Март этого года отмечается как месяц профилактики колоректального рака – заболевания, поражающего толстую кишку и являющегося одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей в развитых странах. Заболеваемость раком прямой кишки по России составляет 12,8 на 100 тыс. населения, раком ободочной кишки – 14,9 на 100 тыс. Около 40% заболевших обращаются к врачам с уже запущенной формой болезни. О том, что надо знать об этом недуге, и как от него защититься, рассказал «МедНовостям» директор клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, зав. кафедрой колопроктологии и малоинвазивной хирургии, почетный член Сербского, Израильского и Американского обществ колоректальных хирургов, председатель правления Российского общества колоректальных хирургов, Лауреат Премии Правительства России, профессор Петр Царьков.
Немногим более четверти века назад колоректальный рак занимал четвертое место среди всех онкологических заболеваний в нашей стране. Однако сейчас это заболевание становится все более социально значимым, перебирается на вторую позицию по заболеваемости и уже является второй по частоте причиной гибели россиян от злокачественных процессов. Именно это обстоятельство, а также то, что очень часто, почти в половине случаев, лечение сопровождается выведением кишки в виде противоестественного заднего прохода на стенке живота, стало причиной того, что в сознании людей этот диагноз сопровождается нелестным эпитетом «страшный».
Я с этим не согласен по нескольким причинам. Во первых, развитие колоректального рака многих случаях можно предотвратить. Кроме того можно добиться полного излечения если обнаружена ранняя стадия болезни и, наконец, даже при более поздних стадиях большинство больных может быть также излечено, если лечение проводится квалифицированными специалистами.
Предраковые состояния и группы риска
Сегодня известно несколько видов предраковых состояний. Прежде всего следует сказать, что у 10 из каждых 100 заболевших это заболевание связано с генетическими изменениями, передающимися по наследству. Наиболее известным является передающийся по доминантному типу наследственный семейный полипоз толстой кишки (когда почти вся кишка или значительная ее часть поражена полипами). У людей, один из родителей которых страдал этим заболеванием, вероятность его возникновения очень высока. В среднем, к 30-35 годам у каждого пациента с семейным полипозом неизбежно возникает злокачественная опухоль. Поэтому, для предотвращения возникновения рака, таким пациентам к этому возрасту уже, как правило, предлагается удаление всей толстой кишки.
Различают еще несколько форм наследственно передающихся состояний, «запрограммированых» на развитие злокачественных новообразований. Поэтому, каждому человеку, у которого в роду были люди, перенесшие злокачественные заболевания толстой кишки, желудка, либо молочной железы, после 40-45 лет в обязательном порядке следует проходить эндоскопическое обследование толстой кишки, а также генетические тесты, становящиеся все более доступными.
Привести к раку толстой кишки может и ряд длительно и непрерывно протекающих воспалительных заболеваний, таких, как неспецифический язвенный колит или болезнь Крона. Так, риск возникновения злокачественной опухоли кишечника, у людей, страдающих язвенным колитом в течение 10-15 лет, увеличивается вдвое. И затем с каждым десятилетием растет в геометрической прогрессии.
Несмотря на приведенные выше данные и непрерывные поиски других генетических изменений следует сказать, что большинство «новых» случаев рака толстой кишки (около 90%) развиваются вне связи с семейной историей заболеваниями раком. Отмечено лишь, что большинство заболевших относятся к группе людей старше 50 лет. Эта статистика драматически ухудшается в случае наличия у человека таких вредных привычек как курение, регулярный прием алкогольных напитков вне зависимости от их крепости, а также склонности к перееданию, ведущей к ожирению. Поэтому за рубежом, да и в нашей стране, рекомендуется начинать скрининговые программы с 50-летнего возраста, особенно при наличии какого-либо из перечисленных факторов риска. Эти программы прежде всего включают исследование кала на скрытую кровь, которая иногда может обнаруживаться только при тонком биохимическом анализе.
Появление крови может свидетельствовать о начальной форме рака или предракового заболевания, таких, как полипы толстой кишки или воспалительные заболевания. Поэтому больному в обязательном порядке проводится исследование толстой кишки, чаще всего это колоноскопия. При обнаружении мелких полипов, их необходимо удалять, и санировать кишку, после чего вероятность развития злокачественной опухоли резко уменьшается.
Вероятно, чаще всего рак толстой кишки развивается именно из полипов, а не de novo (в месте, где нет никаких изменений). Поэтому так важно выявление и удаление полипов. Удаление производится с помощью эндоскопического оборудования и, как правило, без наркоза, с использованием современной внутривенной анестезии. Больные не теряют трудоспособности и уже через несколько часов после процедуры могут приступить к работе.
Современные возможности лечения
Хирургия рака толстой кишки за последние два с половиной десятилетия была серьезным образом усовершенствована, а затем и стандартизирована. Во многих странах мира, в том числе и в России, создана система стандартов оказания помощи больным раком толстой кишки, благодаря которой сегодня этот диагноз не является приговором. Число местных рецидивов снизилось с 25% до 5–10%, а число выздоровевших увеличилось с 40% до 65%. Использование самой современной лучевой и химиотерапии позволили дополнительно снизить частоту рецидивов еще на 4–6%.
При лечении рака на ранней стадии используются малоинвазивные методики, когда больших разрезов на брюшной стенке не остается. В своей практике мы часто используем либо чрезпросветные, либо эндохирургические способы. При этом на теле человека зачастую остается лишь один рубец в области пупка, практически не видимый окружающим. На более поздних стадиях необходимо уже комплексное лечение, требующее участия многих специалистов, хотя ведущим звеном в этой команде остается хирург. Современные технологии позволяют спасти жизнь 2/3 заболевших и даже каждому пятому больному с метастазами печени или легких.
В каждом случае важно установить правильный диагноз, чтобы правильно составить план лечения. Затем к работе подключаются лучевой терапевт, химиотерапевт, специалисты по лечению больных пожилого возраста, специалисты по физиологии, лечебному питанию, по физиотерапии. Все это позволяет в рекордно быстрые сроки справиться с болезнью. На ранних стадиях больной нетрудоспособен всего около трех недель, а в стационаре он находится и вовсе несколько дней.
Использование современных подходов позволяет по-другому взглянуть и на проблему запущенных случаев. В нашей клинике приоритетным считается именно борьба с тем видом рака, когда размеры и широта распространения опухоли требуют удаления не только прямой кишки, но и соседних органов. На регулярной основе мы проводим расширенное удаление лимфатических узлов при запущенных видах рака для всех отделов толстой кишки.
При этом, я думаю, что будущее за химиотерапевтическим лечением, а возможно, даже за препаратами, которые будут основаны на изменениях в структуре генов. Уже сейчас понятно, какие гены участвуют в образовании рака толстой кишки, но пути воздействия на них пока не найдены. Даже при последней стадии рака мы получаем позитивные результаты при сочетании агрессивной хирургии на толстой кишке и печени и в сочетании с химиотерапией.
Стома – как жить дальше?
Пока мы говорили об одной составляющей лечения рака – выздоровлении. Другим важным аспектом в этом вопросе является качество жизни после операции. Дело в том, что прямая кишка является уникальным органом, который обладает способностью накопления и эвакуации кишечного содержимого. Ее потеря не проходит незамеченной для организма. Хирургия рака прямой или ободочной кишки началась с удаления всей кишки и создания вывода кишки на брюшную стенку – наложению колостомы. Сегодня современные высокие технологии позволяют часто обходиться без стомы. В нашей клинике к такому решению мы прибегаем лишь в 15% случаев.
Однако, не всегда удается выполнить операцию с восстановлением естественного хода кишечного содержимого. Когда операция выполняется в экстренных условиях, или когда опухоль расположена так низко, что поражает анальный жом, хирург не может сохранить пациенту нормальную функцию выделения и формирует постоянную одноствольную стому. Но, даже когда во время операции удается сохранить естественный ход кишечника, часто пациенты несколько месяцев после операции имеют временную двуствольную стому, которая защищает место хирургического вмешательства.
Во втором случае практически всегда остается возможность восстановить непрерывность кишечника и закрыть стому в ходе последующей восстановительной операции. При этом, после закрытия временной стомы у пациента полностью восстанавливаются функции держания и естественного выделения кишечного содержимого. Исключения возникают в случаях осложнения ниже самой стомы, когда требуется, прежде всего, сперва вылечить эти осложнения. Или же, когда в силу сопутствующих заболеваний, состояние пациента таково, что любое оперативное вмешательства может быть опасно для его жизни. С другой стороны, даже пациенты с постоянной одноствольной стомой имеют шанс на возвращение нормального хода кишечника.
Сложности реконструктивной операции после формирования одноствольной стомы связаны с тем, что после операции может остаться анатомически короткая культя прямой кишки. Успешное проведение такой операции возможно лишь в хорошо оснащенном отделении, где работают высококвалифицированные хирурги, имеющие большой опыт выполнения подобных операций.
Регулярное обследование стомированных больных, которое проводится ежемесячно после операции, в сроки 3-6-12 месяцев позволяет определить показания к реконструктивно-восстановительному лечению и сроки его проведения. Обычно это становится технически безопасным уже через два месяца после операции. Однако, риск того, что созданная с профилактической или лечебной целью временная стома сохранится в качестве постоянной, все-таки остается, и даже в специализированном центре составляет чуть более 10%. В целом же восстановить целостность кишечного тракта невозможно только в том случае, когда у пациента был удален естественный задний проход.
Можно ли защититься от колоректального рака?
Рост заболеваемости раком толстой кишки связан не с распространением какой-либо бактериальной или вирусной инфекции, а есть не что иное, как расплата людей за приобщение к цивилизации. Вместе с ее благами мы получаем все новые болячки. Большую часть времени современный человек проводит в сидячем положении: смотрит телевизор, работает на компьютере, ему даже к телефону подходить не надо — телефон в кармане. И, когда говорят, что становится все больше автомобилистов, я невольно думаю, что они потенциально могут стать нашими пациентами.
Кроме того, сегодня очень популярны продукты из переработанного мяса. Изготавливаются они с использованием всевозможных консервантов и вредных красителей. Прибавьте сюда загрязнение окружающей среды и вредные привычки – курение и употребление крепких спиртных напитков и пива – и перед вами откроется далеко не полная, но достаточно яркая картина, дающая ответ на вопрос почему уровень заболеваемости колоректальный раком в нашей стране увеличивается.
Последнее время много внимания уделяется так называемой первичной профилактике рака толстой кишки. Известно, что в момент термической обработки любого вида красного мяса образуются вещества, которые могут оказывать негативное влияние на процессы жизнедеятельности клеток кишечного эпителия, в результате чего клетка утрачивает способность «умирать» естественным образом и приобретает свойство безудержного деления и распространения сначала в пределах органа где это началось, а потом и за его пределы. Поэтому ограничение потребления красного мяса в течение недели может предотвратить у части больных развитие злокачественной опухоли толстой кишки.
Кроме того, было отмечено, что среди части пациентов с различными сердечнососудистыми заболеваниями, которые принимали кардио-аспирин, снижается уровень заболеваемости раком толстой кишки. Дальнейшие исследования показали, что данный феномен присущ лишь лицам с определенными генетическими параметрами, которые в настоящий момент могут быть установлены лабораторно, в том числе, и в нашей стране. Следует лишь понимать, что проведение аспиринопрофилактики рака должно осуществляться строго под контролем врача, поскольку чревато рядом жизнеопасных осложнений.
Еще одна очень веская причина роста заболеваемости колрректальным раком – успехи современной медицины, благодаря чему люди стали дольше жить. Долголетие – огромная заслуга медицины, но чем старше человек, тем больше вероятность развития заболеваний толстой кишки. С сожалением приходится констатировать, что мы еще не достигли своего пика колопроктологических заболеваний и будем к нему стремиться, если не попытаемся изменить стиль жизни населения нашей страны. А это и пропаганда здорового образа жизни, и отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя, и хотя бы элементарная физкультура.
Кроме того, наши граждане плохо оповещены о предвестниках и симптомах заболевания: свидетельством каких-либо изменений в толстой кишке может служить наличие любых патологических примесей в кале – крови или слизи. Достаточным основанием для обращения к врачу является и изменения режима и характера выделений (понос, запор). Эти изменения могут носить функциональный характер, но, хоть и не часто, могут быть и симптомами злокачественных образований. Игнорирование этих признаков и несвоевременное обращение за медпомощью ведет к тому, что почти у 40% больных раком прямой кишки, впервые обратившихся к врачу, диагностируется запущенная стадия заболевания.
Второе – это недостаток онконастороженности врачей общей практики. Нередко, не углубляясь в диагностический процесс, доктор останавливается на более простом заболевании со схожими симптомами, назначает лечение и тем самым откладывает постановку правильного диагноза, а болезнь прогрессирует. Хотя, при правильно организованной системе диспансеризации на местах, можно выявить заболевание в самом начале. А также выявить и удалить эндоскопическим путем небольшие полипы, а это профилактика развития рака.
Каждому следует внимательно относиться к своему здоровью. И при появлении любых признаков заболевания, не пускать дело на самотек, несмотря на все возможные затраты, а также чувства и эмоции, которые испытывает человек, идя к проктологу. Еще раз повторюсь: любые злокачественные образования лучше предотвратить, а если лечить, то на ранней стадии, когда они поддаются полному излечению.
