Система ОМС вошла в новый 2007 год с огромным комплексом, на первый взгляд неразрешимых проблем, и прежде всего – с непомерным и ничем не обеспеченным дефицитом средств, необходимых на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан. Так, по оперативным данным мониторинга, совокупная стоимость выписанных и фактически отпущенных лекарственных средств отдельным категориям граждан по состоянию на 1 января 2007 года составила 66,9 млрд. руб. Вместе с тем, бюджетом Федерального фонда ОМС на данные цели было предусмотрены средства в объеме 34,08 млрд. руб.
Огромный дефицит средств и отсутствие понятной перспективы погашения образовавшейся задолженности оказывал негативное влияние на динамику поставок лекарственных средств отдельных категорий граждан в 2007 году, что способствовало росту количества необеспеченных рецептов. В тоже время, неконтролируемый рост расходных обязательств Российской Федерации в части финансового обеспечения ДЛО выявил острую необходимость в укреплении финансовой дисциплины участников программы ДЛО.
Как результат, одним из наиболее приоритетных направлений деятельности ФОМС стало с одной стороны, проведение комплекса мероприятий, направленных на урегулирование задолженности за фактически отпущенные в 2006 году лекарственные средства, а с другой – финансовая стабилизация программы в 2007 году.
Одним из первых мероприятий, инициированных ФОМС, стало проведение территориальными фондами ОМС в I квартале 2007 года целевых проверок правильности оформления рецептов, выписанных в 2006 году, а также сверки оригиналов рецептов с данными электронных реестров рецептов, представленных фармацевтическими организациями на оплату. В результате проведенных проверок территориальными фондами ОМС были отклонены от оплаты рецепты на общую сумму 1,8 млрд. руб.
Правительство Российской Федерации, в свою очередь, инициировало принятие Федерального закона от 13 марта 2007 года № 35-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год», который предусматривал направление остатков средств ФОМС на 01.01.2007 г. в размере 10 млрд. рублей и субсидий ФОМС на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС в размере 6 млрд. рублей на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства льготным категориям граждан в 2006 году.
Направление указанных средств в бюджеты территориальных фондов ОМС осуществлялось в соответствии с приказом ФОМС от 16.03.2007 №52 «О порядке направления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджеты территориальных фондов ОМС средств на осуществление завершения расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году» (зарегистрирован в Минюсте России от 23.03.2007 N 9159). Данный приказ, предусматривал предоставление территориальными фондами ОМС заявки на финансирование расходов по завершению расчетов за фактически отпущенные в 2006 году лекарственные средства, подкрепленной персонифицированным реестром рецептов в соответствии с которыми был осуществлен отпуск лекарственных средств отдельным категориям граждан в 2006 году.
По данным представленных территориальными фондами ОМС финансовых заявок общий дефицит средств, необходимых на завершение расчетов за фактически отпущенные в 2006 году лекарственные средства, составил 40,78 млрд. руб., совокупная стоимость фактически отпущенных лекарственных средств составила 74,38 млрд. руб., а расходы территориальных фондов ОМС на организационные и информационно-технические мероприятия составили 0,47 млрд. руб. — (Данные показатели не учитывают расходы на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан в 2006 году Ненецкого и Корякского автономных округов, так как финансовые заявки данными субъектами Российской Федерации не предоставлялись ввиду отсутствия дефицита средств).
Предусмотренные Федеральным законом от 13 марта 2007 года № 35-ФЗ средства на завершение расчетов в объеме 16 млрд. руб. были распределены и направлены в бюджеты территориальных фондов ОМС пропорционально среднегодовой численности льготных категорий граждан за 2006 год. Направление средств на завершение расчетов позволило в существенной мере сократить финансовый дефицит программы ДЛО прошлого года до 24,77 млрд. руб.
Вместе с тем, представленные территориальными фондами ОМС персонифицированные реестры рецептов, в соответствии с которыми был осуществлен отпуск лекарственных средств отдельным категориям граждан в 2006 году, выявил существенное расхождение данных реестров рецептов и финансовых заявок. Так в соответствии с реестрами рецептов, совокупная стоимость фактически отпущенных лекарственных средств составила 74,44 млрд. руб. Более того, учитывая необходимость проведения дополнительного контроля рационального использования средств, предусмотренных на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан, приказ ФОМС от 16.03.2007 года №52 предусматривал проведение дополнительного анализа представленных реестров рецептов.
Указанный анализ был проведен в соответствии с Регламентом, утвержденным приказом ФОМС от 26.09.2007 №208, посредством использования Централизованной экспертно-аналитической системы дополнительного лекарственного обеспечения, введенной в промышленную эксплуатацию приказом ФОМС от 21.08.2007 №172 «О вводе в промышленную эксплуатацию Централизованной экспертно-аналитической системы дополнительного лекарственного обеспечения «ЦЭАС ДЛО».
Методологической основой анализа сведений явились:
— стандарты медицинской помощи, утвержденные в установленном порядке Минздравсоцразвития России;
— отчет по научно-исследовательской работе «Разработка электронных таблиц для автоматизированной экспертизы реестров отпущенных лекарственных средств при дополнительном лекарственном обеспечении»;
— алгоритмы осуществления автоматизированной экспертизы реестров счетов, включающие таблицы соответствия врачебных специальностей, кодов МКБ-Х, МНН, средних и максимальных суточных доз лекарственных препаратов, а также возможности применения их у беременных и детей с указание детских доз, представленные для практического использования экспертной группой Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Анализ охватил всю совокупность выписанных и фактически отпущенных лекарственных средств и осуществлялся по следующим направлениям:
— соответствие назначенного и фактически отпущенного лекарственного средства диагнозу заболевания по МКБ-Х (как в отношении диагноза заболевания, указанного в соответствующем рецепте, так и в отношении всей совокупности диагнозов, указанных в рецептах, выписанных и фактически отпущенных гражданину в течение 2006 года);
— одновременное назначение несовместимых лекарственных средств;
— соответствие назначенного лекарственного средства возрасту и полу гражданина.
Результаты проведенного анализа были представлены в Комиссию по завершению расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году. Решением Комиссии было признано, что 5,57 млн. рецептов на общую сумму 5,72 млрд. руб. нуждаются в дополнительной экспертизе, подтверждающей обоснованность назначения, выписки и отпуска медикаментов. В территориальные фонды ОМС были направлены реестры таких рецептов для организации соответствующей работы по проведению экспертизы.
Для проведения экспертизы в субъектах Российской Федерации были привлечены специалисты территориальных органов Росздравнадзора и органов управления здравоохранением, которые осуществили проверку первичной медицинской документации (медицинские карты, рецепты и т.д.), на основании которой были сформированы счета, представленные поставщиками лекарственных средств к оплате. По итогам проведенной работы признаны необоснованно выписанными более 108 тыс. рецептов на общую сумму 110,9 млн. рублей.
По результатам проведения экспертизы территориальными фондами ОМС были подготовлены апелляционные заявления, подкрепленные реестрами рецептов признанных обоснованными и оформленными в установленном порядке, прошедших согласование и утверждение руководителями территориальных органов Росздравнадзора и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.
В ноябре текущего года все указанные апелляционные материалы были представлены в Комиссию ФОМС по рассмотрению апелляционных заявлений ТФОМС на результаты рассмотрения заявок на финансирование расходов по завершению расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году, созданную в соответствии с Приказом ФОМС от 16.03.2007 № 54. В состав комиссии вошли также представители Минздравсоцразвития России и Росздравнадзора.
В период с 15 по 29 ноября Апелляционной комиссией ФОМС была завершена процедура рассмотрения апелляционных заявлений по 85 субъектам Российской Федерации, что позволило осуществить финансирование завершения расчетов за фактически отпущенные в 2006 лекарственные средства за счет средств нормированного страхового запаса ФОМС в объемах согласованных с территориальными фондами ОМС. По состоянию на 04.12.2007 года из средств нормированного страхового запаса были направлены средства на завершение расчетов в объеме 8,64 млрд. руб.
В целях окончательного завершения расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2006 году был принят Федеральный закон от 23.11.2007 № 264-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год», предусматривающий выделение дополнительных бюджетных ассигнований из федерального бюджета в сумме до 16 млрд. рублей. Данные средства поступили в ФОМС и были направлены в бюджеты территориальных фондов ОМС 30.11.2007 года.
Таким образом, по состоянию на 04.12.2007 года ФОМС завершил расчеты с субъектами Российской Федерации за фактически отпущенные в 2006 году лекарственные средства отдельным категориям граждан.
Общий размер финансовых средств, направленных ФОМС на реализацию программы дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан в 2006 году составил 74,73 млрд. рублей.
