«Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения», 2010, N 9
ПРОБЛЕМЫ УТИЛИЗАЦИИ ОТХОДОВ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
В соответствии с действующими нормативно-правовыми актами в каждом ЛПУ должна быть разработана и утверждена система обращения отходов различных классов опасности.
Неудовлетворительная организация обращения с медицинскими отходами является нарушением требований СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений». Основными причинами сложившегося положения являются: — недостаточная профессиональная подготовка персонала ЛПУ, вовлеченного в процесс обращения с медицинскими отходами, а также специалистов, осуществляющих контроль за выполнением требований СанПиН; — отсутствие необходимого количества медицинского оборудования, инвентаря и расходных материалов для обеспечения эпидемиологически безопасной работы с отходами; — низкий уровень исполнительской дисциплины, а также недостаточный текущий надзор. По санитарному законодательству в каждом лечебно-профилактическом учреждении разрабатывается и утверждается система обращения отходов различных классов опасности, в связи с чем оно должно быть обеспечено необходимым количеством технологического оборудования (стоек-тележек, контейнеров и др.), одноразовой упаковочной тары (пакеты, емкости). Для организации и исполнения данной работы назначаются только профессионально подготовленные специалисты, прошедшие курс обучения по обращению с отходами ЛПУ в системе профилактики внутрибольничных инфекций. Проблема медицинских отходов чрезвычайно остро стоит не только в России, но и перед всеми странами мира. В США уже зарегистрированы случаи заболевания детей СПИДом после того, как они поиграли выброшенными одноразовыми шприцами и системами для переливания крови. Отмечено заболевание СПИДом у медицинской сестры, уколовшейся иглой от шприца. ВОЗ в 1979 г. отнесла медицинские отходы к группе опасных и указала на необходимость создания специальных служб по их переработке. Базельская конвенция в 1992 г. выделила 45 видов опасных отходов, список которых открывается клиническими отходами. В соответствии с общепринятым понятием, опасные отходы — это твердые отходы или их смесь, которые в виду их природы, концентрации в них химических или инфицирующих компонентов, а также физических факторов могут: а) быть причиной (или в значительной степени способствовать) повышения показателей смертности или увеличения частоты серьезных и необратимых заболеваний, а также болезней, приводящих к состоянию инвалидности; б) в случае неправильной обработки, хранения, транспортировки, удаления, переработки создать в настоящее время или в будущем потенциальную опасность для здоровья человека или состояния окружающей среды. Медицинские отходы в большинстве стран давно относят к категории опасных отходов. Количество медицинских отходов имеет устойчивую тенденцию к интенсивному росту. За последние годы в Германии их масса возросла в 2 раза, а объем — в 4. Одной из главных научных и прикладных задач в решении проблемы медицинских отходов является задача идентификации опасности для здоровья людей и окружающей среды, обусловленных неправильным обращением с такими отходами. Вместе с тем, реализация этой задачи должна обеспечиваться таким образом, чтобы, с одной стороны, быть весьма взвешенной, свободной как от недооценки ее опасности для здоровья и благополучия человека и окружающей среды, а с другой стороны, не должно присутствовать необоснованное преувеличение опасности. Однако, оценивая реальную практику управления медицинскими отходами в нашей стране, приходится констатировать, что их опасности явно недооцениваются, что в значительной мере обусловлено дефицитом официальных обоснований. Весьма важными представляются сведения о том, какая доля медицинских отходов и по каким причинам представляет особенную опасность, т.е. должна быть отнесена к категории особого риска. Эта группа отходов формируется, главным образом, за счет инфицированных отходов, токсичных и радиоактивных компонентов, малоизмененных анатомических отходов, опасность которых обусловлена, прежде всего, социальными и эстетико-этическими причинами. Несмотря на то, что по данным многих авторов, особо опасные медицинские отходы в общей массе отходов учреждений здравоохранения составляют примерно 10%, — именно они являются объектом первостепенного внимания заинтересованных специалистов. Российская Академия медицинских наук отмечает, что важной составляющей профилактики внутрибольничных инфекций является проблема эпидемиологически безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений, которые ежегодно в России образуются в количестве 0,6-1 млн. тонн. Данная проблема требует серьезного научного анализа и современных технологических решений. В резолюции научно-практической конференции «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений» (2003) было отмечено, что в нашей стране уже накоплен определенный положительный опыт решения проблемы сбора, хранения и удаления медицинских отходов, однако, по целому ряду решаемых организационных вопросов лечебно-профилактическим учреждениям требуется консультационная и методическая помощь, в частности: — проведение по каждому ЛПУ расчетов потребности в оборудовании, инвентаре, расходных материалах для сбора, хранения и удаления отходов; — разработка должностных инструкций персонала ЛПУ по обращению с отходами; — подготовка практических рекомендаций по работе с медицинскими отходами; — составление планов семинарских занятий с ответственными за работу с отходами; — проведение расчетов экономической эффективности применения установок термической утилизации отходов.
Классификация отходов здравоохранения
В соответствии с действующими СанПиН 2.1.7.728-99 все отходы здравоохранения делятся на четыре класса. Класс А — неопасные отходы лечебно-профилактических учреждений (отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными, нетоксичные отходы — пищевые отходы всех отделений, кроме инфекционных, неинфицированная бумага, строительный мусор и т.д.). Сбор в герметичные пакеты серого или черного цвета. Класс Б — опасные (рискованные) отходы лечебно-профилактических учреждений (ОРО) (потенциально инфицированные отходы — материалы и инструменты, загрязненные биологическими жидкостями, в т.ч. кровью, выделения пациентов,, патологоанатомические отходы, органические операционные отходы, отходы инфекционных отделений, отходы микробиологических лабораторий, работающих с 3-4 классами патогенности, биологические отходы вивариев). Сбор в герметичные пакеты желтого цвета с маркировкой (надписью). Класс В — чрезвычайно опасные отходы лечебно-профилактических учреждений (все материалы, контактирующие с больными особо опасными инфекциями, отходы микробиологических лабораторий, работающих с 1-2 классами патогенности, отходы фтизиатрических, микологических больниц, отходы от пациентов с анаэробной инфекцией). Сбор в герметичные пакеты красного цвета с маркировкой (надписью). Класс Г — отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу близкие к промышленным (просроченные лекарственные средства, цитостатики и другие химиопрепараты, ртутьсодержащие предметы и оборудование). Обращение с этим классом отходов основывается на действующих с 1984 г. Санитарных правилах 3183-84. Класс Д — радиоактивные отходы лечебно-профилактических учреждений. Обращение с этим классом отходов проводится в соответствии с Санитарным нормативом 3938-85.
Факторы потенциальной опасности отходов учреждений здравоохранения
Медицинские отходы, имеющие достаточно причин быть обсемененными патогенной микрофлорой, отличаются высокой полиморфностью, т.е. большим разнообразием морфологического состава, который может быть представлен остатками пищи и упаковочных материалов, находившихся в контакте с инфекционными больными, использованными перевязочными средствами, предметами личной гигиены, посудой и инструментами для отбора анализов, шприцами, иглами и т.д. По степени потенциальной опасности медицинских отходов для персонала клиник и служб, занимающихся транспортировкой и обезвреживанием отходов, последние подразделяют на ряд категорий, которые условно можно объединить в два основных потока. К первому (класс А) относят остатки гипсовых повязок, постельные принадлежности, средства индивидуального пользования больных, остатки пищи, полиграфические материалы, цветы, использованные аэрозольные препараты, упаковки и др. Обычно данный тип отходов не представляет непосредственной угрозы персоналу, однако требует определенных мер предосторожности и условий транспортировки (например, в герметичных емкостях). Обезвреживание таких материалов может, хотя и не всегда, осуществляться совместно с бытовыми отходами. Второй поток (классы Б, В, Г, Д) составляют так называемые потенциально опасные, создающие очевидный риск для здоровья, отходы медицинских учреждений. Они образуются в инфекционных, хирургических, акушерских отделениях и операционных, отделениях патологической анатомии и трансплантации, пунктах переливания крови и т.д. При этом особое внимание уделяется трем следующим категориям отходов: иглам, шприцам, скальпелям и другим режущим и колющим инструментам; крови и материалам, содержащим выделения больных, транспортировка которых должна осуществляться по герметичным каналам (с обеспечением комплекса мер предосторожности) или с оперативной предварительной обработкой; и, наконец, анатомическим отходам, которые также могут сжигаться, однако, лучшим путем их обработки все-таки остается погребение. Такие отходы, как радиоактивные и ртутьсодержащие, соли металлов и фармацевтические препараты на основе токсичных элементов, химические вещества с высокой окислительной способностью и ряд им подобных, относят к категории особо рискованных; несмотря на то, что их накопление невелико, нельзя исключить их потенциального вредного воздействия на здоровье людей. Таким образом, среди факторов потенциальной опасности медицинских отходов для персонала ЛПУ, населения и окружающей среды можно выделить следующие: — риск инфекционного заражения, очевидный при контакте с инфицированным материалом, оказавшимся в составе отходов, особенно при нарушении целостности кожных покровов (ранения острыми инфицированными предметами). Вероятность инфекционного заражения через места повреждения кожного покрова или слизистой в результате манипуляций с острыми предметами особенно значима для инфекций с гемоконтактным путем передачи. В процентном отношении риск заражения в зависимости от фактора травматизации распределяется следующим образом: иглы — 79%, порезы — 24%, разбрызгивание — 4,3%: — риск физического поражения, связанный с повреждениями кожных покровов и слизистых оболочек острыми предметами, имеет значение не столько сам по себе (как травма), сколько в связи с возможным инфицированием организма через рану, царапину, прокол. В связи с высокой опасностью попадающих в отходы инъекционных игл может быть рекомендован сбор игл и других колющих и острых предметов в специальные жесткие контейнеры или подручные средства (типа пластиковых банок из-под дезинфектантов, жестяных банок из-под напитков, которые после заполнения, естественно, обеззараживаются растворами дезинфектантов, а затем заклеиваются скотчем); — риск токсического поражения может быть связан с выполнением операций по химической дезинфекции больничных отходов, а также определяться контактом с удаляемыми из ЛПУ токсичными отходами. Класс опасности химического вещества определяется «Временным классификатором токсичных промышленных отходов» МЗ СССР, 13.05.87, N 4286-87 (в настоящее время подготовлен и находится на утверждении в МЗ РФ новый документ) и «Временными методическими рекомендациями по оформлению проекта нормативов предельного размещения отходов для предприятия» (СПб, 1995); — риск радиоактивного поражения вследствие контакта с радиоактивными отходами минимизируется выполнением требований СанПиН N 3938-857 «Санитарные правила обращения с радиоактивными отходами» и «Норм радиационной безопасности» НРБ-99, СП 2.6.1.758-99; — экологический риск, связанный с поступлением больничных отходов в окружающую среду и их дальнейшей диссеминацией в воздушной, водной среде и почве, будет тем меньше, чем полнее будут обеспечены меры профилактики четырех предыдущих видов риска.
Использованная литература и нормативно-правовые акты: 1. Об усилении контроля за профессиональной подготовкой специалистов по обращению с отходами лечебно-профилактических учреждений. Письмо федерального центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора от 18.01.2005 N ФЦ/160. 2. Отходы учреждений здравоохранения: современное состояние проблемы, пути решения/Под ред. Л.П.Зуевой. — СПб, 2003. — 43 с. 3. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений (СанПиН 2.1.7.728-99).
Редакционный материал
Подписано в печать
26.08.2010
