– Почему ВОЗ называет ожирение неинфекционной эпидемией XXI века?
– По данным ВОЗ, с 1975 года число людей, страдающих ожирением, выросло по всему миру в три раза. Согласно отчету за 2016 год, самому свежему, более 39% населения старше 18 лет имеют избыточный вес, а 13%, или порядка 600 млн человек, – ожирение. Страны Азии вообще объявили пандемию ожирения, настолько угрожающими темпами растет число людей, страдающих этим заболеванием. Есть и такой факт, что от последствий ожирения умирают больше, чем от последствий голода. Голод затрагивает преимущественно африканские страны, а на всех остальных континентах наиболее распространенной причиной смерти оказываются сердечно-сосудистые заболевания, спровоцированные избыточной массой тела.
Сегодня кардиологи рассматривают абдоминальное ожирение как предиктор сердечно-сосудистых заболеваний. Оценивать состояние пациента можно и по индексу массы тела, и по окружности талии. Например, окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин даже при нормальном ИМТ можно рассматривать как абдоминальное ожирение, то есть жир скапливается внутри брюшной полости, является токсичным и провоцирует развитие атеросклероза.
– Может ли полный человек быть здоровым?
– В принципе, да. Это встречается не так часто, но бывают пациенты, особенно молодые, лишенные каких-либо заболеваний, у которых ожирение осталось с детства или пубертата. Однако полностью здоровым человека с ИМТ, равным 30 или 40, назвать трудно: он испытывает ограничение в движении, боль в суставах и мышцах, не может полноценно бегать или заниматься спортом. Совсем недавно у меня на приеме была пациентка весом 143 кг, которая говорила, что ожирением страдает только сейчас, а раньше у нее проблем не было. На вопрос, сколько она весила в 18 лет, женщина ответила: «95 кг, но я же просто крупная – это не ожирение!» Но уже тогда у нее была избыточная масса тела, просто по молодости она не воспринимала ее как таковую. Теперь ожирение стало ей мешать, и она обратилась к врачу, тогда как при ожирении I степени, пока у нее не было повышенного артериального давления, она не испытывала дискомфорта и ни на что не жаловалась. Мне кажется, что внутренний дисбаланс у нее все равно был, просто она старалась игнорировать это ощущение.
– Как понять, что полнота переходит в ожирение?
– Конечно, лучше всего обратиться к врачу. Полнота – это термин бытовой, а ожирение – медицинский. Многие больные не считают себя таковыми, а полагают, что ожирение всего лишь небольшая косметическая проблема. Тогда как показатель индекса массы тела – достаточно точный, чтобы использоваться при диагностике.
– Почему же люди не обращаются к специалистам, а пытаются худеть самостоятельно?
– Прежде всего, конечно, потому, что не считают ожирение болезнью. Да и к какому специалисту им обратиться? К диетологу, психологу, кардиологу, эндокринологу, гастроэнтерологу? Непрофессионалу бывает трудно понять даже это. Лишь 5% случаев ожирения имеют эндокринную природу, а 95% – экзогенно-конституциональную, то есть связанную с избыточным потреблением пищи, низким уровнем физической нагрузки при определенной предрасположенности. И здесь уже более эффективна помощь психолога и диетолога. Согласно исследованию компании «Ново Нордиск» Action IO, в котором приняли участие 14 тысяч пациентов и около 3 тысяч врачей, чаще всего в мире ожирение лечат врачи общей практики. У нас в России терапией ожирения занимаются в основном эндокринологи, но сейчас все больше других специалистов, таких как гинекологи, андрологи, гастроэнтерологи, понимают, что они не справятся с патологией в своей области, если не будут лечить ожирение. Данные исследования Action IO показали, что часто врачи и пациенты имеют совершенно разное представление об ожирении. Исследование продемонстрировало, что только 88% врачей считают, что ожирение – это хроническое заболевание, а пациенты показали неожиданно высокую цифру – 65%. Часто врачи считают, что ожирение – это причина отсутствия дисциплины и задача исключительно пациента, а не правильного лечения. Пациенты, увы, с ними часто согласны и считают лишний вес своей ответственностью, зачастую обращаясь к врачам слишком поздно. По данным исследования, в среднем проходит шесть лет между возникновением проблемы и обращением к врачу. Врачи считают, что пациенты не хотят обсуждать проблему ожирения. Пациенты же ждут и надеются, что врач сам заговорит об этом и подскажет, как им справиться с избытком веса.
Врач любой специальности должен дать пациенту разумные рекомендации по снижению массы тела. На мой взгляд, терапией этого заболевания должна заниматься команда специалистов: эндокринолог проверяет, не вызвано ли ожирение эндокринными факторами; диетолог разрабатывает программу питания; психолог сопровождает пациента и дает ему рекомендации по изменению образа жизни, помогает ему понять и принять ответственность за свое здоровье.
– Какие сегодня существуют прогрессивные способы лечения ожирения?
– Исследование Action IO показало, что в среднем люди обращаются к специалисту только через шесть лет после реального появления этого заболевания. Человек пробует фитнес, БАДы, какие-то нетрадиционные методы, то худеет, то прибавляет в весе, тогда как, скажем, пациент с диабетом никогда не пытается лечиться сам, потому что понимает бесполезность такого намерения. Ожирение требует такого же систематизированного подхода в лечении, как и любые другие хронические заболевания. Увы, пациент обращается к доктору после многократных безуспешных попыток похудения – и только тогда начинается работа по изменению образа жизни и стиля питания. Согласно исследованию, 73% пациентов с ожирением считают, что им не хватает физической нагрузки, 52% отмечают нездоровые пищевые привычки, но могу сказать, что все 100% больных питаются неправильно. Ожирение – это именно дисбаланс между поступлением и расходованием энергии.
Кроме того, многие воспринимают еду как награду – и, увы, прививают такое восприятие детям. Скажем, получил пятерку за контрольную – можно съесть гамбургер. Случилась какая-то неприятность – угости себя сладким. Стойкое формирование стереотипа «еда как награда» требует работы психолога, и зачастую необходима терапия препаратами, направленными на эту приверженность.
Психологическая помощь, правильное питание и физическая нагрузка – основа для снижения массы тела. Строго говоря, это не лечение ожирения, а переформатирование образа жизни. Если изменение образа жизни не помогает избавиться от лишних килограммов, мы добавляем медикаментозную терапию. Конечно, важно лечиться не биологически активными добавками, а официально зарегистрированными препаратами, прошедшими клинические исследования и доказавшими свою эффективность и безопасность. В России таких препаратов не так много: орлистат, который уменьшает всасывание жиров в кишечнике; сибутрамин в комбинации с микроцеллюлозой и сибутрамин в комбинации с метформином, который влияет на аппетит и насыщение, ускоряет обмен и дает возможность удерживать массу тела. В 2016 году в России был зарегистрирован инновационный препарат Саксенда® (лираглутид 3 мг): аналог глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) вырабатывается в стенках кишечника в ответ на прием пищи, снижая чувство голода и повышая чувство насыщения. Это физиологическое действие ГПП-1 было использовано при создании препарата лираглутида. Благодаря действию на центры гипоталамуса, ответственные за аппетит лираглутид 3 мг снимает зависимость от еды, снижает чувство голода, а также внимание к особо вкусной пище, удовольствие от ее приема, мотивацию к потреблению, награждающий эффект, регулирует гедонистический контроль: пациент видит еду, но желания съесть ее не возникает. Сам глюкагоноподобный пептид действует в организме всего 2 минуты, не успевает достичь рецепторов гипоталамуса, поэтому на его основе был создан лираглутид, который действует до 13 часов и благодаря этому вводится один раз в день. Помимо массы тела, Саксенда® благотворно влияет на показатели артериального давления, а также снижает риск сахарного диабета. Лираглутид уже около десяти лет широко используется во всем мире для лечения сахарного диабета 2-го типа и хорошо зарекомендовал себя в этой терапевтической области.
– Как долго нужно заниматься лечением ожирения?
– Как и любое другое хроническое заболевание, вылечить ожирение на все 100% нельзя. Оно имеет ремиссию и рецидивы: стрессы, болезни, негативные факторы окружающей среды могут привести к рецидиву заболевания. Мы таковым считаем прибавку массы тела на 5 кг и более. Тут очень важно не терять контроля – и задача врача помочь пациенту сохранить этот контроль над своим телом. Но надо ставить перед человеком реальные цели: если человек гиперстеник, весит 100 кг и хочет похудеть до 50 кг, он наберет всю эту массу обратно, даже если изо всех сил постарается сбросить. А некоторым больным, особенно молодым, жутко хочется похудеть – но цель не толстеть иногда и более достижима, и правильнее. В 18 лет ваши 65 кг кажутся девушкам настоящим ожирением, в 30 лет – нормальным весом, а в 50 лет при таком весе вы – королева. Так что я стараюсь мотивировать людей без серьезных проблем со здоровьем просто правильно питаться и добиваться реальных и стабильных целей. Пользы от этого больше, чем от «качелей».
– В России сейчас много внимания уделяется здоровому образу жизни. Быть активным модно, однако число страдающих ожирением растет.
– Да, но не хватает государственной программы по лечению ожирения, мы только говорим о ЗОЖ – и все. Какая еда у нас рекламируется по телевидению и в интернете? Везде фастфуд, а здоровая еда даже не упоминается. О каком здоровом образе жизни можно говорить, если повсюду яркие образы совершенно противоположного толка? Кроме того, мало говорится о том, что, если у тебя избыточная масса тела, – надо идти к врачу как можно раньше. Врач поможет подобрать адекватное лечение, также важен постоянный контакт с пациентом, регулярные встречи и поддержка. Только если сформировался альянс «врач – пациент», можно говорить о контроле над весом в долгосрочной перспективе.
