Статья. «Геннадий Онищенко: «Природа не позволяет нам расслабляться» (О.Федотова) («Ремедиум», 2006, N 5)

«Ремедиум», 2006, N 5

ГЕННАДИЙ ОНИЩЕНКО:
«ПРИРОДА НЕ ПОЗВОЛЯЕТ НАМ РАССЛАБЛЯТЬСЯ»

Глобальное распространение ВИЧ/СПИДа серьезно затронуло Россию. Общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции у россиян превысило 300000, в то время как расчетное число зараженных граждан доходит до миллиона. Все эти люди погибнут от СПИДа, если не получат своевременного лечения. 8157 наших граждан, зараженных ВИЧ, уже умерли. Попытки ученых всего мира создать эффективное средство против этого заболевания осязаемого успеха не принесли: доказанных случаев излечения от ВИЧ не отмечено. Наряду с этим едва ли не каждый год судьба посылает нам новые «инфекционные испытания»: то атипичную пневмонию, то птичий грипп, уберечься от которых куда сложнее, чем от ВИЧ. О том, что предпринимается в нашей стране для предотвращения возможной эпидемии, беседа с руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом России, академиком РАМН Геннадием Онищенко.

• Геннадий Григорьевич, начнем с ВИЧ/СПИДа. Ситуация с распространением этой инфекции у нас в стране уже давно является тревожной, но только в 2005 году она начала приобретать политическую окраску: и президент России, и правительство обратили на нее свое внимание. Как Вы думаете, почему?
• Потому что если в первое десятилетие после обнаружения случаев ВИЧ у российских граждан (1987-1997 гг.) эпидобстановку можно было назвать относительно спокойной, то с 1999 г. кривая пораженности ВИЧ-инфекцией резко поползла вверх и вышла за рамки чисто медицинской проблемы. Сегодня это уже вопрос стратегической, экономической и социальной безопасности всего общества. Чтобы справиться с ВИЧ/СПИДом в России, нужны общие усилия, помноженные на мировой опыт борьбы с этой угрозой. Лидирующая роль высшего политического руководства страны в данном процессе может иметь решающее значение. Если сейчас не предпринять решительных действий, то, по мнению экспертов, к 2010 году общее число зараженных ВИЧ россиян может достигнуть нескольких миллионов. Поэтому вполне естественно, что руководство страны придает большое значение этому вопросу. В апреле состоится заседание Госсовета РФ «О неотложных мерах по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». Тема борьбы со СПИДом будет обсуждаться в мае этого года на встрече лидеров стран «большой восьмерки». Практическим воплощением внимания к этой проблеме со стороны государства можно считать Национальный приоритетный проект «Здоровье», в котором профилактике и борьбе со СПИДом уделяется серьезное внимание.
• Сейчас все чаще приходится слышать об эпидемии ВИЧ/СПИДа. Это действительно так?
• Я бы скорее применил термин «пандемия», потому что эта эпидемия приобрела глобальный характер. Она признана одной из главных угроз человечеству, и ее распространение, к сожалению, пока не удалось стабилизировать. По данным Объединенной программы ООН по СПИДу, всего в мире было заражено 66 млн. человек, из которых 24 млн. уже умерли. В Североамериканских Соединенных Штатах количество зарегистрированных инфицированных составляет 1 млн. человек, а оценочное число — 1,6 млн.; в Центральной Азии и Восточной Европе — 1,4 млн. и более 2 млн. по оценочным данным; в Африке к югу от Сахары — 25,4 млн. зарегистрированных и 28,4 оценочное число. Эпидемический процесс в России отстает от других стран лет на 10, имеет свои специфические особенности и свои штаммы. Пораженность ВИЧ-инфекций в Российской Федерации в динамике за последние 5 лет постоянно нарастает, и в 2005 г. составила 228 человек на 100000 населения. По официальным данным, на начало 2006 г. количество ВИЧ-инфицированных составило 334537 человек, из них 1900 детей. Только вдумайтесь: ежедневно в России регистрируется 100 новых ВИЧ-инфицированных. Если раньше мы убаюкивали себя тем, что распространение ВИЧ/СПИДа идет в основном в маргинальной среде нашего населения (шприцевые наркоманы, бомжи и т.п.), то сегодня инфекция проникла во все слои общества. Очень тревожит то, что среди носителей ВИЧ доля женщин фертильного возраста составляет по различным регионам от 34 до 50%. На сегодняшний день от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 13508 детей, из них 1017 детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции. Более 11000 детей находятся под медицинским наблюдением. Излишне говорить, насколько остро стоит проблема социального сиротства среди таких детей, и ее тоже нужно решать. Другой неблагоприятный фактор, роль которого увеличивается с каждым годом, — рост числа ВИЧ-инфицированных в учреждениях пенитенциарной системы. По сравнению с 1999 годом их число возросло в 4 раза — с 7500 до 34000 человек, из которых 10% женщины. Вопросы оказания медицинской помощи таким женщинам, проведение профилактических мероприятий среди ВИЧ-инфицированных беременных, оказание помощи детям, рожденным в учреждениях пенитенциарной системы, становится еще одной непростой проблемой.
• Какие регионы России считаются самыми неблагоприятными с точки зрения распространения ВИЧ/СПИДа?
• По степени интенсивности эпидемического процесса 43 субъекта РФ имеют низкий уровень пораженности (от 1 до 50 человек на 100000 населения), 22 — средний уровень (от 51 до 150 на 100000), 12 — высокий уровень (от 151 до 300 на 100000) и 12 — очень высокий уровень пораженности (от 301 до 620 на 100000 населения). К наиболее неблагополучным территориям относятся Санкт-Петербург, Москва, Свердловская, Самарская, Иркутская области. За последние 8 месяцев в Москве было выявлено 2000 новых случаев заражения, в Санкт-Петербурге и Свердловской области — 1600, в Иркутской и Челябинской областях — 1100.
• Каково финансовое обеспечение борьбы с ВИЧ/СПИДом в России?
• Если в 2005 г. на профилактику и лечение больных с ВИЧ-СПИДом было выделено 130 млн. рублей, что в масштабах России сущий мизер, то сейчас, благодаря Национальному проекту «Здоровье», эта цифра умножается в десятки раз и составляет 3,1 млрд. рублей. Это позволит практически полностью снять проблему обеспечения АРВ-препаратами всех нуждающихся в лечении. Программа предусматривает скрининг и лабораторное сопровождение лечения, которое мы должны обеспечить, а также проведение профилактических мероприятий, куда войдут три направления: информационно-обучающие программы, мероприятия, препятствующие передаче ВИЧ-инфекции через кровь и передаче ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Кроме того, начата активная работа по реализации средств 4 раунда Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией через фонд «Российское здравоохранение». Достигнут серьезный прогресс на переговорах с ведущими фармацевтическими компаниями о закупке и ввозе в Россию АРВ-препаратов по сниженным ценам. И наконец, заем Всемирного банка, благодаря которому мы сможем значительно модернизировать техническую базу, закупив дорогостоящее оборудование для объективизации данных по контролю за диагностикой и лечением. На мой взгляд, мы вступаем в принципиально новую фазу нашей деятельности, когда сетования на отсутствие внимания и денег уже неуместны. Мы должны будем показать и президенту, и правительству, что выделенные средства на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфицированных будут использованы эффективно.
• Скажите, существующая законодательная база по борьбе со СПИДом удовлетворяет требованиям сегодняшнего дня?
• Базовым законодательным актом, регламентирующим нашу работу, является Федеральный закон N 38 от 31 мая 1995 года «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека», который во многом закрепил широкий круг гарантий по защите населения. Принятие ФЗ N 122 в 2004 году привело к серьезным изменениям в более чем 150 законодательных актах, касающихся здравоохранения. Если в ФЗ N 38 просто декларировалась ответственность государства за лечение ВИЧ-инфицированных, то ФЗ N 122 распределил степень ответственности федерального центра и субъектов РФ в обеспечении лечения. Правда, до начала 2006 года это была спящая статья нашего законодательства, которая практически не обеспечивалась финансово. За исключением нескольких субъектов РФ, которые лечили таких больных за счет своих бюджетов. В развитие 122-го закона Минздравсоцразвития РФ принял целый ряд нормативных актов, которые конкретизировали основные законодательные принципы и создали правовые механизмы для деятельности наших медицинских служб. Вместе с тем я не могу сказать, что мы работаем в безупречном правовом поле. Я бы выделил несколько основных вопросов, требующих незамедлительного правового решения. Во-первых, это либерализация подходов к программам снижения вреда, что крайне важно для реализации программы по борьбе с ВИЧ-СПИДом. К сожалению, наше законодательство нередко создает трудности для выполнения действующих программ. Сразу оговариваюсь, что я не имею в виду программы по распространению «мягких» наркотиков в нашей стране; по моему глубокому убеждению, наше общество еще не готово к восприятию подобных шагов. Но многие другие программы сегодня действуют, по существу, в «серой» законодательной зоне и находятся под большим правовым прессом со стороны правоохранительных органов. Мы готовы предложить свои варианты решения этих вопросов. Во-вторых, это лечение ВИЧ-инфицированных в учреждениях пенитенциарной системы. К сожалению, нам не удалось через постановление Правительства РФ провести решение, согласно которому субъект РФ мог бы в рамках НП «Здоровье» снабжать лекарственными препаратами пенитенциарную систему на своей территории и тем самым обеспечивать единый контроль за распространением ВИЧ-инфекции. Этот правовой ступор нужно решать как можно скорее. В-третьих, вопрос оплаты проезда больных к месту лечения и обратно. 122-й закон отменил эту, в общем-то, декларативную норму, существовавшую ранее. Ее необходимо восстановить и заставить работать, потому что приезд пациентов в федеральный или областной центр необходим как минимум один раз в квартал: вирусную нагрузку или оценку иммунного статуса на муниципальном уровне обеспечить невозможно. При этом далеко не все пациенты имеют возможность ездить за свой счет. К примеру, в Архангельской области 1/3 районов связаны с областным центром только самолетом, а стоимость билетов превышает 3000 руб. в одну сторону. Мы, конечно, будем решать эту проблему за счет местных бюджетов в нарушение действующего законодательства, но это не выход из создавшегося положения. В-четвертых, не так давно целому ряду международных организаций — Обществу Красного Креста и Красного Полумесяца, Глобальному Фонду по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией — было предоставлено право вывести из налогооблагаемой зоны те транши и гранты, за счет которых в России осуществляются крупные проекты в области профилактики и лечения ВИЧ-инфекции. Это очень хорошее решение. Вместе с тем закрепление такой нормы закона в отношении отечественных грантодателей, несомненно, способствовало бы развитию гражданского общества. Я убежден, что российские неправительственные организации не должны существовать только на средства иностранных фондов. В стране, где только за один год количество долларовых миллиардеров увеличилось с 30 до 50, отчисление средств на решение особо острых социальных проблем должно стать не правом, а нормой закона.
• Саммит «G-8» в нашей стране — серьезное событие этого года. Говорят, что вопросы профилактики инфекционных заболеваний на рассмотрение «восьмерки» вынесены впервые?
• Я могу сказать, что подобная тема рассматривалась только однажды — на окинавском саммите в 2000 году. В первоначально утвержденной президентом РФ концепции «инфекционная» тема в повестке саммита стояла резервной, но после соответственной разработки, в которой мы приняли непосредственное участие, переместилась на второе место после энергетической безопасности. По нашему представлению обсуждается конкретный документ, где проблема профилактики ВИЧ-инфекции на глобальном уровне занимает серьезное место.
• В чем суть наших предложений «восьмерке» в области борьбы с ВИЧ/СПИДом?
• Прежде всего, это интенсификация работ по изучению молекулярно-генетической характеристики ВИЧ, содействие разработке лекарственных препаратов и вакцины, мониторинг циркуляции различных вариантов вируса на субрегиональном пространстве Восточной Европы и Центральной Азии. Рассматривается также вопрос о создании Центра по разработке вакцины против ВИЧ на территории РФ на базе институтов, входящих в систему РАМН и Минздравсоцразвития РФ. На саммите пойдет речь о борьбе и с другими инфекционными агентами, в частности с вирусом гриппа птиц, что тоже крайне актуально сегодня.
• Геннадий Григорьевич, существует мнение, что проблема птичьего гриппа нагнетается искусственно и носит, скорее, экономический, нежели медицинский характер.
• Я был бы искренне рад, если бы все было именно так. Но, к сожалению, природа не позволяет нам расслабляться. Мы столкнулись с вполне реальной новой угрозой и обязаны принять все меры, чтобы противостоять ей. Это даже не ВИЧ-инфекция, заражение которой во многом зависит от поведения самого человека, это значительно хуже. В случае вспышки эпидемии количество заболевших только у нас в стране может составить десятки миллионов. Пока что, если говорить о медицинской составляющей, внешне мировые потери от гриппа птиц не очень большие: 190 случаев заболевших и 107 умерших. Раньше мы тешили себя надеждой, что причина столь высокой смертности — низкий уровень медицинского обслуживания в странах Юго-Восточной Азии. Но появление этого заболевания в Азербайджане, очень близком нам государстве и по духу и по устройству медицинской службы, где из 7 диагностированных случаев 5 летальные, говорит о том, что дело не только в уровне оказания медицинской помощи. Это напоминает мне крымскую геморрагическую лихорадку на юге России в 1989 году, когда уровень смертности среди заболевших тоже был высок, но мы научились с ним справляться. Однако по гриппу птиц прогноз, который мы даем на текущий год, достаточно неутешительный. По существу, вся южная граница нашего государства, где сосредоточено 2/3 всего населения, будет в той или иной мере задета проявлениями эпизоотий. Уже сейчас в 9 субъектах РФ зарегистрированы случаи распространения гриппа птиц. Если по итогам прошлого сезона мы записывали себе в актив, что нам удалось добиться локализации этой эпизоотии только в домашних хозяйствах, не затронув промышленного производства, то этот сезон мы начали от обратного: 3 птицеводческих хозяйства Дагестана пришлось полностью уничтожить, что существенно подорвало экономику этой республики. Но, несмотря на все просчеты, по квалификации ВОЗ мы пока еще остаемся на 2 этапе межпандемического периода, который характеризуется тем, что распространение патогенного штамма идет среди дикой и домашней птицы и пока не затрагивает людей. Приоритетные задачи органов здравоохранения в этой части сформированы ВОЗ: «минимизировать риск передачи людям, а если передача случится, быстро выявлять факты заболеваний и сообщать об этом».
• Мы готовы к выполнению этой задачи?
• В целях минимизации последствий возможной пандемии, мы проводим комплекс медицинских мероприятий, куда входит подготовка медицинских работников, создание запасов необходимых ЛС для профилактики и лечения птичьего гриппа и подготовка вакцин из нового штамма. Проведенные по методике ВОЗ расчеты говорят о том, что в первую волну переболеют и 47-50 млн. человек. И совсем не обязательно, что первая волна наступит осенью будущего года. Если, не дай Бог, начнется пандемическое распространение гриппа птиц среди людей, то оно будет весенне-летним, так было во время начала всех пандемий, которые случались в прошлом веке. Кроме того, мы рассчитали, что 12-18% населения, или 6 млн. человек, будут переносить заболевание в тяжелой форме и 1 млн. потребует госпитализации. Для этого придется перепрофилировать все соматическое отделение, 170000 врачей. Думаю, что с этим у нас проблемы не будет, к счастью, коечная емкость у нас достаточная. А вот ИВЛ-аппаратура или аппаратура для управляемого дыхания в наших учреждениях, к сожалению, представлена очень слабо. И если мы вовремя не оснастим клиники, то проявление дистресс-синдрома на второй неделе заболевания закончится для многих летальным исходом.
• А как обстоят дела с наличием лекарственных препаратов?
• По самым скромным подсчетам, на закупку необходимых лекарственных средств потребуется порядка 10 млрд. рублей. Это кроме антибиотиков и тех препаратов, которые понадобятся для ликвидации сердечно-сосудистых, легочных и других осложнений. Причем у нас по этим препаратам, как правило, нулевые неснижаемые запасы, и мы еще не вышли из довольно вяло текущего эпидемического проявления обычного гриппа. Власти серьезно подходят к оценке складывающейся ситуации. На борьбу с гриппом птиц в текущем году выделено более 1 млрд. рублей. При Правительстве РФ создан штаб по координации мероприятий по предотвращению птичьего гриппа на территории России, подготовлено распоряжение о проведении противоэпизоотийных мероприятий и создании на федеральном уровне необходимого маневренного запаса медикаментов, закупок необходимой дыхательной аппаратуры, которая потребуется регионам в случае возникновения пандемических проявлений. На данном этапе чрезвычайно большое значение имеют санитарно-противоэпидемиологические мероприятия. Это прежде всего подворные обходы средних медицинских работников, которые примут на себя первый удар, ежедневное медицинское наблюдение за населением и работниками птицефабрик, подготовка лабораторных баз по диагностике гриппа птиц среди людей, готовность госпитальной базы и целый ряд других мероприятий.
• Скажите, а диагностическая база у нас достаточна? И на какой стадии находится разработка вакцины против птичьего гриппа?
• Я считаю, что с помощью сети лабораторий, оснащенных необходимыми диагностикумами, в том числе и отечественного производства, мы обеспечили нашу сеть всем необходимым для обычного мониторинга циркуляции вируса птичьего гриппа среди людей. Конечно, в случае появления заболевших мы резко увеличим их нагрузку и при необходимости подключим к этой работе клинические лаборатории крупных медицинских центров, располагающих возможностью для диагностических и клинических исследований. Что касается вакцин, то на сегодняшний день мы проводим подготовку производства экспериментальной серии вакцины, которую получили через Глобальную сеть мониторинга циркуляции гриппа. К сожалению, разработка отечественной вакцины в Уфе, несмотря на оптимистические прогнозы, все еще находится на стадии доклинических испытаний ввиду своей низкой иммуногенности. Но работа продолжается, и мы все понимаем меру своей ответственности перед народом.

«Ремедиум»
О.ФЕДОТОВА
Подписано в печать
08.05.2006