Современный мир немыслим без иммунопрофилактики, ее действенность многократно блестяще подтверждена. Практика показывает, что как только мы перестаем прививаться, болезнь возвращается, и примеров тому немало. Поэтому мы вынуждены использовать вакцины и совершенствовать систему вакцинирования, чтобы сохранить здоровье нации. О наиболее актуальных проблемах вакцинопрофилактики – интервью с директором НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН, доктором медицинских наук, профессором Лейлой НАМАЗОВОЙ.
– Лейла Сеймуровна, как бы Вы оценили состояние вакцинопрофилактики в нашей стране? Какие меры государственной поддержки еще следовало бы принять в этом направлении?
– Дать однозначный ответ на этот вопрос нельзя. Да, в последнее время вакцинопрофилактике на государственном уровне стало уделяться больше внимания: ее включили в самостоятельную Федеральную программу и увеличили средства на закупку вакцин, но возможности нашего Национального календаря прививок и обязательства государства перед российскими детьми все еще очень скромны. Да, наше население в основе своей позитивно воспринимает обязательные прививки для своих детей, но противодействие самой идее вакцинопрофилактики, нередко поддерживаемое СМИ, все еще сильно в нашем обществе. Сегодня в мире разработано, производится, испытывается и разрешается к применению немало очень хороших вакцин от самых разных заболеваний, включая онкологические, но у нас они почему-то пробивают себе дорогу с огромным трудом. Короче: прогресс все-таки есть, но хотелось бы иметь больше, и решать эту проблему нужно именно на государственном уровне.
Вакцинация – дело весьма затратное, хорошие вакцины недешевы. В США на 2007 г. заложено 2,5 млрд. долл. только на рутинные вакцинальные проекты в рамках национального календаря, без учета специальных федеральных программ и отдельных программ по штатам для конкретных ситуаций. У нас же на вакцинацию населения в рамках Национального календаря прививок выделено почти в 12 раз меньше средств, чем в США: 6,1 млрд. руб. (в 2006 г. – 4,2 млрд. руб.). Причем некоторые вакцины у нас в стране не производятся, мы вынуждены закупать их за рубежом. Сейчас в России ведутся научные разработки самых востребованных вакцин, но когда они будут завершены, неизвестно. Некоторые крупные западные фармпроизводители готовы продать нам лицензии на выпуск той или иной вакцины, и мы, педиатры, в этом очень заинтересованы, но как этот вопрос разрешится в конечном итоге – сказать трудно.
Так сложилось, что в России обязательная вакцинация проводится за счет средств федерального бюджета, внедрения специальных программ на уровне субъектов вряд ли стоит ждать – слишком велики их финансовые затраты по другим позициям. Но почему у нас совершенно не задействованы в вакцинации страховые компании, мне непонятно. Во всем мире страховая медицина предпочитает часть страховых средств пустить на вакцину для пациента, то есть на профилактику, чем потом на покрытие расходов по его болезни. Страховые компании там только приветствуют тех, кто хочет защитить себя от инфекции, и оплачивают многие вакцины. У нас же ни одна наша страховая компания – ни по ОМС (Обязательному медицинскому страхованию), ни по ДМС (Добровольному медицинскому страхованию) – вакцинацию не оплачивает.
И конечно же, давно настала пора подумать о расширении Национального календаря прививок, причем делаться это должно планово и на длительный срок, чтобы люди понимали, от чего они и их дети будут защищены. На это, безусловно, надо закладывать определенные деньги. Так же как и на образование родителей – чтобы они знали, от каких болезней их детей можно защитить уже сегодня, что из этих мер оплачивается за счет государства, а что им нужно оплатить самим.
– А в какой мере Национальный календарь прививок нуждается в совершенствовании?
– Сейчас в России в рамках обязательного календаря прививок проводится вакцинация детей против туберкулеза, гепатита В, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита. В прошлом году к этому списку добавилась вакцинация против гриппа для отдельных групп населения. А где другие инфекции, которые тоже можно предотвратить? Где вакцинация против «ветрянки», которая жизненно важна, поскольку летальные исходы от этой «легкой» инфекции еще случаются, например, у детей с хроническими болезнями, получающих иммуносупрессивную терапию? Где прививки от гепатита А, вспышки которого мы периодически наблюдаем? Вакцина против гепатита А включена в календари большинства стран мира, и прививки делаются за государственный счет. Где защита от ротавирусной инфекции, которую трудно предотвратить? Заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом огромна и практически не зависит от санитарно-гигиенических условий жизни, эта болезнь чрезвычайно быстро распространяется среди детей и взрослых. Инфекционные стационары переполнены детьми, у которых ротавирусный гастроэнтерит осложняется развитием дегидратации. Да, у большинства детей мы компенсируем потерю жидкости в организме, но, по рекомендации ВОЗ, «лучшим раствором» для предотвращения тяжелой ротавирусной диареи должна стать ротавирусная вакцина. В последние годы были созданы и зарегистрированы в различных странах мира две ротавирусные вакцины: моновалентная аттенуированная вакцина и поливалентная реассортантная живая вакцина, которые на 98% снижают риск развития тяжелого гастроэнтерита. Обе они сейчас проходят процедуру регистрации в России.
В последнее время появилась уникальная возможность вакцинации девочек против рака шейки матки, вызываемого вирусом папилломы человека. Кстати говоря, идея о том, что вирус папилломы человека является одним из основных этиологических агентов как генитального, так и негенитального канцерогенеза, была высказана нашими отечественными учеными еще в годы войны, но долгое время не находила поддержки. Только в последние 20 лет идея о папилломавирусной инфекции как этиологическом факторе рака шейки матки подтвердилась, и был разработан Гардосил – вакцина, дающая стопроцентную защиту от рака шейки матки, рака влагалища и вульвы, интраэпителиальных неоплазий и генитального кондиломатоза. Добавим сюда еще и защиту от рецидивирующего папилломатоза гортани, который ребенок может «получить», проходя через родовые пути матери, – тяжелейшая болезнь, которая плохо поддается лечению и от которой дети нередко погибают. Вакцина прошла апробацию на более чем 20 000 женщин, доказав свою действенность и безопасность. Многие государства сразу же внесли ее в свой национальный календарь прививок. Скажем, США: в июне зарегистрировали, а в августе уже внесли в календарь и за счет государства вакцинируют всех девочек 11-12 лет. Да еще и многие штаты по своим отдельным программам поддерживают финансово и группы женского населения других возрастов (в Техасе, например). Австралийцы пошли еще дальше – вакцинируют всех девочек и молодых женщин от 9 до 26 лет за счет государства. Этот шаг более чем оправдан: ежегодно во всем мире выявляется более 600 000 случаев онкологических заболеваний, вызванных вирусом папилломы, и рак шейки матки лидирует в показателях женской смертности. В России от этого заболевания каждый год погибают тысячи женщин, однако наше государство почему-то пока не спешит обеспечить их защиту, включив Гардосил в Национальный календарь прививок. Мы посчитали, что вакцинирование всех 10-летних девочек против папилломавирусной инфекции в рамках Национального проекта «Здоровье» или отдельной федеральной программы обошлась бы бюджету всего около 3 млрд. руб. По программе ДЛО только на закупку факторов крови для больных гемофилией мы тратим в 2 раза больше, и это замечательно. Но разве можно сравнить количество гемофиликов в общей детской популяции и число всех девочек одного возраста – потенциальных российских матерей, – от смертельной болезни, не говоря уже о колоссальной экономии в будущем и сохраненном трудовом потенциале государства? Так что возможности для совершенствования нашего календаря прививок еще далеко не исчерпаны.
– Тенденция врачей включить в Национальный календарь прививок как можно больше позиций очевидна. Не слишком ли велика нагрузка на маленького ребенка?
– Действительно, в последние 15 лет добавление в календарь прививок новых антигенов и оптимизация сроков иммунизации стали основной тенденцией. Однако минимизировать возможные риски позволяет более широкое использование комбинированных вакцин в педиатрической практике. Их применение снижает инъекционную нагрузку на ребенка и существенно уменьшает количество гидроокиси алюминия и мертиолята, которые ребенок получает на первом году жизни. Не говоря уже о значительной экономии расходов на администрирование, хранение и оборот вакцин. Не случайно анализ изменений календарей прививок индустриально развитых государств показал, что в 16 из 18 стран Европы применяются комбинированные вакцины для одновременной иммунизации против 4, 5 или 6 инфекций. У нас на сегодняшний день есть зарегистрированные вакцины против коклюша-дифтерии-столбняка-полиомиелита, коклюша (ацеллюлярного)-дифтерии-стобняка, кори-краснухи-паротита, гепатита А-гепатита В и др.
– Скажите, а с чем связано то, что действующий у нас в стране Календарь прививок включает в себя меньше позиций, чем в странах Европы, США и даже СНГ?
– Количество позиций в календаре прививок зависит от многих причин – от эпидемиологических особенностей страны, от национальных приоритетов, от финансово-экономического состояния государства, от принципиальной позиции ответственных чиновников по этому вопросу. В любом случае оно должно быть максимально сбалансированным с точки зрения потребности в защите населения, в том числе детского, от патогенов и стремлением государства эту защиту обеспечить. И конечно же, следует учитывать положительный опыт других стран.
Взять, к примеру, инактивированную полиовакцину, входящую в календари прививок всех цивилизованных стран. Даже в Беларуси в 2000 г. ввели обязательную двухкратную вакцинацию всех новорожденных инактивированной полиовакциной, и у них прекратились случаи вакцино-ассоциированного полиомиелита (ВАП). У нас приняли полумеру: два года подряд в рамках Нацпроекта «Здоровье» выделяют деньги на 450 000 доз инактивированной вакцины для трехкратной вакцинации 150 000 новорожденных. Понятно, что войти в эту группу должны дети, у которых риск развития вакцино-ассоциированного полиомиелита выше, чем у других. Но как, скажите, из общего 1,2 млн. новорожденных выбрать эти 150 000? В 3-месячном возрасте, к моменту первой вакцинации, определить потенциально неблагополучного ребенка невозможно, в это время все дети еще защищены материнскими антителами. Какие-либо иммунодефицитные состояния проявятся только после 8 месяцев, когда содержание материнских антител уменьшится, и они станут клинически более различимы в общей популяции новорожденных. Конечно, тот, у кого впоследствии разовьется этот ВАП, под вакцинацию не попадет «по закону подлости», это же понятно. Да, эта вакцина недешева, но надо понимать, что на карту поставлено здоровье будущих поколений!
Даже Монголия, эта беднейшая страна, вакцинирует своих детей от гемофильной инфекции типа b (Hib) за счет государства, на 95% снижая заболеваемость детей менингитом.
Многие страны ввели ревакцинацию для коклюшной инфекции в старшем дошкольном – младшем школьном возрасте (6-7 лет). Ведь именно к этим годам окончательно утрачивается защита от коклюша, приобретенная вакцинацией в первые годы жизни. Кстати, среди кашляющих более 6 недель школьников примерно четверть – пациенты с недиагностированным коклюшем. И если для них он не представляет особой опасности (ну, подумаешь, покашляет 3-4 месяца – так считают многие врачи и чиновники от медицины), то для новорожденных он может представлять фатальную угрозу. Вспомните, например, несчастную девочку из Краснодарского края. Вы помните, с чего началось ее заболевание, закончившееся страшной трагедией ампутации руки? Ее старшая сестра долго кашляла! И малышка тоже начала кашлять и давать приступы апноэ (типичная картина коклюшной инфекции у ребенка первых месяцев жизни!). А ведь всего этого могло бы и не быть, если бы вовремя были услышаны голоса педиатров о необходимости ревакцинации.
– Как Вы считаете, Календарь какой страны мы могли бы принять за образец?
– Наверное, можно было бы рассмотреть стандартную ситуацию по Евросоюзу. Неплохие календари в Австралии, США, если уж кивать на развитый мир. Но слепое копирование в этом деле недопустимо, там тоже встречаются негативные веяния. Например, в Великобритании вакцинацию долгое время проводили врачи общей практики. Но когда неспециалист занимается чем-то узкоспециализированным, результат часто бывает плачевным: ни в одной стране мира не описано столько побочных реакций, например, на аллергенспецифическую иммунотерапию, сколько в Великобритании.
– А как бы Вы оценили риск негативных побочных реакций (НПР) при использовании вакцин в России?
– Формирование иммунного ответа человека с помощью вакцины – процесс чрезвычайно сложный и всегда индивидуальный, и, значит, каждый организм реагирует на это по-своему. Некий небольшой процент (1-3%) нежелательных побочных реакций всегда присутствует, и в этом должны отдавать себе отчет и врачи, и родители. Поэтому очень важна грамотная работа врача-вакцинолога и с родителями, и с ребенком. Я разделяю мнение о том, что нельзя вакцинировать всех «строем». Врач должен убедиться, что ребенок здоров, что в данный момент в его семье никто не болеет, что он накануне не промочил ноги и т.д. – все это следует выяснить у родителей, и только затем принять решение о вакцинации. К сожалению, очень немногие родители ходят с детьми на вакцинации. При этом они стараются переложить бремя ответственности за ребенка с себя на врача. Это в корне неверно! В первую очередь именно родители несут ответственность за здоровье своего отпрыска. И они должны это осознавать.
Другой важный момент – качество вакцинных препаратов. В целом все зарегистрированные и используемые у нас как импортные, так и отечественные вакцины отвечают современным требованиям. Но не менее важны их правильная транспортировка и хранение. Не так давно было зарегистрировано 22 случая анафилактического шока в Краснодарском и Ставропольском краях. Скорее всего, там имело место нарушение холодовой цепи при транспортировке вакцины, иначе трудно объяснить причину такого количества одинаковых реакций, произошедших в одном месте.
Вакцинация – очень серьезное мероприятие. Если все сделано правильно, она проходит абсолютно безболезненно, но если она проведена с нарушениями, – жди нежелательных реакций. Я часто бываю в школах, осматриваю кабинеты для вакцинации и всегда задаю вопрос: есть ли у вас противошоковый набор? Ни в одном кабинете мне его ни разу не показали. А ведь если, не дай Бог, у ребенка случится анафилактический шок, то уже в ближайшие секунды надо ввести адреналин. Все ли врачи к этому готовы?
С большим сожалением приходится констатировать тот фат, что у нас продолжают неоправданно «отводить» детей от прививок там, где надо просто работать – провести дополнительное обследование, вывести в ремиссию, добиться того, чтобы нежелательный фон был снивелирован, и только потом привить ребенка с соблюдением всех необходимых санитарных норм и условий. Тогда и побочных реакций будет значительно меньше.
– Можно ли считать проводимый у нас учет НПР достаточно полным и качественным?
– К сожалению, нет. Минздравсоцразвития РФ дает некие цифры за год, но истинное положение дел они не отражают. Во-первых, у нас есть частные кабинеты вакцинопрофилактики, которые эту информацию не представляют, но им нужно вменить это в обязанность. Во-вторых, вся информация о нежелательных побочных реакциях должна заключаться в единую форму и предоставляться в единый центр для учета и анализа.
Сейчас рассматривается вопрос о создании на базе нашего Научного центра здоровья детей РАМН Федерального центра по вакцинопрофилактике. Если это произойдет, то мы готовы будем взять на себя разработку соответствующей электронной формы и сбор этой информации.
– Лейла Сеймуровна, существует мнение, что бюджетные затраты на вакцинацию слишком велики и что лечение заболевших при отказе от обязательной вакцинации обойдется государству значительно дешевле. А как думаете Вы?
– Это мнение, безусловно, неправомерно, потому что экономия на самом деле гораздо больше. Мы сейчас наблюдаем картину, когда из-за вспышки гриппа и ОРВИ закрываются школы во многих российских городах. Специалисты подсчитали, что один случай ОРВИ и гриппа у детей требует 450-3000 руб. прямых затрат на госпитализацию и медикаменты, а также порядка 1500 руб. непрямых затрат (потеря продуктивности родителей ввиду нетрудоспособности). Полагая среднюю стоимость 1 случая равной 2500 руб., общие экономические потери от гриппа и ОРВИ близки к 50 млрд. руб. В то же время расходы на иммунизацию всех детей против гриппа составят около 1 млрд. руб. в год, что позволит сэкономить минимум 8-10 млрд. руб. (за счет сокращения заболеваемости гриппом на 70% и ОРВИ в 1,5 раза). Аналогичные результаты и по всем другим управляемым инфекциям.
– Как может отразиться на здоровье нации выявленный в последние десятилетия феномен вакцинозависимости?
– Взять и отменить вакцинацию как таковую невозможно, иначе человечество погибнет от самых разных инфекций. Вспомним, как в 1990-е годы перестали вакцинировать детей от коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) под предлогом того, что эта вакцина слишком реактогенна. В результате от вспышки дифтерии погибло больше 10 000 человек. Когда началась военная кампания на Северном Кавказе и всем стало не до прививок, мгновенно начали регистрировать полиомиелит. То есть инфекции моментально возвращаются, как только люди теряют бдительность. Но если добиться того, чтобы на земле было привито порядка 99% населения, то болезнь уйдет. Оспу-то мы победили, значит, и другие болезни можем победить.
В странах, где люди действительно обеспокоены своим здоровьем, в начале эпидемического сезона публикуется сводка о том, каков стратегический запас вакцин и противовирусных препаратов. Чтобы народ понимал: если начнется эпидемия, то на всех хватит. У нас же даже с учетом Нацпроекта «Здоровье» вакцинопрофилактикой охвачено не такое уж большое число жителей.
– Не противоречит ли самой природе столь глобальное вмешательство в иммунную систему человека?
– Раньше новорожденный ребенок сразу же попадал в плотное микробное окружение, и кто выживал, тот выживал. Но, обратите внимание, тогда совершенно не было аллергии. А сейчас только за последние 10 лет количество людей с аллергией в мире увеличилось в 3 раза. Ученых интересует вопрос о том, почему аллергия размножается с такой скоростью. На мой взгляд, ответ заключается в следующем: находясь внутриутробно, ребенок имеет так называемый аллергический тип иммунного ответа Тh2 (опосредованный T хелпером 2-го типа). Природой так устроено, что когда он родится и встретится с инфекцией, должно произойти переключение противоинфекционной защиты – тип Th2 меняется на Th1. Однако в жизни этого не происходит: младенец все время живет в условиях стерильности – в роддоме, дома, у него просто нет физической возможности контактировать с разного рода инфекцией. При вакцинации мы как бы имитируем минимально этот процесс, чтобы сформировать правильную защиту детского организма от патогенов. Я глубоко убеждена, что, отказавшись от вакцинации, человечество или захлебнется в аллергии, или обречет себя на вымирание от инфекций.
Беседовала Ольга ФЕДОТОВА, «Ремедиум»
Источник: журнал "Ремедиум" №4 2007.
