Потенциал для повышения эффективности, например, был найден в сокращении зарплаты административно-управленческого персонала госмедучреждений, в перераспределении функций между врачами, средним и немедицинским персоналом. Также выявлено, что клиники заключают невыгодные контракты на аренду медтехники за счет ОМС, непродуманно планируют закупку препаратов и оплачивают из бюджета ОМС содержание лишних помещений.
Под пристальную оценку Счетной палаты и контрольно-счетных палат попали 20 субъектов и 772 медорганизации, выбранные по определенной методике.
Оптимизация функционала врачей и среднего медперсонала
В Счетной палате затронули традиционный вопрос распределения нагрузки на врачей, средний и немедицинский медперсонал. В Минздраве и подведомственном ЦНИИОИЗ неоднократно высказывались за старт процесса передачи части непрофильных функций врача среднему персоналу, а также немедицинскому персоналу.
По экспертным оценкам СП, во всех опрошенных ими регионах медицинские работники так или иначе выполняют немедицинские функции – в среднем 18,4% всех функций врачей являются немедицинскими. Исходя из этой цифры, излишние затраты системы ОМС на оплату данных функций врачей составляет порядка 180 млн рублей ежегодно.
Проблема касается и среднего медперсонала. Оценка СП гласит, что более 17 тысяч сотрудников среднего медперсонала в РФ заняты выполнением немедицинских функций, которые можно было бы делегировать менее квалифицированным работникам без медобразования. К таким функциям относится закрытие обращений пациентов по телефону горячей линии; запись больных на дополнительные виды обследований; сбор и анализ статистических данных, составление отчетов; подготовка списков граждан для профилактических мероприятий; обзвон пациентов, находящихся на диспансерном учете; организация перевозки и запись на консультации в другие учреждения и другие.
В 5,6 % исследуемых СП государственных медорганизаций размер ФОТ управленческого звена и прочего персонала превышал 40%. Сокращения объема зарплаты данного персонала до нормативной доли менее 40% могло бы привести к экономии ежегодно 318,8 млн рублей, подсчитали аудиторы.
Расходы на закупку медоборудования
Законодательство ОМС имеет строгие ограничения на размер трат на закупку и обслуживание оборудования. Так, единица оборудования не может стоит более 1 млн рублей.
Часть медорганизаций, показал аудит, обходит эти ограничения путем оформления договоров операционной аренды оборудования за счет ОМС. Например, в 2023 году в шести субъектах были заключены 22 договора операционной аренды на общую сумму 98,7 млн рублей. В некоторых случаях расходы на аренду превышали рыночную стоимость самого оборудования, что, по мнению СП, говорит о неэффективном расходовании целевых средств.
Другой проблемой, поднятой в отчете, стал перерасход средств ОМС на обслуживание дорогостоящего оборудования, которое также используется и для оказания платных услуг.
На ремонт и техническое обслуживание медтехники в исследуемых СП организациях за 2021–2023 годах было израсходовано 147,3 млн рублей, 66,1% из которых – бюджет ОМС, 29,6% – федбюджет и только 4,3% – средства от платной деятельности.
Так, расходы на ремонт и сервисное обслуживание магниторезонансных томографов за 2021–2023 годы составили 12,1 млн рублей, из них на ОМС пришлось 61,4%, на платные услуги – 3,7%, хотя доля платных услуг от общего количества проведенных исследований составила 47,8%. Подобная ситуация отмечена в сегменте маммографов, где 19% услуг были платными, однако за счет доходов от платных услуг ремонт и обслуживание аппаратов не покрывалось вовсе.
Счетная палата предлагает сделать долю расходов ОМС и платных услуг пропорционально нагрузке оборудования. Такой подход может принести в страховую казну дополнительные 11,5 млн рублей в год.
Расходы на закупку препаратов
В ряде регионов аудиторы также выявили неэффективность расходования средств ОМС на закупку лекарств. Речь идет о списании препаратов, закупленных свыше потребности, либо выбывших по иным причинам. В 2023 году объем списанных лекарственных препаратов в целом по РФ составил 12,4 млрд рублей.
Так, в Республиканской больнице Алтая при закупке ряда противоопухолевых препаратов в техзадании не учитывался максимальный остаточный срок годности лекарств на момент поставки, что привело к приобретению позиций с сокращенным сроком годности и дальнейшему их списанию. В Челябинском центре онкологии и ядерной медицины аудиторы обнаружили списание 616 упаковок противоопухолевых препаратов на 19 млн рублей из-за нарушения температурного режима хранения.
Эффективность использования площадей клиник
Еще одной проблемной точкой в СП назвали содержание неиспользуемых площадей клиник за счет средств ОМС. В большинстве случаев речь касается зданий, построенных до 1991 года в населенных пунктах, где население с годами сократилось.
В Республике Коми, выяснил анализ, простаивают нескольких этажей зданий районных больниц, а также ряд объектов в аварийном состоянии, которые в оказании медпомощи не задействованы. В Омской области не используется 231 здание медицинских организаций общей площадью 62,5 тысячи кв. м. На уплату земельного налога неиспользуемых площадей в Воронежской области за 2023 год потратили 287,5 тысячи рублей средств ОМС.
В регионах подтверждают, что пытаются передать объекты на баланс терорганов Росимущества, но в большинстве случаев неиспользуемая инфраструктура все же остается на балансе медицинских организаций.
Было также выявлено, что показатель количества квадратных метров зданий, приходящихся на одного человека из прикрепленного населения, существенно разнится от региона к региону между клиниками одного вида.
Рекомендации
Минздраву РФ рекомендовано изменить №326-ФЗ и Правила ОМС так, чтобы ограничить возможности операционной аренды оборудования. Ранее регулятор ограничил оплату лизинга оборудования за счет ОМС размером 1 млн рублей в год, что фактически закрыло доступ клиникам к использованию этого инструмента для приобретения дорогостоящего оборудования.
ФФОМС рекомендовано дополнительно проверять медорганизации на предмет пропорциональности бюджетных и внебюджетных расходов. Стоит отметить, что законодательство в сфере ОМС уже предполагает, что расходы ОМС на обслуживание оборудования должны быть пропорциональны оказанным объемам бюджетных услуг, собственные расходы – объему платных услуг.
Из других примечательных предложений, ушедших Минздраву – рассмотреть вопрос централизации экономических служб региональных медорганизаций по аналогии с централизованной бухгалтерией. Данные мероприятия могли бы дополнить Инцидент №8 Минздрава, по которому ФФОМС и региональные органы власти проводят финансовый менеджмент в клиниках и сокращают просроченную кредиторскую задолженность.
Для ликвидации диспропорции платных и бюджетных расходов предлагается установить особый коэффициент платной деятельности для оплаты медпомощи по ОМС, для снижения расходов на содержание управленческого персонала – понижающий коэффициент для размера подушевого финансирования.
Потенциал для повышения эффективности, например, был найден в сокращении зарплаты административно-управленческого персонала госмедучреждений, в перераспределении функций между врачами, средним и немедицинским персоналом. Также выявлено, что клиники заключают невыгодные контракты на аренду медтехники за счет ОМС, непродуманно планируют закупку препаратов и оплачивают из бюджета ОМС содержание лишних помещений.
Под пристальную оценку Счетной палаты и контрольно-счетных палат попали 20 субъектов и 772 медорганизации, выбранные по определенной методике.
Оптимизация функционала врачей и среднего медперсонала
В Счетной палате затронули традиционный вопрос распределения нагрузки на врачей, средний и немедицинский медперсонал. В Минздраве и подведомственном ЦНИИОИЗ неоднократно высказывались за старт процесса передачи части непрофильных функций врача среднему персоналу, а также немедицинскому персоналу.
По экспертным оценкам СП, во всех опрошенных ими регионах медицинские работники так или иначе выполняют немедицинские функции – в среднем 18,4% всех функций врачей являются немедицинскими. Исходя из этой цифры, излишние затраты системы ОМС на оплату данных функций врачей составляет порядка 180 млн рублей ежегодно.
Проблема касается и среднего медперсонала. Оценка СП гласит, что более 17 тысяч сотрудников среднего медперсонала в РФ заняты выполнением немедицинских функций, которые можно было бы делегировать менее квалифицированным работникам без медобразования. К таким функциям относится закрытие обращений пациентов по телефону горячей линии; запись больных на дополнительные виды обследований; сбор и анализ статистических данных, составление отчетов; подготовка списков граждан для профилактических мероприятий; обзвон пациентов, находящихся на диспансерном учете; организация перевозки и запись на консультации в другие учреждения и другие.
В 5,6 % исследуемых СП государственных медорганизаций размер ФОТ управленческого звена и прочего персонала превышал 40%. Сокращения объема зарплаты данного персонала до нормативной доли менее 40% могло бы привести к экономии ежегодно 318,8 млн рублей, подсчитали аудиторы.
Расходы на закупку медоборудования
Законодательство ОМС имеет строгие ограничения на размер трат на закупку и обслуживание оборудования. Так, единица оборудования не может стоит более 1 млн рублей.
Часть медорганизаций, показал аудит, обходит эти ограничения путем оформления договоров операционной аренды оборудования за счет ОМС. Например, в 2023 году в шести субъектах были заключены 22 договора операционной аренды на общую сумму 98,7 млн рублей. В некоторых случаях расходы на аренду превышали рыночную стоимость самого оборудования, что, по мнению СП, говорит о неэффективном расходовании целевых средств.
Другой проблемой, поднятой в отчете, стал перерасход средств ОМС на обслуживание дорогостоящего оборудования, которое также используется и для оказания платных услуг.
На ремонт и техническое обслуживание медтехники в исследуемых СП организациях за 2021–2023 годах было израсходовано 147,3 млн рублей, 66,1% из которых – бюджет ОМС, 29,6% – федбюджет и только 4,3% – средства от платной деятельности.
Так, расходы на ремонт и сервисное обслуживание магниторезонансных томографов за 2021–2023 годы составили 12,1 млн рублей, из них на ОМС пришлось 61,4%, на платные услуги – 3,7%, хотя доля платных услуг от общего количества проведенных исследований составила 47,8%. Подобная ситуация отмечена в сегменте маммографов, где 19% услуг были платными, однако за счет доходов от платных услуг ремонт и обслуживание аппаратов не покрывалось вовсе.
Счетная палата предлагает сделать долю расходов ОМС и платных услуг пропорционально нагрузке оборудования. Такой подход может принести в страховую казну дополнительные 11,5 млн рублей в год.
Расходы на закупку препаратов
В ряде регионов аудиторы также выявили неэффективность расходования средств ОМС на закупку лекарств. Речь идет о списании препаратов, закупленных свыше потребности, либо выбывших по иным причинам. В 2023 году объем списанных лекарственных препаратов в целом по РФ составил 12,4 млрд рублей.
Так, в Республиканской больнице Алтая при закупке ряда противоопухолевых препаратов в техзадании не учитывался максимальный остаточный срок годности лекарств на момент поставки, что привело к приобретению позиций с сокращенным сроком годности и дальнейшему их списанию. В Челябинском центре онкологии и ядерной медицины аудиторы обнаружили списание 616 упаковок противоопухолевых препаратов на 19 млн рублей из-за нарушения температурного режима хранения.
Эффективность использования площадей клиник
Еще одной проблемной точкой в СП назвали содержание неиспользуемых площадей клиник за счет средств ОМС. В большинстве случаев речь касается зданий, построенных до 1991 года в населенных пунктах, где население с годами сократилось.
В Республике Коми, выяснил анализ, простаивают нескольких этажей зданий районных больниц, а также ряд объектов в аварийном состоянии, которые в оказании медпомощи не задействованы. В Омской области не используется 231 здание медицинских организаций общей площадью 62,5 тысячи кв. м. На уплату земельного налога неиспользуемых площадей в Воронежской области за 2023 год потратили 287,5 тысячи рублей средств ОМС.
В регионах подтверждают, что пытаются передать объекты на баланс терорганов Росимущества, но в большинстве случаев неиспользуемая инфраструктура все же остается на балансе медицинских организаций.
Было также выявлено, что показатель количества квадратных метров зданий, приходящихся на одного человека из прикрепленного населения, существенно разнится от региона к региону между клиниками одного вида.
Рекомендации
Минздраву РФ рекомендовано изменить №326-ФЗ и Правила ОМС так, чтобы ограничить возможности операционной аренды оборудования. Ранее регулятор ограничил оплату лизинга оборудования за счет ОМС размером 1 млн рублей в год, что фактически закрыло доступ клиникам к использованию этого инструмента для приобретения дорогостоящего оборудования.
ФФОМС рекомендовано дополнительно проверять медорганизации на предмет пропорциональности бюджетных и внебюджетных расходов. Стоит отметить, что законодательство в сфере ОМС уже предполагает, что расходы ОМС на обслуживание оборудования должны быть пропорциональны оказанным объемам бюджетных услуг, собственные расходы – объему платных услуг.
Из других примечательных предложений, ушедших Минздраву – рассмотреть вопрос централизации экономических служб региональных медорганизаций по аналогии с централизованной бухгалтерией. Данные мероприятия могли бы дополнить Инцидент №8 Минздрава, по которому ФФОМС и региональные органы власти проводят финансовый менеджмент в клиниках и сокращают просроченную кредиторскую задолженность.
Для ликвидации диспропорции платных и бюджетных расходов предлагается установить особый коэффициент платной деятельности для оплаты медпомощи по ОМС, для снижения расходов на содержание управленческого персонала – понижающий коэффициент для размера подушевого финансирования.
