Александр Линденбратен: Представьте, что оба показателя ложные — и заболеваемости, и смертности.
Наша страна приступает к решению амбициозной задачи. Приоритеты Стратегии борьбы с неинфекционными заболеваниями, план которой будет разработан к осени 2016 года, определены. Нужно на 25 процентов снизить смертность от основных неинфекционных заболеваний, на 25 процентов сократить распространение случаев повышенного артериального давления, прекратить рост числа случаев диабета и ожирения… Однако специалисты все чаще задаются вопросом: как считать будем? Примеры известны. Снизили, например, за 12 месяцев 2015 года во исполнение указа президента цифры смертности от туберкулеза на 8,2 процента, болезней системы кровообращения – на 3,4 процента, от внешних причин – на 5,5 процента. И получили рост смертности в графе «прочие» аж на 10 процентов. О чудесах российской медицинской статистики — Александр Линденбратен, первый заместитель директора Национального НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко.
— Александр Леонидович, такое впечатление, что пациенты в 2015 году могли выбирать, от чего умирать. Не захотели умереть от сердечно-сосудистых заболеваний или туберкулеза и дружно отправились в «прочие». Как такое может быть? Может, у нас что-то не так с приоритетами?
— С приоритетами все в порядке. Состояние медицинской статистики оставляет желать лучшего. Во-первых, несовершенна сама технология сбора информации. У нас данные заболеваемости рассчитываются на основе регистрации обращений. Есть обращения — есть заболевания. То, что мы называем заболеваемостью, это на самом деле обращаемость. Естественно, цифры не отражают истинной картины. Ведь сегодня большой процент населения не обращается за медицинской помощью. Это не значит, что они здоровы. Мы как-то провели исследование — полностью обследовали группу испытуемых, отобранных по специальной выборке. На одного человека в среднем пришлось по восемь диагнозов. Возьмем, например, артериальную гипертензию. Когда наш институт в рамках совместной работы с ВОЗ провел исследование по методикам Всемирной организации здравоохранения, оказалось, что людей, страдающих этой болезнью, в России в три раза больше, чем по официальной статистике.
Второе — неточность кодировки заболеваний. Человек во время эпидемии гриппа обратился к врачу. Ему ставят грипп, хотя у него, возможно, что-то другое. К тому же, кодировкой занимается не врач, а медицинский статистик. Один не совсем правильно записал, другой не совсем правильно закодировал. Так возникают ошибки во время обработки информации. Третье — умышленное искажение статистики в силу каких-либо соображений. Вышел, например, указ президента снижать смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Если есть возможность вписать в свидетельство о смерти другой диагноз, то почему бы это не сделать? А потом отчитаться о выполнении поставленных задач. Это старая история. Еще в советское время так поступали, когда нельзя было допустить роста младенческой смертности — просто не регистрировали умершего ребенка. Или могли отложить регистрацию до более подходящего момента.
— Слышала, что так и сейчас происходит в некоторых республиках…
— Дело не в конкретной территории. Такое везде может произойти. Как, например, еще можно выполнить указ президента о снижении смертности? Нашли один вариант, чтобы не писать онкологический или кардиологический диагноз. Замечательный вариант — безобидный, ничего про него президент не сказал. Это смерть от старости. Конечно, человек может умереть от старости. В официальной международной классификации это предусмотрено. Но парадокс заключается в том, что при средней продолжительности жизни в России чуть за 70 лет долгожителей у нас явно не больше, чем везде. А умирать от старости стали чаще, чем в других странах. Еще одна важная причина искажений статистики: раньше в случае летального исхода дело обязательно заканчивалось патолого-анатомическим вскрытием. Во-первых, тогда выяснялся точный диагноз как причина смерти — отсюда статистика смертности. Во-вторых, если выявлялось расхождение с прижизненно установленным клиническим диагнозом, фиксировалась врачебная ошибка. Это должно было повлиять на статистику заболеваемости. Сейчас процент патолого-анатомических вскрытий стремительно сокращается. Все бы ничего, если бы на основании заведомо ложных данных мы не планировали работу системы здравоохранения. Как строятся планы? Люди болеют вот чем, умирают вот от чего, значит, надо иметь соответствующие службы, специалистов, ресурсы… А если в реальности умирают совсем от другого? Появляются ошибки в планировании медицинской помощи, проводится сравнение с другими странами на основании недостоверных данных, делаются ложные выводы.
Искажение статистики влияет на целый ряд понятий, которыми мы оперируем. Например, специалисты знают, что обо многом может сказать соотношение двух показателей — заболеваемости и смертности. Если заболеваемость на территории высокая, а смертность низкая, это, в принципе, хорошо. Значит, мы хорошо выявляем заболевания и успешно их лечим. Если, наоборот, заболеваемость низкая, а смертность высокая, значит, мы не умеем выявлять и регистрировать заболевания. А теперь представьте, что обе цифры ложные: и показатели заболеваемости, и показатели смертности. Тогда мы попросту не будем знать, что делать — улучшать диагностику или лечение.
— Предполагалось, что истинную картину заболеваемости даст так называемая диспансеризация…
— Теоретически так должно быть. Но что происходит на практике? Организовать действительно массовое проведение диспансеризации нам не под силу. Во-первых, нет ресурсов. Во-вторых, население не идет на диспансерные осмотры. Зачастую поликлиники, чтобы отчитаться о выполнении плана, прибегают к известным приемам искажения статистики: делают приписки или осматривают дважды одного и того же человека. В результате фиксируются случаи заболеваний, о которых и так уже было известно. То есть, мы опять получаем картину все той же обращаемости. Конечно, выявляют и новые случаи, но это небольшая надводная часть айсберга. В общем, овчинка выделки не стоит. Еще один момент — отсутствие какой-либо преемственности между разными учреждениями. Мы все время как мантру повторяем: этот вопрос будет решен, когда мы создадим единое информационное поле. Вот будет электронная история болезни… Но сегодня на практике пациент может получать медицинскую помощь параллельно в 4-5 разных учреждениях. У них нет обмена информацией: на уровне учреждений создаются базы данных, но системы часто несовместимы, потому что не существует единого подхода. И это тоже влияет на имеющуюся статистику. Вот в Москве придумали — деньги из фонда ОМС направляются в поликлинику по месту прикрепления пациента в соответствии с подушевым нормативом. Чтобы деньги поступили, пациент должен прикрепиться к поликлинике. Но многие не ходят в поликлинику. Рассуждают так: я прикреплюсь, потеряю время, а поликлиника еще и получит мои деньги?
— Понятно, что с медицинской статистикой проблемы. Но есть же более дешевые, чем диспансеризация, способы узнать истинную картину. Разве нельзя обследовать небольшую группу людей, чтобы затем экстраполировать данные?
— В нашей стране последнее классическое исследование состояния здоровья населения было в 70-х годах прошлого века. В этом институте, где мы сейчас с вами говорим. Группа под руководством профессора Богатырева выбрала базы исследования в стране. Там организовали не только сбор официальной статистики, но и проведение комплексных медицинских осмотров соответствующих статистически значимых контингентов с соответствующей типологией выборки — в городе, в селе, в разных группах населения и так далее.
— Методика похожа на ту, что используют в социологических опросах?
— Так и должно быть. Иначе получится ерунда. Я был на конференции, где один докладчик отрапортовал, что, по данным их опроса, 100 процентов населения платят за медицинскую помощь. Его спросили, где проводили опрос. Оказалось, в платной поликлинике. Наш институт за последние годы не один раз выходил с письмами вплоть до администрации президента с предложением провести изучение состояния здоровья населения. Сделать срезы хотя бы в одной территории в каждом из федеральных округов. Ответ был один: нет денег. Такое исследование на деньги местного бюджета провели только в Новгородской области. Основные выводы: существует огромное количество скрытой патологии.
— Врачи стационаров иногда называют наших пациентов «ящиками Пандоры» — настолько они недообследованы…
— Особенно сельские жители. В свое время мы провели работу, чтобы посмотреть стоимость оказания медицинской помощи больным с одними и теми же заболеваниями. Выяснили, что лечение жителей села обходится почти в три раза дороже, чем горожан. С той же самой патологией. Просто они попадают в стационар с запущенной болезнью, экстренно, по витальным показаниям. Потому что им некуда обращаться.
— Из-за недостатка первичной помощи? Плохо планируем работу системы здравоохранения…
— Потому что не знаем истинной картины заболеваемости и смертности. Получается замкнутый круг.
Автор: Алла Астахова
