Грустная статистика
Ежегодно на планете регистрируется около 470 000 новых случаев РШМ, что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин. Каждые две минуты в мире от рака шейки матки умирает одна женщина. Более 270 000 женщин умирают от данной патологии ежегодно[Ferlay J].
Рак шейки матки является значимой проблемой для здравоохранения Российской Федерации. В 2004 г. было зарегистрировано 12 700 женщин с этим заболеванием, что составляет около 5% от всех злокачественных опухолей и 31% от злокачественных новообразований женских половых органов. В последние годы обозначилась тенденция роста заболеваемости раком шейки матки у женщин в возрастной группе до 29 лет, где прирост этого показателя с 1993 по 2002 гг. составил 150%. Отмечается также высокий удельный вес запущенных стадий заболевания — более 40%. Отсюда и высокий уровень смертности — более 6000 женщин ежегодно, иными словами, в России от рака шейки матки каждый день умирают 16 женщин. Говорить о пандемии пока рано, но если не принять срочных мер, то к 2030 г., по словам представителя ВОЗ Петера Бойла, число онкологических заболеваний в мире удвоится.
ВПЧ предпочитает молодых
Еще древние говорили: выявление причины заболевания — первый шаг на пути к исцелению. Рак шейки матки (РШМ) — одно из немногих злокачественных новообразований, чья этиология научно доказана. В течение последних двух десятилетий установлено, что возникновение предраковых состояний напрямую связано с вирусом папилломы человека (ВПЧ), который выявляется практически у всех больных с предраковыми состояниями и РШМ. Известно около 100 типов ВПЧ, 15 из них являются онкогенными и могут вызывать рак шейки матки или предраковые изменения. В мировом масштабе причиной более 70% случаев рака шейки матки является инфекция 16 и 18 типами ВПЧ. Установлено, что до 80% женщин инфицируются ВПЧ в течение жизни и в 50% случаев — онкогенными штаммами. «Исследования показывают, что большинство женщин на протяжении жизни инфицируются вирусом папилломы, причем до 82% из них заражаются уже через 2 года после сексуального дебюта, главным образом это касается молодых девушек и женщин, — рассказывает сотрудник Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, д.м.н. С.И.Роговская. — Особенность вируса в том, что он не поступает в кровь, а находится только в эпителиальных тканях кожи и слизистых оболочках. Поэтому активизация иммунной системы в ответ на инфицирование происходит далеко не всегда. Даже у больных с тяжелой степенью рака шейки матки антитела в крови почти не обнаруживаются. Но даже если антитела в крови все-таки присутствуют, их уровень очень низок и не способен обеспечить длительную надежную защиту от рака. ВПЧ сохраняется в эпителии долгое время и при воздействии факторов риска рано или поздно приводит к развитию рака шейки матки и других органов».
Вакцинация против ВПЧ-инфекции — миссия против РШМ
Доказательство того, что рак шейки матки является последствием ВПЧ-инфекции, поставило его в ряд заболеваний, потенциально предотвратимых с помощью вакцинации. Перед учеными встала задача создать эффективную вакцину против вируса папилломы человека, а значит, и против рака шейки матки. И они были созданы: квадривалентная вакцина Гардасил (Gardasil, MSD) и бивалентная кандидатная вакцина против РШМ компании GlaxoSmithKline. Программа клинических исследований III фазы кандидатной вакцины против рака шейки матки компании GSK проходит успешно, и в настоящее время, в 25 странах по всему миру участниками исследования являются более 30 000 женщин.
«Принципы разработки и производства вакцин — высочайшая система стандартов качества, неукоснительное следование международным нормам и требованиям, национальным законам, чуткое реагирование на потребности систем здравоохранения, — продолжает Светлана Ивановна. — Процесс создания вакцины против ВПЧ занял более 15 лет и был чрезвычайно сложным, поскольку до сих пор этот вирус не размножается и не выращивается на искусственных средах, поэтому его изучение затруднено. Мишенью для профилактической вакцины были избраны капсидные белки ВПЧ L1 и L2, обладающие наибольшей иммуногенностью. Суть действия вакцины в том, чтобы затормозить продукцию ВПЧ и предотвратить образование его критической концентрации для возникновения заболевания. При вакцинации происходит стимуляция клеточной памяти, благодаря которой при будущем контакте с возбудителем-антигеном запускается процесс новой выработки нейтрализующих антител, что важно для создания долговременного иммунитета.
Клинические исследования — это необходимая составляющая изучения, разработки и производства любого препарата или вакцины. Медицинские исследования с участием людей в качестве субъектов проводятся только лицами, имеющими научную квалификацию, под наблюдением компетентного врача-клинициста и соответствуют общепринятым научным принципам, основываясь на глубоком знании научной литературы, других источников информации».
Интересным является тот факт, что создание вакцин против ВПЧ расценивается как одно из самых значимых достижений современной науки. Не случайно американский журнал TIME включил создание этой вакцины в список 10 самых важных научно-технологических открытий 2006 г.
Уровень защиты — максимальный
Вакцины для профилактики РШМ показали многообещающие результаты в крупномасштабных рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях во многих странах Европы, в т.ч. в России, с участием 60 000 девушек-подростков и молодых женщин. Было неоспоримо доказано, что эффективность вакцин для предотвращения РШМ тяжелой степени приближается к 100%. И хотя максимальный промежуток времени наблюдения составляет 5 лет, врачи считают этот срок вполне достаточным, чтобы однозначно оценить эффективность вакцин: именно в течение этого времени развивается цервикальная интраэпителиальная неоплазия — и становится ясно, заболеет человек или нет. Вообще уровень доверия к вакцине у специалистов очень высокий. Достаточно сказать, что среди женщин, принимавших участие в исследовании вакцины, было немало самих медицинских работников — врачей и медицинских сестер, имеющих постоянный контакт с инфекциями и как никто другой понимающих необходимость защиты.
Вакцина Гардасил уже зарегистрирована в странах Евросоюза, США, Канаде, России и др., причем в США и Австралии она включена в Национальные календари прививок, ее делают всем девочкам в возрасте 11 лет. В ближайшее время ожидается завершение регистрации кандидатной вакцины против РШМ компании GSK.
Отличительной чертой кандидатной вакцины против РШМ компании GSK является наличие в ее составе нового адъюванта ASO4, значительно усиливающего иммунный ответ. По данным клинических исследований новый адъювант будет способствовать развитию более длительного и выраженного иммунного ответа (иммуногенности). Кроме того, при введении кандидатной вакцины против РШМ компании GSK отмечается перекрестная реакция, когда вырабатываются антитела не только к ВПЧ 16 и 18 типов, что обеспечивает защиту от 70% случаев рака шейки матки, но и к ВПЧ 31 и 45 типов, и это делает спектр защиты еще более широким. Важно отметить, что вакцина носит исключительно превентивный, профилактический характер и не предназначена к использованию в лечебных целях. Она должна вводиться неинфицированным ВПЧ женщинам, а девочкам еще до начала половой жизни.
Три кита
Эффективность, безопасность и доступность — три кита, три основные характеристики, которыми, в идеале, должен обладать любой современный лекарственный препарат или вакцина. Согласно данным, представленным Американской Ассоциацией исследований рака в апреле 2007 года, кандидатная вакцина против РШМ компании GSK продемонстрировала 100%-ную эффективность в предотвращении предраковых изменений, обусловленных 16, 18 типами ВПЧ с длительностью защиты более 5-и лет. «Эти новые данные широкомасштабного завершенного исследования потрясающи как для тех, кто работает в сфере профилактики РШМ, так и для всех женщин, — сообщает д-р Stanley Gall, ведущий исследователь и профессор акушерства, гинекологии и женского здоровья Университета Луисвилль, Кентукки. — Демонстрация 100%-ной эффективности и стойкого иммунного ответа в течение более 5 лет является существенным вкладом в понимание возможностей вакцинации для предотвращения РШМ и предраковых изменений».
На сегодняшний день более 16000 женщин получили, по крайней мере, одну дозу кандидатной вакцины против рака шейки матки компании GSK в клинических исследованиях. Данные завершившихся клинических исследований показали отсутствие различий в частоте серьезных нежелательных явлений после назначения кандидатной вакцины против рака шейки матки компании GSK по сравнению с плацебо. Новая адъювантная система ASO4 была введена более чем 30 000 пациентов как в клинических исследованиях вакцины против рака шейки матки, так и в составе других кандидатных и лицензированных вакцин GSK с приемлемым уровнем безопасности.
Что касается третьего принципа — обеспечения доступности препарата, то его реализация еще впереди и зависит не столько от компании-разработчика, сколько от организаторов здравоохранения. Структура ценообразования будет подкреплена “моделью доступности вакцины”, которая принимает во внимание наличие системы здравоохранения, способность частного сектора приобретать вакцину напрямую, возможность правительственной помощи для сегмента общества, нуждающегося в ней.
Кто владеет информацией…
Вместе с тем, по словам заместителя директора по науке Центра акушерства, гинекологии и перинатологии, д.м.н. В.Н.Прилепской, российские акушеры-гинекологи все еще недостаточно информированы о ВПЧ-инфекции и возможностях вакцинопрофилактики рака шейки матки. Организованный Центром опрос 164 врачей-гинекологов показал, что хотя большинство из них (89%) имеют представление об этиологической роли ВПЧ в генезе РШМ, но лишь 10% из них знают о возможности проведения ВПЧ-теста и 28% — о профилактической вакцинации. Конечно же, все опрошенные выразили готовность учиться и получать новую информацию. Поэтому подготовленное группой ведущих российских специалистов руководство для врачей «Профилактика рака шейки матки» («МЕДпресс-информ», 2007) было воспринято с большим интересом.
Другое, на этот раз многоцентровое исследование «Осведомленность женщин о женском здоровье», проведенное в 10 ведущих европейских странах в 2006 г. с участием 4500 женщин, показывает, что только 2% из них знают, что рак шейки матки вызывает инфицирование вирусом ВПЧ. И если в Финляндии, Франции и Германии скринингом охвачено 89-90% женщин, то в Румынии — в 30%, а в России, по некоторым данным, порядка 17%. Не удивительно, что уровень смертности от РШМ у нас значительно выше, чем в других странах.
Все начинается со скрининга
Роль цервикального скрининга — обследование всех женщин с целью выявления и своевременного лечения предраковых изменений шейки матки — акушеры-гинекологи уже давно не подвергают сомнению. Регулярный скрининг может уменьшить риск развития РШМ на 80%.
Однако в России частота выявления патологий шейки матки во время профилактических осмотров не превышает 25%, причем в последние 10 лет эффективность их существенно не повысилась.
Понятно, что скрининговый тест должен быть простым, неинвазивным, чувствительным и специфичным, безопасным, недорогим и доступным. Наряду с традиционными и хорошо изученными методами обследования, современная лабораторная наука предлагает новые скрининговые технологии, такие как жидкостная цитология, ВПЧ-тестирование, компьютерная диагностика и др. «Выбор теста зависит от многих факторов: от организации системы здравоохранения и ее финансовых возможностей, подготовки специалистов, наличия лабораторий и современного оборудования и других приоритетных нужд здравоохранения. Поэтому очень важно на основании доказательной медицины разработать и представить врачебному сообществу современную государственную программу профилактики РШМ. Разумеется, сама по себе скрининговая программа не сможет искоренить инфекцию ВПЧ, которая остается основной причиной развития рака шейки матки, но именно результаты скринингового обследования женщин с 18-20-летнего возраста дадут возможность сформировать группы риска, в отношении которых следует проводить целенаправленные профилактические мероприятия, в т.ч. вакцинирование, тем самым способствуя снижению заболеваемости РШМ», — считает Вера Николаевна Прилепская.
В странах Северной Европы государственные программы гинекологического скрининга реализуются с начала 1960-х гг., и централизованное ведение онкологических регистров там налажено лучше, чем где бы то ни было. Вакцинация, совместно со скрининговыми программами, может в еще большей степени снизить риск развития рака шейки матки по сравнению с применением одного лишь скрининга, а также значительно снизить число выявляемых случаев патологии шейки матки и требующих последующего наблюдения.
Продолжение следует?
Создание вакцины для профилактики РШМ многие ведущие ученые считают величайшим достижением человечества. Рак шейки матки — важная проблема здравоохранения, являющаяся психологическим и социальным бременем для женщин во всем мире. Вакцинопрофилактика дает надежду на снижение индивидуальных и общественных затрат. Внедрение вакцинопрофилактики совместно с программами скрининга значительно снизит заболеваемость РШМ. Создание следующих поколений вакцин будет преследовать цель зашиты от дополнительных онкогенных типов ВПЧ и объединять значительный охват онкогенных типов ВПЧ с наибольшей продолжительностью защитного эффекта. По сути, мы сейчас стоим в начале очень важного пути — изменения идеологии в решении актуальнейшей проблемы борьбы с РШМ. Но оценить положительные последствия широкомасштабной вакцинации мы сможем не раньше, чем через 20-30 лет, когда на деле убедимся в реальном снижении заболеваемости и смертности от опасного заболевания, ассоциированного с ВПЧ. И только в том случае, если государственные власти отнесут вакцинопрофилактику рака шейки матки к приоритетным сферам и включат вакцину в Национальный календарь прививок, решение проблемы РШМ может быть осуществимо.
Источник: журнал "Ремедиум" №5 2007.
