любой предшествующей. Более того, даже сейчас в Манаусе умирает один человек на миллион населения в сутки. Это все еще высокий уровень смертности — примерно в пять раз выше, чем смертность от туберкулеза в России.
Возможно, ситуация связана с низким уровнем иммунитета, но есть и другое объяснение, как предполагает Виталий Ганусов. Обычно оценки по уровню антител в популяции делают не измерением этих самых антител у всех людей, а у некоторой — предположительно, репрезентативной — выборки. Но показать, что выборка репрезентативна, что доля заболевших в ней та же, как в популяции, трудно. Поэтому вероятно, что гораздо меньше людей в Манаусе переболели — и рост числа заражений может продолжаться в кругах непереболевших ранее.
Между тем активное распространение эпидемии в популяции останавливается, когда доля переболевших, принятое за x, достигает значения X=100% × (1 — 1/R), где R — число людей, которых заражает один заболевший. В случае «дельты» (самого заразного штамма коронавируса) один заболевший заражает пять-восемь человек.
Простейший расчет показывает: как только 87,5% населения получит эффективный иммунитет, распространение «дельты» — не говоря уже о менее заразных штаммах — будет остановлено. В Манаусе с некоторой долей вероятности переболели не менее 80,0-87,5%. Тем не менее эпидемия там не остановилась. Вывод прост: сомнительно, что защитная эффективность иммунитета переболевших действительно выше 95%.
И все же, если учесть слабые места работы, она в любом случае содержит ценные сведения. Особенно интересно еще одно сравнение: вероятности заболеть для переболевших невакцинированных и для переболевших, которые получили одну дозу вакцины.
Авторы выбрали две равные группы по 14 тысяч человек: первая состояла из переболевших, а вторая — из переболевших и привитых. Затем они анализировали их заболеваемость с 1 июня по 14 августа 2021 года, в разгар вспышки «дельты» в Израиле. Согласно ПЦР-тестам, вероятность заражения среди привитых и переболевших была на 47% ниже, чем у просто перенесших Covid-19.
Переболевшие и привитые должны были иметь субъективное ощущение защищенности и минимально ограничивали социальные контакты. Если даже после этого их заражаемость была почти вдвое ниже, чем у переболевших, значит, иммунитет тех, кто привился и перенес Covid-19, действительно заметно сильнее, чем у непривитых переболевших. Интересно, что тот, кто сперва получил одну дозу вакцины, а затем заболел, имел защиту выше, нежели тот, кто переболел, а уже потом сделал укол одним компонентом.
К сожалению, и тут нельзя исключить, что проблемы нового исследования несколько подрывают убедительность этих цифр. Дело в том, что эффекты смешанного иммунитета сильнее всего сказались на людях старше 60 лет. То есть не до конца ясно, насколько он сохранятся для более молодых.
Для России это наблюдение много значит. Как мы отметили, 44 миллиона россиян получили хотя бы одну дозу вакцины. Если 99% населения и дальше будут игнорировать ревакцинацию, основная часть из 44 миллионов привитых переболеет. Просто потому, что через полгода с момента первой прививки уровень антител упадет. И прошедшие вакцинацию заразятся дельта-штаммом. После болезни они получат защиту, которая (возможно!) будет лучше и защиты просто вакцинированных, и защиты переболевших.
Увы, сколько-то людей из этих 44 миллионов привитых, но избегающих ревакцинации, все же умрут — трудно ожидать, что у всех вакцинный иммунитет после полугода с момента прививки надежно защитит от смерти. Возможных решений два: или срочно изменить отношение сограждан к вакцинации и ревакцинации, или государство должно повысить уровень жесткости в подобных вопросах. Оба сценария маловероятны.
Поможет ли России хотя бы «варварская» вакцинация
С эпидемиологической точки зрения коронавирус — тоже своего рода «вакцина». Те, кто переболели, с какой-то вероятностью защищены от повторного заражения. Однако Covid-19 — «варварская вакцина». Если от «Спутника» не умер ни один человек, то сам коронавирус убил больше людей, чем погибло в боях Первой мировой войны.
Мы вступаем в осенне-зимнюю кампанию 2021-2022 годов, и наш противник — крайне легко распространяющийся штамм коронавируса, «дельта». Он столь заразен, что рано или поздно «вакцинирует» всех, вне зависимости от их желания. Правда, взамен вирус убьет каждого сотого непривитого. Такова цена «варварской» вакцинации.
Но что, если защита переболевшего со временем тоже ослабеет — не через полгода, а, например, через год? Тогда эффективность «варварской» вакцинации получается еще ниже. Нынешняя израильская работа не могла этого учесть, ибо охватывала примерно полугодовой отрезок времени.
В таком случае и иммунитет переболевших не поможет жителям России спастись от возвращения коронавируса в следующем году. Возможно, тогда серьезную защиту будут иметь только те, кто ревакцинируется раз в полгода. Верен ли этот вариант — узнаем скоро.
