К 2010 году правительство Астраханской области планирует объединить более 300 лечебно-профилактических региональных медицинских учреждений в единую информационную сеть. В 2007 году к реализации похожего проекта приступили в Тюменской области, а в начале 2008-го — в Псковской области и Ямало-Ненецком автономном округе. В ближайшие пять лет единую систему планируется внедрить во всех муниципальных медучреждениях Хабаровска. В этом году Федеральное агентство по информационным технологиям проводит открытый конкурс среди регионов, предложивших программно-техническое решение этой задачи. Проект победителя будет тиражироваться — в рамках федеральной целевой программы «Электронная Россия (2002-2010 годы)» — в других регионах.
Эти крупные и дорогостоящие нововведения (стоимость единой медицинской системы в Астраханской области ее губернатор Александр Жилкин оценивает в 400 млн рублей) рассчитаны на автоматизацию тысяч рабочих мест, а в перспективе могут значительно упростить обмен данными между поликлиниками, больницами и лабораториями и улучшить качество медицинского обслуживания. По сведениям Медицинского информационно-аналитического центра РАМН, использование программного обеспечения на 30-50% снижает количество врачебных ошибок, таких как назначение несовместимых лекарств. Пациенты тратят меньше времени в очередях в регистратуру и на прием. Качество лечения улучшается за счет большего объема доступной врачу информации, а способы ее предоставления становятся более наглядными. Врач перед экраном компьютера — такая картина становится все более привычной, однако полностью отказаться от бумажных документов в ближайшем будущем удастся вряд ли.
Кривая Примера Примеровича
Врач перед экраном компьютера — такая картина становится все более привычной «Так выглядит типичная бумажная карта одного из наших пациентов», — Борис Зингерман показывает фотографию: пухлая пачка выписок, анализов, снимков — разноформатных листов, с трудом умещающихся под обложкой. В том, что в картах некоторых больных хранятся сотни анализов крови, нет ничего удивительного: в Гематологическом научном центре РАМН, где Зингерман заведует отделом компьютеризации, проводят диагностику и лечение пациентов с заболеваниями систем крови. «А теперь представим себе врача, которому нужно как можно скорее узнать, как и в связи с чем менялся один из показателей в анализах, — продолжает он. — Гениальный врач (мы таких видели) может пролистать пачку и чудом найти тот, который имеет ключевое значение. Но не гениальный компьютер легко превращает сотни цифр в понятную картинку».
Десять лет назад Борис Зингерман вместе с коллегой, ведущим научным сотрудником НИИ гематологии и интенсивной терапии (ГНЦ РАМН) Никитой Шкловским-Корди начали работать над созданием клинической информационной системы для Центра. Свой опыт они обобщили в национальном стандарте «Электронная история болезни.
Общие положения«, который вступил в силу с начала 2008 года. Этот документ является рекомендательным. В нем сформулированы основные требования к медицинским системам: неизменность хранения данных, правила доступа к ним, передача по каналам связи, использование электронной цифровой подписи и другие.
Зингерман показывает на экране график и объясняет, что с данными анализов удобнее работать, когда они изображены в виде динамических кривых, изменяющихся в зависимости от назначенной пациенту терапии. Сама же медицинская карта больного выглядит как таблица Excel, в которой заключения, лабораторные анализы, снимки и другая информация привязаны к курсу лечения. История болезни Примера Примеровича, которую мы рассматриваем, — тестовый образец. Однако вместе с ней в базе хранятся электронные медицинские карты 30 000 реальных пациентов Центра, а их данные в систему заносят сами врачи. Работать так — добровольное решение более половины сотрудников Центра. «За это время, — говорит Зингерман, — мы сталкивались с разными трудностями, но если сделать систему удобной, то люди, как правило, постепенно начинают работать с ней».
Записки для прокурора
В числе главных преимуществ компьютерных медицинских систем — экономия времени врачей. «Кроме того, что в любое время можно получить доступ к карте больного, — объясняет заведующая отделением автоматизированной системы управления Поликлиники № 2 ГУП “Медицинский центр” Ирина Макарычева, — электронная карта более упорядочена, чем бумажная. Многое не нужно вписывать самому, часто достаточно ввести кодовый реквизит». Используемая в поликлинике система была разработана еще в 1986 году и вскоре после внедрения позволила врачам полностью отказаться от бумажных карт. Еще одно преимущество — повышение безопасности. «Если вы делаете назначение через компьютер, — поясняет Зингерман, — то программа может вам подсказать, что вы выполняете сомнительное действие, поскольку, например, эти два лекарства несовместимы».
Генеральный директор поликлиники «Медси» (основной акционер — АФК «Система») Андрей Лобанов говорит об экономической эффективности: «Медицинская система полностью раскрывает всю картину деятельности медучреждения и позволяет сделать управление им максимально простым. Можно более оперативно получать информацию о том, сколько и чего расходуется, и уменьшать складские запасы. Это простой случай, но сложность отчетов может быть как угодно велика». Поликлиника «Медси» в 2008 году полностью переведена на электронную медицинскую систему (на обучение сотрудника уходило в среднем два месяца). Один из показателей — пропускная способность врача — увеличился с момента запуска на 25-30%.
Проблема, с которой сталкивался каждый, — почерк врачей. В России не ведется статистика врачебных ошибок, вызванных неразборчивыми записями. Но, согласно данным американских исследований, рассказывает президент Ассоциации развития медицинских информационных технологий Михаил Эльянов, от ошибочных назначений, сделанных из-за неразборчивых почерков, в США умирают около 50 тыс. человек в год. «Есть старая шутка о том, что врачей учат писать историю болезни не для больного, а для прокурора, — говорит Лобанов. — Врачи не особенно понимают почерк своих коллег, а смотрят, как правило, на цифровые данные анализов. Информативность медицинских записей в диагностике невелика». По его наблюдениям, при работе с электронной медицинской картой количество проанализированной врачом информации, на основании которой выносится решение, возрастает в 2-3 раза.
Полуподпольный режим
На сегодняшний день число установленных медицинских систем в России сравнительно невелико. «Собранная нами статистика по медицинским учреждениям, подчиненным Управлению здравоохранения Северо-Восточного округа Москвы, показывает, что системы по решению собственно медицинских задач (исследования, диагностика, профилактика) установлены в лечебных учреждениях только на 9% компьютеров», — рассказывает Эльянов. Сдерживает информатизацию, по его мнению, законодательство, поскольку статус электронных медицинских документов в нем никак не прописан. В пресс-службе Министерства здравоохранения и социального развития объясняют, что вопросы информатизации медицинских учреждений, в том числе законодательные нормы, в настоящий момент обсуждаются в рамках Концепции развития здравоохранения до 2020 года. А пока практически все медицинские учреждения, внедрившие электронные системы, продолжают вести бумажные медицинские карты, то есть делают двойную работу.
«Мы бумажные истории держим на случай, если они потребуются в суде, — объясняет Лобанов. — Но на то, чтобы распечатать заключение врача и вклеить его в карту, уходит время! Бумажные карты занимают место (в нашей поликлинике это порядка 7-9% площади), которое мы могли бы использовать гораздо эффективнее. Открыть, скажем, кафе, где пациенты ждали бы приема». Нынешнюю ситуацию Михаил Эльянов называет «полуторной моделью», Борис Зингерман — «полуподпольным режимом». Он приводит в пример станции переливания крови. Многие из них давно пользуются электронными базами доноров. Помимо удобства, это дает возможность (в случае интеграции с другими медицинскими базами) предварительного контроля доноров: отсеивать больных СПИДом и гепатитом, не подвергая опасности персонал. «На одну из станций однажды пришла контролирующая инстанция, которая потребовала, чтобы вся документация велась в соответствии с законом, — говорит Зингерман. — Сотрудники так привыкли к компьютерам, что решили не отказываться от них. А в конце дня они садились и с экрана переписывали все данные на бумагу».
Высокая степень формализации документов — еще одно препятствие для внедрения медицинских программ. «Во многих случаях гораздо проще написать заключение в свободной форме, — рассказывает Борис Зингерман, — а попытка навязать врачам образцы, пришедшие из административных и бухгалтерских программ, приводит к тому, что они не хотят пользоваться системой».
Сложности в работе врачей вызывает частичная информатизация, когда одна часть сотрудников работает с системой, а другая — нет. «Наше отделение химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга работает с компьютерной базой пациентов, но не все лаборатории заносят в нее данные, и тогда врачу самому приходится идти за ними. Такие проблемы в организации могут привести к недоразумениям и ошибкам», — рассказывает ведущий научный сотрудник Гематологического центра Елена Паровичникова.
Интернет вместо регистратуры
В 2007 году компания Microsoft запустила сервис HealthVault, а в мае этого года открылся Google Health. И то, и другое — интернет-хранилища личной медицинской информации, которую может добавить как сам зарегистрированный пользователь, так (с его согласия) и медицинское учреждение. Теоретически это дает лечащему врачу доступ к хранящимся в разных поликлиниках и больницах многочисленным медицинским записям, собранным самим пациентом. Кроме того, врач может следить за состоянием больного, когда тот сам добавляет в свой профайл данные измерений температуры, давления и т. п. Главный же принцип работы этих сервисов в том, что пользователь сам решает, какую медицинскую информацию он готов хранить в интернете и кому давать к ней доступ.
Препятствием на пути создания версий для других стран (сейчас проекты ориентированы на американских пользователей) руководитель группы экспертов компании Microsoft Владимир Габриель считает низкую степень стандартизации медицинских данных: «Условие работы такого сервиса — то, что информацию, созданную в электронном виде в одной больнице, смогут прочитать в другой. В России это пока невозможно». Вице-президент компании Google Марисса Майер объясняет, что для появления локализованной версии сервиса Google Health необходимы российские партнеры среди аптек, больниц и других медицинских учреждений. Еще одно препятствие — отсутствие юридического статуса электронных медицинских документов. Создать хранилище деперсонифицированной информации, на основе которого было бы возможно сделать сервис, подобный Google Health и Microsoft HealthVault, хотели в «Пост Модерн Текнолоджи» — компании-производителе медицинских систем. «Однако реализацию идеи пришлось отложить, — рассказывает коммерческий директор компании Иван Коваленко. — Мы обращались за консультациями к юристам, но так и не смогли получить однозначный ответ на вопрос, законно ли это».
