Девочке из Пензенской области поставили редкий диагноз: генетическое заболевание, которое провоцирует развитие эпилепсии и позволяет дожить только до подросткового возраста. Лекарство для ее лечения есть, но за границей, в России оно не зарегистрировано. Родители девочки обращались к чиновникам с просьбой приобрести лекарство, судились с ними, но ничего не добились. Это общая проблема: людям нужны препараты, которые не прошли регистрацию и не могут продаваться в аптеках, и доставать их приходится с большим трудом, нередко — нелегально. Журналистка «Медузы» Дарья Саркисян рассказывает, как в России живут люди, которые нуждаются в незарегистрированных препаратах, и что делать, если прямо сейчас нужно лекарство стоимостью несколько десятков миллионов рублей в год.
История Насти Карлаш
У двухлетней Насти Карлаш из райцентра Каменка Пензенской области во время прогулки случился судорожный приступ; до этого, говорит ее мама Мария, со здоровьем у нее все было как у обычного ребенка. Семья обратилась в детскую областную больницу, там, по словам Марии, диагноз поставить не смогли. В больницу выше уровнем, федеральную, девочку не направили.
«Врач сказала: „У вас подозрение на эпилепсию, в Саратове есть платная клиника „ЭпиЦентр“, попробуйте туда, там неплохие специалисты“, — рассказывает Мария. — В Саратове нам поставили фокальную эпилепсию. Но в диагнозе все равно не были уверены. Приступы все учащались, и нам предложили: „Если хотите, можно съездить в Москву, есть такой медицинский центр „Геномед“, там можно пройти анализы за свой счет“». Семья Карлаш так и сделала. После трех месяцев разных исследований врачи поставили диагноз «НЦЛ 2-го типа» — нейрональный цероидный липофусциноз, генетическое заболевание, при котором развивается эпилепсия, становится трудно контролировать свои действия: ребенок перестает видеть, говорить, со временем сможет перемещаться только в инвалидном кресле и умирает в подростковом возрасте.
Врачи сказали Карлаш, что лекарства от этой болезни нет, но его вот-вот одобрят за рубежом. Так и вышло: в 2017-м в США одобрили препарат церлипоназа альфа — он не позволяет накапливаться в организме веществам, которые приводят к развитию болезни и возникновению новых симптомов. Лекарство вышло на рынок под коммерческим названием «Бринейра». Применять его нужно до конца жизни, которая, если начать вовремя, будет, судя по проведенным исследованиям, длиннее и, возможно, не сильно отличаться от жизни здоровых людей.
Чтобы любое лекарство можно было свободно продавать и покупать на российском рынке, оно должно быть зарегистрировано Минздравом РФ. Тогда его не нужно специально закупать в другой стране под конкретного человека, его можно будет приобрести в российских аптеках. Для регистрации фармкомпании нужно подать заявку с довольно большим списком документов, в том числе с результатами проведенных в России клинических исследований препарата.
Исключение — лекарства, которые используются при очень редких (орфанных) заболеваниях, когда болеет не более 10 человек из 100 тысяч. Тогда в заявке на регистрацию достаточно исследований, проведенных в других странах, что должно ускорить весь процесс.
Незарегистрированные препараты можно использовать на территории России, соблюдая дополнительные правила. Меньше всего бюрократических сложностей — когда человек выезжает за границу, покупает лекарство для себя (только для себя) и въезжает с ним в Россию, при необходимости подтверждая свое право на препарат рецептом и иногда другими документами. С 2019 года некоторые такие лекарства можно будет приобрести в Международном медицинском кластере в Сколково. Он выведен законом из-под обычных требований к клиникам, и там говорят, что под конкретного пациента смогут за день привезти необходимые незарегистрированные препараты. Пока речь идет только о лекарствах для лечения онкологических заболеваний — с открытием новых клиник ассортимент должен расшириться. Однако прямо сейчас эта услуга недоступна из-за несогласованности в законах.
В некоторых случаях незарегистрированный препарат может закупить и государство. Так должно быть, если лекарство необходимо из-за индивидуальной непереносимости доступных препаратов или по жизненным показаниям. Другими словами, если по закону лечение бесплатно и у пациента есть показания к незарегистрированному препарату, то его должны также предоставить бесплатно. Для этого нужно решение двух специально созванных врачебных комиссий: комиссии федерального уровня или медицинского учреждения РАМН — и комиссии регионального медицинского учреждения, где лечится человек. Они подтверждают, что лекарство действительно необходимо.
Судя по сайту госзакупок и отзывам родителей пациентов, приобретением таких препаратов, например, занимается Центр орфанных и других редких заболеваний у детей и подростков Морозовской детской городской клинической больницы. Его руководительница Наталья Печатникова в ответ на вопрос «Медузы» написала, что деньги выделяет департамент здравоохранения Москвы, больница ввозит препарат через дистрибьютора по пакету документов на каждого ребенка. «Пакет документов собираем и предоставляем мы, — пишет Печатникова. — К сожалению, это бывает непросто и небыстро. И сам процесс закупки и доставки, конечно, занимает значительный временной интервал».
Когда «Бринейру» зарегистрировали в США, Мария Карлаш с помощью подсказок некоммерческой организации «Дом редких» — центра экспертной помощи по вопросам, связанным с редкими заболеваниями, — добилась того, чтобы Настю госпитализировали в Российскую детскую клиническую больницу. Там врачебная комиссия выдала заключение, что пока еще не прошедший регистрацию в России препарат необходим. Мария получила все другие требующиеся документы и сама обратилась в пензенский минздрав, чтобы он купил препарат и помог с лечением ее дочери.
«Вы сначала ухудшитесь достаточно»
То, что семья Карлаш без особых проблем получила заключение врачебной комиссии федеральной клиники, нельзя назвать обычной историей. Директор по методической работе благотворительного фонда «Дом с маяком» Наталья Савва считает, что нынешняя система не работает как надо — и препятствия возникают уже на этом первом этапе. «Из подопечных фонда легально получают незарегистрированные препараты пара человек, — говорит „Медузе“ Савва. — В основном родители не могут пройти всю эту процедуру. Она настолько сложная и врачи настолько боятся выписывать незарегистрированные препараты, что большинство детей остаются без этих лекарств и родители вынуждены сами все привозить из-за границы или покупать на черном рынке». Проблемы, как говорит Наталья Савва, начинаются уже с того, что решение консилиума нельзя получить, если ты не госпитализировался в федеральное медицинское учреждение, которых в России не так много (причем большая часть находится в Москве). Если пациент в тяжелом состоянии или живет далеко, это становится серьезным препятствием. «Чтобы решить эту проблему, хорошо было бы сделать дистанционный консилиум, — говорит Савва. — Телемедицинские технологии уже утверждены. Это было бы суперрешением: врач [из региона] сам мог бы консультироваться с федеральным центром напрямую и решать, показан такой препарат или не показан. Чтобы не надо было везти ребенка».
В конце 2016 года в США зарегистрировали препарат нусинерсен («Спинраза»), который останавливал развитие заболевания у людей со спинальной мышечной атрофией. Его стоимость в Штатах — 750 тысяч долларов (около 50 миллионов рублей) за первый год и в два раза меньше за последующие. Ольга Германенко, директор фонда «Семьи СМА», который помогает людям с этим заболеванием, не знает ни одного человека, который получил бы такой препарат, находясь в России, хотя знает о 15–20 случаях, когда люди обращались за помощью к государству. По ее словам, обычно дело останавливается на уровне врачебной комиссии в федеральной клинике: «У нас есть пациенты, которым пишут, что „ой, нет, вы слишком тяжелые, вам только паллиативное лечение, вам не нужен этот препарат“. А пациентам, которые посильнее, пишут: „Ой, нет, у вас еще нет жизненных показаний, вы сначала ухудшитесь достаточно“. Я сейчас, конечно, утрирую, но в целом ситуация такая».
Председатель правления центра «Дом редких» Анастасия Татарникова в разговоре с «Медузой» приводит несколько похожих примеров. Причем, по ее словам, нередко проблемы возникают и на уровне местной врачебной комиссии, которая также должна сказать, что препарат нужен. Бывает, что она не соглашается с решением коллег из федерального центра. «Врач думает: я в любом случае буду виноват, — объясняет Анастасия Татарникова. — Назначу — из администрации прилетит или вообще уволят. Не назначу — потом придут ко мне родители и скажут, что на мне процесс остановился, а это причинение вреда [здоровью], и спать с этим тоже тяжело. Врача очень жалко в такой ситуации».
Об административном давлении на врачей говорят многие опрошенные эксперты. Врач крупной детской клиники, попросивший не называть его имени, рассказывает о случае в его учреждении, когда мальчику с редким заболеванием нужен был дорогой незарегистрированный препарат. Чтобы лекарство закупили, родители, как и требуется, сначала получили положительное заключение двух врачебных комиссий, но приобретения препарата удалось добиться с большим трудом. После этого случая администрация федеральной клиники сказала врачам «созывать поменьше консилиумов». Другими словами, чтобы врач, к которому на прием пришел такой пациент, даже не запускал процесс, в результате которого можно получить необходимое лекарство.
«В итоге кто-то вообще ничего не пишет в рекомендациях, но пишет на клочке бумаге и шепотом говорит: „Вам нужен этот препарат“, — рассказывает врач. — Кто-то пишет в рекомендациях: „Препарат не зарегистрирован, пациенты предупреждены“, а потом расписывает, как его принимать, ожидая, что пациенты сами каким-то образом его достанут и будут следовать рекомендациям».
Наталья Савва считает, что есть негласное распоряжение минимизировать расходы и пользоваться тем, что есть.
Где найти 50 миллионов рублей. Каждый год
В декабре 2017 года Мария Карлаш обратилась в пензенский минздрав со всеми документами для приобретения лекарства, ее заявление приняли и обещали ответить в течение 30 дней. Через месяц сообщили, что потеряли документы, потом их нашли и сказали, что решение будет через две недели. Решение было отрицательным. «Когда я приехала, мне сказали: „Мы можем вам закупить препарат, если вы принесете деньги“, — рассказывает „Медузе“ Карлаш. — Если бы я располагала такой суммой, я бы к ним не пришла». Речь идет примерно о 50 миллионах рублей в год — столько лекарство стоит в США. По словам Марии, неофициально минздрав области обосновал свой отказ тем, что денег нет.
Министр здравоохранения Вероника Скворцова говорила в интервью «Комсомольской правде», что для получения незарегистрированных в России препаратов есть «простая и абсолютно бесплатная процедура». В действительности она имела в виду не саму закупку препарата, а лишь разрешение на это. «Вроде как понятный, простой на бумаге механизм: ты получаешь рекомендацию федерального центра, обращаешься в министерство здравоохранения, они дают разрешение на ввоз в течение пяти дней, — говорит Ольга Германенко из фонда „Семьи СМА“. — Все было бы здорово, только этот механизм не подкреплен финансами. По факту разрешение тебе дадут, а где взять деньги на то, чтобы купить этот препарат и привезти — про это никто не подумал».
Нередко средства в подобных случаях собирают благотворительные фонды, но когда речь заходит о таких крупных суммах, ни один из них за это не берется. «Мы постоянно видим семьи, которые пытаются собрать безумное количество денег в интернете, иногда им помогают какие-то частные благотворители, — рассказывает Ольга Германенко. — Пока никто не собрал полную сумму даже на год лечения. А когда год закончится, что делать потом? Это же пожизненная терапия». Анастасия Татарникова из «Дома редких» рассказывает, что для одного из случаев, когда минздрав региона сообщал, что лекарство нужно закупать за счет благотворительных средств, она обращалась в разные фонды. И везде получила отказы. Один из крупнейших российских благотворительных фондов «Подари жизнь» потратил в 2018 году на свою специальную программу по закупке незарегистрированных препаратов 149,8 миллиона рублей — этой суммы хватило бы лишь на трех таких пациентов, как Настя Карлаш, но в то же время по этой программе ввозилось 60% всех незарегистрированных в России препаратов.
В «Доме редких» напоминают про постановление правительства № 890 от 1994 года, где говорится, что дети с инвалидностью должны получать лекарства за счет регионального бюджета. В 2013 году это подтверждало федеральное министерство здравоохранения в своем письме региональным минздравам. В регионах жалуются на то, что требуемые суммы слишком велики. По словам экспертов, пациентов и их родителей, часто один из аргументов местных чиновников заключается в том, что, если потратить деньги на очень дорогое лекарство для нескольких человек, то не хватит, например, на инсулин для тысяч людей с диабетом. Анастасия Татарникова считает, что этот аргумент будет всегда, но его нельзя назвать состоятельным. По ее словам, при желании местный минздрав может попросить дополнительные деньги из федерального бюджета — просто для этого нужно создать специальную программу, где будут прописаны новые расходы, обосновать их, а затем по ним отчитываться. В некоторых регионах так и делают. На вопрос, почему это происходит не всегда, когда нужно, Татарникова отвечает, что все из-за инерции и что в глазах некоторых чиновников качество жизни и ее продолжительность лишь у одного ребенка не столь важны.
По закону, для 12 определенных заболеваний препараты закупаются за счет федерального бюджета, и, по предварительным подсчетам, в 2019 году на это потребуется 10 миллиардов рублей. Для любой страны это большая нагрузка, и все справляются по-разному. Например, одна из популярных тактик — договориться с фармкомпанией о том, чтобы препаратами обеспечивались все нуждающиеся, но государство будет платить только в том случае, если лекарство помогло.
«В конце концов, это всегда результат переговоров представителей государства и фармацевтических компаний, — говорит „Медузе“ Раджа Шанкар, сопредседатель рабочей группы „Лекарства в системах здравоохранения“ международной организации Health Systems Global. — Новые лекарства могут быть очень дорогими и экономически невыгодными для государства. Тогда начинаются переговоры, и в большинстве случаев, особенно если итоговую цену обещают не разглашать, переговоры заканчиваются хорошо. В каких-то случаях эти условия действуют только для определенной группы пациентов: например, тех, у кого лекарство работает лучше, или тех, кто в нем больше нуждается».
Например, в 2017 году благодаря переговорам между фармкомпанией, производящей использующийся при раке молочной железы препарат «Кадсила» (трастузумаб эмтанзин), и Национальной службой здравоохранения Англии лекарство стало доступно бесплатно для пациентов. Изначально в пересчете на рубли на пациента уходило почти 8 миллионов. Затем эта сумма существенно снизилась. Насколько — не раскрывается, но государство смогло закупать это лекарство.
Сделать за счет государства невозможно
В минздраве Пензенской области, по словам Марии Карлаш, сказали, что «денег нет, не надо сюда ходить, ничего не изменится». Поэтому папа Насти Михаил подал на ведомство в суд. К тому моменту семья познакомилась с юристом «Дома редких» Кириллом Куляевым, который помог им оформить все документы. Первый суд семья Карлаш выиграла, но минздрав подал апелляцию и в конце августа 2018 года добился права не обеспечивать Настю лекарством, несмотря на то что на ее сторону встал и Росздравнадзор. В финальном решении суда (оно есть в распоряжении «Медузы») говорится, что право получить препарат, находясь на территории России, у ребенка есть, но сделать это за счет государства невозможно — такие расходы никак не предусмотрены.
Юрист Наталья Смирнова, работающая с «Домом редких», говорит, что обычно проблемы с обеспечением такими препаратами возникают, когда стоимость лекарства очень большая. В других случаях до суда доходит реже — иногда бывает достаточно пожаловаться в прокуратуру. «Но есть регионы, которые даже после суда не обеспечивают лекарствами, и приходится обращаться за принудительным исполнением [судебного решения], — говорит Смирнова. — В моей практике бывали такие случаи, когда мы восемь-девять месяцев добивались исполнения. У нас были пациенты, которые умирали после подачи искового заявления в суд. Были те, кто погибал, когда мы получали решение суда. Кто-то — когда добивались исполнения».
Специалисты считают, что таких проблем в деле Карлаш не было бы, если бы заболевание НЦЛ 2-го типа входило бы в один из двух перечней. Первый в профессиональной среде называют «12 нозологий» (до 2019 года — «7 нозологий»). Туда входят болезни, для которых очень дорогие лекарства закупаются из федерального бюджета (те самые 10 миллиардов, заложенные в бюджет в 2019 году). Ольга Германенко говорит, что попасть в этот список — мечта, потому что это значит гораздо более надежное обеспечение препаратами.
Также есть утвержденный правительством «Перечень-24», куда с 2019 года входят 19 заболеваний, лечение которых, как специально прописано, обеспечивается из региональных бюджетов. Почему в этом списке нет НЦЛ 2-го типа, эксперты не знают. Анастасия Татарникова говорит, что уже много лет пытается выяснить, по каким критериям оценивают заболевания, попадающие в «Перечень-24». По ее словам, они никогда и не были ясны, есть только предположение, что в список вошли редкие угрожающие жизни заболевания, для которых на момент составления (это 2012 год) были зарегистрированы препараты для патогенетической терапии. По данным Татарниковой, сейчас появилось еще как минимум 13 заболеваний, которые соответствуют тем же критериям, НЦЛ 2-го типа — одно из них.
Перечень «7 нозологий» расширили летом 2018 года. Тогда депутаты Госдумы назвали несколько критериев попадания в него: «дороговизна препаратов, преобладание детей в этой категории и возможность максимальной социализации пациентов с редким заболеванием».
В документах это никак не зафиксировано, и критерии не имеют четких определений. «Надо сказать, все эти [добавленные] пять заболеваний очень по-разному соотносятся с критериями, — говорит Татарникова. — А [ведь] если есть критерии, выбор должен соответствовать им всем».
Варианты
Сейчас у семьи Карлаш почти не осталось вариантов. В декабре 2018 года они проиграли апелляцию; остальные способы получить лечение, судя по опыту других пациентов, не самые реалистичные.
Один из вариантов — уехать на лечение за границу за счет государства. По закону, это возможно, если в России нельзя получить необходимую медицинскую помощь. Ольга Германенко из фонда «Семьи СМА» говорит, что знает о нескольких семьях, которые безуспешно пытались пойти таким путем. В одном случае два федеральных учреждения дали положительные заключения и рекомендовали направить ребенка за рубеж. «Комиссия Минздрава отказала, — говорит Германенко. — В официальном письме маме написали, что это лечение мы вам оплачивать не будем, но не расстраивайтесь: у нас планируется клиническое исследование, попробуйте туда. Притом что там был экспериментальный препарат с недоказанной эффективностью, а исследование было плацебо-контролируемое — кто мог дать гарантию, что ребенок не попадет в плацебо-группу?»
Клинические исследования действительно могут стать нормальной альтернативой, но только когда речь идет об исследованиях последней фазы и регистрация препарата на их основании, скорее всего, состоится. Эксперты знают семьи, которые за свой счет или за счет благотворителей уехали за рубеж: они не платили за препарат — только за сопутствующие медицинские услуги. «Но если препарат зарегистрирован FDA и EMA, пациентов уже ни к кому не отправишь, — объясняет Артем Шарков, эпилептолог и лечащий врач Насти Карлаш. — Своим пациентам в таком случае я говорю, что сообщу, если будут новые критерии включения в исследования. Например, бывает, отбирают младших братьев и сестер тех детей, которые уже серьезно болеют, если у них есть такой же генетический вариант, то есть мы понимаем, что скоро начнется клиническая симптоматика».
У фармкомпаний существуют также программы раннего доступа — они бесплатно дают препарат на несколько месяцев. Но для этого обычно нужны гарантии от государства, что препарат зарегистрируют — если подана такая заявка — или оно начнет его закупать, даже если лекарство останется незарегистрированным. По данным Анастасии Татарниковой, российская компания «Биомарин» планирует регистрировать препарат от НЦЛ 2-го типа «Бринейра» (на запрос «Медузы» в центральном офисе не ответили), но это случится в лучшем случае через год.
Рынок небольшой и вряд ли выгодный
Эксперты говорят, что зарегистрированными препаратами обеспечивают в целом с меньшими проблемами: способов обосновать отказ не так много. Вероника Скворцова в свою очередь говорит, что Минздрав не может заставить фармкомпании регистрировать препараты. Хотя это действительно так, нельзя сказать, что ведомство никак не может влиять на этот процесс. Наталья Савва из «Дома с маяком» объясняет, что в некоторых случаях у фармкомпаний вообще нет интереса в том, чтобы регистрировать препарат: по требованию законодательства во многих случаях нужно будет проводить новые исследования в России, притом что рынок не очень большой и вряд ли выход на него окажется выгодным.
Под это описание подходил, например, фентаниловый пластырь, который по инструкции до 2017 года нельзя было назначать детям. Летом 2018 года жительница Москвы Екатерина Коннова пыталась продать столь же ограниченный в обороте препарат — диазепам в микроклизмах, который она купила в интернете и который не подошел ее тяжелобольному сыну Арсению. На женщину завели уголовное дело за попытку распространения психотропного препарата, но потом закрыли под давлением общественности.
Пластырь стал одним из редких примеров того, как все-таки можно договориться. «Это скорее абсолютное исключение из правил, — говорит Савва. — Тогда была большая государственная кампания по обезболиванию, мы тоже договаривались с фармкомпанией. Это результат общения. Государство должно идти на уступки. Для фармкомпаний условия регистрации могут быть невыгодными, и мы, получается, их трясем, чтобы они позаботились о наших детях. Это просто смешно». Наталья Савва считает, что государство должно взять на себя ведущую роль и продумать политику льготной регистрации жизненно важных препаратов.
В Ассоциации международных фармацевтических производителей отказались отвечать на вопросы о том, что влияет на решение зарубежных компаний регистрировать дорогие лекарства в России.
По мнению Натальи Саввы, активность в переговорах могут проявлять и пациентские организации. В декабре 2018 года в Минздрав подали документы на регистрацию препарата «Спинраза», который применяется при спинальной мышечной атрофии. Это случилось спустя два года после его регистрации в США. Ольга Германенко говорит, что у компании были сомнения, регистрировать ли препарат в России (в центральном офисе на запрос «Медузы» не ответили). Фонд «Семьи СМА» вышел на представителей компании, долго общался с ними, и Германенко считает, что не последнюю роль в решении фирмы сыграло то, что в России есть активное пациентское сообщество. «Компания понимает, сколько пациентов, что им не все равно, что они будут бороться за то, чтобы получать лечение», — говорит Германенко.
Лечащий врач Насти Карлаш Артем Шарков считает, что тоже может способствовать регистрации препаратов в России: «Я занимаюсь распространением знаний о ранней диагностике. По сути, пока нет сформированного пула пациентов в виде некоей пациентской организации, ничего двигаться не будет. А для того чтобы они появились, нужно, чтобы их диагностировали пораньше и собирали в реестр».
Сейчас Насте Карлаш четыре года, в апреле исполнится пять. Как ребенок с инвалидностью она получает от государства противоэпилептические препараты, которые, правда, совсем от приступов не избавляют. «Дела у нас сейчас плохо, — говорит Мария, — она перестала ходить, уже не говорит, только слоги, сама не кушает. Она все время пытается вставать на четвереньки, может стукнуться: нет силы ни в руках, ни в ножках. В любой момент может случиться приступ, и она об этом не может предупредить, и мы этого никак не можем узнать».
При НЦЛ 2-го типа, если заболевание уже проявилось, есть всего несколько лет, чтобы попытаться вернуть утраченное. По словам Артема Шаркова, в какой-то момент «Бринейра» уже ничем не поможет — останется только паллиативная помощь.
После скандала с Екатериной Конновой в Минздраве собрали представителей фондов, в том числе Наталью Савву и Лиду Мониаву из «Дома с маяком». После этого Мониава написала в своем фейсбуке, что ведомство пообещало к 15 октября 2018-го объяснить, как действовать сейчас тем, для кого система не работает. Но до сих пор никаких заявлений не последовало. Пресс-служба Минздрава за два месяца не смогла ответить «Медузе» на вопросы, касающиеся доступа к незарегистрированным препаратам.
Девочке из Пензенской области поставили редкий диагноз: генетическое заболевание, которое провоцирует развитие эпилепсии и позволяет дожить только до подросткового возраста. Лекарство для ее лечения есть, но за границей, в России оно не зарегистрировано. Родители девочки обращались к чиновникам с просьбой приобрести лекарство, судились с ними, но ничего не добились. Это общая проблема: людям нужны препараты, которые не прошли регистрацию и не могут продаваться в аптеках, и доставать их приходится с большим трудом, нередко — нелегально. Журналистка «Медузы» Дарья Саркисян рассказывает, как в России живут люди, которые нуждаются в незарегистрированных препаратах, и что делать, если прямо сейчас нужно лекарство стоимостью несколько десятков миллионов рублей в год.
История Насти Карлаш
У двухлетней Насти Карлаш из райцентра Каменка Пензенской области во время прогулки случился судорожный приступ; до этого, говорит ее мама Мария, со здоровьем у нее все было как у обычного ребенка. Семья обратилась в детскую областную больницу, там, по словам Марии, диагноз поставить не смогли. В больницу выше уровнем, федеральную, девочку не направили.
«Врач сказала: „У вас подозрение на эпилепсию, в Саратове есть платная клиника „ЭпиЦентр“, попробуйте туда, там неплохие специалисты“, — рассказывает Мария. — В Саратове нам поставили фокальную эпилепсию. Но в диагнозе все равно не были уверены. Приступы все учащались, и нам предложили: „Если хотите, можно съездить в Москву, есть такой медицинский центр „Геномед“, там можно пройти анализы за свой счет“». Семья Карлаш так и сделала. После трех месяцев разных исследований врачи поставили диагноз «НЦЛ 2-го типа» — нейрональный цероидный липофусциноз, генетическое заболевание, при котором развивается эпилепсия, становится трудно контролировать свои действия: ребенок перестает видеть, говорить, со временем сможет перемещаться только в инвалидном кресле и умирает в подростковом возрасте.
Врачи сказали Карлаш, что лекарства от этой болезни нет, но его вот-вот одобрят за рубежом. Так и вышло: в 2017-м в США одобрили препарат церлипоназа альфа — он не позволяет накапливаться в организме веществам, которые приводят к развитию болезни и возникновению новых симптомов. Лекарство вышло на рынок под коммерческим названием «Бринейра». Применять его нужно до конца жизни, которая, если начать вовремя, будет, судя по проведенным исследованиям, длиннее и, возможно, не сильно отличаться от жизни здоровых людей.
Чтобы любое лекарство можно было свободно продавать и покупать на российском рынке, оно должно быть зарегистрировано Минздравом РФ. Тогда его не нужно специально закупать в другой стране под конкретного человека, его можно будет приобрести в российских аптеках. Для регистрации фармкомпании нужно подать заявку с довольно большим списком документов, в том числе с результатами проведенных в России клинических исследований препарата.
Исключение — лекарства, которые используются при очень редких (орфанных) заболеваниях, когда болеет не более 10 человек из 100 тысяч. Тогда в заявке на регистрацию достаточно исследований, проведенных в других странах, что должно ускорить весь процесс.
Незарегистрированные препараты можно использовать на территории России, соблюдая дополнительные правила. Меньше всего бюрократических сложностей — когда человек выезжает за границу, покупает лекарство для себя (только для себя) и въезжает с ним в Россию, при необходимости подтверждая свое право на препарат рецептом и иногда другими документами. С 2019 года некоторые такие лекарства можно будет приобрести в Международном медицинском кластере в Сколково. Он выведен законом из-под обычных требований к клиникам, и там говорят, что под конкретного пациента смогут за день привезти необходимые незарегистрированные препараты. Пока речь идет только о лекарствах для лечения онкологических заболеваний — с открытием новых клиник ассортимент должен расшириться. Однако прямо сейчас эта услуга недоступна из-за несогласованности в законах.
В некоторых случаях незарегистрированный препарат может закупить и государство. Так должно быть, если лекарство необходимо из-за индивидуальной непереносимости доступных препаратов или по жизненным показаниям. Другими словами, если по закону лечение бесплатно и у пациента есть показания к незарегистрированному препарату, то его должны также предоставить бесплатно. Для этого нужно решение двух специально созванных врачебных комиссий: комиссии федерального уровня или медицинского учреждения РАМН — и комиссии регионального медицинского учреждения, где лечится человек. Они подтверждают, что лекарство действительно необходимо.
Судя по сайту госзакупок и отзывам родителей пациентов, приобретением таких препаратов, например, занимается Центр орфанных и других редких заболеваний у детей и подростков Морозовской детской городской клинической больницы. Его руководительница Наталья Печатникова в ответ на вопрос «Медузы» написала, что деньги выделяет департамент здравоохранения Москвы, больница ввозит препарат через дистрибьютора по пакету документов на каждого ребенка. «Пакет документов собираем и предоставляем мы, — пишет Печатникова. — К сожалению, это бывает непросто и небыстро. И сам процесс закупки и доставки, конечно, занимает значительный временной интервал».
Когда «Бринейру» зарегистрировали в США, Мария Карлаш с помощью подсказок некоммерческой организации «Дом редких» — центра экспертной помощи по вопросам, связанным с редкими заболеваниями, — добилась того, чтобы Настю госпитализировали в Российскую детскую клиническую больницу. Там врачебная комиссия выдала заключение, что пока еще не прошедший регистрацию в России препарат необходим. Мария получила все другие требующиеся документы и сама обратилась в пензенский минздрав, чтобы он купил препарат и помог с лечением ее дочери.
«Вы сначала ухудшитесь достаточно»
То, что семья Карлаш без особых проблем получила заключение врачебной комиссии федеральной клиники, нельзя назвать обычной историей. Директор по методической работе благотворительного фонда «Дом с маяком» Наталья Савва считает, что нынешняя система не работает как надо — и препятствия возникают уже на этом первом этапе. «Из подопечных фонда легально получают незарегистрированные препараты пара человек, — говорит „Медузе“ Савва. — В основном родители не могут пройти всю эту процедуру. Она настолько сложная и врачи настолько боятся выписывать незарегистрированные препараты, что большинство детей остаются без этих лекарств и родители вынуждены сами все привозить из-за границы или покупать на черном рынке». Проблемы, как говорит Наталья Савва, начинаются уже с того, что решение консилиума нельзя получить, если ты не госпитализировался в федеральное медицинское учреждение, которых в России не так много (причем большая часть находится в Москве). Если пациент в тяжелом состоянии или живет далеко, это становится серьезным препятствием. «Чтобы решить эту проблему, хорошо было бы сделать дистанционный консилиум, — говорит Савва. — Телемедицинские технологии уже утверждены. Это было бы суперрешением: врач [из региона] сам мог бы консультироваться с федеральным центром напрямую и решать, показан такой препарат или не показан. Чтобы не надо было везти ребенка».
В конце 2016 года в США зарегистрировали препарат нусинерсен («Спинраза»), который останавливал развитие заболевания у людей со спинальной мышечной атрофией. Его стоимость в Штатах — 750 тысяч долларов (около 50 миллионов рублей) за первый год и в два раза меньше за последующие. Ольга Германенко, директор фонда «Семьи СМА», который помогает людям с этим заболеванием, не знает ни одного человека, который получил бы такой препарат, находясь в России, хотя знает о 15–20 случаях, когда люди обращались за помощью к государству. По ее словам, обычно дело останавливается на уровне врачебной комиссии в федеральной клинике: «У нас есть пациенты, которым пишут, что „ой, нет, вы слишком тяжелые, вам только паллиативное лечение, вам не нужен этот препарат“. А пациентам, которые посильнее, пишут: „Ой, нет, у вас еще нет жизненных показаний, вы сначала ухудшитесь достаточно“. Я сейчас, конечно, утрирую, но в целом ситуация такая».
Председатель правления центра «Дом редких» Анастасия Татарникова в разговоре с «Медузой» приводит несколько похожих примеров. Причем, по ее словам, нередко проблемы возникают и на уровне местной врачебной комиссии, которая также должна сказать, что препарат нужен. Бывает, что она не соглашается с решением коллег из федерального центра. «Врач думает: я в любом случае буду виноват, — объясняет Анастасия Татарникова. — Назначу — из администрации прилетит или вообще уволят. Не назначу — потом придут ко мне родители и скажут, что на мне процесс остановился, а это причинение вреда [здоровью], и спать с этим тоже тяжело. Врача очень жалко в такой ситуации».
Об административном давлении на врачей говорят многие опрошенные эксперты. Врач крупной детской клиники, попросивший не называть его имени, рассказывает о случае в его учреждении, когда мальчику с редким заболеванием нужен был дорогой незарегистрированный препарат. Чтобы лекарство закупили, родители, как и требуется, сначала получили положительное заключение двух врачебных комиссий, но приобретения препарата удалось добиться с большим трудом. После этого случая администрация федеральной клиники сказала врачам «созывать поменьше консилиумов». Другими словами, чтобы врач, к которому на прием пришел такой пациент, даже не запускал процесс, в результате которого можно получить необходимое лекарство.
«В итоге кто-то вообще ничего не пишет в рекомендациях, но пишет на клочке бумаге и шепотом говорит: „Вам нужен этот препарат“, — рассказывает врач. — Кто-то пишет в рекомендациях: „Препарат не зарегистрирован, пациенты предупреждены“, а потом расписывает, как его принимать, ожидая, что пациенты сами каким-то образом его достанут и будут следовать рекомендациям».
Наталья Савва считает, что есть негласное распоряжение минимизировать расходы и пользоваться тем, что есть.
Где найти 50 миллионов рублей. Каждый год
В декабре 2017 года Мария Карлаш обратилась в пензенский минздрав со всеми документами для приобретения лекарства, ее заявление приняли и обещали ответить в течение 30 дней. Через месяц сообщили, что потеряли документы, потом их нашли и сказали, что решение будет через две недели. Решение было отрицательным. «Когда я приехала, мне сказали: „Мы можем вам закупить препарат, если вы принесете деньги“, — рассказывает „Медузе“ Карлаш. — Если бы я располагала такой суммой, я бы к ним не пришла». Речь идет примерно о 50 миллионах рублей в год — столько лекарство стоит в США. По словам Марии, неофициально минздрав области обосновал свой отказ тем, что денег нет.
Министр здравоохранения Вероника Скворцова говорила в интервью «Комсомольской правде», что для получения незарегистрированных в России препаратов есть «простая и абсолютно бесплатная процедура». В действительности она имела в виду не саму закупку препарата, а лишь разрешение на это. «Вроде как понятный, простой на бумаге механизм: ты получаешь рекомендацию федерального центра, обращаешься в министерство здравоохранения, они дают разрешение на ввоз в течение пяти дней, — говорит Ольга Германенко из фонда „Семьи СМА“. — Все было бы здорово, только этот механизм не подкреплен финансами. По факту разрешение тебе дадут, а где взять деньги на то, чтобы купить этот препарат и привезти — про это никто не подумал».
Нередко средства в подобных случаях собирают благотворительные фонды, но когда речь заходит о таких крупных суммах, ни один из них за это не берется. «Мы постоянно видим семьи, которые пытаются собрать безумное количество денег в интернете, иногда им помогают какие-то частные благотворители, — рассказывает Ольга Германенко. — Пока никто не собрал полную сумму даже на год лечения. А когда год закончится, что делать потом? Это же пожизненная терапия». Анастасия Татарникова из «Дома редких» рассказывает, что для одного из случаев, когда минздрав региона сообщал, что лекарство нужно закупать за счет благотворительных средств, она обращалась в разные фонды. И везде получила отказы. Один из крупнейших российских благотворительных фондов «Подари жизнь» потратил в 2018 году на свою специальную программу по закупке незарегистрированных препаратов 149,8 миллиона рублей — этой суммы хватило бы лишь на трех таких пациентов, как Настя Карлаш, но в то же время по этой программе ввозилось 60% всех незарегистрированных в России препаратов.
В «Доме редких» напоминают про постановление правительства № 890 от 1994 года, где говорится, что дети с инвалидностью должны получать лекарства за счет регионального бюджета. В 2013 году это подтверждало федеральное министерство здравоохранения в своем письме региональным минздравам. В регионах жалуются на то, что требуемые суммы слишком велики. По словам экспертов, пациентов и их родителей, часто один из аргументов местных чиновников заключается в том, что, если потратить деньги на очень дорогое лекарство для нескольких человек, то не хватит, например, на инсулин для тысяч людей с диабетом. Анастасия Татарникова считает, что этот аргумент будет всегда, но его нельзя назвать состоятельным. По ее словам, при желании местный минздрав может попросить дополнительные деньги из федерального бюджета — просто для этого нужно создать специальную программу, где будут прописаны новые расходы, обосновать их, а затем по ним отчитываться. В некоторых регионах так и делают. На вопрос, почему это происходит не всегда, когда нужно, Татарникова отвечает, что все из-за инерции и что в глазах некоторых чиновников качество жизни и ее продолжительность лишь у одного ребенка не столь важны.
По закону, для 12 определенных заболеваний препараты закупаются за счет федерального бюджета, и, по предварительным подсчетам, в 2019 году на это потребуется 10 миллиардов рублей. Для любой страны это большая нагрузка, и все справляются по-разному. Например, одна из популярных тактик — договориться с фармкомпанией о том, чтобы препаратами обеспечивались все нуждающиеся, но государство будет платить только в том случае, если лекарство помогло.
«В конце концов, это всегда результат переговоров представителей государства и фармацевтических компаний, — говорит „Медузе“ Раджа Шанкар, сопредседатель рабочей группы „Лекарства в системах здравоохранения“ международной организации Health Systems Global. — Новые лекарства могут быть очень дорогими и экономически невыгодными для государства. Тогда начинаются переговоры, и в большинстве случаев, особенно если итоговую цену обещают не разглашать, переговоры заканчиваются хорошо. В каких-то случаях эти условия действуют только для определенной группы пациентов: например, тех, у кого лекарство работает лучше, или тех, кто в нем больше нуждается».
Например, в 2017 году благодаря переговорам между фармкомпанией, производящей использующийся при раке молочной железы препарат «Кадсила» (трастузумаб эмтанзин), и Национальной службой здравоохранения Англии лекарство стало доступно бесплатно для пациентов. Изначально в пересчете на рубли на пациента уходило почти 8 миллионов. Затем эта сумма существенно снизилась. Насколько — не раскрывается, но государство смогло закупать это лекарство.
Сделать за счет государства невозможно
В минздраве Пензенской области, по словам Марии Карлаш, сказали, что «денег нет, не надо сюда ходить, ничего не изменится». Поэтому папа Насти Михаил подал на ведомство в суд. К тому моменту семья познакомилась с юристом «Дома редких» Кириллом Куляевым, который помог им оформить все документы. Первый суд семья Карлаш выиграла, но минздрав подал апелляцию и в конце августа 2018 года добился права не обеспечивать Настю лекарством, несмотря на то что на ее сторону встал и Росздравнадзор. В финальном решении суда (оно есть в распоряжении «Медузы») говорится, что право получить препарат, находясь на территории России, у ребенка есть, но сделать это за счет государства невозможно — такие расходы никак не предусмотрены.
Юрист Наталья Смирнова, работающая с «Домом редких», говорит, что обычно проблемы с обеспечением такими препаратами возникают, когда стоимость лекарства очень большая. В других случаях до суда доходит реже — иногда бывает достаточно пожаловаться в прокуратуру. «Но есть регионы, которые даже после суда не обеспечивают лекарствами, и приходится обращаться за принудительным исполнением [судебного решения], — говорит Смирнова. — В моей практике бывали такие случаи, когда мы восемь-девять месяцев добивались исполнения. У нас были пациенты, которые умирали после подачи искового заявления в суд. Были те, кто погибал, когда мы получали решение суда. Кто-то — когда добивались исполнения».
Специалисты считают, что таких проблем в деле Карлаш не было бы, если бы заболевание НЦЛ 2-го типа входило бы в один из двух перечней. Первый в профессиональной среде называют «12 нозологий» (до 2019 года — «7 нозологий»). Туда входят болезни, для которых очень дорогие лекарства закупаются из федерального бюджета (те самые 10 миллиардов, заложенные в бюджет в 2019 году). Ольга Германенко говорит, что попасть в этот список — мечта, потому что это значит гораздо более надежное обеспечение препаратами.
Также есть утвержденный правительством «Перечень-24», куда с 2019 года входят 19 заболеваний, лечение которых, как специально прописано, обеспечивается из региональных бюджетов. Почему в этом списке нет НЦЛ 2-го типа, эксперты не знают. Анастасия Татарникова говорит, что уже много лет пытается выяснить, по каким критериям оценивают заболевания, попадающие в «Перечень-24». По ее словам, они никогда и не были ясны, есть только предположение, что в список вошли редкие угрожающие жизни заболевания, для которых на момент составления (это 2012 год) были зарегистрированы препараты для патогенетической терапии. По данным Татарниковой, сейчас появилось еще как минимум 13 заболеваний, которые соответствуют тем же критериям, НЦЛ 2-го типа — одно из них.
Перечень «7 нозологий» расширили летом 2018 года. Тогда депутаты Госдумы назвали несколько критериев попадания в него: «дороговизна препаратов, преобладание детей в этой категории и возможность максимальной социализации пациентов с редким заболеванием».
В документах это никак не зафиксировано, и критерии не имеют четких определений. «Надо сказать, все эти [добавленные] пять заболеваний очень по-разному соотносятся с критериями, — говорит Татарникова. — А [ведь] если есть критерии, выбор должен соответствовать им всем».
Варианты
Сейчас у семьи Карлаш почти не осталось вариантов. В декабре 2018 года они проиграли апелляцию; остальные способы получить лечение, судя по опыту других пациентов, не самые реалистичные.
Один из вариантов — уехать на лечение за границу за счет государства. По закону, это возможно, если в России нельзя получить необходимую медицинскую помощь. Ольга Германенко из фонда «Семьи СМА» говорит, что знает о нескольких семьях, которые безуспешно пытались пойти таким путем. В одном случае два федеральных учреждения дали положительные заключения и рекомендовали направить ребенка за рубеж. «Комиссия Минздрава отказала, — говорит Германенко. — В официальном письме маме написали, что это лечение мы вам оплачивать не будем, но не расстраивайтесь: у нас планируется клиническое исследование, попробуйте туда. Притом что там был экспериментальный препарат с недоказанной эффективностью, а исследование было плацебо-контролируемое — кто мог дать гарантию, что ребенок не попадет в плацебо-группу?»
Клинические исследования действительно могут стать нормальной альтернативой, но только когда речь идет об исследованиях последней фазы и регистрация препарата на их основании, скорее всего, состоится. Эксперты знают семьи, которые за свой счет или за счет благотворителей уехали за рубеж: они не платили за препарат — только за сопутствующие медицинские услуги. «Но если препарат зарегистрирован FDA и EMA, пациентов уже ни к кому не отправишь, — объясняет Артем Шарков, эпилептолог и лечащий врач Насти Карлаш. — Своим пациентам в таком случае я говорю, что сообщу, если будут новые критерии включения в исследования. Например, бывает, отбирают младших братьев и сестер тех детей, которые уже серьезно болеют, если у них есть такой же генетический вариант, то есть мы понимаем, что скоро начнется клиническая симптоматика».
У фармкомпаний существуют также программы раннего доступа — они бесплатно дают препарат на несколько месяцев. Но для этого обычно нужны гарантии от государства, что препарат зарегистрируют — если подана такая заявка — или оно начнет его закупать, даже если лекарство останется незарегистрированным. По данным Анастасии Татарниковой, российская компания «Биомарин» планирует регистрировать препарат от НЦЛ 2-го типа «Бринейра» (на запрос «Медузы» в центральном офисе не ответили), но это случится в лучшем случае через год.
Рынок небольшой и вряд ли выгодный
Эксперты говорят, что зарегистрированными препаратами обеспечивают в целом с меньшими проблемами: способов обосновать отказ не так много. Вероника Скворцова в свою очередь говорит, что Минздрав не может заставить фармкомпании регистрировать препараты. Хотя это действительно так, нельзя сказать, что ведомство никак не может влиять на этот процесс. Наталья Савва из «Дома с маяком» объясняет, что в некоторых случаях у фармкомпаний вообще нет интереса в том, чтобы регистрировать препарат: по требованию законодательства во многих случаях нужно будет проводить новые исследования в России, притом что рынок не очень большой и вряд ли выход на него окажется выгодным.
Под это описание подходил, например, фентаниловый пластырь, который по инструкции до 2017 года нельзя было назначать детям. Летом 2018 года жительница Москвы Екатерина Коннова пыталась продать столь же ограниченный в обороте препарат — диазепам в микроклизмах, который она купила в интернете и который не подошел ее тяжелобольному сыну Арсению. На женщину завели уголовное дело за попытку распространения психотропного препарата, но потом закрыли под давлением общественности.
Пластырь стал одним из редких примеров того, как все-таки можно договориться. «Это скорее абсолютное исключение из правил, — говорит Савва. — Тогда была большая государственная кампания по обезболиванию, мы тоже договаривались с фармкомпанией. Это результат общения. Государство должно идти на уступки. Для фармкомпаний условия регистрации могут быть невыгодными, и мы, получается, их трясем, чтобы они позаботились о наших детях. Это просто смешно». Наталья Савва считает, что государство должно взять на себя ведущую роль и продумать политику льготной регистрации жизненно важных препаратов.
В Ассоциации международных фармацевтических производителей отказались отвечать на вопросы о том, что влияет на решение зарубежных компаний регистрировать дорогие лекарства в России.
По мнению Натальи Саввы, активность в переговорах могут проявлять и пациентские организации. В декабре 2018 года в Минздрав подали документы на регистрацию препарата «Спинраза», который применяется при спинальной мышечной атрофии. Это случилось спустя два года после его регистрации в США. Ольга Германенко говорит, что у компании были сомнения, регистрировать ли препарат в России (в центральном офисе на запрос «Медузы» не ответили). Фонд «Семьи СМА» вышел на представителей компании, долго общался с ними, и Германенко считает, что не последнюю роль в решении фирмы сыграло то, что в России есть активное пациентское сообщество. «Компания понимает, сколько пациентов, что им не все равно, что они будут бороться за то, чтобы получать лечение», — говорит Германенко.
Лечащий врач Насти Карлаш Артем Шарков считает, что тоже может способствовать регистрации препаратов в России: «Я занимаюсь распространением знаний о ранней диагностике. По сути, пока нет сформированного пула пациентов в виде некоей пациентской организации, ничего двигаться не будет. А для того чтобы они появились, нужно, чтобы их диагностировали пораньше и собирали в реестр».
Сейчас Насте Карлаш четыре года, в апреле исполнится пять. Как ребенок с инвалидностью она получает от государства противоэпилептические препараты, которые, правда, совсем от приступов не избавляют. «Дела у нас сейчас плохо, — говорит Мария, — она перестала ходить, уже не говорит, только слоги, сама не кушает. Она все время пытается вставать на четвереньки, может стукнуться: нет силы ни в руках, ни в ножках. В любой момент может случиться приступ, и она об этом не может предупредить, и мы этого никак не можем узнать».
При НЦЛ 2-го типа, если заболевание уже проявилось, есть всего несколько лет, чтобы попытаться вернуть утраченное. По словам Артема Шаркова, в какой-то момент «Бринейра» уже ничем не поможет — останется только паллиативная помощь.
После скандала с Екатериной Конновой в Минздраве собрали представителей фондов, в том числе Наталью Савву и Лиду Мониаву из «Дома с маяком». После этого Мониава написала в своем фейсбуке, что ведомство пообещало к 15 октября 2018-го объяснить, как действовать сейчас тем, для кого система не работает. Но до сих пор никаких заявлений не последовало. Пресс-служба Минздрава за два месяца не смогла ответить «Медузе» на вопросы, касающиеся доступа к незарегистрированным препаратам.
