Был в свое время поучительный анекдот про маленького мальчика, который, «познавая мир», поинтересовался однажды у строгой мамы: «Как называется часть тела пониже спины?» Мамаша, раздраженная столь неприличным любопытством, дала ему подзатыльник и поставила в угол. Мальчик недоуменно пожимал плечами: «Странно, часть тела есть, а слова – нету».
Этот анекдот довольно точно отражает красноречивую недосказанность, которая на протяжении многих лет сопровождала одну отнюдь не анекдотическую проблему, напрямую связанную с рынком лекарств. Проблему, о которой, конечно же, все знали давным-давно, которая упорно разрасталась до неприличных масштабов, но при этом обсуждалась крайне неохотно. Бывало, конечно (весьма нечасто), что кое-где у нас порой гнойничок слегка прорывался: тут и там появлялись недоуменные статьи в прессе, вопрос начинал «муссироваться» фармобщественностью, а «компетентные органы», удивленно всплеснув руками, иногда даже обещали «разобраться и принять меры». Однако по прошествии небольшого отрезка времени шумиха каждый раз потихоньку угасала, и все возвращалось к исходной точке. «Проблема есть, а слова – нету». В общем, речь идет о ситуации, сложившейся вокруг «серой зоны» аптечного ассортимента, — группе лекарств, основную долю потребителей которых составляет изобретательная публика, любящая «уколоться и забыться».
У всякой таблетки две стороны
Промелькнувшая в декабре минувшего года информация о том, что «американские врачи обеспокоены резким ростом числа осложнений, связанных со злоупотреблениями наркотическими веществами, которые входят в состав некоторых общедоступных лекарств от кашля», аукнулась рядом публикаций в отечественной прессе, где снова признавалось наличие схожей проблемы и в России. Более того, вопрос «аптечной наркомании» обсуждался на состоявшемся заседании Правительственной комиссии по противодействию злоупотреблению наркотическими средствами и их незаконному обороту, где был предложен ряд мер по борьбе с напастью. Об этих мерах мы скажем чуть ниже, пока же хотелось бы коснуться феномена аптечного «легалайза», так сказать, в теоретическом разрезе.
Говоря о лекарствах, вызывающих повышенный интерес «специфического потребителя», необходимо сразу развести «девочек – налево, мальчиков – направо». Безусловно, наркоманы очень уважают наркотические анальгетики, сильнодействующие психотропные препараты и прочие ЛС, находящиеся на предметно-количественном учете. Однако здесь, как ни крути, простор для маневра у них предельно сужен: все-таки обращение лекарств группы ПКУ регламентируется крайне жестко, и без надлежащего рецепта 148-й формы, выписанного лечащим врачом, заполучить оные в аптеке практически невозможно. Средоточие проблемы сегодня составляют лекарства «свободного доступа», имеющиеся едва ли не в каждой аптеке, т.е. либо «условно рецептурные» (формально относящиеся к Rx-препаратам, но «де-факто» в большинстве случаев отпускаемые «просто так»), либо безрецептурные безо всяких условностей.
И еще одна очень важная оговорка. Мы ни в коей мере не собираемся бросать тень ни на компании, производящие эти препараты, ни на аптечные организации, их отпускающие. Персонаж одной киноленты как-то резонно вопрошал: «Вот смастерю я топор, продам, а купивший этим топором кого-нибудь ухлопает. Что ж я, соучастником, что ли, окажусь?» Подчеркнем: рассматриваемые лекарства предназначены для лечения конкретных заболеваний, они вполне эффективны и, главное, при способе применения, предусмотренном инструкцией, каких-либо «криминальных» побочных эффектов не вызывают. Что же касается «наркосюрпризов», возникающих при их «нецелевом использовании»… Естественно, что исходным «программным пакетом» этих препаратов «дурманящая опция» никак не предусматривалась. Но что поделать: «голь на выдумки хитра», и в поисках доступного кайфа порой проявляет такую химико-фармакологическую находчивость, так ловко «идентифицирует» и «изымает» заветные ингредиенты, что Кулибин нервно курит в стороне. Вообще, при употреблении «не по правилам» убийцей может сделаться огромное число медикаментов. И если сегодня в незавидном положении оказались одни препараты, а не другие, то это означает только то, что «им просто повезло чуть больше».
Объекты нездорового интереса
Теперь, собственно, о «хит-параде» аптечного «легалайза». По понятным причинам мы воздержимся от прямого упоминания торговых названий «интересных медикаментов». Повторим: «щекотливый» статус этих лекарств давно «секрет Полишинеля», а потому об именах героев вы догадаетесь сами. Довольно будет одного перечисления «лекарственных групп риска», т.е. ассортиментных блоков, где кроется раздолье для «любителя».
1. Кодеин-содержащие препараты.
Как готовое лекарственное средство кодеин в чистом виде сегодня в России не производится, однако в микродозе 8 мг широко представлен в составе комбинированных обезболивающих и противопростудных OTC-препаратов — на правах компонента, усиливающего эффект основных действующих веществ. Многие из этих лекарств подвергаются в руках «торчков» череде замысловатых химических манипуляций – либо с целью извлечения кодеина как такового, либо для его последующего превращения в дезоморфин. Особой симпатией у «любителей иных измерений» пользуются средства, в которых кодеин соседствует с минимальным числом (<3) других компонентов, что заметно облегчает процесс «отбивания» заветного ингредиента. Яркий пример – действенное противокашлевое сочетание кодеина с терпингидратом и натрия гидрокарбонатом, из которого «искомая частица» после «соответствующей обработки» экстрагируется на-гора. У тех же пользователей, которые возиться с пробирками-мензурками не умеют, данная комбинация хорошо идет в первозданном виде – как правило, в количестве от 30 таблеток за раз.
2. Препараты с декстрометорфаном (DXM).
Подобно кодеину, это противокашлевое средство центрального действия в чистом виде не производится, однако, опять же, присутствует в ряде многокомпонентных средств от простуды (как Rx, так и OTC). Любим «психоделической аудиторией» из-за того, что по типу фармакологического эффекта близок к известному галлюциногену LSD. Поскольку при приеме комбинированных ЛС негативное действие DXM, как правило, «экранируется» иными компонентами, «искатели медикаментозных наслаждений» используют эти ЛС как субстрат «для лабораторных опытов». Наиболее популярны у них двухкомпонентные «ансамбли» (гвайфенезин + DXM, парацетамол + DXM); причина – все та же относительная легкость «отбивания» декстрометорфана.
3. Препараты с опиатными анальгетиками.
Среди ЛС этой категории в зоне повышенного внимания «охотников за кайфом» пребывают 2 позиции, оказавшиеся вне пределов списка ПККН. Первая – сочетание трамадола с парацетамолом. Надо сказать, что трамадол, активирующий опиатные рецепторы ЦНС, издавна востребован наркоманами в двух качествах: как самодостаточный наркотик и как средство для снятия ломки после приема тяжелой «дури». В чистом виде трамадол в настоящее время во всех видах отпускается строго по рецепту, хотя еще несколько лет назад отдельные формы (свечи, таблетки «ретард») периодически выводились из списка ПКУ, что приводило к массовым набегам в аптечные учреждения охочих покупателей. А вот указанная комбинация с парацетамолом на учете не состоит, и встретить ее сегодня можно даже в аптечных киосках. Да, содержание трамадола в ней ниже, чем в монопрепаратах, однако эта «проблема», как и в случае с предыдущим препаратом, решается специфическим покупателем за счет покупки и последующего приема сразу нескольких упаковок лекарства.
Вторая проблемная позиция в данной группе – инъекционный раствор буторфанола — еще одного опиоидного анальгетика с морфиноподобным действием. Спектр его «нелегального применения» приблизительно такой же, как у предыдущего препарата.
4. Препараты с фенилпропаноламином.
Данный сосудосуживающий компонент, применяемый в комбинированных противопростудных средствах, используется «умельцами» как основа для кустарного получения наркотического вещества катинона. Справедливости ради стоит отметить, что по сравнению с началом века, когда на нашем рынке насчитывалось порядка 20 лекарств с фенилпропаноламином, сегодня действующую регистрацию сохраняют лишь 2 подобных препарата. Многие же производители аннулированных средств пошли по пути замены фенилпропаноламина на более безобидные ингредиенты; как следствие, преображенные препараты нынче востребованы исключительно как препараты от простуды.
К сожалению, приведенными группами «неподотчетных» средств «аптечка» лекарственного наркомана, как правило, не ограничивается. Можно назвать еще ряд нейролептиков, центральных миорелаксантов и др. ЛС, используемых как прямой источник кайфа; можно вспомнить о назальных ?-адреномиметиках, закапываемых в глаза в маскировочных целях (для сужения зрачков, лезущих из орбит «после вчерашнего»); можно указать на «вспомогательный инструментарий», вроде марганцовки (реактив для превращения «ерунды» в «нужное») или инсулиновых шприцев (тут «усе ясно»). Весь арсенал в рамках одной статьи при всем желании не перечислишь. Поэтому мы привели всего лишь список лидеров «нецелевого использования». Впрочем, согласитесь, и этот список весьма «впечатляющ».
Как выплеснуть воду, сохранив ребенка
Теория теорией, но неминуемо всплывает вопрос: как бороться с безобразием? Что нужно сделать, чтобы максимально перекрыть доступ к перечисленным лекарствам (еще раз подчеркнем, лекарствам нужным и полезным) публике, озабоченной восстановлением здоровья в самую последнюю очередь?
На упоминавшемся заседании ФСКН в качестве одной из возможных мер по усилению контроля за препаратами, содержащими «опасные компоненты», был назван перевод этих средств в список ПККН. Предложение, заметим, не новое. Но, главное, при всей своей видимой логичности, таящее ряд серьезных побочных осложнений. Показательна в этом плане реакция на предполагаемые ограничения оборота рассматриваемых средств со стороны Максима Якушкина, руководителя департамента регионального развития фармдистрибьюторской компании «СИА Интернейшнл»: «Препараты…, о которых идет речь, востребованы потребителями, поскольку имеют хороший эффект. И прежде чем вводить какие-либо ограничения, всегда необходимо трезво оценивать, как отсутствие в свободной продаже данного вида лекарств скажется на пациентах». Замечание вполне резонное. Езда в пьяном виде приводит к большому числу ДТП. Ограничить выпуск автомобилей? «Так-то оно так, да как-то не этак» — как говорил еще один известный киноперсонаж.
Ну, хорошо, формула «тотального ПКУ», положим, слишком радикальна. Но в отношении «условно рецептурных» средств, казалось бы, навести порядок можно без серьезных формальных пертурбаций: есть рецепт 107/у – получите, гражданин, таблетку, нет – до свидания. Увы, и тут все не так просто, как кажется на первый взгляд. Оставим «за кадром» особенности национального здравоохранения, из-за которых получить рецепт жителю России подчас труднее, чем батон сервелата в СССР. Дело в другом. Неоднократно доводилось слышать упреки аптечной отрасли в целом — дескать, прежде всего она, корысти ради, потворствует распространению лекарственной наркомании. Неправда! Можем без долгих размышлений назвать огромное число аптечных предприятий, которые, дорожа репутацией, не только не отпускают без рецепта подозрительным клиентам «веселые лекарства» Rx-списка, но даже, наперекор формальным правилам и собственной выгоде, отказывают им иной раз в приобретении аналогичных OTC-препаратов! Кто от этого выигрывает? Правильно, менее принципиальный «ларек напротив», готовый обслужить «жаждущих» без лишних рефлексий по поводу «престижа фармотрасли». Отметим, кстати, что именно «легалайз» составляет одну из главных статей дохода многих мелких аптечных киосков, позволяя им удержаться на плаву в борьбе с крупными соседями-конкурентами.
В связи с этим нельзя не процитировать высказывание еще одного эксперта фармрынка — генерального директора Национальной дистрибьюторской компании Настасьи Ивановой: «Проблему нецелевого и бесконтрольного использования лекарственных средств необходимо решать на государственном уровне сразу в нескольких направлениях. На мой взгляд, перевод ряда препаратов в разряд рецептурных полностью не решит проблемы. Важно уделять большое внимание контролю за оборотом лекарственных средств и заботиться о повышении престижа врачей».
Таким образом, проблема является многоуровневой и требует «комплексного решения». Не согласиться с этим трудно. И еще стоит помнить, что всякое лечение начинается с констатации факта болезни. И то, что наличие аптечной наркомании начинает констатироваться общественностью, — уже неплохо. Что будет дальше – посмотрим.
По данным Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков, в России ежегодно от отравлений психоактивными веществами погибает около 90 000 чел. В 2005 г. число лиц, допускающих немедицинское употребление наркотиков, сократилось на 3,5%. Однако это количество по-прежнему высоко и составляет 5,78 млн. чел.
