Дмитрий Скрыпник, инвазивный кардиолог, завотделением рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения ГКБ №23 им И.В. Давыдовского, объяснил, что за революция произошла в лечении инсультов.
Кто такие инвазивные кардиологи
В России наша специальность называется «эндоваскулярная диагностика и лечение». В Европе и США врачи, которые оперируют сосуды сердца через маленькие проколы с применением стентов, называются «инвазивные кардиологи». Обычно ими становятся доктора, которые вначале изучали кардиологию, полноценно работали с кардиологическими больными — и только потом попали в операционную, где учились проводить операции на сердце — ставить те самые стенты.
В нашей клинике все оперирующие специалисты прошли нормальный, принятый в мире долгий путь через общую кардиологию во всех ее проявлениях — ведение больного амбулаторно, ведение больного в палате, ведение самых тяжелых больных в реанимационном отделении, с ночными дежурствами и большим потоком пациентов. И только после этого они стали осваивать инвазивную кардиологию. Я убежден, что это оптимальный вариант, позволяющий в итоге получить классного специалиста.
Что такое стент
Видели авторучку? Если ее разобрать, одним из элементов будет пружинка. По сути, стент — это та же пружинка, только технологически более сложная. Она позволяет восстановить суженный или полностью закрытый сосуд, обеспечив нормальный кровоток к сердечной мышце.
Сосудистая система похожа на дерево — крупные сосуды переходят в более узкие и постепенно становятся все мельче и мельче. Первыми от аорты отходят артерии, которые кровоснабжают саму сердечную мышцу — наш мотор. Введя в коронарные артерии контрастное вещество, мы на экране ангиографа — это такой большой рентгеновский аппарат — видим картинку сосудистого дерева. Уколов сосуд на руке, мы, как по древу, можем пройти к его «корню» — аорте, от которой и отходят коронарные артерии сердца, по катетерам — тонким трубочкам — мы заводим стент в место сужения или закрытия сосуда.
Об элитарности профессии
Некоторые инвазивные кардиологи считают, что они элита и за ними должно быть последнее слово в принятии решения об оперативном лечении. Есть такой опасный взгляд. На самом деле, чтобы лечить кардиологического пациента, необходима так называемая сердечная команда. В нее входят кардиолог, врач эндоваскулярной диагностики и лечения (инвазивный кардиолог), кардиохирург. Все участники команды равнозначны. И я категорически против того, чтобы кто-то считал свою работу элитной.
Объясню почему. Оперирующий врач увидел пациента только сейчас, в операционной, — он лишь коротко поговорил с больным перед операцией. А вот кардиолог вел больного несколько дней, месяцев, а иногда и несколько лет — он знает о нем гораздо больше. И для принятия правильного решения важен хороший контакт всех лечащих специалистов. К сожалению, нередко в России бывает, что эндоваскулярный специалист или хирург почти не считается со словом кардиолога. Это портит взаимоотношения в команде и приводит к ошибкам. Последнее время ситуация лучше — в Москве такого все меньше, в моем отделении не бывает никогда. Но это по-прежнему болезненная тема.
О постоянной практике
Хирург должен постоянно работать, причем не только с легкими больными, как бывает в некоторых клиниках. Хирург должен стоять на большом потоке тяжелых пациентов, которых привозит скорая помощь. В нашей специальности хирург должен работать очень точно и очень быстро. Приведу пример: пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии — это самый крупный сосуд, кровоснабжающий сердце. В этом случае мы работаем с инструментами, которые перекрывают просвет сосуда. Это безопасно делать на 20–30 секунд. За это время я должен имплантировать стент в нужное место и сдуть баллон. Если время операции затягивается, повышается риск самого неблагоприятного исхода. Для того чтобы хирург умел так оперировать, он должен это делать очень часто. Так балерина в жизни бывает только в двух состояниях — она либо репетирует, либо деградирует. В этом плане инвазивный кардиолог — как та балерина.
О двух сценариях проблем с сосудами сердца.
Проблемы с сосудами сердца можно разделить на две группы. Первая — хроническая ишемическая болезнь сердца. Внутри сосуда потихонечку растут атеросклеротические бляшки, которые сужают просвет артерии. К этому могут приводить малоподвижный образ жизни, курение и другие привычки, которые не относятся к здоровому образу жизни. Поначалу человек ничего не чувствует, но в какой-то момент при интенсивных физических нагрузках у него начинают возникать сердечные приступы. При этом часто больной даже не понимает, что это сердце.
Он чувствует сдавливающую, сжимающую боль за грудиной, иногда она отдает в шею, в руку. Боль возникает кратковременно и с прекращением физической нагрузки проходит. Чем уже становится сосуд, тем чаще эти приступы возникают, даже при меньшей нагрузке. Это тревожный симптом, с которым нужно идти к кардиологу. Но все-таки у человека есть время, хотя так бывает не всегда.
Сценарий номер два — одна из маленьких атеросклеротических бляшек в сердечном сосуде разрушается. Кровь на «лопнувшую» бляшку в сосуде реагирует безжалостно — начинает формировать на этом месте тромб. Этот тромб, как пробка, в течение нескольких минут перекрывает сосуд сердца. Это сценарий развития инфаркта миокарда. Если сосуд закрывается полностью, то возникает так называемый инфаркт с подъемом сегмента ST. Если он почти закрыт — инфаркт без подъема сегмента ST. Какой из вариантов развился у конкретного пациента, врач узнает из электрокардиограммы. Но симптомы одни и те же: приступ боли, жжения или сдавления в грудной клетке, который длится больше 15–20 минут, иногда сопровождается одышкой и потом. В этом случае пациенту нужно немедленно вызывать скорую помощь и госпитализировать в стационар. Там ему делают срочную коронарографию — иногда прямо «с колес». Нередко бывает, что пациент к этому моменту уже «вырастил» бляшки и сужения во многих сосудах — и тут хирургу как раз и нужно искусство кардиолога, чтобы определить, какой именно сосуд лопнул. Вы можете возразить: так поставьте ему как можно больше стентов во все проблемные места. К сожалению, такой подход плох — слишком много металла в сосудах сердца дает красивую картинку, но плохой отдаленный результат. Потом сосуды с большим количеством металла начинают зарастать. Искусство эндоваскулярного врача заключается в том, чтобы поставить минимум стентов, и именно в нужное место, вызвавшее инфаркт миокарда. Остальные сосуды нужно лечить таблетками и изменением образа жизни. И тогда пациент может десятилетиями чувствовать себя хорошо.
О революции в лечении инсультов
Есть два схожих заболевания — инфаркт миокарда, который мы описали выше, и инфаркт мозга, или инсульт. В части случаев механизм один и тот же — сосуд мозга закрывается, кровь перестает течь к клеткам органа. Формальная логика подсказывает, что если сделать операцию, как на сердце, и открыть сосуд с применением стента, все будет хорошо. Однако исследования показали, что если на сердце эта операция приводит к снижению смертности и увеличению количества пациентов, которые выписываются без инвалидности, то такое же оперативное лечение на сосудах мозга дает неутешительные результаты.
Но два года назад в лечении инсультов произошла революция. В 2015-м появились результаты исследований, которые показали, какие именно операции позволяют спасти пациента. Суть их в том, что никакой стент в сосуды мозга мы не ставим, — мы заводим в них похожее на стент устройство, которое раскрывается, захватывает тромб и вытаскивает его наружу.
Буквально на прошлой неделе к нам поступила пациентка, у которой был закрыт сосуд мозга. У нее полностью прекратились движения в левой руке и левой ноге. По данным исследования компьютерной томографии мы увидели, что правое полушарие мозга не кровоснабжается из-за огромных тромбов. Мы ее прооперировали — уже через два часа после операции она могла двигаться. И только что я встретил ее в коридоре. Без этой операции она была обречена.
О новой системе лечения инсультов в Москве
Восемь клиник Москвы в этом году объединены в «Инсультную сеть города». Помимо больных с сосудами сердца инвазивные кардиологиначали лечить больных с острыми проблемами сосудов мозга, то есть с инсультами. Обучение новому направлению мы проводили в три этапа. Первый — теория. Хирург должен был узнать все теоретические аспекты вмешательств и вспомнить неврологию. Второй — симуляторы. Сейчас у меня в кабинете стоят несколько симуляторов — по сути, это компьютер с приставкой, в которую врач вставляет хирургические инструменты. На экране монитора он видит кончики своих инструментов и, глядя на экран, тренирует манипуляции. Как пилот самолета, который, прежде чем взлететь на новом лайнере в воздух, должен отточить свои навыки на симуляторе. Третий этап — обучение на лабораторных животных. Как правило, свою жизнь во благо человечества отдают свиньи. И только после всех этапов врач вместе с опытным хирургом может начать оперировать людей.
Обучение наших врачей-неврологов, эндоваскулярных специалистов, специалистов по нейровизуализации проходило в европейских центрах с самым большим опытом проведения таких операций. С прошлого года эти операции на потоке проводятся и у нас в клинике. В этом году к нам уже приезжали перенимать опыт врачи из разных регионов России.
О скорой помощи «Инсультной сети»
Системы здравоохранения всех стран мира работают по системе drip & ship — пациент по скорой помощи попадает в ближайшую клинику, там ему делают обследование. Если врачи понимают, что больного нужно оперировать, а в клинике нужных операций не проводят — вызывается еще раз скорая помощь, которая перевозит человека в другую больницу. Но в случае инсультов время настолько критично, что нередко хирург в конечной больнице говорит: все, поздно, я не могу оперировать, мозг погиб.
В Москве внедрена другая система. Врачам и фельдшерам скорой помощи был дан клинический инструмент — шкала LAMS, благодаря которому после короткого обследования они понимают, высока ли вероятность, что у пациента инсульт вследствие тромба в крупной артерии мозга. В случае положительного результата эту информацию врач скорой помощи передает на центральный пункт. Там рассчитывают ближайшее расстояние до одного из восьми центров, включенных в «Инсультную сеть», где таких больных могут прооперировать. И больного сразу везут туда, где ему могут помочь.
Недавно мы ездили в Германию, где руководителю нейроподразделения университетской клиники рассказывали про «Инсультную сеть» Москвы. Он ответил, что сейчас в его регионе только планируют ввести такую систему, но пока не удается договориться со всеми участниками. В Москве же удалось создать инсультную сеть в кратчайшие сроки.
О том, почему только ругать медицину опасно
Если в прессе постоянно говорят о том, что в отечественной медицине все плохо, это приводит к тому, что больные не обращаются к врачам — они боятся. Они ищут знахарей, находят разные бредовые советы в интернете — и смертность возрастает. Особенно это опасно для людей с инфарктами и инсультами. Такой эффект негативных выступлений в СМИ известен во всем мире. И наоборот, как только в СМИ начинают говорить о возможностях лечения инфаркта миокарда, объяснять, что такое стент и как он работает, — количество больных, которые вовремя вызывают скорую помощь, растет. И если им предлагают операцию, они не думают по полчаса и не отнекиваются со словами: «Операция на сердце — да вы с ума сошли!» Они соглашаются на операцию, не теряя драгоценного времени. Увеличиваются не только их шансы выжить, но и полностью вернуться к активной и полноценной жизни. Поэтому последнее время мы много выступаем в СМИ и рассказываем о наших успехах, о новых возможностях лечения. Да, сегодня Россия вносит меньший вклад в современную медицину, чем остальной мир. Но если сказать, что мы не вносим совсем ничего нового, то это будет неправда.
О том, что такое хорошая клиника
Хорошая клиника складывается из нескольких составляющих. Во-первых, она должна быть хорошо оборудована, и это относится не только к рентген-операционной — в клинике должны быть все основные современные методы обследования пациентов с патологией сердца. Потому что искусство кардиолога заключается не только в том, чтобы направить на операцию пациента, которого нужно оперировать. Самое главное — не отдать того пациента, которого оперировать не надо. Компьютерный томограф с возможностью контрастных исследований, стресс-эхокардиография, ультразвуковые аппараты экспертного класса и другие методы обследования в опытных руках позволяют уменьшить объем планируемых операций и повысить их безопасность.
Вторая составляющая хорошей клиники — врачи. Они обязаны знать международные рекомендации, потому что сегодня искусство врача все больше стандартизировано. И там, где доказательная медицина однозначно указывает способ лечения, врач не должен проявлять творчество. Творчество в нашей сфере может быть опасно для здоровья пациента. В медицине существует большое количество лечебных тактик и приемов, но в некоторых случаях мы не знаем, какой из них лучше. И когда выходят данные исследований и изменяются рекомендации в пользу преимущества одного способа лечения перед другим, врач обязан мгновенно перестроить свою практику. Для этого необходимо постоянно изучать медицинскую литературу, международные рекомендации, посещать конгрессы по всему миру.
И наконец, третья важнейшая составляющая — большой поток сложных пациентов в клинике, что чаще всего бывает в «скоропомощных больницах».
К сожалению, обычный пациент вряд ли сможет оценить эти параметры — он может только убедиться, что палаты чистые, а персонал доброжелательный и внимательный. Для клиник не существует «мишленовских звезд», а стоило бы такую практику ввести.
О ситуации в провинции и большом везении
Расскажу историю недельной давности, случившуюся со мной на даче в 50 км от МКАД. В десять часов вечера я собирался ехать с детьми в Москву. Дети уже сидели в машине, когда ко мне подошел сосед и сказал: «Ты же врач? Пойдем, помоги, там через дорогу человеку плохо». Я пришел. Человек с нарушением ритма сердца, с артериальным давлением 60/30, в крайне тяжелом состоянии. Мы позвонили в скорую помощь — нам сказали, что все бригады заняты, дай бог к утру приедут. Я понимаю, что до утра человек может погибнуть, а у меня ни шприцов, ни лекарств. Слава богу, это был тот вид аритмии, который можно остановить руками, проделав определенные манипуляции с сонной артерией. Если бы не такое совпадение, велик шанс, что все закончилось бы самым трагическим образом.
О том, каково хирургу пережить смерть пациента на операционном столе
В тот момент, когда хирург борется за жизнь пациента и понимает, что тот на грани смерти, врач отбрасывает все эмоции. Это одна из профессиональных черт. Если ты не можешь побороть эмоции в тот момент, когда твой пациент «уходит» в клиническую смерть, — надо уходить из профессии. Есть много других прекрасных специальностей.
Если пациента не удается спасти и он погибает, эмоции приходят потом. Иногда это переживается столь сильно, что мы специально переделываем график врачей так, чтобы хирург, тяжело переживший смерть пациента, в ближайшие дни не подходил к операционному столу. Это не только в интересах хирурга, но и пациента. Иногда такой опыт приводит к тяжелым депрессиям, особенно если не везет и подряд идут тяжелые пациенты, которых нельзя спасти. Я знаю случаи, когда врачи уходили из профессии.
Психологическую помощь могут оказать даже не психологи, которые ничего не понимают в хирургии, а коллеги, которые находятся рядом. Их задача — разобрать конкретный случай, чтобы врач убедился, что он сделал все, что было возможно, либо понял, что еще можно сделать в следующий раз, чтобы повысить шансы подобного пациента выжить. Именно поэтому в нашем деле так важна работа команды.
К счастью, подавляющее большинство наших тяжелых пациентов мы спасаем. Почти каждый день мы видим больных, у которых шансов выжить без нашего вмешательства практически не было. И когда после операции такой пациент своими ногами выходит из больницы — это дает невероятный заряд. Так что у нас очень счастливая профессия.
Автор: Ася Чачко, РБК
