Санитарные правила, утвержденные данным документом, вводятся в действие с 1 августа 2008 года. Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 июня 2008 г. N 11848
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 мая 2008 г. N 32
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНПИН 2.3.2.2364-08
В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 1; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2006, N 52 (ч. I), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21; 2007, N 1 (I ч.), ст. 29; 2007, N 27, ст. 3213, 2007, N 46, ст. 5554) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю: 1. Утвердить СанПиН 2.3.2.2364-08 «Дополнения и изменения N 1 к санитарно-эпидемиологическим правилам СанПиН 2.3.2.1293-03 «Гигиенические требования по применению пищевых добавок» (зарегистрированы в Минюсте России 02.06.2003, регистрационный номер 4613) (приложение). 2. Ввести в действие указанные санитарные правила с 1 августа 2008 г.
Г.Г.ОНИЩЕНКО
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Постановлением
Главного государственного
санитарного врача
Российской Федерации
от 26 мая 2008 г. N 32
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПИЩЕВЫХ ДОБАВОК
ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ N 1
К САНПИН 2.3.2.1293-03
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.3.2.2364-08
Внести изменения и дополнения в СанПиН 2.3.2.1293-03. 1. В Приложение 1. «Пищевые добавки для производства пищевых продуктов»: 1.1. Исключить из перечня приложения 1 следующие пищевые добавки: E103 Алканет, Алканин,
E107 Желтый 2G,
E128 Красный 2G,
E161a Флавоксантин,
E161c Криптоксантин,
E161d Рубиксантин,
E161e Виолоксантин,
E161f Родоксантин,
E182 Орсейл, Орсин,
E209 пара-Оксибензойной кислоты гептиловый эфир, E216 пара-Оксибензойной кислоты пропиловый эфир, E217 пара-Оксибензойной кислоты пропилового эфира натриевая соль, E239 Гексаметилентетрамин (срок введения 1 июля 2009 года), E241 Гваяковая камедь,
E375 Никотиновая кислота,
E391 Фитиновая кислота,
E905a Вазелиновое масло «пищевое»,
E905b Вазелин,
E906 Бензойная смола,
E927a Азодикарбонамид,
E940 Дихлордифторметан,
E945 Хлорпентафторэтан,
E946 Октафторциклобутан,
E958 Глициризин,
E1100 Амилазы,
E1101 Протеазы,
E1102 Глюкозооксидазы,
E1104 Липазы,
Аллилгорчичное масло (без индекса E, в конце Приложения 1), Ванилин (без индекса E, в конце Приложения 1), Красный для карамели N 1, N 2 и N 3 (без индекса E, в конце Приложения 1), Оксиянт, оксиэтилсукцинат-21 (без индекса E, в конце Приложения 1), Перекись водорода (без индекса E, в конце Приложения 1), Полиоксиэтилен (без индекса E, в конце Приложения 1), Сантохин (без индекса E, в конце Приложения 1), Ультрамарин (без индекса E, в конце Приложения 1). 1.2. Внести в перечень приложения 1 следующие пищевые добавки: после индекса E425 пищевую добавку «Гемицеллюлоза сои» с индексом E426, после индекса E585 пищевую добавку «4-Гексилрезорцин» с индексом E586, после индекса E642 пищевую добавку «Ацетат цинка» с индексом E650, после индекса E905c пищевые добавки «Минеральное масло (высокой вязкости)» и «Минеральное масло (средней и низкой вязкости, класс I)» с индексами E905d и 905e, соответственно, после индекса E906 пищевую добавку «Поли-1-децен гидрогенизированный» с индексом E907, после индекса E911 пищевую добавку «Эфиры монтановой кислоты» с индексом E912, после индекса E913 пищевую добавку «Полиэтиленовый воск окисленный» с индексом E914, после индекса E948 пищевую добавку «Водород» с индексом E949, после индекса E1202 пищевую добавку «Пуллулан» с индексом E1204, после индекса E1451 пищевую добавку «Крахмала и алюминиевой соли октенилянтарной кислоты эфир» с индексом 1452, после индекса E1505 пищевую добавку «Диацетин (глицерилдиацетат)» с индексом E1517, после индекса E1518 пищевую добавку «Бензиловый спирт» с индексом E1519 в следующей редакции:
Индекс Название пищевых добавок Технологические функции
E426 Гемицеллюлоза сои (SOYBEAN HEMICELLU- загуститель,
LOSE) стабилизатор
E586 4-Гексилрезорцин(4-HEXYLRESORCINOL) антиокислитель
E650 Ацетат цинка (ZINC ACETATE) усилитель вкуса и аромата
E905d Минеральное масло (высокой вязкости) глазирователь
- MINERAL OIL (HIGH VISCOSITY)
E905e Минеральное масло (средней и низкой глазирователь
вязкости, класс I) - MINERAL OIL (MEDIUM AND LOW VISCOSITY, CLASS I)
E907 Поли-1-децен гидрогенизированный (HY- глазирователь
DROGENATED POLY-1-DECENE)
E912 Монтановой (октакозановой) кислоты глазирователь
эфиры (MONTANIC ACID ESTERS)
E914 Полиэтиленовый воск окисленный глазирователь (OXIDIZED POLYETHYLENE WAX) E949 Водород (HYDROGEN) пропеллент E1204 Пуллулан (PULLULAN) глазирователь, загуститель E1452 Крахмала и алюминиевой соли стабилизатор, октенилянтарной кислоты эфир (STARCH глазирователь ALUMINIUM OCTENYL SUCCINATE) E1517 Диацетин (глицерилдиацетат) - влагоудерживающий DIACETIN (GLYCERYL DIACETAT) агент, наполнитель E1519 Бензиловый спирт (BENZYL ALCOHOL) наполнитель
1.3. Перенести пищевые добавки (в конце Приложения 1 без индекса E) «Поливиниловый спирт» и «Эритрит», в соответствии с присвоенными им индексами: после индекса E967 пищевую добавку «Эритрит» с индексом E968, после индекса E1202 пищевую добавку «Поливиниловый спирт» с индексом E1203 в редакции:
Индекс Название пищевых добавок Технологические функции E968 Эритрит (ERYTHRITOL) подсластитель, влагоудерживающий агент, стабилизатор E1203 Поливиниловый спирт (POLYVINYL влагоудерживающий ALCOHOL) агент, глазирователь
1.4. Внести изменения по графам для пищевых добавок с индексом E640, E905c, E962 в графе «Название пищевых добавок» приложения 1 и изложить в следующей редакции:
Индекс Название пищевых добавок Технологические функции
E640 Глицин и его натриевая соль (GLYCINE усилитель вкуса и
AND ITS SODIUM SALT) аромата
E905c(i) Микрокристаллический воск (MICROCRYS- глазирователь,
TALLINE WAX) наполнитель, пеногаситель
E962 Аспартам-ацесульфама соль (SALT OF подсластитель
AS-PARTAME-ACESULFAME)
2. В Приложение 3 раздела 3.2. «Гигиенические регламенты применения кислот, оснований и солей»: Индекс 3.2.23.. Графу «Пищевая добавка (индекс E)» дополнить строкой с пищевой добавкой «ацетат цинка (E650)», по графам в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах 3.2.23. Уксусная кислота (E260) Согласно ТИ Согласно ТИ и ее соли: ацетат аммония (E264), ацетаты калия (E261), ацетаты кальция (E263), ацетаты натрия (E262) - по отдельности или в комбинации ацетат цинка (E650) См. "Гигиенические регламенты применения пищевых добавок, усиливающих и модифицирующих вкус и аромат пищевого продукта", п. 3.14.1а
3. В Приложение 3 раздела 3.3. «Гигиенические регламенты применения консервантов»: 3.1. Индекс 3.3.3.. Строку с индексом 3.3.3 и пищевую добавку гексаметилентетрамин (уротропин, E239) исключить из раздела 3.3 «Гигиенические регламенты применения консервантов». 3.2. Индекс 3.3.15., в графе «Пищевая добавка (индекс E)» из перечисленных добавок исключить пара-Оксибензойной кислоты пропиловый эфир (E216) и пара-Оксибензойной кислоты пропилового эфира натриевую соль (E217). 3.3. Индекс 3.3.16., строку с указанным индексом и пищевой добавкой «Перекись водорода» исключить из раздела 3.3. Гигиенические регламенты применения консервантов». 3.4. Индекс 3.3.18., строку с указанным индексом и пищевой добавкой «Сантохин» исключить из раздела 3.3. «Гигиенические регламенты применения консервантов». 3.5. Индекс 3.3.22., в графе «Пищевая добавка (индекс E)» из перечисленных добавок исключить индексы E216 и E217. 3.6. Индекс 3.3.23., в графе «Пищевая добавка» из перечисленных добавок исключить индексы E216 и E217. 4. В Приложение 3 раздела 3.4. «Гигиенические регламенты применения антиокислителей»: 4.1. После индекса 3.4.6. дополнить строкой с индексом 3.4.6а с пищевой добавкой «4-Гексилрезорцин (E586)» по графам «Пищевые продукты» и «Максимальный уровень в продуктах» в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах 3.4.6а. 4-Гексилрезорцин (E586) Ракообразные 2 мг/кг свежие и остаточные замороженные количества в мясе ракообразных
4.2. Индекс 3.4.7., строку с указанным индексом и пищевой добавкой «Глюкозооксидаза (E1102)» исключить из раздела 3.4 «Гигиенические регламенты применения антиокислителей». 5. В Приложение 3 раздела 3.6. «Гигиенические регламенты применения стабилизаторов консистенции, эмульгаторов, загустителей, текстураторов и связующих агентов»: 5.1. После индекса 3.6.5. дополнить раздел 3.6. строкой с индексом 3.6.5а с пищевой добавкой «Гемицеллюлоза сои (E426)» по графам «Пищевые продукты» и «Максимальный уровень в продуктах» в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах 3.6.5а. Гемицеллюлоза сои (E426) Молочные напит- 5 г/л ки, предназна- ченные для роз- ничной продажи Биологически 1,5 г/л (кг) активные добавки к пище Соусы 30 г/л эмульгированные Расфасованные 10 г/кг сдобные хлебобу- лочные изделия, предназначенные для розничной продажи Расфасованная, 10 г/кг готовая к употреблению восточная лапша, предназначенная для розничной продажи Расфасованный, 10 г/кг готовый к употреблению рис, предназна- ченный для роз- ничной продажи Расфасованные 10 г/кг технологически обработанные продукты из кар- тофеля и риса (включая заморо- женные и высу- шенные), пред- назначенные для розничной прода- жи Яичные продукты, 10 г/кг сухие, концент- рированные, мороженные Желированные 10 г/кг кондитерские изделия, кроме желе в мини-упа- ковках
5.2. Индекс 3.6.24. «Крахмалы модифицированные: …» дополнить пищевой добавкой «Крахмала и алюминиевой соли октенилянтарной кислоты эфир (E1452)» по графам «Пищевые продукты» и «Максимальный уровень в продуктах» в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах 3.6.24. Крахмалы модифицирован- Согласно ТИ согласно ТИ ные: декстрины, крахмал, об- работанный теплом, белый и желтый (1400), дикрахмаладипат ацетили- рованный(E1422), дикрахмалглицерин ацети- лированный (E1423), дикрахмалглицерин окси- пропилированный (1443), дикрахмалглицерин "сши- тый" (E1411), дикрахмалфосфат ацетили- рованный "сшитый" (E1414), дикрахмалфосфат оксипро- пилированный "сшитый" (1442), дикрахмалфосфат, этери- фицированный тринатрий- метафосфатом; этерифи- цированый хлорокисью фосфора (E1412), дикрахмалфосфат фосфати- рованный "сшитый" (1413), крахмал ацетатный, эте- рифицированный винил- ацетатом (E1421), крахмал ацетатный, эте- рифицированный уксусным ангидридом (E1420), крахмал ацетилированный окисленный (1451), крахмал, обработанный кислотой (1401), крахмал, обработанный ферментными препаратами (1405), крахмал, обработанный щелочью (1402), крахмал окисленный (1404), крахмал оксипропилиро- ванный (E1440), крахмал отбеленный (1403), крахмала и натриевой со- ли октенилянтарной ки- слоты эфир (1450), монокрахмалфосфат (E1410) Крахмала и алюминиевой Инкапсулирован- 35 г/кг соли октенилянтарной ные витаминные кислоты эфир (E1452) препараты
5.3. Индекс 3.6.32., строку с указанным индексом и пищевой добавкой «Оксиэтилсукцинат-21 (оксиянт)» исключить из раздела 3.6. «Гигиенические регламенты применения стабилизаторов консистенции, эмульгаторов, загустителей текстураторов и связующих агентов»; 6. В Приложение 3 раздела 3.7. «Гигиенические регламенты применения улучшителей муки и хлеба»: Индексы 3.7.1. и 3.7.11., строки с указанными индексами и пищевыми добавками «Амилазы (E1100)» и «Протеазы (E1101)» исключить из раздела 3.7. «Гигиенические регламенты применения улучшителей муки и хлеба». 7. В Приложение 3 раздела 3.8. «Красители для производства пищевых продуктов»: 7.1. Индекс 3.8.7., в строку с указанным индексом, внести изменения и изложить в новой редакции:
Индекс Индекс E Краситель
3.8.7. E161b, Лютеин, Кантаксантин E161g
7.2. Индексы 3.8.10., 3.8.21., 3.8.23., 3.8.30., 3.8.33., строки с указанными индексами и соответствующими им красителями Алканет, Ультрамарин, Желтый 2G, Красный 2G, Орсейл исключить из раздела 3.8 «Красители для производства пищевых продуктов». 8. В Приложение 3 раздела 3.11. «Гигиенические регламенты применения красителей»: Индексы 3.11.4. и 3.11.8., строки с указанными индексами и соответствующими им красителями «Красный 2G (E128)» и «Ультрамарин» исключить из раздела 3.11. «Гигиенические регламенты применения красителей». 9. В Приложение 3 раздела 3.13. «Гигиенические регламенты применения глазирователей»: 9.1. Индекс 3.13.1., в графе «Пищевая добавка (индекс E)» из перечисленных добавок исключить «вазелин (E905b)», «вазелиновое масло медицинское, пищевое (E905a)», «воск карнаубский (E903)» и «парафин (E905c)», а графу «Пищевые продукты» дополнить продуктом «Снеки, сухие завтраки» с регламентом «согласно ТИ» в графе «Максимальный уровень в продуктах» и изложить в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах
3.13.1. Воск пчелиный белый и Свежие цитрусо- согласно ТИ
желтый (E901), вые, дыни, ана- воск рисовых отрубей насы, персики, (E908), груши, яблоки воск свечной (E902), (поверхностная воск спермацетовый обработка); (E909), восковые эфиры (E910), Конфеты, драже, согласно ТИ жирных кислот метиловые шоколад, мучные эфиры (E911), кондитерские из- ланолин (E913), делия, покрытые шеллак (E904) глазурью; Жевательная ре- согласно ТИ зинка Орехи согласно ТИ Кофе в зернах согласно ТИ Биологически ак- согласно ТИ тивные добавки к пище Снеки, сухие согласно ТИ завтраки
9.2. Раздел 3.13. «Гигиенические регламенты применения глазирователей» дополнить строками с индексами 3.13.2., 3.13.3., 3.13.4., 3.13.5., 3.13.6., 3.13.7., 3.13.8., 3.13.9., 3.13.10. в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах
3.13.2. Воск карнаубский (E903) Свежие цитрусо- 200 мг/кг
вые, дыни, ана- насы, персики, груши, яблоки Конфеты, драже, 500 мг/кг шоколад Мучные кондитер- 200 мг/кг ские изделия, покрытые шоко- ладной глазурью Жевательная ре- 1,2 г/кг зинка Орехи, снэки и 200 мг/кг сухие завтраки Кофе в зернах 200 мг/кг Биологически 200 мг/кг активные добавки к пище
3.13.3. Крахмала и алюминиевой См. «Гигиенические регламенты
соли октенилянтарной применения стабилизаторов кислоты эфир консистенции, эмульгаторов, (E1452) загустителей, текстураторов и связующих агентов", п. 3.6.24. 3.13.4. Микрокристаллический Конфеты, драже, согласно ТИ воск (E905ci) нуга Жевательная ре- 20 г/кг зинка Дыня, манго, па- согласно ТИ пайя, авокадо Корка зрелых сы- 30 г/кг ров Поверхностная 50 мг/кг обработка свежих фруктов и ово- щей, грибов, бо- бовых, орехов и семян 3.13.5. Минеральное масло (вы- Сухофрукты 5 г/кг сокой вязкости) E905d Какао-продукты, 2 г/кг шоколадные изде- лия, включая имитированные, и заменители шоко- лада Конфеты, драже, 2 г/кг нуга Жевательная ре- 20 г/кг зинка Декоративные по- 2 г/кг крытия, украше- ния (кроме фрук- товых) Зерно, включая 800 мг/кг рис (цельное, дробленое, хло- пья) Мучные кондитер- 3 г/кг ские изделия (выпечка) Замороженные 950 мг/кг продукты из мя- са, птицы дичи (целым куском, нарезанные или рубленные) 3.13.6. Минеральное масло Сухофрукты 5 г/кг (средней и низкой вяз- кости, класс I) 905e Кондитерские из- 2 г/кг делия Хлеб и хлебобу- 3 г/кг лочные изделия 3.13.7. Поли-1-децен гидрогени- Сахаристые кон- 2 г/кг зированный (E907) дитерские изде- лия Сухофрукты 2 г/кг 3.13.8. Поливиниловый спирт Рыба мороженая согласно ТИ (E1203) (в составе рас- творов для гла- зирования) В составе пленок согласно ТИ и покрытий для поверхностной обработки кол- басных изделий, колбас, сыров и их оболочек Биологически ак- 45 г/кг тивные добавки к пище 3.13.9. Полиэтиленовый воск Свежие цитру- согласно ТИ окисленный (E914), совые фрукты, Монтановой дыня, манго, (октакозановой) кислоты папайя, авокадо, эфиры (E912) ананас 3.13.10. Пуллулан(E1204) Биологически согласно ТИ активные до- бавки к пище в капсулах и таблетках Микроконфеты в согласно ТИ виде пленок, освежающие дыхание
10. В Приложение 3 раздела 3.14. «Гигиенические регламенты применения пищевых добавок, усиливающих и модифицирующих вкус и аромат пищевого продукта»: 10.1. Перед строкой с индексом 3.14.1. дополнить раздел 3.14. строкой с индексом 3.14.1а и пищевой добавкой «Ацетат цинка (E650)» в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах 3.14.1а Ацетат цинка (E650) Жевательная 1 г/кг резинка
10.2. Индекс 3.14.1., название пищевой добавки «Глицин» изменить на «Глицин и его натриевая соль (E640)» и изложить в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах 3.14.1. Глицин и его Согласно ТИ Согласно ТИ натриевая соль (E640)
10.3. Индекс 3.14.5., строку с указанным индексом и пищевой добавкой «Липазы (E1104)» исключить из раздела 3.14. «Гигиенические регламенты применения пищевых добавок, усиливающих и модифицирующих вкус и аромат пищевого продукта». 11. В Приложение 3 раздела 3.15. «Гигиенические регламенты применения подсластителей»: 11.1. После строки с индексом 3.15.1. дополнить раздел 3.15. строкой с индексом 3.15.1а пищевой добавкой «Аспартам-ацесульфама соль (E962)» в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах 3.15.1а. Аспартам-ацесульфама Безалкогольные 350 мг АЦ/л соль (E962) - максималь- напитки на ный уровень по содер- основе арома- жанию в продукте: тизаторов, ацесульфама калия - АЦ, фруктовых соков, аспартама - АС <*> молочных про- дуктов без до- бавления сахара или со сниженной калорийностью Десерты арома- 350 мг АЦ/кг тизированные на водной основе, на зерновой, фруктовой, овощной, мо- лочной, яичной и жировой основе - без добавления сахара или со сниженной кало- рийностью Сухие закуски и 500 мг АЦ/кг завтраки Кондитерские из- 500 мг АЦ/кг делия без добав- ления сахара Кондитерские из- делия со снижен- ной калорий- ностью или без добавления са- хара: на основе крах- 1 г АЦ/кг мала на основе какао, 500 мг АЦ/кг сухофруктов сэндвичи с на- 1 г АС/кг чинкой на основе какао, молочных продуктов, сухо- фруктов, жира
Жевательная ре- 2 г АЦ/кг зинка без добав- ления сахара Мороженое (кроме 800 мг АС/кг сливочного и молочного), фруктовый лед - со сниженной ка- лорийностью или без добавления сахара Фрукты консер- 350 мг АЦ/кг вированные и пастеризованные со сниженной ка- лорийностью или без добавления сахара Джемы, варенье, 1 г АС/кг мармелад со сни- женной калорий- ностью Продукты пере- 350 мг АЦ/кг работки фруктов и овощей со сни- женной калорий- ностью Фруктовые и 200 мг АЦ/кг овощные кисло- сладкие пресервы Соусы и горчица 350 мг АС/кг Кисло-сладкие 200 мг АЦ/кг пресервы из ры- бы, рыбных мари- надов, ракооб- разных и мол- люсков Сухие завтраки 1 г АС/кг из зерновых с содержанием пищевых волокон более 15% или отрубей не менее 20% со сниженной калорийностью или без добавле- ния сахара Супы со снижен- 110 мг АС/л ной калорий- ностью Напитки алко- 350 мг АЦ/л гольные с содер- жанием спирта менее 15% об. Яблочный и 350 мг АЦ/л грушевый сидр Напитки, содер- 350 мг АЦ/л жащие смесь безалкогольных напитков и пива или сидра (яб- лочного, гру- шевого), вина, ликеро-водочных изделий Безалкогольное 350 мг АЦ/л пиво или с содержанием спирта не более 1,2% об.; другие виды специ- ального пива Пиво со снижен- 25 мг АС/л ной калорий- ностью "Прохладитель- 2,5 г АЦ/кг ные" (освежающие дыхание, горло) конфеты (таб- летки, пастилки) без добавления сахара Сдобные хлебо- 1 г АЦ/кг булочные и муч- ные кондитерские изделия для диетического пи- тания Специализирован- 450 мг АЦ/кг ные диетические продукты для снижения массы тела и других лечебных целей Биологически активные добавки к пище: жидкие 350 мг АЦ/кг твердые 500 мг АЦ/кг витамины и мине- 2 г АЦ/кг ральные вещес- тва в форме сиропов и жева- тельных таблеток
11.2. Дополнить раздел 3.15. (в конце раздела) «Примечанием» под таблицей в следующей редакции: «Примечание. Максимальный уровень в продуктах для аспартам-ацесульфама соли в индексе 3.15.1а (E962) установлен по содержанию в них аспартама (АС) или ацесульфама калия (АЦ); при использовании в производстве пищевых продуктов аспартам-ацесульфама соли (E962), одной или в комбинации с аспартамом (E951) и/или ацесульфамом калия (E950), максимальный уровень отдельных подсластителей (E950 и/или E951) не должен превышать установленных для них регламентов (п. п. 3.15.1 и 3.15.2)». 12. В Приложение 3 раздела 3.16. «Гигиенические регламенты применения носителей-наполнителей и растворителей-наполнителей»: 12.1. После индекса 3.16.4. «Ацетат кальция» (E263) дополнить раздел 3.16. строкой с индексом 3.16.4а пищевой добавкой «Бензиловый спирт (E1519)» в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах 3.16.4а. Бензиловый спирт Ароматизаторы: (E1519)- - для ликеров, 100 мг/л в пищевых продуктах (из ароматизирован- всех источников) как го- ных вин, арома- товых к употреблению, тизированных на- так и восстановленных в питков и кок- соответствии с инструк- тейлей на винной цией изготовителя основе; - для кондитер- 250 мг/кг ских изделий, в т.ч. шоколада и хлебобулочных изделий;
12.2. Индекс 3.16.48. «Триацетин (E1518, глицерилтриацетат)» по графам «Пищевая добавка», «Пищевые продукты» и «Максимальный уровень в продуктах» изменить и изложить в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах
3.16.48. Триацетин (E1518, гли- Ароматизаторы:
церилтриацетат), - для пищевых 3 г/кг Диацетин (E1517, продуктов глицерилдиацетат), Триэтилцитрат (E1505), - для напитков, 1 г/л Пропиленгликоль (E1520 кроме сливочного для пропилен- пропан-1,2-диол) - по ликера гликоля E1520 отдельности или в ком- бинации в пищевых про- дуктах (из всех источ- ников) как готовых к употреблению, так и восстановленных в со- ответствии с инструкци- ей изготовителя
12.3. Индекс 3.16.49. «Триэтилцитрат (E1505)» по графам «Пищевые продукты» и «Максимальный уровень в продуктах» изменить и изложить в следующей редакции:
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах
3.16.49. Триэтилцитрат (E1505) По индексу 3.16.48 в редакции
настоящих санитарных правил
13. Приложение 3 дополнить перед разделом 3.17. разделом 3.16а «Гигиенические регламенты применения пропеллентов» в следующей редакции:
3.16а. «ГИГИЕНИЧЕСКИЕ РЕГЛАМЕНТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОПЕЛЛЕНТОВ»
Индекс Пищевая добавка Пищевые продукты Максимальный (индекс E) уровень в продуктах 3.16а.1. Азот (E941) Согласно ТИ согласно ТИ Аргон (E938) Водород (E949) Гелий (E939) Закись азота (E942) Кислород (E948) 3.16а.2. Бутан (E943a) Для спреев - согласно ТИ Изобутан (E943a) растительных Пропан (E944) масел (только для промышлен- ного использова- ния) Для спреев- эмульсий на водной основе
Введен в действие с 1 июня 2008 года (пункт 3 настоящего документа). Текст документа
Утверждаю
Руководитель Федеральной
службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
25 мая 2008 г.
Дата введения:
с 1 июня 2008 г.
3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР И ПРОФИЛАКТИКА ЭНТЕРОВИРУСНОЙ (НЕПОЛИО) ИНФЕКЦИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУ 3.1.1.2363-08
- Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Ю.В.Демина), ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора (Чернявская О.П., Ясинский А.А., Морозова Н.С., Воронцова Т.В.,), ГУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН (Михайлов М.И., Дроздов С.Г., Иванова О.Е., Еремеева Т.П., Деконенко Е.П., Карганова Г.Г., Королева Г.А., Лашкевич В.А., Лещинская Е.В., Лукашев А.Н., Мустафина А.Н., Сейбиль В.Б.), с учетом замечаний и предложений управлений Роспотребнадзора по г. Москве, Ставропольскому, Хабаровскому краям, Омской, Свердловской областям, Санкт-Петербургского НИИЭМ им. Пастера, Хабаровского НИИЭМ, ФГУН «Нижегородский НИИЭМ им. академика И.Н.Блохиной» Роспотребнадзора, ФГУН «Хабаровский НИИЭМ» Роспотребнадзора, ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора.
- Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 25 мая 2008 г.
- Введены в действие с 1 июня 2008 г.
- Введены взамен МУ 3.1.1.2130-06 «Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика».
- Область применения
1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и порядок проведения эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении энтеровирусных инфекций неполиомиелитной этиологии. 1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности, учреждений здравоохранения.
2. Термины и сокращения
ДДУ — детские дошкольные учреждения
ЛПУ — лечебно-профилактические учреждения НПЭВ — неполиомиелитные энтеровирусы
НЦ — национальный центр
ООС — объекты окружающей среды
РЦ — региональный центр
ЦПЭ — цитопатический эффект
ЭВИ — энтеровирусная (неполио) инфекция
3. Общие сведения
За последние годы накопился обширный материал о роли энтеровирусов в инфекционной патологии человека. Они широко распространены повсеместно, вызывают различные по клиническим проявлениям и степени тяжести заболевания, представляя серьезную проблему для здравоохранения во многих странах мира (эпидемические вспышки серозных менингитов, менингоэнцефалитов, вызванных энтеровирусами группы EСHО, «Системная инфекция» новорожденных и HFMD (Hand, foot and mouth disease — англ. «руки-ноги-рот-болезнь»). Надзор за энтеровирусными (неполио) инфекциями приобретает особо важное значение в постсертификационный период ликвидации полиомиелита: выведение полиовирусов из естественной природной циркуляции может привести к активизации эпидемического процесса других (неполио) энтеровирусов.
3.1. Возбудители энтеровирусных инфекций
3.1.1. Согласно последней классификации вирусов (Международный комитет по таксономии вирусов, 2003 г.), основанной на геномных характеристиках вирусов, неполиомиелитные энтеровирусы человека представлены 4 видами (A, B, C, D), входящими в род Enterovirus, который относится к семейству Picornaviridae (от pico — малый и rna — содержащий РНК) [табл. 1]. Типовым представителем рода является вирус полиомиелита. К каждому из 4 видов неполиомиелитных энтеровирусов (НПЭВ) человека отнесены различные серотипы [табл. 2]
Таблица 1
Семейство Picornaviridae, роды, виды и число входящих в виды серотипов
Род и входящие в него виды Число серотипов
Род Enterovirus
Вирус полиомиелита 3
Энтеровирус человека А 16
Энтеровирус человека В 52
Энтеровирус человека С 10
Энтеровирус человека D 3
Обезьяний энтеровирус 20
Бычий энтеровирус 2
Свиной энтеровирус А 1
Свиной энтеровирус В 2
Род Hepatovirus
Вирус гепатита А человека (бывший энтеро-вирус 72) 1 Вирус гепатита А обезьян
Род Rhinovirus
Риновирус человека А 18
Риновирус человека В 3
Не классифицированные 82
Род Cardiovirus
Вирус энцефаломиокардита мышей 1
Вирус Тейлера мышей 2 или 3
Род Teschovirus
Вирус Тешенской болезни свиней 10
Род Aftovirus
Вирус ящура 7
Вирус ринита лошадей А 1
Род Parechovirus (бывшие вирусы ЕСНО 22 и ЕСНО 23) 3
Род Erbovirus
Вирус ринита лошадей 1
Род Kobuvirus
Вирус крупного рогатого скота 1
Вирус Aichi 1
Примечание: Приведенная в таблице классификация основана на геномных характеристиках вирусов. По-видимому, будут считаться отдельными родами еще несколько энтеровирусов животных. Большое число энтеровирусов (не менее 20, в том числе пронумерованные энтеровирусы человека типов 92, 93, 96-101) еще не классифицировано.
Таблица 2
Таксономические виды неполиомиелитных энтеровирусов человека и входящие в виды серотипы
Вид Число Относятся серотипы серотипов Энтеровирус человека А 16 Коксаки А 2-8, 10, 12, 14, 16 Энтеровирус 71, 76, 89-91 Энтеровирус человека В 52 Коксаки А9, Коксаки В 1-6, ЕСНО 1-7, 9, 11-21, 24-27, 29-33, Энтеровирусы 69, 73-75, 77-88, 95 Энтеровирус человека С 10 Коксаки А 1, 11, 13, 15, 17-21, 24 Энтеровирус человека D 3 Энтеровирусы 68, 70, 94
В настоящее время определена полностью или частично нуклеотидная последовательность геномов многих энтеровирусов. Все энтеровирусы оказались сходными по общей схеме организации геномов, хотя и имеют различия по видам и серотипам.
3.2. Устойчивость энтеровирусов (неполио) к химическим и физическим агентам
3.2.1. Энтеровирусы довольно быстро погибают при температурах свыше 50 град. С (при 60 град. С — за 6-8 мин., при 65 град. С — за 2,5 мин., при 80 град. С — за 0,5 мин., при 100 град. С — мгновенно). Тем не менее, при температуре 37 град. С вирус может сохранять жизнеспособность в течение 50-65 дней. 3.2.2. В замороженном состоянии активность энтеровирусов сохраняется в течение многих лет, при хранении в обычном холодильнике (+4 град. — +6 град. С) — в течение нескольких недель, а при комнатной температуре — на протяжении нескольких дней. Они выдерживают многократное замораживание и оттаивание без потери активности. 3.2.3. Энтеровирусы длительно сохраняются в воде (вирусы ECHO 7 в водопроводной воде выживают 18 дней, в речной — 33 дня, в очищенных сточных водах — 65 дней, в осадке сточных вод — 160 дней). 3.2.4. Энтеровирусы быстро разрушаются под воздействием ультрафиолетового облучения, при высушивании, кипячении. Быстро инактивирует вирусы раствор йода. 3.2.5. Эфир, дезоксихолат и различные детергенты, разрушающие арбовирусы, миксовирусы и ряд других вирусов, не оказывают влияния на энтеровирусы. Энтеровирусы устойчивы в кислой среде (рН 3-5). Обработка 0,3% формальдегидом, 0,1 N HCl или свободным остаточным хлором в концентрации 0,3-0,5 мг/л ведет к быстрой инактивации энтеровирусов, однако присутствие органических веществ может оказывать защитное действие. На энтеровирусы слабо влияют растворы фенола и лизола (10% р-ры эффективны лишь при 3х — 4х часовой экспозиции). Перикись водорода в дозе 6,8 мг\л инактивирует энтеровирусы Коксаки в воде за 30 мин., т.е., значительно позже, чем E.coli. Добавление к вирусной взвеси хлористого магния в одномолярной концентрации сохраняет титр вируса при 50 град. С практически неизменным в течение часа. Этиловый спирт (70% и более высокой концентрации) и формальдегид (0,3%) могут применяться для дезинфекции в отношении энтеровирусов при экспозиции не менее 3-х часов.
3.3. Эпидемиология
3.3.1. Резервуаром и источником инфекции является больной человек или инфицированный бессимптомный носитель вируса. При этом велика роль здоровых носителей как источников инфекции. Вирусоносительство у здоровых лиц составляет от 17 до 46%. Наиболее интенсивное выделение возбудителя происходит в первые дни болезни. Доказана высокая контагиозность энтеровирусов. Инфицированные лица наиболее опасны для окружающих в ранние периоды инфекции, когда возбудитель присутствует в экскретах организма в наибольших концентрациях. Вирус обнаруживают в крови, моче, носоглотке и фекалиях за несколько дней до появления клинических симптомов. Через 2 недели после появления клиники большинство энтеровирусов еще выделяется с фекалиями, но уже не обнаруживается в крови или носоглоточном отделяемом. Вирус весьма эффективно заражает маленьких детей при попадании небольшой дозы пероральным путем и определяется в глотке в первые 3-4 дня (не более 7 дней) после заражения, как при клинически выраженной инфекции, так и в бессимптомных случаях. Вирус выделяется с фекалиями в течение 3-4 недель (не более 5 недель), а у иммунодефицитных лиц может выделяться в течение нескольких лет. Инкубационный период энтеровирусной инфекции варьируется от 2 до 35 дней, в среднем — до 1 недели. 3.3.2. Механизм передачи энтеровирусных инфекций — фекально-оральный (основной), аэрозольный (вероятный) и вертикальный (возможный). 3.3.3. Пути передачи — водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный и трансплацентарный. Относительная роль каждого из путей передачи может варьировать в зависимости от сроков после начала болезни (или инфицирования), характеристик вируса и конкретных условий жизнедеятельности населения. 3.3.4. Факторами передачи служат вода, овощи, контаминированные энтеровирусами в результате применения необезвреженных сточных вод в качестве органических удобрений. Также вирус может передаваться через грязные руки, игрушки и другие объекты внешней среды. Возможна вертикальная (трансплацентарная) передача энтеровирусов от беременной плоду.
7 Доказано, что в 1 г фекалий больного человека может содержаться до 10 8
— 10 патогенных энтеровирусов, которые с хозяйственно-бытовыми сточными водами попадают в поверхностные водоемы и, в силу высокой устойчивости к воздействию физических и химических факторов окружающей среды, длительно сохраняются в воде. Поэтому они могут распространяться на значительные расстояния, загрязняя прибрежные рекреационные зоны, воду в пунктах водозабора, а также преодолевая барьер водоподготовки, попадают в водопроводную распределительную сеть.
3.3.5. Распространение энтеровирусных (неполио) инфекций носит убиквитарный характер. 3.3.6. Заболеваемость энтеровирусными (неполио) инфекциями имеет выраженную весенне-осеннюю сезонность. 3.3.7. Особенности эпидемического процесса. 3.3.7.1. Основную роль в поддержании циркуляции НПЭВ среди населения играют следующие факторы: высокая восприимчивость людей, длительность вирусоносительства и возможность вирусов длительно сохраняться в объектах окружающей среды. На распространение инфекции влияет плотность населения, интенсивность сообщения между населенными пунктами. 3.3.7.2. Большое число НПЭВ, легкость и широта их распространения приводят к тому, что первичное инфицирование имеет место, преимущественно, в детском возрасте. При этом количество выделяемого вируса и длительность его выделения являются наибольшими, поэтому дети являются наиболее важным источником инфекции, особенно в семьях. Из-за отсутствия иммунитета дети наиболее восприимчивы к НПЭВ и служат основными источниками инфекции. Уровень естественного иммунитета с возрастом увеличивается. При неблагоприятных санитарно-эпидемиологических условиях жизнедеятельности населения инфицирование НПЭВ и выработка невосприимчивости происходит в раннем возрасте. Зараженность детей может доходить до 50%. В некоторых районах свыше 90% детей оказываются иммунными к распространенным типам энтеровирусов уже в возрасте 5 лет. 3.3.7.3. Заболеваемость детей выше, чем у взрослого населения. В общем количестве больных удельный вес детей составляет обычно 80-90%, достигая 50% у детей младшего возраста. Часто наблюдается внутрисемейное распространение инфекции. Вероятность вторичного инфицирования и тяжесть клинических проявлений существенно варьируют для различных энтеровирусов. До 90% и более членов семьи были заражены вирусами острого геморрагического конъюнктивита (энтеровирус типа 70 и Коксаки А24), в то время как другие вирусы (Коксаки и ЕСНО) инфицировали только около 50-75% восприимчивых членов семьи, преимущественно детей в возрасте 5-9 лет. 3.3.7.4. Особую важность имеет распространение энтеровирусных инфекций в организованных детских коллективах (детских садах, школах), когда до 50% детей могут оказаться зараженными в лечебно-профилактических учреждениях (внутрибольничные очаги). 3.3.7.5. Особенностью энтеровирусных (неполио) инфекций является то, что сходные клинические проявления болезни этиологически могут быть связаны с различными серотипами энтеровирусов, вместе с тем, представители одного и того же серотипа могут вызывать различные клинические формы заболевания. Лишь для некоторых серотипов энтеровирусов характерен определенный, строго очерченный комплекс клинических симптомов, который присущ именно этим возбудителям и не наблюдается при инфицировании другими серотипами.
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
3.3.7.5. Большинство энтеровирусных (неполио) инфекций протекает более тяжело у взрослых лиц, в то же время, некоторые энтеровирусы (например, ЕСНО 11) вызывают в редких случаях у новорожденных исключительно тяжелое заболевание и быстро приводят к летальному исходу («вирусный сепсис»). 3.3.7.6. При изучении молекулярной эпидемиологии неполиомиелитных энтеровирусов наиболее часто определяют полную или частичную последовательность нуклеотидов в области генома VP1, поскольку результаты изучения последовательностей в этой относительно стабильной области генома совпадают с результатами серотипирования и дают ценную информацию о характеристиках штамма. При высокой степени сходства нуклеотидных последовательностей генома нескольких изолятов вирусов, выделенных при одной эпидемической вспышке, можно с уверенностью утверждать, что она была вызвана одним генотипом вируса и, скорее всего, имела общий источник. 3.3.8. Проявления эпидемического процесса. Эпидемический процесс ЭВИ проявляется спорадической заболеваемостью, сезонными подъемами (в весенне-осенний период) и вспышками (в течение всего года). Около 85% случаев энтеровирусных инфекций протекает бессимптомно. Около 12-14% случаев диагностируются как легкие лихорадочные заболевания и около 1-3% — имеют тяжелое течение, особенно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы. Вирусы Коксаки группы В вызывают у новорожденных детей тяжелые генерализованные заболевания. Характерная патологическая картина включает очаговые некрозы, сопровождающиеся инфильтрацией лимфоцитами и полиморфноядерными лейкоцитами. Эти изменения наиболее значительны в сердце, но обнаруживаются также в головном и спинном мозге, печени, почках и надпочечниках. Вирусы Коксаки В могут поражать серое и белое вещество центральной нервной системы, вызывая картину менингоэнцефалита. Инфекция энтеровирусами в перинатальном периоде и в первый год жизни иногда вызывает молниеносно протекающее сепсисподобное заболевание со смертельным исходом. Характерными патогистологическими изменениями являются внутрисосудистая коагуляция и некроз печени. При полиомиелитоподобных заболеваниях обнаруживают тяжелые поражения центральной нервной системы, преимущественно в передних рогах спинного мозга, центрах продолговатого мозга и редко — в передних отделах мозга. При энтеровирусном увеите разрушаются пигментный слой радужки и цилиарного тела, мышца сфинктера зрачка. В поздние сроки (через 2-12 лет) наступает фиброз и атрофия радужки, зарастание эндотелием зоны оттока с развитием глаукомы. 3.3.9. Иммунитет.
Нейтрализующие антитела появляются уже на ранних этапах энтеровирусной инфекции, одновременно с появлением симптомов заболевания. Они обычно типоспецифичны и сохраняются в организме много лет (вероятно в течение всей жизни). Заражение одним типом может вести к появлению низкого уровня быстро исчезающих антител к другим типам энтеровирусов. В кишечном тракте одновременно могут размножаться два или более типов энтеровирусов, но во многих случаях имеет место интерференция с преимущественным размножением одного из вирусов. Природа местного, или клеточного, иммунитета, выражающегося в защите кишечника против реинфекции после перенесенного заражения энтеровирусами, до сих пор достаточно не изучена.
4. Эпидемиологический надзор
4.1. Эпидемиологический надзор за ЭВИ является важным направлением профилактики полиомиелита в постсертификационный период, осуществляемый в соответствии с нормативно-методическими документами. 4.2. Эпидемиологический надзор за энтеровирусными инфекциями представляет собой непрерывное наблюдение за эпидемическим процессом с целью оценки ситуации, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения и распространения энтеровирусных инфекций. 4.3. Эпидемиологический надзор за ЭВИ включает: — мониторинг заболеваемости;
— наблюдение за циркуляцией энтеровирусов, включая результаты исследования проб из объектов окружающей среды и материала от больных; — оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; — прогнозирование эпидемиологической ситуации. 4.4. Обработка полученной информации при осуществлении эпидемиологического надзора осуществляется с помощью методов эпидемиологической диагностики — ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа. 4.5. Задачами эпидемиологического надзора за ЭВИ являются: — постоянная и объективная оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции; — выявление тенденций эпидемического процесса; — выявление регионов, областей, населенных пунктов с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования; — выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости ЭВИ на территории; — контроль и обоснованная оценка масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий для их оптимальной корректировки, планирование последовательности и сроков их реализации; — разработка прогнозов эпидемиологической ситуации. 4.6. Эпидемиологический надзор за ЭВИ проводится территориальными органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности, в соответствии с нормативно-методическими документами.
5. Мониторинг заболеваемости
5.1. Клиническая диагностика случаев заболеваний ЭВИ
С учетом полиморфизма клинической картины, диагностика ЭВИ носит комплексный характер и предусматривает оценку клиники заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований (Приложение 1, 2). 5.1.1. Диагноз энтеровирусной инфекции при спорадической заболеваемости устанавливается на основании клинических, эпидемиологических данных и обязательного лабораторного подтверждения (выделение энтеровируса из биологических материалов, нарастание титра антител). 5.1.2. В случае регистрации вспышки энтеровирусной инфекции или групповой заболеваемости, диагноз «энтеровирусная инфекция» может быть установлен на основании эпидемиологических данных и результатов клинико-лабораторных исследований, не дожидаясь положительных результатов вирусологического и серологического исследований на ЭВИ. 5.1.3. Окончательный диагноз должен включать: клиническую форму заболевания, тяжесть течения, осложнение, этиологию (лабораторное подтверждение энтеровирусной инфекции). Например: ЭВИ, серозный менингит средней степени тяжести. Изолирован вирус Коксаки А2. Окончательный диагноз доводится до сведения врачей, установивших первоначальный диагноз, и вносится в соответствующую медицинскую документацию. 5.1.4. При легких формах клинического течения ЭВИ лечение может проводиться амбулаторно. 5.1.5.При подозрении на серозный менингит или другую форму поражения нервной системы инфекционной этиологии больные должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.
5.2. Лабораторная диагностика
5.2.1. Организация вирусологических исследований материалов от больных энтеровирусными инфекциями
Лабораторные исследования проводятся в соответствии с действующими нормативно-методическими документами. Забор материалов от больных энтеровирусными инфекциями (далее — ЭВИ) проводят в лечебно-профилактических учреждениях (далее — ЛПУ). Вирусологические исследования материалов от больных ЭВИ осуществляют лаборатории, организации, структурные подразделения, имеющие санитарно-эпидемиологическое заключение и лицензию на выполнение работ с микроорганизмами III-IV групп патогенности. Организация вирусологических исследований материалов от больных ЭВИ проводят: — в лабораториях ЛПУ, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации — материал от больных энтеровирусными инфекциями, лиц подозрительных на заболевание; — в Региональном центре эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП — с территорий прикрепленных субъектов Российской Федерации — материал от больных энтеровирусными инфекциями (подозрительных на заболевание), нетипируемые штаммы энтеровирусов, выделенные в материале от больных (подозрительных на заболевание), с объектов внешней среды в лабораториях ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»; — в Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита — материалы из всех субъектов Российской Федерации — 5-10 изолятов неполиоэнтеровирусов (НПЭВ), выделенных в пробах материала от людей, объектов внешней среды при возникновении эпидемической вспышки энтеровирусных инфекций, нетипируемые штаммы энтеровирусов, выделенные в материалах от людей, с объектов внешней среды в лабораториях ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и Региональных центрах эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП. Лаборатории учреждений, которые не имеют возможности проводить вирусологические исследования материалов от больных ЭВИ могут направлять их по согласованию в Референс-центр по мониторингу за энтеровирусными инфекциями в ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н.Блохиной» Роспотребнадзора, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита в ГУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова» РАМН, вирусологические лаборатории Региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП в г. Москве, Хабаровском, Ставропольском краях, Свердловской, Омской областях, ФГУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии им. Пастера» Роспотребнадзора, ФГУН «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора, ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.
5.2.2. Методы и оценка результатов
лабораторных исследований
Двумя основными методами лабораторного подтверждения энтеровирусной инфекции являются выделение вируса (в культуре клеток или на животных) и детекция РНК энтеровирусов с помощью ПЦР. Выделение вируса требует большего времени, однако дает наиболее однозначный ответ на вопрос об этиологии заболевания и позволяет использовать выделенный вирус для последующих эпидемиологических исследований. ПЦР обладает большей чувствительностью, большей быстротой и позволяет детектировать вирусы, не размножающиеся в культуре клеток. Определение антител проводят с диагностической целью или при изучении эпидемиологических аспектов инфекции в реакции нейтрализации инфекционности с помощью диагностических типоспецифических иммунных сывороток (Приложение 2). Для диагностических целей исследуют две пробы сыворотки, взятые с интервалом не менее 14 дней. Диагностически значимым считают сероконверсию или 4-кратный и больший подъем титра антител. Для эпидемиологических исследований достаточно одной пробы сыворотки от каждого обследуемого; для получения репрезентативных результатов важен правильный отбор обследуемых лиц и компоновка групп. Для лабораторной диагностики энтеровирусной инфекции в зависимости от особенностей клинической картины заболевания используют следующие типы клинического материала: Стерильные типы клинического материала: — спинномозговая жидкость (при наличии клинических показаний для проведения люмбальной пункции) — отделяемое конъюнктивы
— мазок отделяемого везикул
— кровь
— биоптаты органов
Нестерильные типы клинического материала: — мазок (смыв) из ротоглотки/носоглотки — мазок отделяемого язв при герпангине
— образцы фекалий
Аутопсийный материал:
— ткани головного, спинного, продолговатого мозга и варолиева моста, печени, легких, миокарда, лимфоузлы, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки, соскоб кожных высыпаний (в зависимости от особенностей имевшей место клинической картины заболеваний). При наличии клинических показаний для взятия стерильных типов клинического материала они должны включаться в исследование в обязательном порядке. Основанием для лабораторного подтверждения энтеровирусной инфекции служит: — обнаружение энтеровирусов или их РНК в стерильных типах клинического материала с применением прямых методов их выявления; — выявление сероконверсии или четырехкратного нарастания титра антител при исследовании парных сывороток взятых с интервалом в 14 дней; — выявление энтеровирусов или их РНК в не стерильных типах клинического материала при наличии вспышки энтеровирусной инфекции и при наличии у пациента характерной для данной вспышки клинической картины заболевания; — выявление энтеровирусов или их РНК в не стерильных типах клинического материала при отсутствии вспышки и соответствии их серо- или генотипа высокоспецифичной клинической картине заболевания (HFMD, герпангина, острый геморрагический конъюнктивит, увеит и др.). Обнаружение энтеровирусов или их РНК в образцах фекалий и материале из рото/носоглотки у пациентов со спорадической заболеваемостью не может служить основанием для лабораторного подтверждения этиологии серозных менингитов, заболеваний верхних дыхательных путей, диарейных инфекций и лихорадочных заболеваний неясной этиологии вследствие высокой частоты носительства энтеровирусов в популяции. Выделение энтеровирусов с помощью чувствительных культур клеток и идентификация вирусов проводятся в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.
5.3. Регистрация случаев энтеровирусных (неполио) инфекций
5.3.1. Выявление больных энтеровирусной инфекцией осуществляют специалисты лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности при всех видах оказания медицинской помощи. 5.3.2. На каждый случай ЭВИ или подозрения на это заболевание лечебно-профилактическое учреждение немедленно представляет в филиал «Центра гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации экстренное извещение по форме N 058/у (по телефону, электронной почте). Ответственным за полноту и своевременность представления экстренного извещения в филиал «Центра гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации является руководитель лечебно-профилактического учреждения. 5.3.3. Каждый случай энтеровирусного заболевания (или подозрения на это заболевание) подлежит регистрации и учету по месту его выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также в медицинских учреждениях, занимающихся частной практикой, в журнале учета инфекционных заболеваний (форма N 060/у). Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, представляет новое извещение. 5.3.4. Сведения из экстренных извещений вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний в учреждениях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. На каждого больного с подозрением на это заболевание оформляется карта эпидемиологического расследования случая инфекционного заболевания в установленной форме. 5.3.5. При возникновении групповых заболеваний (10 и более случаев в ЛПУ, 15 и более — в образовательных учреждениях, 50 и более случаев — среди населения) внеочередное донесение в установленном порядке представляется в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации. 5.3.6. Случаи заболеваний энтеровирусными инфекциями включаются в отчет по ф. N 1, 2 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (месячная, годовая) в соответствии с инструкцией по их составлению.
6. Мониторинг за циркуляцией возбудителя
6.1. Мониторинг за циркуляцией энтеровирусов осуществляется в соответствии с действующими нормативно-методическими документами. 6.2. Вирусологические исследования материалов из объектов окружающей среды на неполиомиелитные энтеровирусы (НПЭВ) проводят вирусологические лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации, аккредитованные на данный вид деятельности в установленном порядке, вирусологические лаборатории региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (далее — РЦ), Приволжском и Дальневосточном региональных центрах по изучению энтеровирусных инфекций, Национальном центре по лабораторной диагностике полиомиелита (Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН) (далее НЦ). 6.3. При обнаружении в исследуемом образце РНК энтеровирусов методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (далее — ОТ-ПЦР) следует провести выделение и идентификацию вируса (определение серотипа). НПЭВ с неустановленным серотипом следует отправить в РЦ или НЦ. Результаты исследования материалов из ООС, передаются в учреждения, направившие их. 6.4. Вирусологические исследования материалов из объектов окружающей среды (ООС) НПЭВ проводят в плановом порядке и по эпидемическим показаниям (внепланово). 6.4.1. Плановые вирусологические исследования материалов из ООС на содержание НПЭВ осуществляют в течение года в соответствии с разработанной Программой мониторинга за циркуляцией ЭВИ (далее Программой) на конкретной территории, в зависимости от интенсивности эпидемического процесса ЭВИ по результатам ретроспективного эпидемиологического анализа многолетней и круглогодичной заболеваемости. Программа включает перечень объектов, периодичность проведения исследований, методы, план точек отбора воды, алгоритм для своевременной пересылки выделенных штаммов вирусов (или РНК-позитивных материалов) для дальнейшего изучения в установленном порядке. Программа утверждается Главным государственным врачом по субъекту Российской Федерации и согласовывается с заинтересованными организациями. 6.4.2. Внеплановые вирусологические исследования материалов из ООС на НПЭВ проводятся в случае: — подъема заболеваемости населения кишечными инфекциями любой этиологии, превышающий среднемноголетние уровни; — возникновение эпидемического подъема среди населения или вспышки энтеровирусной инфекции; — аварии или нарушения в системах водоснабжения или канализации, в результате которых может произойти интенсивное биологическое загрязнение поверхностных и подземных водоисточников, а также питьевой воды; — получения результатов анализов питьевой воды, воды поверхностных водоемов, использующихся для купания, несоответствующих действующим гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям. В плановом порядке на содержание НПЭВ исследуются сточные воды, поступающие на очистные сооружения и сточные воды на этапах очистки и обеззараживания. По эпидемическим показаниями (внепланово) проводится исследование сточных вод, воды поверхностных водоемов, которые используются для целей рекреации и в качестве источников хозяйственно-питьевого водоснабжения, воды плавательных бассейнов, питьевой воды на различных этапах водоподготовки и др.
7. Эпидемиологическая диагностика
Основным рабочим инструментом обработки и анализа информации является эпидемиологический анализ — ретроспективный и оперативный. 7.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ проводится специалистами Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации. Он включает анализ многолетней заболеваемости ЭВИ, годовую динамику, анализ по факторам риска с определением причинно-следственных связей складывающейся ситуации и прогнозирование. Ретроспективный анализ заболеваемости ЭВИ предусматривает характеристику: — многолетней динамики заболеваемости с определением цикличности, тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения; — многолетних данных о циркуляции возбудителей ЭВИ (по результатам лабораторных исследований материалов от людей и из ООС); — годового, помесячных уровней заболеваемости ЭВИ; — определение сезонного и вспышечного компонента в годовой динамике ЭВИ; — заболеваемости по отдельным регионам, территориям, населенным пунктам; — этиологической структуры (виды возбудителей, серотипы, их долевое соотношение); — распределения заболеваемости по возрасту, полу, возрасту, профессии, месту жительства; — распределения заболеваемости по характеру клинических проявлений и тяжести клинического течения; — исходов заболеваний, трудопотерь, инвалидности, смертности; — вспышечной заболеваемости (по нозологическим формам, тяжести клинических проявлений, причинам, интенсивности); — факторов риска.
7.2. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости, основанный на данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам, позволяет оценить благополучие или начинающееся осложнение в эпидемиологическом плане, соответствие проводимых мероприятий эпидемиологической ситуации или необходимость их изменений. 7.3. Одним из важных элементов оперативного анализа являются предэпидемическая диагностика (предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации) и эпидемиологическое обследование очага. 7.4. Предэпидемическая диагностика — распознавание эпидемиологической ситуации, пограничной между нормальной для данного места и времени и неблагополучной. Она складывается из предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации. Предпосылки — факторы, проявление или активизация которых способны обусловить возникновение или активизацию эпидемического процесса: — выявление возбудителя при плановом мониторинге из ООС; — появление нового варианта НПЭВ, не встречавшегося ранее или встречавшегося давно на данной территории; — повышение заболеваемости ЭВИ в пограничных (соседних) территориях; — аварии в сети водопользования, ухудшение качества питьевой воды и воды открытых водоемов, использующихся для купания; — другие факторы, способные привести к резкому ухудшению коммунального обслуживания и социально-бытового устройства населения. Предвестники — признаки начавшейся активизации эпидемического процесса ЭВИ: — регистрация случаев заболеваний ЭВИ, число которых превышает среднемноголетний уровень; — регистрация случаев ЭВИ с клинической картиной, не встречавшейся ранее на данной территории; — регистрация случаев ЭВИ с тяжелым клиническим течением и летальными исходами. 7.5. В случае регистрации подтвержденного случая энтеровирусной (неполио) инфекции проводится эпидемиологическое обследование очага. 7.5.1. Обследование очага ЭВИ с единичным случаем включает: — выяснение даты заболевания;
— установление связи с прибытием из других регионов, купанием, контактом с больным (подозрительным на заболевание) человеком, пребыванием в организованном (в первую очередь в детском) коллективе; — определение круга лиц, подвергшихся риску заражения; — формирование рабочей гипотезы и разработка профилактических мероприятий. 7.5.2. Обследование очага ЭВИ с групповыми заболеваниями включает: — определение границ очага во времени и территории; — определение возрастного, полового и социального состава пострадавших; — определение круга лиц, подвергшихся риску заражения; — выявление общих источников водопользования (в том числе открытых водоемов), питания, характера бытовых контактов (в организованных коллективах); — установление связи с употреблением питьевой воды, купанием в водоемах, общественными мероприятиями, пребыванием в стационаре, употреблением в пищу определенных продуктов; — выяснение наличия (предположения о наличии) контактов с больными (подозрительными на заболевание) лицами; — оценку результатов лабораторных исследований; — оценку данных ретроспективного и оперативного эпидемиологических анализов; — формирование рабочей гипотезы (предварительный эпидемиологический диагноз) с указанием предположительной причинно-следственной связи и разработку адекватных противоэпидемических мероприятий. 7.6. В случае подъемов заболеваемости энтеровирусными (неполио) инфекциями на территории (в том числе сезонных) также проводится эпидемиологическое обследование сформировавшихся эпидемических очагов, организуется динамическое наблюдение с подготовкой графиков, еженедельно проводится оценка ситуации с определением тенденции и прогнозированием дальнейшего развития, формируются общие выводы, рабочая гипотеза (с корректировкой с получением новый данных), разработка целенаправленных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, их корректировка и контроль.
8. Эпидемиологический прогноз
8.1. Результаты оперативного и ретроспективного анализов позволяют произвести прогноз эпидемиологической ситуации на основе влияния ведущих факторов эпидемического процесса в конкретной ситуации. 8.2. Факторами эпидемического процесса являются биологический (проявление жизнедеятельности возбудителя инфекционного заболевания, эволюционно выработанные взаимоотношения возбудителя с организмом человека и внешней средой), природный (совокупность абиотических и биотических элементов внешней среды) и социальный (совокупность общественных отношений и обусловленные ими отдельные социальные элементы среды). 8.3. Причинным фактором при энтеровирусной инфекции является биологический (наличие вирулентного возбудителя и восприимчивых организмов), непременным условием — социальный, который обуславливает возможность реализации механизма передачи возбудителя. 8.4. Таким образом, эпидемиологический прогноз при энтеровирусных (неполио) инфекциях будет зависеть от возможности влияния на причинный и необходимый факторы эпидемического процесса.
9. Профилактические мероприятия
9.1. Профилактика энтеровирусных (неполио) инфекций обеспечивается реализацией требований санитарного законодательства Российской Федерации. 9.2. В целях профилактики энтеровирусных инфекций необходимо выполнение санитарно-эпидемиологических требований в отношении: — обеспечения населения качественным водоснабжением; — содержания открытых водоемов, использующихся для рекреации и хозяйственно-питьевого водопользования; — обеспечения населения качественным продовольствием; — содержания объектов общественного питания и пищевой промышленности; — содержания территории, ее благоустройства, функционирования очистных сооружений; — обеспечения социально-бытовых условий проживания населения; — содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима лечебно-профилактических, детских дошкольных, образовательных и других учреждений; — условий воспитания и обучения;
— условий работы с возбудителями инфекционных заболеваний. 9.3. В соответствии с нормативно-методическими документами проводятся плановые лабораторные (в том числе вирусологические) исследования воды (сточной, питьевой, воды открытых водоемов) по обнаружению микробного загрязнения (или его косвенных признаков), а также НПЭВ в окружающей среде с целью определения предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия.
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
9.3. В целях профилактики ЭВИ проводится гигиеническое обучение работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обучением и воспитанием детей и подростков с занесением в индивидуальные медицинские книжки. 9.4. Осуществляется выявление больных ЭВИ (подозрительных на заболевание) в период формирования детских коллективов, при приеме в ДДУ, во время утренних приемов детей в ДДУ, а также раннее выявление, клиническая и лабораторная диагностика, изоляция, лечение, диспансеризация больных при всех видах медицинской помощи, эпидемиологическое расследование случаев. 9.5. Одним из направлений профилактики ЭВИ является недопущение завоза инфекции из неблагополучных регионов, информационный обмен об эпидемической ситуации с приграничными (соседними) территориями. 9.6. С целью повышения санитарной грамотности населения проводится гигиеническое образование населения с привлечением средств массовой информации.
10. Противоэпидемические мероприятия
Противоэпидемические мероприятия представляют собой комплекс мер, проводимых при потенциальной угрозе возникновения и распространения этих заболеваний (при наличии предпосылок и предвестников эпидемического неблагополучия) и при возникновении заболеваний энтеровирусными (неполио) инфекциями (в эпидемических очагах).
10.1. Противоэпидемические мероприятия при выявлении предпосылок эпидемического неблагополучия по ЭВИ
10.1.1. При выделении НПЭВ при плановом контроле из объектов внешней среды проводят: — отбор проб питьевой воды и воды открытых водоемов, использующихся в рекреационных и хозяйственно-питьевых целей; — оценку заболеваемости на территории по острым кишечным инфекциям, острым тонзиллитам (ангинам), инфекциям, протекающим с экзантемами, серозным менингитам, афтозным стоматитам и др.; — усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений; — разъяснительную работу среди населения. 10.1.2. При появлении нового варианта НПЭВ, не встречавшегося ранее или встречавшегося давно на данной территории: — организуют взаимодействие с учреждениями здравоохранения на территории; — проводят подготовку лабораторной базы к диагностике нового варианта НПЭВ; — организуют гигиеническое обучение работников детских учреждений в целях более раннего выявления больных; — усиливают надзор за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений; — разрабатывают план противоэпидемических мероприятий на случай эпидемического подъема заболеваемости; — проводят информирование среди населения. 10.1.3. При повышении заболеваемости ЭВИ в пограничных (соседних) территориях: — проводят анализ заболеваемости ЭВИ на курируемой территории, устанавливают возможные пути завоза инфекции; — организуют обмен информацией с неблагополучными регионами об эпидемической обстановке; — усиливают надзор за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений; — в случае наличия очагов заболеваний на территории иностранных государств организуют работу с юридическими лицами и индивидуальным предпринимателем, осуществляющим туроператорскую и турагентскую деятельность (организуют их обучение по профилактике ЭВИ, рекомендуют проводить обязательное информирование граждан, выезжающих в неблагополучную по заболеваемости ЭВИ страну, по мерам индивидуальной профилактики и действиям в случае появления первых признаков заболевания); усиливают контроль на пунктах пропуска через государственную границу, вводят мероприятия по выявлению больных среди граждан, прибывающих из неблагополучных регионов. 10.1.4. При возникновении аварии в сети водопользования, ухудшение качества питьевой воды и воды открытых водоемов, использующихся для купания и других факторов, способных привести к резкому ухудшению коммунального обслуживания и социально-бытового устройства населения, проводится комплекс мероприятий, направленный на обеспечение эпидемиологического благополучия населения и недопущения возникновения и распространения вспышек инфекционных заболеваний различного генеза, в том числе энтеровирусной этиологии. 10.1.5. При выявлении предвестников эпидемического неблагополучия по ЭВИ (регистрации случаев заболеваний ЭВИ, число которых превышает среднемноголетний уровень, регистрации случаев ЭВИ с клинической картиной, не встречавшейся ранее на данной территории, регистрации случаев ЭВИ с тяжелым клиническим течением и летальными исходами) проводится комплекс мероприятий как в эпидемических очагах энтеровирусных инфекций.
10.2. Мероприятия в эпидемических очагах энтеровирусных (неполио) инфекций
10.2.1. Эпидемиологическое расследование вспышек инфекционных заболеваний проводят органы и учреждения, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности. 10.2.2. По результатам эпидемиологического обследования очага готовится план противоэпидемических мероприятий, который согласовывается с органами исполнительной власти (при необходимости), учреждениями здравоохранения, другими заинтересованными организациями и ведомствами. 10.2.3. В целях локализации очага энтеровирусной (неполио) инфекции: — проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра при утреннем приеме (для организованных детей), подворных (поквартирных) обходов; — за лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 20 дней. При тяжелых клинических проявлениях ЭВИ, в случае, если в число контактных лиц попадают дети до 6-ти лет, возможно организовать их изоляцию на период до 20-ти дней; — в случае появления лиц, подозрительных на заболевание, проводится их немедленная изоляция и госпитализация (по необходимости). Изоляция больных с легкими формами болезни без ясных признаков поражения нервной системы (энтеровирусная лихорадка, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина) проводится сроком на 10 дней, после чего переболевший может быть допущен в детский организованный коллектив без дополнительного вирусологического обследования; — организуется отбор материала от больных и проб из объектов окружающей среды (питьевая вода, вода открытых водоемов, бассейнов) для вирусологического обследования. Объем и число проб определяется специалистом-эпидемиологом, отвечающим за организацию эпидемиологического обследования очага. Для вирусологического исследования больных отбираются пробы фекалий, носоглоточных смывов, спинномозговой жидкости, секционного материала (в случае летального исхода) и крови для серологического исследования; — вводится ограничение (вплоть до запрещения) проведения массовых мероприятий (в первую очередь в детских организованных коллективах), купания в открытых водоемах, бассейнах; — приостановление занятий в начальных классах проводят по необходимости, в случае ухудшения ситуации по согласованию с учреждениями образования; — проводятся дезинфекционные мероприятия — заключительную и текущую дезинфекцию (препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидной активностью). Для организации текущей дезинфекции экспозицию препаратов увеличивают в 2 раза; — при необходимости вводится гиперхлорирование питьевой воды, подаваемой населению, в учреждениях (детских, ЛПУ) устанавливается питьевой режим с обязательным кипячением воды или раздачей бутилированной воды; — вводится усиление надзора за системой водоснабжения, организацией питания, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений; — проводится активная разъяснительная работа среди населения; — организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенного энтеровирусного (серозного) менингита или другой формы поражения нервной системы проводят не ранее двух недель от начала болезни при нормализации клинических проявлений болезни, нормализации состава спинномозговой жидкости без дополнительного вирусологического обследования. Реконвалесценты энтеровирусной инфекции с поражением нервной системы, сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы, глаз подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений. 10.2.4. Одним из методов экстренной профилактики энтеровирусной инфекции является применение аттенуированной оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Принцип действия ОПВ основан на быстром (2-3 дня) заселении кишечника у детей в возрасте от 1 года до 14 лет вакцинным полиовирусом и, как следствие, вытеснении из циркуляции других энтеровирусов. Применение ОПВ по эпидемическим показаниям проводится однократно, независимо от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита. Решение о применении ОПВ по эпидемическим показаниям принимается по согласованию с Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
11. Контроль и оценка эффективности
проводимых мероприятий
Основные направления деятельности, по которым проводится оценка эффективности мероприятий при энтеровирусной (неполио) инфекции: — мониторинг заболеваемости за энтеровирусными инфекциями на территории; — оценка интенсивности эпидемического процесса в динамике; — анализ данных лабораторных исследований по состоянию объектов окружающей среды; — оценка возможности реализации путей передачи инфекции с учетом санитарно-эпидемиологического состояния социально-бытового устройства, включая водопользование и организацию питания, а также миграции и населения.
Приложение N 1
КЛИНИКА ЭНТЕРОВИРУСНЫХ (НЕПОЛИО) ИНФЕКЦИЙ
Таб. 1. Клинические синдромы, наблюдающиеся при энтеровирусных инфекциях неполиомиелитной этиологии
Вирусы Коксаки А
Серозный менингит (типы 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10) Герпангина (типы 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10) Острый фарингит (типы 10, 21) Параличи, редкие случаи (типы 1, 2, 5, 7, 8, 9, 21) Экзантема (типы 4, 5, 6, 9, 16) Экзантема полости рта и конечностей (типы 5, 16) Пневмония новорожденных (типы 9, 16) Контагиозный насморк (типы 21, 24) Гепатит (типы 4, 9, 20) Диаррея новорожденных и детей младшего возраста (типы 18, 20, 21, 22, 24) Острый геморрагический конъюнктивит (вариант типа 24 вируса Коксаки А)
Вирусы Коксаки В
Плевродиния (типы 1-5) Серозный менингит (типы 1-6) Параличи, редкие случаи (типы 2-5) Тяжелая системная инфекция новорожденных, менингоэнцефалит и миокардит (типы 1-5) Перикардит, миокардит (типы 1-5) Заболевание верхних дыхательных путей и пневмония (типы 2-5) Сыпь (тип 5) Гепатит (тип 5) Лихорадка (типы 1-6)
Вирусы ЕСНО
Серозный менингит (все серотипы за исключением 12, 24, 26, 29, 33, 34) Параличи (типы 2, 4, 6, 9, 11, 30; возможно также 1, 7, 13, 14, 16, 18, 31), Энцефалит, атаксия, синдром Гийена-Барре (типы 2, 6, 9, 19; возможно также 3, 4, 7, 11, 14, 18, 22) Экзантема (типы 2, 4, 6, 9, 11, 16, 18; возможно также 1, 2, 3, 5, 7, 12, 14, 19, 20) Респираторное заболевание (типы 4, 9, 11, 20, 25; возможно также 1, 2, 3, 6, 7, 8, 16, 19, 22) Диаррея (от больных выделяли вирусы многих типов, однако их этиологическая роль достоверно не подтверждена) Эпидемическая миалгия (типы 1, 6, 9) Перикардит и миокардит (типы 1, 6, 9, 19) Тяжелое системное заболевание новорожденных с некрозом печени (преимущественно тип 11) Гепатит (типы 4, 9) Острый увеит (типы 11, 19)
Энтеровирусы типов 68-71 и 73
Пневмония (тип 68) Острый геморрагический конъюнктивит (тип 70) Параличи (типы 70 и 71) Асептический менингит и менингоэнцефалит (типы 70 и 71) Экзантема полости рта и конечностей (тип 71) Лихорадка с конвульсиями (тип 73) Летальный отек легких (тип 71)
Основные синдромы, наблюдающиеся при энтеровирусных инфекциях неполиомиелитной этиологии
- Энтеровирусный (серозный, асептический) менингит и другие формы энтеровирусных инфекций центральной нервной системы
Подобно вирусу полиомиелита, неполиомиелитные энтеровирусы могут поражать центральную нервную систему (ЦНС). Наиболее частым проявлением поражения ЦНС является энтеровирусный (серозный, асептический) менингит. Термин «серозный менингит» подразумевает клинический синдром воспаления менингеальных оболочек, связанный с вирусными инфекциями. Вирус-возбудитель может быть выделен из спинномозговой жидкости (СМЖ) пациентов. В отличие от гнойного менингита, при заболевании асептическим серозным менингитом бактериальные агенты в СМЖ больных обычно не обнаруживаются. В общей структуре инфекционных менингитов подавляющее число случаев составляют менингиты вирусного происхождения. Применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволило значительно усовершенствовать диагностику вирусных менингитов. Как показали исследования последних лет, наиболее частыми возбудителями асептического менингита являются энтеровирусы. Энтеровирусные серозные менингиты составляют 85-90% от общего числа случаев менингитов вирусной этиологии. Из других вирусных патогенов к возбудителям асептического менингита относятся вирусы паротита и лимфоцитарного хориоменингита. Серозный менингит является наиболее распространенной формой энтеровирусного поражения ЦНС. Оно часто не ограничивается воспалением менингеальных оболочек. Процесс может параллельно (или преимущественно) затрагивать и собственно вещество (паренхиму) головного мозга и спинной мозг. В этом случае, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов, поражение ЦНС классифицируют как менингоэнцефалит, энцефалит, ромбэнцефалит, энцефаломиелит, полиомиелит, миелит, радикуломиелит. Инкубационный период при энтеровирусных серозных менингитах составляет в среднем около 1 недели. Чаще болеют городские жители, преимущественно дети до 7 лет, посещающие детские дошкольные учреждения. Менингеальный синдром протекает обычно доброкачественно с улучшением в течение нескольких дней. Смертельные исходы редки. Серозный менингит сопровождается лихорадкой, головными болями, фотофобией и менингеальными симптомами. Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной степени зависит от возраста пациентов. Новорожденные дети и дети раннего возраста (до 2-3 месяцев) входят в особую группу риска. Энтеровирусное поражение ЦНС в указанном возрасте обычно является частью тяжелого системного заболевания. При этом серозный менингит и/или менингоэнцефалит может быть диагностирован у 27-62% детей с энтеровирусной инфекцией. В случае прогрессирующего развития системных проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит, некротизирующий энтероколит, внутрисосудистая коагуляция, заболевание напоминает бактериальный сепсис. Наблюдаемый у части детей летальный исход связан при этом не с поражением ЦНС, а является результатом острой печеночной недостаточности (вирусы ЕСНО) или миокардита (вирусы Коксаки). Неврологические симптомы, связанные с воспалением менингеальных оболочек у детей раннего возраста, включают ригидность затылочных мышц и выбухание родничка. Симптомы могут носить стертый характер. Развитию серозного менингита часто сопутствуют такие признаки болезни, как повышение температуры, беспокойство, плохой сон, высыпания на кожных покровах, ринит, диаррея. В случае легкого течения энтеровирусной инфекции менингеальный синдром у детей протекает доброкачественно и, как правило, быстро, в течение 7-10 дней, заканчивается полным выздоровлением без остаточных явлений. Благотворное воздействие на течение серозного менингита оказывает спинальная пункция, ведущая к снижению внутримозгового давления и способствующая быстрому улучшению состояния ребенка. При спинальной пункции больных серозным менингитом спинномозговая жидкость (СМЖ) прозрачная, вытекает струей или частыми каплями и содержит увеличенное количество клеток — от 6 до 200 и более в 1 мкл. В первые 1-2 дня болезни СМЖ может быть нормальной, т.к. последствия воспалительных изменений в ней отстают от клиники. В дальнейшем число клеток в СМЖ быстро нарастает, причем, вначале могут обнаруживаться нейтрофильные лейкоциты (5-6 день болезни), а позднее преобладают лимфоциты. Наличие нейтрофилов в начале болезни может привести к ошибочному диагнозу «гнойный менингит». Белок в СМЖ остается нормальным или слегка повышается. Нормализация СМЖ происходит через 2-3 недели. У детей более старшего возраста и у взрослых лиц заболевание энтеровирусным менингитом начинается остро, с внезапного повышения температуры до 38-40 град. С. Вслед за этим наблюдается развитие ригидности затылочных мышц, головные боли, светобоязнь. У части пациентов отмечены рвота, потеря аппетита, диаррея, сыпь, фарингит, миалгии. Болезнь длится обычно менее одной недели. Многие пациенты чувствуют себя значительно лучше вскоре после люмбальной пункции. Прогноз у детей и взрослых, перенесших энтеровирусный менингит, как правило, благоприятный. Есть, однако, указания, что отдельные дети, переболевшие энтеровирусным менингитом, страдают нарушениями речи и имеют трудности в школьном обучении. У взрослых лиц в течение нескольких недель после перенесенной инфекции могут сохраняться головные боли. Выделение энтеровирусов из СМЖ считается важным доказательством энтеровирусной этиологии заболевания. В некоторых случаях энтеровирус из СМЖ выделить не удается. Это может быть связано с тем, что возбудитель плохо размножается в культуре клеток или на новорожденных мышах, или с присутствием антител в СМЖ. При использовании для лабораторной диагностики метода обратной транскрипции — полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) последовательности генома энтеровируса можно обнаружить в значительном числе тех проб СМЖ от больных асептическим менингитом, из которых вирус не мог быть выделен в культуре клеток или на животных (в одной из эпидемий, вызванных вирусом ЕСНО 30, последовательности генома вируса были обнаружены в 42 из 50 проб СМЖ, из которых вирус не удалось выделить в культурах клеток). При менингоэнцефалите и энцефалите энтеровирусной этиологии в процесс вовлекаются не только менингеальные оболочки, но и вещество головного мозга. Энтеровирусный энцефалит чаще всего носит распространенный характер (воспаление затрагивает всю паренхиму мозга), отличается тяжелым течением и высокой летальностью. Заболевание обычно начинается как серозный менингит с повышения температуры, назофарингита, миалгий. Далее у больных наблюдают слабость, сонливость и/или возбудимость. Появляются симптомы повышения внутримозгового давления, в ряде случаев отмечены помутнение диска зрительного нерва, многоочаговая энцефаломиелопатия, расстройства координации движений, нарушение функций черепно-мозговых нервов, остановка дыхания. Часто поражаются ядра, расположенные на дне IV желудочка (ромбэнцефалит). Развивается тяжелый бульбарный синдром с нарушением глотания, фонации и поражением центра дыхания. Болезнь может прогрессировать до стадии комы, потери сознания и/или генерализованных припадков. В случае распространения воспалительных явлений на спинной мозг инфекция ЦНС характеризуется как энцефаломиелит; у больных развиваются симптомы полиомиелитоподобного заболевания, парезы и параличи. Поперечный миелит — тяжелое поражение спинного мозга — также может быть следствием энтеровирусной инфекции. Заболевание проявляется в виде спастических парезов и параличей верхних (реже) и нижних (чаще) конечностей с дисфункцией тазовых органов (задержкой или недержанием мочи и стула). Этиологической причиной энтеровирусных нейроинфекций могут быть многие из известных серотипов энтеровирусов человека. Возбудителями энтеровирусного менингита в России, странах Европы, США и Японии в последние 10-20 лет наиболее часто были вирусы ЕСНО 30, ЕСНО 11. Полиомиелитоподобные заболевания — группа болезней, клинически сходных с паралитическими формами полиомиелита, но этиологически связанных с другими неполиомиелитными энтеровирусами. Основными возбудителями являются вирусы Коксаки А7 и энтеровирус 71 типа. Редкие спорадические случаи связаны с вирусами Коксаки А9, В2-В5, ECHO 7, 13, 14, 16, 8, 31. Клиническая картина сходна с классическим полиомиелитом, могут наблюдаться все свойственные полиомиелиту формы этой болезни: спинальная, бульбарная, понтинная, менингеальная.
2. Респираторные заболевания, герпангина
Энтеровирусы являются одной из частых причин респираторных заболеваний. Наиболее частыми являются респираторные заболевания верхних дыхательных путей. Они имеют короткий инкубационный период в 1-3 дня и протекают сравнительно легко. Пневмонии энтеровирусной этиологии относительно редки. Герпангина — лихорадочное заболевание с относительно острым началом и жалобами на лихорадку и боли в горле. Проявляется в виде характерных высыпаний на передних дужках неба, миндалинах, язычке, и задней стенке глотки. Болеют преимущественно лица молодого возраста. Заболевание протекает доброкачественно, заканчивается в течение нескольких дней, лишь в редких случаях осложняется менингитом. Причиной герпангины являлись вирусы Коксаки А и В, вирусы ЕСНО 6, 9, 11, 16, 17, 22, и 25 и энтеровируc типа 71.
3. Энтеровирусная экзантема полости рта и конечностей (ящуроподобный синдром)
Энтеровирусная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема). На 2-3-й день болезни на фоне лихорадочной реакции и других признаков интоксикации характерно появление экзантемы, локализованной на туловище, лице, конечностях и стопах. Это прослужило основанием для названия заболевания — «hand, foot and mouth disease» (HFMD) или энтеровирусная экзантема с поражением рта, рук и ног. Она может быть пятнистой, пятнисто-папулезной или патехиальной Длительность высыпаний не превышает 1-2 дней. Инкубационный варьирует от 2 до 12 сут. Болеют преимущественно дети, однако отмечаются случаи заболеваний и среди взрослых, особенно молодых женщин. Наиболее частыми возбудителями служат вирусы Каксаки А5, 10, 11, 16, В3 и энтеровирус 71 типа. Клиническая характеристика заболеваний, вызываемых энтеровирусом 71 типа (ЭВ71-инфекции). Наиболее часто клинические проявления ЭВ71-инфекции зарегистрированы в виде экзантемы или ящуроподобного синдрома, отличительными признаками которых являются высыпания на конечностях и в полости рта. Инфекция, вызываемая энтеровирусом 71 типа, может иметь двуфазное течение. Первая фаза — заболевание с ящуроподобным синдромом. Симптомы: гипертермия, рвота, изъязвление слизистой полости рта, высыпания на кожных покровах рук и ног, герпангина. Начинается остро с повышения температуры до 38-40 град. С, которая держится от 3 до 5 дней, сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдаются боли в животе и в мышцах, жидкий стул. В некоторых случаях наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, насморк, кашель. На 1-2 день болезни появляется пятнисто-папулезная эритематозная или везикулярная сыпь, преимущественно на руках, ногах, вокруг и в полости рта. В отдельных случаях в зеве наблюдаются поражения по типу герпангины. Высыпания держатся в течение 24-48 ч., иногда до 8 дней и затем бесследно исчезают. Ящуроподобный синдром поражает преимущественно детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет. Как правило, заболевание протекает сравнительно легко и заканчивается выздоровлением. Вторая фаза — неврологические осложнения — наблюдается преимущественно у детей раннего возраста (6 мес. — 3 года). Признаки вовлечения ЦНС возникают обычно через 2-5 дней после начала первой фазы болезни. Поражение ЦНС продолжает развиваться на фоне еще сохраняющихся проявлений ящуроподобного синдрома. Фаза неврологических осложнений может включать в себя три основных синдрома: асептический менингит, острые вялые параличи, ромбэнцефалит. У 1/3 детей, выживших после перенесенной нейроинфекции, вызванной энтеровирусом 71 типа, сохранялись нарушения двигательных функций, глотания, дыхания.
4. Заболевания мышц
Этиологическая роль энтеровирусов в воспалительных заболеваниях мышц человека была распознана после выявления миотропизма вирусов Коксаки. Плевродиния (эпидемическая миалгия, борнхольмская болезнь) является острым лихорадочным заболеванием с миалгией, особенно в области грудной клетки и живота. Миалгия ограничивается мышечными болями, но без слабости мышц. Изредка наблюдаются рецидивы. Плевродиния встречается в различных регионах как в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев. Вирусы Коксаки В3 и В5 являлись наиболее частой причиной заболевания. Воспалительные заболевания мышц могут быть как острыми, так и хроническими. Острое воспалительное заболевание мышц обычно называют острым полимиозитом или острым миозитом. Оно характеризуется лихорадкой с миалгией, повышенным уровнем мышечных ферментов и, иногда, миоглобинурией. Хроническое воспалительное заболевание мышц является первичным заболеванием, которое классифицируют как полимиозит или дерматомиозит. Это заболевание протекает в диапазоне от подострого до прогрессирующей хронической слабости с отчетливой патологией, выявляющейся при биопсии мышц. Дерматомиозит отличается от миопатий наличием характерной сыпи. Результаты электронномикроскопических исследований могут неправильно интерпретироваться из-за сходства снимков вирионов с ультраструктурами рибосом и гликогена мышц. Энтеровирусы при хронических воспалительных миопатиях выделяются редко. Исследования на присутствие энтеровирусных геномных последовательностей в мышечной ткани дали противоречивую информацию. Результаты изучения Коксаки-вирусной инфекции на мышах говорят о возможности запуска энтеровирусами аутоиммунных воспалительных процессов с последующим исчезновением вируса. Пациенты с иммунодефицитами могут страдать от дерматомиозито-подобного заболевания, протекающего синхронно с ЕСНО-вирусной инфекцией. Остается неясным, однако, что является первичным — поражение мышц вирусом, или иммунными реакциями в ответ на персистенцию вируса в организме.
5. Заболевания сердца (энтеровирусная миокардиопатия)
Термин «миокардит» обозначает воспаление миокарда, не связанное с ишемическими повреждениями сердца. Часто миокардит протекает субклинически без остаточных явлений. В некоторых случаях заболевание может иметь тяжелое течение и приводить к смертельному исходу. Считается, что 1,5% энтеровирусных инфекций, в том числе 3,2% инфекций, вызываемых вирусами Коксаки В, сопровождаются выраженными сердечными симптомами. Миокардит нередко находят на вскрытиях детей, умерших от молниеносной Коксаки-вирусной инфекции. Чаще всего заболевания сердца вызываются вирусом Коксаки В5, хотя и другие вирусы Коксаки В или А и вирусы ЕСНО также могут быть причиной этой болезни. Наиболее часто заболевают миокардитами, вызванными вирусами Коксаки В, лица между 20 и 39 годами, преимущественно мужчины. Выделение вируса или обнаружение антител у заболевших острым миокардитом следует оценивать с осторожностью, поскольку энтеровирусная инфекция может быть сопутствующим заболеванием, не имеющим непосредственного отношения к сердечной патологии. У отдельных пациентов острое воспаление миокарда переходит в хронический миокардит, прогрессирующий до дилатационной кардиомиопатии. Дилатационная кардиомиопатия человека может быть как врожденной, так и результатом перенесенной ранее вирусной инфекции, в частности, вызванной вирусами Коксаки В. В этом случае сердце увеличено в размере, функция его существенно нарушена, но без признаков воспаления. Частота этого заболевания достигает в США 6 новых случаев на 100000 населения ежегодно.
6. Заболевания новорожденных детей и детей младшего возраста
Новорожденные и дети младшего возраста представляют группу особого риска. У большинства из них энтеровирусная инфекция протекает бессимптомно. В некоторых случаях болезнь проявляется как относительно доброкачественная лихорадка, иногда с сыпью. В то же время неполиомиелитные энтеровирусы являются наиболее частой причиной асептического менингита у детей моложе месяца. Обычно имеется предшествующее лихорадочное или респираторное заболевание у матери до родов. Инфекция у матери может быть как бессимптомной, так и тяжелой. Очень серьезным, часто с летальным исходом, является сепсис-подобное заболевание, вызываемое энтеровирусами. В одной серии наблюдений энтеровирусы были причиной септического заболевания у 65% детей в возрасте до 3 месяцев. В других наблюдениях энтеровирусный геном был обнаружен у 80 из 345 детей до 3 месяцев, госпитализированных с подозрением на сепсис. В ряде случаев инфекция протекает молниеносно, крайне тяжело и заканчивается смертью ребенка с некрозом печени и поражением легких, сердца, поджелудочной железы и мозга. Скорее всего, состояние здоровья ребенка, уровень материнских антител и вирулентность вируса определяют тяжесть заболевания. По-видимому, летом и осенью энтеровирусы являются более частой причиной сепсис-подобных заболеваний, чем бактерии. Поражения плода, выкидыши и мертворождения обычно редки, им предшествует заболевание матери. Заражение новорожденных может происходить проникновением вируса через плаценту, а также во время родов содержащими вирус материнскими кровью, калом, вагинальными выделениями. Источником заражения может быть также вирус, выделяемый другими новорожденными и персоналом больницы. Поэтому очень важным является строгое соблюдение правил гигиены, препятствующих переносу инфекции внутри детских больниц (смена перчаток и масок персоналом, изоляция заболевших детей и др.).
7. Заболевания глаз
Острый геморрагический конъюнктивит (ОГК) характеризовался коротким инкубационным периодом, от 24 до 48 часов, предшествовавшим быстрому началу заболевания одного или обоих глаз. Основные симптомы болезни: слезотечение, жжение, боль со стороны пораженного глаза; отек и гиперемия конъюнктивы; субконъюнктивальные геморрагии от небольших петехий до обширных пятен; увеличение околоушных лимфоузлов. В ряде случаев отмечено развитие кератита и/или слабовыраженного переднего увеита. В целом все симптомы заболевания глаз, сопряженные с ОГК, заканчивались быстрым (в течение 1-2 недель) и полным самоизлечением без нарушения зрительных функций. По характеру клинических проявлений было невозможно определить какой из вирусов (энтеровирус 70 или вирус Коксаки А24) был этиологической причиной ОГК. Тяжелые неврологические осложнения (острый радикуломиелит), наблюдавшиеся у отдельных пациентов были ассоциированы только с конъюнктивитом, вызванным энтеровирусом 70. ОГК встречается преимущественно среди молодых взрослых лиц (20-40 лет) и подростков. Источником инфекции были люди, больные ОГК, факторы передачи — предметы быта (полотенца, подушки и др.), инструменты в кабинетах глазных врачей; механизм передачи инфекции — воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный — через слезную жидкость. Заболевание распространялось стремительно, и очень быстро (в течение нескольких дней). Энтеровирусный увеит (ЭУ) был обнаружен и изучен в нашей стране. Наблюдался преимущественно у детей в возрасте до 1 года. Основными клиническими проявлениями острого энтеровирусного увеита были быстрая деструкция радужной оболочки (отек и гиперемия радужки, разрушение пигментного листка радужки) и деформация зрачка (поражение мышц сфинктера зрачка). Во многих случаях заболевание прогрессировало и вело к развитию ранних и поздних (через 7-10 лет) осложнений (катаракта, глаукома) со значительной или полной потерей зрения. Профилактическое введение гамма-глобулина и вакцинация живой полиовирусной вакциной детей до трех лет существенно ограничили размах вспышек.
8. Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь)
Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь) — острая лихорадочная кратковременная болезнь без выраженных симптомов локальных поражений центральной нервной системы или внутренних органов. Данная клиническая форма по частоте распространения занимает первое место среди других клинических синдромов, вызываемых энтеровирусами. Возбудителями энтеровирусной лихорадки могут быть различные представители вирусов Коксаки групп А и В, ECHO, и энтеровирус 71 типа. По некоторым данным, во время вспышек энтеровирусных инфекций в детских коллективах энтеровирусная лихорадка составляет от 50% до 80% всех случаев. Заболевание обычно начинается остро, реже отмечается короткий продром, длящийся несколько часов. Температура повышается до 38-39 град. С, наблюдается озноб, головная боль, нередко тошнота и рвота, воспалительные изменения в зеве, гиперемия сосудов склер и конъюнктивы. Температура обычно держится 1-3 дня.
9. Энтеровирусная диарея (гастроэнтерит)
Энтеровирусная диарея (гастроэнтерит) — острая лихорадочная болезнь с поражением желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся преимущественно в виде поноса у маленьких детей. Наиболее доказана этиологическая роль вирусов Коксаки А — 18, 20, 21, 22, 24 и ECHO 11, 14, 18. Вспышки энтеровирусного гастроэнтерита чаще бывают локальными. Крупные эпидемии встречаются крайне редко.
10. Диабет
Ряд эпидемиологических и серологических исследований свидетельствует о связи между энтеровирусной инфекцией и развитием диабета. Антитела IgM к вирусу Коксаки В обнаруживали в три раза чаще в случаях первично диагностированного инсулин-зависимого сахарного диабета, чем у контрольных лиц. Имеются немногочисленные, но хорошо документированные случаи выделения вируса Коксаки В4 из поджелудочной железы пациентов с острым началом инсулин-зависимого сахарного диабета или погибших от него. При заражении некоторыми из выделенных вирусов обезьян и определенных линий мышей наблюдали развитие диабета. Пациенты, умершие от диабета, при котором выделяли вирус Коксаки, иногда имели и панкреатит, включая островковый. В целом, связь между энтеровирусной инфекцией и диабетом представляется весьма вероятной. Требуются, однако, дальнейшие исследования энтеровирусного диабета у людей и роли при его возникновении иммунных механизмов хозяина.
Лечение
Этиотропное лечение отсутствует. Имеются указания об эффективности иммуноглобулина с высоким титром антител при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита у лиц с дефицитом антител. Назначают общеукрепляющие и симптоматические средства. При менингитах, миокардите и инфекционных экзантемах эффективно назначение преднизолона, начиная с 30-40 мг/сут. с последующим снижением дозы. Курс лечения 5-7 дней.
Прогноз
В большинстве случаев благоприятный; серьезный при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах стационарное лечение продолжается 2-3 нед., выписка производится после полного клинического выздоровления и санации цереброспинальной жидкости.
Приложение N 2
МЕТОДЫ
ЛАБОРАТОРНОЙ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Безопасность работы в лаборатории, выполняющей диагностические исследования энтеровирусных инфекций
Выполнение диагностических исследований энтеровирусных инфекций проводится в лабораториях, организациях, структурных подразделениях, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение и лицензию на выполнение работ с микроорганизмами III-IV групп патогенности в соответствии с СП 1.2.731-99. «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами». Клинические материалы для диагностических исследований энтеровирусных инфекций могут быть потенциально инфицированы диким полиовирусом, при работе с ними соблюдают правила нормативных документов: — СП 3.1.2260-07 Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования материалов, инфицированных или потенциально инфицированных диким полиовирусом; — СП 1.3.1325-03. Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом. Основные рекомендации по работе лабораторий, выполняющих диагностические исследования энтеровирусных инфекций, содержатся в «Руководстве по лабораторным исследованиям полиомиелита. 4-е издание, ВОЗ, Женева 2005 г.», «Рекомендациях по эпидемиологическому надзору за энтеровирусами для поддержки программы ликвидации полиомиелита. ВОЗ, Женева 2005 г.».
Правила забора и транспортирования материала от больных для проведения лабораторных исследований
Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет медицинский работник лечебно-профилактического учреждения. Забор производят в стерильные одноразовые флаконы, пробирки, контейнеры стерильными инструментами. Упаковка, условия хранения и транспортирования материала для проведения лабораторной диагностики энтеровирусной инфекции должны соответствовать требованиям СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности» и СП 1.3.1325-03 «Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом». Пробы для выделения вируса берут с соблюдением предосторожностей для исключения контаминации одной пробы материалом другой этого же больного или материалом пробы другого обследуемого. Для отбора проб используют стерильную пластиковую посуду. Образцы фекалий. Используют пробы фекалий массой (объемом) 1-3 г (1-3 мл). Фекалии забирают из предварительно продезинфицированного горшка или подкладного судна. Пробу в количестве 1 грамма (примерно) отдельным наконечником с аэрозольным барьером или одноразовыми лопатками переносят в специальный стерильный флакон. Две пробы фекалий для выделения вируса отбирают в течение 7 дней после начала болезни, но не позднее 14 дней, с интервалом 24-48 часов. Мазки из ротоглотки. Мазки берут сухими стерильными зондами с ватными тампонами вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки после предварительного полоскания полости рта водой. После взятия материала тампон (рабочую часть зонда с ватным тампоном) помещают в стерильную одноразовую пробирку с 500 мкл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида или раствора фосфатного буфера. Конец зонда отламывают или отрезают с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и рабочей частью зонда закрывают. Смывы из носо/ротоглотки. Сбор материала производят в положении больного сидя с отклоненной назад головой. Для получения смыва из полости носа в оба носовых хода поочередно с помощью одноразового шприца вводят по 3-5 мл теплого стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. Промывную жидкость из обоих носовых ходов собирают через воронку в одну стерильную пробирку. Не допускается повторное использование воронки без предварительного обеззараживания автоклавированием. Перед сбором материала необходимо предварительное полоскание полости рта водой. После этого проводят тщательное полоскание ротоглотки (в течение 10-15 сек.) 8-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Жидкость собирают через воронку в стерильную пробирку. Не допускается повторное использование воронки без предварительного обеззараживания автоклавированием. Спинномозговая жидкость. Забор СМЖ проводится в первые дни болезни при наличии клинических показаний в асептических условиях с использованием одноразовых пункционных игл. Для исследования отбирают 1 мл СМЖ. Кровь. Первую пробу крови (5 мл) для серологической диагностики берут как можно раньше после начала болезни, вторую — на 3-4-й неделе, в стадии реконвалесценции. Содержимое везикул. Для взятия материала везикулы участок кожи протирают спиртом. Пузырек прокалывают иглой или вскрывают скальпелем, собирают вытекающую жидкость на ватный тампон, которым также протирают везикулу. Для повышения информативности исследования необходимо собирать одним тампоном материал не менее чем с трех везикул. Тампон помещают в 1 мл транспортной среды. В случае летального исхода забирают секционный материал — ткани головного, спинного и продолговатого мозга и варолиева моста, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки. При необходимости исследуют другие материалы (ткань сердечной мышцы, печени, легких и пр.). Ткани берут как можно раньше после смерти в заранее намеченном порядке для избежания их контаминации содержимым желудка и кишечника. Для иссечения тканей используют набор стерильных инструментов для каждой пробы. Объем пробы (кусочка) из тканей центральной нервной системы должен составлять примерно 1 куб. см; из толстой кишки иссекается сегмент длиной 3-5 см, содержащий фекальные массы. Каждую пробу помещают в отдельный стерильный флакон с транспортировочной средой. Пробы немедленно отправляют в лабораторию. Если отправка проб в лабораторию задерживается, их помещают в холодильник при температуре +4 град. — +8 град. С. Если время до отправки превышает 24 часа пробы замораживают и соблюдают эти условия во время транспортировки. Сыворотки без добавления консервантов хранят при 4 град. или в замороженном виде. Транспортировку осуществляют в строгом соответствии с СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности». При транспортировке материалов в лабораторию соблюдают принцип «тройной упаковки»: 1) первичная емкость — маркированный контейнер/пробирка/флакон с пробой, надежно закрытая крышкой, герметизированной лабораторной пленкой или парафином; 2) вторичная емкость — прочный водонепроницаемый, непротекающий контейнер (или полиэтиленовый пакет) с поглощающим материалом в достаточном количестве для сорбции всей жидкости в случае повреждения упаковки. Во вторичную емкость помещают контейнер/пробирку/флакон с пробой. Образцы от одного пациента упаковываются отдельно. Также во вторичную емкость помещают направление на исследование, вложенное в полиэтиленовый пакет, где указано Ф.И.О., возраст и адрес проживания больного, дата начала заболевания, дата отбора материала, предварительный клинический диагноз, дата последней иммунизации против полиомиелита. 3) внешняя упаковка — прочный термоизолирующий контейнер или термос. Для обеспечения температурных условий, в термоконтейнеры помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом. На внешней поверхности термоконтейнера укрепляют этикетку с указанием адреса, телефона, факса, электронной почты отправителя, адреса, телефона, факса, электронной почты получателя, условий транспортировки и знак биологической опасности. Перед отправкой материалов отправитель должен проинформировать получателя о планируемой отправке и ее сроках. Недопустимо отправлять материалы без предварительной договоренности с получателем.
Выделение энтеровирусов и выявление геномных последовательностей энтеровирусов
Культуры клеток
Универсальной культуры клеток (или культуральной системы), пригодной для выделения всех энтеровирусов, не существует. Ряд штаммов энтеровирусов могут быть выделены только in vivo с использованием чувствительных лабораторных животных. Обобщенные сведения о чувствительности наиболее распространенных в лабораториях перевиваемых культур клеток к различным энтеровирусам представлены в таблице 1.
Таблица 1. Чувствительность перевиваемых культур клеток к различным энтеровирусам
Вирусы Проявление цитопатогенного эффекта на культуре клеток RD Hep-2 L20B BGM Полиомиелита 1-3 + + + + ЕСНО + - - + - Коксаки А + - (Коксаки А - - 2-6, 8, 10, 14) за исключе- нием не размножаю- щихся А1, А19, А22 Коксаки В - + - + Энтеровирусы 68-71 +/- - - -
Для увеличения вероятности выделения энтеровируса из исследуемого материала целесообразно использовать не менее двух видов культур клеток, одной из которых должна быть культура клеток RD. Эффективность исследования материала зависит от состояния клеточных культур: клетки должны сохранять высокую чувствительность к энтеровирусам, аутентичность, стабильность, должны быть свободны от загрязнения микроорганизмами (простейшими, бактериями, грибами, дрожжами, микоплазмами, вирусами). Культуры клеток должны быть получены из аттестованного официального источника. Подробные рекомендации по работе с культурами клеток изложены в «Руководстве по лабораторным исследованиям полиомиелита. 4-е издание. ВОЗ. Женева 2005 г. «.
Подготовка проб для исследования
в культуре клеток
Пробы фекалий. Готовят 10-20% суспензию фекалий в сбалансированном солевом растворе (ФСБ) с антибиотиками. Пробы обрабатывают хлороформом для удаления бактериального и грибкового загрязнения, токсичных липидов, диссоциации вирусных агрегатов. В маркированную центрифужную пробирку последовательно добавляют 10 мл ФСБ, 5 г стеклянных бус и 0,5 мл хлороформа. Вносят примерно 2 г фекальной пробы, плотно закрывают пробирку и интенсивно встряхивают в течение 20 минут. Центрифугируют с охлаждением в течение 20 минут при 1500 g. Надосадочную жидкость отбирают для исследования. Тампоны. Тампоны встряхивают в транспортировочной среде для высвобождения клеточного материала, избегая образования аэрозолей. Полученную суспензию обрабатывают хлороформом, как описано выше. Спинномозговая жидкость. Пробы спинномозговой жидкости используют для исследования без дополнительной обработки. Если проба мутная, ее осветляют центрифугированием при 1600-2000 g в течение 10 минут. Тканевые пробы. Готовят 10-20% тканевую суспензию. Ткани растирают в стерильной ступке, добавляя при необходимости стерильный песок и небольшое количество транспортировочной среды. Суспензию осветляют центрифугированием при 1600-2000 g в течение 10 минут.
Выделение и идентификация вирусов
на культуре клеток
Энтеровирусы идентифицируют в реакции нейтрализации инфекционности. с помощью диагностических типоспецифических иммунных сывороток. В опыте по нейтрализации вирусную суспензию, содержащую 100 ТЦД50, смешивают в равном объеме с диагностическими сыворотками. После инкубации в течение 1-2 часов при 37 град. С, смесь вводят в культуры клеток. Иммунная сыворотка, которая предотвращает развитие ЦПЭ, указывает на тип вируса.
Детекция РНК энтеровирусов с помощью ПЦР
Применение ПЦР тест-систем рекомендовано при: — необходимости проведения исследований большого количества образцов при развитии вспышек энтеровирусной инфекции; — решении рутинных задач клинической диагностики; — при осуществлении эпидемиологического надзора за энтеровирусами как элемента скрининга в сочетании с методиками молекулярного генотипирования энтеровирусов и/или вирусологическими исследованиями; — в случае применения генотипоспецифических тест-систем — осуществление оперативного надзора за определенными серотипами энтеровирусов, ассоциированными со вспышками заболеваний (EV71 — HFMD);
- ПЦР позволяет выявлять энтеровирусы, не вызывающие ЦПЭ на культуре клеток. Проведение молекулярно-диагностических работ осуществляется в соответствии с МУ 1.3.1888-04 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного патогенными биологическими агентами III-IV групп патогенности». Для детекции РНК используют ПЦР-тест-системы, зарегистрированные и разрешенные к применению в Российской Федерации в установленном порядке. Проведение и интерпретация результатов реакции выполняется в соответствии с инструкцией производителя. В том случае, если используемая тест-система не позволяют идентифицировать энтеровирусы до уровня серотипа, могут быть пропущены присутствующие в пробе полиовирусы. Поэтому при обнаружении РНК энтеровируса методом обратной транскрипции и ПЦР необходимо провести выделение вируса на культуре клеток и его идентификацию или его идентификацию молекулярными методами. Молекулярное типирование энтеровирусов основано на ОТ-ПЦР и определении нуклеотидной последовательности в области генома, кодирующей белок капсида VP1. Проведение субтипирования энтеровирусов методом амплификации и прямого секвенирования нуклеотидных последовательностей VP1 региона обладает высокими показателями специфичности и может производиться с применением лабораторных методик, не имеющих государственной регистрации на территории РФ. Генотип энтеровируса определяют сравнением полученной последовательности с имеющимися в банке генетических последовательностей (NCBI) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) последовательностями прототипных энтеровирусов человека.
Серологические методы диагностики
энтеровирусных инфекций
Определение антител проводят с диагностической целью или при изучении эпидемиологических аспектов инфекции в реакции нейтрализации инфекционности. Для диагностических целей исследуют две пробы сыворотки, взятые с интервалом не менее 14 дней. Диагностически значимым считают сероконверсию или 4-кратный и больший подъем титра антител. Для эпидемиологических исследований достаточно одной пробы сыворотки от каждого обследуемого; для получения репрезентативных результатов важен правильный отбор обследуемых лиц и компоновка групп. Разведения сыворотки смешивают с равными объемами разведения вируса, содержащего 100 ТЦД50. Смесь выдерживают 2 часа при 37 град. и вносят в 2-3 лунки с культурой клеток. Контроли должны включать: а) наименьшее разведение сыворотки для проверки токсичности; б) контроль качества клеток со средой; в) титрование рабочей дозы вируса. Титром сыворотки считают наибольшее разведение, защищающее 50% зараженных культур от действия 100 ТЦД50 вируса.
Приложение N 3
НОРМАТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ
- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
- Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ.
- Положение о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321.
- Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 322.
- Положение об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 569.
- Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 N 554.
- Государственный стандарт. Вода. Общие требования к отбору проб (ГОСТ Р5192-2000).
- Профилактика полиомиелита в постсертификационный период (СП 3.1.1.2343-08).
- Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней (СП 3.1.3.2.1379-03).
- Профилактика острых кишечных инфекций (СП 3.1.1.1117-02).
- Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней (СП 1.3.2322-08).
- Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности (СП 1.2.036-95).
- Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности) (СП 1.3.1285-03).
- Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом (СП 1.3.1325-03).
- Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности опасности, генно-инженерно модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами (СП 1.2.1318-03).
Примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Санитарно-эпидемиологические правила «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования материалов, инфицированных или потенциально инфицированных диким полиовирусом» имеет номер СП 3.1.2260-07, а не СП 1.3.1.2690-07.
- Порядок учета, хранения, передачи и транспортировки материалов, инфицированных или потенциально инфицированных диким полиовирусом (СП 1.3.1.2690-07).
- Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий (СП 1.1.1058-01).
- Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Изменения и дополнения N 1 к СП 1.1.1058-01 (СП 1.1.2193-07).
- Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного патогенными биологическими агентами III-IV групп патогенности. (МУ 1.3.1888-04).
Примечание. «Методические рекомендации по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции», утв. Госкомсанэпиднадзором 22.06.1995 утратили силу в связи с введением в действие Методических указаний МУ 1.3.1888-04 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного патогенными биологическими агентами III-IV групп патогенности», утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004.
- Методические рекомендации по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции. Утверждены ГКСЭН 22.06.1995 г.
- Санитарно-вирусологический контроль водных объектов (МУ 4.2.2029-05).
- Организация внутреннего контроля качества санитарно-бактериологических исследований воды (МУ 2.1.4.1057-01).
- Основные принципы организации санитарно-эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями (Минздрав СССР, 16.08.1989).
- Временные методические рекомендации по расследованию вспышек дизентерии (Минздрав РСФСР, 1989 г.).
- Эпидемиологическая диагностика вспышек острых кишечных инфекций (МУ, Минздрав России, 1998 г.).
- Эпидемиологическая оценка санитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций (Минздрав СССР, 1986 г.).
Примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Методические указания «Обеззараживание исследуемого материала, инфицированного бактериями I-IV групп патогенности, при работе методом ПЦР» имеет номер МУ 3.5.5.1034-01, а не МУ 3.5.5.1035-01.
- Обеззараживание исследуемого материала инфицированного бактериями I-IV групп патогенности при работе методом ПЦР (МУ 3.5.5.1035-01).
- Техника сбора и транспортирования биологических материалов в микробиологическую лабораторию (МУ 4.2.2039-05).
Примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: «Временные рекомендации (правила) по охране труда при работе в лабораториях (отделениях, отделах) санитарно-эпидемиологических учреждений системы Минздрава России» утверждены Минздравом РФ 11.04.2002, а не 11.03.2003.
- Временные рекомендации (правила) по охране труда при работе в лабораториях (отделах, отделениях) санитарно-эпидемиологических учреждений Минздрава России. Утверждены Минздравом России 11.03.2003.
- Методические рекомендации по организации контроля за квалификационным уровнем персонала вирусологических лабораторий по вопросам безопасного лабораторного хранения материала, инфицированного или потенциально инфицированного диким полиовирусом (МР N 0100/8607-07-34 от 23.08.2007).
- Глобальный план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения диких полиовирусов (ВОЗ, Женева, 2000).
- Рекомендации по надзору за вирусом полиомиелита в окружающей среде (ВОЗ, Женева, 2003).
- Руководство по лабораторной безопасности (ВОЗ, Женева, 2004, 3-е издание).
- Руководство по лабораторным исследованиям полиомиелита (ВОЗ, Женева, 2005, 4-е издание).
- Рекомендации по эпидемиологическому надзору за энтеровирусами для поддержки программы ликвидации полиомиелита (ВОЗ, Женева, 2005).
- «Лабораторная диагностика вирусных и риккетсиозных болезней» под редакцией Э.Леннета и Н.Шмидт, Москва, «Медицина», 1974 г. с. 421-479, глава «Энтеровирусы».
- «Инфекционные болезни и эпидемиология», В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин, Москва, «ГЭОТАР-МЕД», 2003, с. 293-209.
- «Частная эпидемиология», под редакцией академика РАМН, профессора Б.Л.Черкасского, Москва, 2002, том 2 с. 284-300.
- «О рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71 типа», письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 15.05.08 N 01/5023-8-32.
Пункты 1.1., 1.2., 1.3. и 2 Санитарных правил, утвержденных данным документом, вводятся в действие с 1 января 2010 года, пункт 1.4. вводится в действие с 1 января 2011 года. Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте РФ 6 июня 2008 г. N 11805
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 мая 2008 г. N 30
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНПИН 2.3.2.2362-08
В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 1; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2006, N 52 (ч. I), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21; 2007, N 1 (I ч.), ст. 29; 2007, N 27, ст. 3213; 2007, N 46, ст. 5554) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю: 1. Утвердить СанПиН 2.3.2.2362-08 «Дополнения и изменения N 9 к СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2002, регистрационный номер 3326) (приложение) с изменениями и дополнениями, внесенными Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 31.05.2002 N 18 «О внесении изменений в Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14.11.2001 N 36» (зарегистрировано в Минюсте России 04.06.2002, регистрационный номер 3499), Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 20.08.2002 N 27 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.3.2.1153-02 — дополнения N 1 к СанПиН 2.3.2.1078-01″ (зарегистрировано в Минюсте России 05.09.2002, регистрационный номер 3775), Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 15.04.2003 N 41 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.3.2.1280-03 — дополнения и изменения N 2 к СанПиН 2.3.2.1078-01″ (зарегистрировано в Минюсте России 29.05.2003, регистрационный номер 4603), Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 25 июня 2007 г. N 42 «Об утверждении СанПиН 2.3.2.2227-07″ (зарегистрировано в Минюсте России 16.07.2007, регистрационный номер 9852), Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 февраля 2008 г. N 13 «Об утверждении СанПиН 2.3.2.2340-08″ (зарегистрировано в Минюсте России 11.03.2008, регистрационный номер 11311), Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 5 марта 2008 г. N 17 «Об утверждении СанПиН 2.3.2.2351-08″ (зарегистрировано в Минюсте России 03.04.2008, регистрационный номер 11465). 2. Пункты 1.1., 1.2., 1.3. и 2 СанПиН 2.3.2.2362-08 ввести в действие с 1 января 2010 г. 3. Пункт 1.4. СанПиН 2.3.2.2362-08 ввести в действие с 1 января 2011 г. 4. Положения, содержащиеся в СанПиН 2.3.2.2362-08, могут применяться юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, занимающимися производством и оборотом пищевых продуктов из мяса птицы, до введения их в действие, в качестве рекомендаций. 5. Управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и по железнодорожному транспорту организовать среди населения, в том числе с широким привлечением средств массовой информации, разъяснительную работу по вопросам здорового питания. 6. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам управления здравоохранением и образованием субъектов Российской Федерации проводить разъяснительную работу по вопросам здорового питания. 7. Просить Министерство связи и массовых коммуникаций Российской Федерации оказывать содействие специалистам органов управления здравоохранением и учреждений Роспотребнадзора в проведении работы по вопросам здорового питания. 8. Контроль за выполнением настоящего Постановления возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Л.П.Гульченко.
Г.Г.ОНИЩЕНКО
Приложение
УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением
Главного государственного
санитарного врача
Российской Федерации
от 23 мая 2008 г. N 30
ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ N 9
К САНПИН 2.3.2.1078-01
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
БЕЗОПАСНОСТИ И ПИЩЕВОЙ ЦЕННОСТИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ
Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.3.2.2362-08
1. Внести дополнения и изменения в СанПиН 2.3.2.1078-01:
Пункт 1.1. вводится в действие с 1 января 2010 года (пункт 2 данного документа).
1.1. Пункт 2.16. изложить в следующей редакции: «2.16. Продовольственное сырье и пищевые продукты должны быть расфасованы и упакованы в материалы, разрешенные для контакта с пищевыми продуктами, такими способами, которые позволяют обеспечить сохранность их качества и безопасность при их хранении, перевозках и реализации, в том числе с пролонгированными сроками годности».
Пункт 1.2. вводится в действие с 1 января 2010 года (пункт 2 данного документа).
1.2. Пункт 2.18. дополнить следующим абзацем: «- для мяса убойных животных и мяса птицы, пищевых субпродуктов убойных животных и мяса птицы, а также мяса убойных животных и мяса птицы, входящих в состав всех видов пищевых продуктов, вид термической обработки — «охлажденное» (к охлажденному мясу относится: мясо убойных животных, полученное непосредственно после убоя, и субпродукты из них, подвергнутые охлаждению до температуры в толще мышц от 0 град. C до +4 град. C, с неувлажненной поверхностью, имеющей корочку подсыхания; мясо птицы, полученное непосредственно после убоя, и субпродукты из нее, подвергнутые охлаждению до температуры в толще мышц от 0 град. C до +4 град. C).»
Пункт 1.3. вводится в действие с 1 января 2010 года (пункт 2 данного документа).
1.3. Раздел III «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» дополнить пунктом 3.37. следующего содержания: «3.37. Не допускается использование мяса птицы, кроме охлажденного, мяса птицы механической обвалки и коллагенсодержащего сырья из мяса птицы для производства продуктов детского (для всех возрастных групп, в том числе для организованных детских коллективов), диетического (лечебного и профилактического) питания, специализированных пищевых продуктов для питания беременных и кормящих женщин».
Пункт 1.4. вводится в действие с 1 января 2011 года (пункт 3 данного документа).
1.4. Раздел III «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» дополнить пунктом 3.38. следующего содержания: «3.38. Не допускается использование мяса птицы, кроме охлажденного, для производства всех видов пищевых продуктов из мяса птицы».
Пункт 2. вводится в действие с 1 января 2010 года (пункт 2 данного документа).
2. Внести дополнения и изменения в пункт 1.1.1.1. Приложения 1 к СанПиН 2.3.2.1078-01: 2.1. В графе «Индекс, группа продуктов» исключить из третьего абзаца слова «охлажденное и». 2.2. Дополнить строками следующего содержания:
Микробиологические показатели
Индекс, группа КМАФАнМ, Масса про- Дро- Примечание
продуктов КОЕ/г, дукта (г), жжи, не более в которой КОЕ/ не допус- г, каются не бо- БГКП па- лее (коли- то- формы) ген- ные, в том чис- ле 1 2 3 4 5 6 - мясо 3 L. monocyto- охлажденное 1 x 10 0,1 25 genes в 25 г в тушах, не допускают- полутушах, ся. Для про- четвертинах, дукции со отрубах сроком годно- сти более 7 суток бакте- рии рода Pro- teus в 0,1 г не допускают- ся. Для про- изводства продуктов детского, диетического (лечебного и профилактиче- ского) пита- ния бактерии рода Proteus в 1,0 г не допускаются. - мясо 4 L. monocyto- охлажденное в 1 x 10 0,01 25 1 x genes в 25 г отрубах 3 не допуска- (бескостное и 10 ются. на кости), Сульфитреду- упакованное цирующие кло- под вакуумом стридии в или в 0,01 г не до- модифицированную пускаются
газовую атмосферу
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 22 мая 2008 г. N 374
О МЕДИКО-САНИТАРНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ЛЕТНИХ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Г. МОСКВЫ
В целях организации медико-санитарного обеспечения детей и подростков в летних оздоровительных учреждениях (ЛОУ) г. Москвы в период школьных каникул, приказываю: 1. Утвердить:
1.1. Учебный план по санитарно-гигиенической подготовке медицинских работников (приложение 1). 1.2. Примерный табель оснащения оборудованием и инвентарем кабинета врача и изолятора загородного оздоровительного учреждения (приложение 2). 1.3. Примерный набор медикаментов и перевязочного материала загородного оздоровительного учреждения на одну смену для 300 детей (приложение 3). 1.4. Перечень лекарственных препаратов, наиболее часто применяемых для оказания неотложной медицинской помощи детям (приложение 4). 1.5. Схему оказания первой медицинской помощи при отравлении грибами, растениями, алкоголем, токсическими веществами наркотического действия, хлором и укусе ядовитой змеи (приложение 5). 1.6. Комплекс мероприятий по профилактике педикулеза и природно-очаговых инфекций: бешенства, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, листериоза, лептоспироза, туляремии, псевдотуберкулеза (приложение 6). 1.7. Перечень номеров телефонов для связи с городскими учреждениями (приложение 7). 1.8. Перечень лечебно-профилактических учреждений для госпитализации детей из летних оздоровительных учреждений (приложение 8). 1.9. Функциональные обязанности медицинских работников летних оздоровительных учреждений (приложение 9). 1.10. Схему отчета врача летнего оздоровительного учреждения по итогам каждой смены (приложение 10). 1.11. Форму учета травм и заболеваний у детей, обратившихся в стационары Департамента здравоохранения города Москвы из летних оздоровительных учреждений (приложение 11). 2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения: 2.1. Обеспечить:
2.1.1. По заявкам предприятий и организаций (учредителей летних оздоровительных учреждений) комплектование оздоровительных учреждений медицинскими кадрами. 2.1.2. Своевременные медицинские профилактические обследования работников, направляемых для работы в летних оздоровительных учреждениях без взимания платы (приложение 12 — не приводится). 2.1.3. Иммунизацию против кори всех работников летних оздоровительных учреждений в возрасте до 35 лет, не болевших корью, не привитых или привитых однократно. 2.1.4. Гигиеническое обучение медицинских работников, в том числе зубных врачей и стоматологов, до выезда на работу в летние учреждения с обязательным проведением зачетов по итогам подготовки и выдачей документов о прохождении обучения. 2.1.5. Медицинских работников оздоровительных учреждений директивными документами и методической литературой, необходимой для работы, в том числе санитарными правилами и нормами, рекомендациями, настоящим приказом, пакетом действующих нормативных документов по профилактике инфекционных заболеваний, в том числе особо опасных инфекций. 2.1.6. Направление в обязательном порядке врача загородного лагеря и дачи дошкольного учреждения для участия в работе окружной лагерной комиссии по приему объекта. 2.1.7. Контроль своевременного и правильного оформления на детей и подростков, выезжающих в летние оздоровительные учреждения общего профиля — медицинских справок (ф. 079-у), а для выезжающих в загородные летние оздоровительные учреждения санаторного типа — санаторно-курортных карт (ф. 072-у), в городские санаторные учреждения — медицинских карт (ф. 112/у) с указанием: последних профилактических прививок против дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита, полиомиелита (дата, доза, серия препарата), перенесенных заболеваний, наличия аллергических реакций, полного клинического диагноза и рекомендаций, а также отсутствия или наличия контакта с инфекционными больными в дошкольном учреждении или школе (группа, класс, срок карантина, дата последнего случая) и результаты осмотров на педикулез и чесотку. При оформлении медицинских справок и санаторно-курортных карт детям, не привитым против инфекционных заболеваний в обязательном порядке указывать причину непривитости: медицинский отвод, отказ, перенесенное заболевание. 2.2. Обязать медицинских работников оздоровительных учреждений: 2.2.1. Руководствоваться в работе санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы загородных стационарных учреждений отдыха и оздоровления детей» СанПиН 2.4.4.1204-03, санитарными правилами «Гигиенические требования к устройству, содержанию и организации режима в оздоровительных учреждениях с дневным пребыванием детей в период каникул» СП 2.4.4.969-00, «Санитарно-гигиенические правила и нормы устройства, содержания и организации режима детских оздоровительных дач» N 3-95 от 05.07.95 г., Постановлением Главного государственного санитарного врача по г. Москве от 14.01.2004 г. N 1 «Об усилении мероприятий по профилактике кори в г. Москве». 2.2.2. Проводить комплекс мероприятий по профилактике природно-очаговых инфекций и педикулеза в соответствии с приложением 6. 2.2.3. Осуществлять действенный контроль за работой пищеблоков, организацией питания, соблюдением температурного режима в помещениях, физическим воспитанием и закаливанием детей, соблюдением физиологических норм нагрузки при проведении спортивных соревнований и трудовой деятельности. 2.2.4. Проводить работу по гигиеническому воспитанию детей, популяризации навыков здорового образа жизни, профилактике алкоголизма, наркомании и табакокурения. 2.2.5. Представлять в отдел регистрации и учета инфекционных болезней (ОРУИБ) Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» своевременную информацию о каждом случае инфекционного и паразитарного заболевания, подлежащего в соответствии с приказом Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 27.10.97 г. 563/169 «Об инструкции о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в г. Москве» специальному учету; в Департамент здравоохранения города Москвы и Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека по городу Москве внеочередные (предварительные) донесения по телефону и, по окончании служебного расследования, но не позднее 10 дня, окончательное письменное донесение о каждом случае особо опасной инфекции, групповых инфекционных заболеваниях, пищевых отравлениях, чрезвычайных ситуациях и несчастных случаях. 2.2.6. Представлять отчет врача о работе летнего оздоровительного учреждения по итогам каждой смены с указанием инфекционной заболеваемости, зарегистрированной в этот период. 2.3. По заявкам окружных управлений образования и в соответствии с представленной дислокацией организовать бесплатное проведение профилактических прививок, в том числе против туляремии, учащимся и работникам выездных лагерей труда и отдыха с учетом эпидемической и эпизоотической ситуации в местах их расположения. 2.4. Провести прививки всем школьникам, выезжающим в туристические походы в эндемичные по клещевому энцефалиту территории, проводить беседы с отъезжающими о мерах личной профилактики клещевого энцефалита с выдачей памятки. 2.5. Осуществлять контроль за проведением летней оздоровительной кампании, организацией полноценного сбалансированного питания, физического воспитания и закаливания детей, за обеспечением летних оздоровительных учреждений дезсредствами в полном объеме и в соответствии с их заявкой. 2.6. Представлять в отдел организации медицинской помощи детям Департамента здравоохранения: 2.6.1. До конца апреля месяца сведений о сети летних оздоровительных учреждениях административного округа. 2.6.2. До 03 числа каждого месяца отчет по итогам смены летних оздоровительных учреждений округа, а также, в срок до конца третьей недели августа, обобщающую справку за весь летний период. 3. И.о. директора государственного унитарного предприятия «Столичные аптеки» (тел. 974-29-04) обеспечить: 3.1. Наличие ассортимента лекарственных средств, перевязочного материала и изделий медицинского назначения, в соответствии с приложениями 2 и 3 к данному приказу. 3.2. Отпуск лекарственных средств, перевязочного материала и изделий медицинского назначения по заявкам и за счет учредителей ЛОУ. 4. Начальнику управления фармации С.О.Иванову совместно с начальниками управлений здравоохранения административных округов осуществлять контроль обеспечения заявок летних оздоровительных учреждений на лекарственные средства перевязочный материал и изделия медицинского назначения, согласно утвержденному ассортиментному перечню. 5. Директору НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Л.М.Рошалю и главным врачам Морозовской детской городской клинической больницы В.Л.Фоминой, Измайловской детской городской клинической больницы А.П.Жаркову, Тушинской детской городской больницы О.Е.Куликовой, детской городской клинической больницы N 9 им. Г.Н.Сперанского П.П.Продеусу, детской городской клинической больницы N 13 им. Н.Ф.Филатова В.В.Попову, детской городской клинической больницы св. Владимира П.П.Касьянову, клинической инфекционной больницы N 1 Н.А.Малышеву, клинической инфекционной больницы N 2 В.А.Мясникову, детской инфекционной больницы N 4 Н.А.Мурзиной, детской инфекционной больницы N 5 С.В.Золотавину, детской инфекционной больницы N 6 Е.А.Дегтяревой, ДПБ N 6 В.Ю.Кожевниковой обеспечить: 5.1. Консультативно-диагностическую помощь детям, направленным из летних оздоровительных учреждений, при необходимости организовать госпитализацию. 5.2. Своевременную, ежедневную передачу в отдел организации медицинской помощи детям Департамента сведений о детях, обратившихся за медицинской помощью из летних оздоровительных учреждений по факсу 251-60-00. 6. Главному врачу станции скорой и неотложной медицинской помощи Н.Ф.Плавунову учесть данный приказ в оперативной работе. 7. Возложить контроль за исполнением настоящего приказа на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы И.А.Лешкевича.
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
УЧЕБНЫЙ ПЛАН
ПО САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКЕ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
N Тема Кол-во п/п часов
- Санитарно-гигиенические требования к территории, помещениям и 2 оборудованию летнего оздоровительного учреждения.
- Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний. 2 Противоэпидемический режим. Состояние инфекционной заболеваемости в административных областях.
- Гигиенические требования к режиму дня в оздоровительном 2 учреждении. Личная гигиена детей и подростков. Личная гигиена обслуживающего персонала. Необходимость регулярного прохождения медицинских осмотров.
- Гигиенические основы физического, трудового воспитания и 2 закаливания. Профилактика травматизма.
- Гигиеническое воспитание детей и формирование здорового образа 2 жизни.
- Вопросы гигиены питания. Профилактика пищевых отравлений. 2
- Медицинское обслуживание детей в летних оздоровительных 2 учреждениях.
- Оказание первой медицинской помощи при некоторых неотложных 2 состояниях, травмах, ожогах и острых отравлениях.
- Итоговый зачет. 2
Итого: 18
Начальник отдела организации
медицинской помощи детям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
ПРИМЕРНЫЙ ТАБЕЛЬ
ОСНАЩЕНИЯ ОБОРУДОВАНИЕМ И ИНВЕНТАРЕМ КАБИНЕТА ВРАЧА И ИЗОЛЯТОРА ЗАГОРОДНОГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (из расчета на 300 детей)
N Наименование оборудования и Ед. К-во п/п инвентаря измер. пред. Медицинская мебель 1. Кушетка медицинская штук 2 2. Кровать штук 6 3. Столик хирургический штук 2 4. Стол письменный штук 1
5. Стол (в соответствии с количеством палат)
6. Стулья штук 10
7. Тумбочка прикроватная штук 3
8. Тумбочка для спирометра штук 1
9. Холодильник для медикаментов штук 1
10. Шкаф медицинский со стеклом для инструментов и штук 1 медикаментов 11. Шкаф для хранения запасов медикаментов штук 1 Медицинское оборудование 12. Аппарат для измерения кровяного давления штук 1 13. Биксы разные штук 3 14. Лоток почкообразный штук 3 15. Лоток прямоугольный штук 3 16. Медицинская сумка штук 3 17. Носилки санитарные штук 2 18. Сухожаровой шкаф штук 2 19. Шины крамера штук 4 20. Шины Дитерихса штук 2 Изделия медицинского назначения 21. Весы медицинские штук 1 22. Ростомер штук 1 Инструменты 23. Корцанг прямой штук 1 24. Зажим Бильрота штук 4 25. Зеркало ушное штук 2 26. Зеркало носовое штук 2 27. Игла ДЮФО штук 2
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
27. Набор трахеотомический 2
28. Пинцеты анатомические 4
29. Пинцеты хирургические 2
30. Пинцет кривой 1
31. Роторасширитель 2
32. Скальпель со съемными одноразовыми лезвиями 1
33. Языкодержатель 2
Расходные материалы и одноразовые изделия медицинского назначения 34. Глазные стеклянные палочки 10 35. Катетер венозный Броунюли N18G. 20G, 22G 2 36. Катетер урологический N 8-10 2 37. Клеенка подкладная 6 38. Мензурки градуированные 10 39. Перчатки хирургические 30 40. Перчатки резиновые хозяйственные 5 41. Пипетки глазные 20 42. Пробирки стерильные для взятия мазков из зева и 30 носоглотки 43. Одноразовая система для переливания 1 44. Шприц 2,0 (разового употребления) 20 45. Шприц 5,0 (разового употребления) 15 46. Шприц 10,0 (разового употребления) 5 47. Шприц 20,0 (разового употребления) 10 Вспомогательные изделия и изделия медицинского назначения 48. Банки медицинские 20 49. Бритва (одноразовый станок) 10 50. Горшки 6 51. Грелки резиновые 5 52. Груша резиновая 3 53. Динамометр становой или ручной детский 1 54. Жгут резиновый 5 55. Зонды желудочные с воронкой (для каждой возрастной 2 группы: N 15 для 7-9 лет, N 24 для 10-11 лет, N 30 для 12-14 лет) 56. Кружка Эсмарха (резиновая) 1 57. Наконечник к ней 6 58. Ножницы хирургические 1 59. Ножницы обыкновенные 2 60. Плевательница 6 61. Подушка кислородная 2 62. Пузырь резиновый для льда 5 63. Сантиметровая измерительная лента 2
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
65. Секундомер штук 1
66. Термометры медицинские штук 20
67. Термометры водяные штук 2
68. Фонендоскоп штук 1
69. Шпатели металлические штук 10
70. Шпатели одноразовые штук 300
71. Шприц Жане 150 мл штук 1
72. Спирометр (с комплексом стерилизующихся мундштуков) штук 1
Медицинское белье
73. Постельное белье в соответствии с количеством коек
в изоляторе
Бытовая мебель и оборудование
74. Графин для воды штук 2
75. Ведро педальное штук 2
76. Бак для замачивания посуды штук 1
77. Емкости для разведения и хранения дезрастворов штук
78. Лампа настольная штук 1
79. Плита электрическая штук 1
80. Посуда в соответствии с количеством коек в штук изоляторе 81. Таз эмалированный штук 2 82. Холодильник бытовой штук 2 83. Часы песочные 1, 3, 5 мин. штук 3 84. Часы настольные штук 1 85. Чайник электрический штук 1 86. Шкаф платяной (исключается при наличии встроенного) штук 1
Начальник отдела организации
медицинской помощи детям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
ПРИМЕРНЫЙ НАБОР
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА ЗАГОРОДНОГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ НА ОДНУ СМЕНУ ДЛЯ 300 ДЕТЕЙ
N Наименование Измер. Кол- п/п во I Препараты наружного применения 1. Аммиака раствор 10% мл 100 2. Бензилбензоат эмульсия для наруж./прим. 20% 100 мл флакон 2 3. Борной к-ты р-р спиртовой 3% 40 мл флакон 2 4. Бриллиантового зеленого р-р спиртовой 1% 20 мл флакон 5 5. Винилин 100,0 флакон 2 6. Гидрокортизоновая мазь 1% 10,0 тюбик 2 7. Горчичники N 10 упак. 2 8. Йода раствор спиртовой 5% 10 мл флакон 2 9. Калия перманганат 3,0 флакон 2 10. Левомеколь мазь 100,0 флакон 15 11. Лидокаин аэрозоль 100,0 флакон 5
12. Лидокаина гидрохрорида раствор (глазные капли) 2% 1,5 мл тюбик- 10
капел.
13. Линимент бальзамический по Вишневскому 50,0 банка 4
14. Натрия гидрокарбонат порошок для приема флакон 10 внутрь 10,0 15. Нафтизина раствор 0,05% 10 мл флакон 5 16. Олазоль аэрозоль 120,0 баллон 5 17. Отипакс раствор 15,0 (капли ушные) флакон 5 18. Перекиси водорода раствор 3% 40 мл флакон 3 19. Салфетки спиртовые для инъекций штук 10 20. Софродекс 5 мл (капли глазные, ушные) флакон 5 21. Сульфацил-натрия раствор (капли глазные) 20% 1,5 мл тюб.- 6 кап. 22. Тетрациклиновая глазная мазь 1% 10 г 2 23. Троксевазин гель 2% 40,0 5
II Средства для внутреннего и парантерального применения
24. Адреналина гидрохлорида р-р для инъекций (амп.) 0,1% 1,0 упак. 2 N 10 25. Анальгина р-р (амп.) 50% 1,0 N 10 упак. 5
26. Аскорбиновая кислота д/вит. пищи, порошок 2,5
(50 мг СД на 1 чел.)
27. Аспаркам табл. N 10 упак. 5
28. АЦЦ табл. 200 N 20 (Ацетилцистеин) упак. 3
29. Аугментин табл. 375 мг N 20 упак. 5
30. Беллалгин табл. N 10 упак. 5
31. Бензилпенициллина натриевая соль порошок для инъекции флак. 15
500 тыс. ЕД
32. Бисептол табл. 480 N 20 упак. 10
33. Бромгексин табл. драже 0,008 г N 25 упак. 25
34. Валерианы настойка 25 мл флакон 5
35. Валокардин капли 50 мл флакон 3
36. Глюкозы р-р для инфузий 5% 200 мл флакон 1
37. Диазолин драже 0,1 N 20 флакон 5
38. Димедрол р-р для инъекции (амп.) 1% 1,0 N 10 упак. 5
39. Димедрол табл. 0,05 N 10 упак. 5
40. Зубные капли 10 мл флакон 3
41. Ингалипт аэрозоль 30,0 флакон 10
42. Кефзол порошок для инъекции 1,0 флакон 10
43. Кокарбоксилазы гидрохлорид порошок для инъекций (амп.) упак. 5 50 мг 44. Кордиамин р-р для инъекций (амп.) 1,0 N 10 упак. 1 45. Кордиамин капли для приема внутрь, 35 мл флакон 2 46. Кофеина-бензоата натрия р-р для инъекций (амп.) упак. 2 10% 1,0 N 10 47. Лазикс р-р для инъекций (амп.) 1% 2,0 N 5 упак. 3 48. Левомицетина сукцинат натрия порошок для инъек. 0,5 флакон 5 49. Магния сульфата р-р для инъекций (амп.) 25% 10,0 N 10 упак. 1 50. Мукалтин табл. 0,05 N 10 упак. 30 51. Мятные таблетки N 10 упак. 30 52. Мезим форте табл. покрытые оболочкой N 20 упак. 15 53. Натрия хлорида изот. р-р для инфузий 0,9% 200 мл флакон 1 54. Новокаина р-р для инъекций (амп.) 25% 10,0 N 10 упак. 30 55. Но-шпа табл. 0,04 N 100 упак. 3 56. Но-шпа р-р для инъекций (амп.) 2% 2,0 N 10 упак. 2 57. Преднизолон для инъекций (амп.) 30 мг 1 мл N 3 упак. 10 58. Парацетамол табл 0,5 N 10 упак. 25 59. Поливитамины драже N 100 упак. 15 60. Регидрон порошок для приема внутрь 5,0 упак. 30 61. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза - 200 доз флакон 3 62. Реополиглюкина раствор для инфузий 10% 200 мл флакон 1 63. Смекта порошок для приема внутрь 3,0 N 10 упак. 30 64. Сумамед табл. 12а мг N 6 упак. 15 65. Супрастин р-р для инъекций (амп.) 2% 1,0 N 10 упак. 5 66. Супрастин табл. 0,025 N 20 упак. 5 67. Угля активированного табл. 0,5 N 10 упак. 50 68. Тавегил табл. 1 мг N 20 упак. 5 69. Унитиол р-р для инъекций (амп.) 5% 5,0 N 10 упак. 2 70. Фестал драже N 10 упак. 15 71. Энтеродез порошок для приема внутрь 5,0 пакет 10 72. Эуфиллин р-р для инъекций (амп.) 24% 1,0 N 10 упак. 2 III Перевязочный материал 73. Бинты стерильные 5x7 штук 25 74. Бинты стерильные 7x14 штук 25 75. Бинты нестерильные 7x14 штук 50 76. Бинт сетчатый штук 10 77. Бинт эластичный штук 5 78. Бумага компрессная лист- 10 ков 79. Вата медицинская кг 2 80. Лейкопластырь (2 см, 5 см) катуш. 2/2 81. Лейкопластырь бактерицидный (4x10, 6x10) штук 20/15 82. Марля медицинская метров 25 83. Напальчники резиновые штук 25 84. Салфетки стерильные 5x5 см пачек 12
85. Салфетки кровоостанавливающие Колетекс-Гем с фурагином штук 15
6×10
86. Салфетки кровоостанавливающие Колетекс-Гем с фурагином штук 10
с липкими краями 6×10
87. Салфетки Колетекс с фурагином 6×10 штук 15
88. Салфетки Колетекс с фурагином с липкими краями 6×10 штук 10
89. Салфетки Колетекс с прополисом и фурагином 6×10 штук 15
IV Противопедикулезные средства <>
90. Ниттифор р-р для наружного применения 60 мл флакон 3
V Дезинфицирующие средства <>
Примечание <*>: рекомендованы любые средства, допущенные к применению МЗ РФ.
Начальник отдела организации
медицинской помощи детям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
ПЕРЕЧЕНЬ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
Наименование препарата Способ Разовые Разовые Разовые введен. дозы 4-7 л. дозы 8-10 л. дозы 11-14 л. Адреналин 0,1 %-1,0 п/к 0,2-0,3 мл 0,3-0,5 мл 0,5 мл Анальгин 50%-1,0 в/м 0,1 мл на 1 год жизни Димедрол 1%-1,0 в/м 0,3 мл 0,4-0,5 мл 0,5-1,0 мл Реланиум 0,5%-2,0 в/м 0,5-1,0 мл 1,0 мл 1,0-1,5 мл Кордиамин 25% 1,0 в/м 0,3 0,5 1,0 Кофеин 10%-1,0 п/к 0,5 мл 0,5-1,0 мл 1,0 мл Лазикс 1%-2,0 в/м 0,3-0,5 мл 0,5-1,0 мл 1,0 мл Магний сульфат 25%-5,0 в/м 0,2 мл/кг массы Но-шпа 2%-2,0 в/м 0,4-0,7 мл 0,5-1,0 мл 1,0-1,5 мл Преднизалон 30 мг в/м 1-2 мг/кг массы Эуфиллин 24% 1,0 в/м 0,5 мл 0,5-1,0 мл 1,0 мл
Начальник отдела организации
медицинской помощи детям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
СХЕМА
ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ГРИБАМИ, РАСТЕНИЯМИ, АЛКОГОЛЕМ, ТОКСИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ НАРКОТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ, ХЛОРОМ И УКУСЕ ЯДОВИТОЙ ЗМЕИ
Отравление грибами, растениями
- Срочная госпитализация.
- Первая помощь на догоспитальном этапе: — промыть желудок нозально-желудочным зондом (номер в соответствии с возрастом) питьевой водой из расчета 20 мл/кг веса — три разовых объема; — ввести сорбенты (активированный уголь в дозе 0,2 г/кг веса) или другой сорбент; — повторно проводить промывание каждые 30-40 мин. с введением сорбента (по состоянию ребенка); — ввести димедрол (внутримышечно по возрасту) при неукротимой рвоте; — постоянный контроль с оценкой состояния больного: сознание, пульс, дыхание, АД, диурез. При нарастании интоксикации с нарушением функции отдельных органов и систем, проводить инфузионную (5% раствор глюкозы, физиологический раствор в пропорции 1:1 из расчета 5 мл/кг/час) и симптоматическую терапию, которая продолжается и во время транспортировки больного; — через 4-5 часов, с момента отравления, очистить кишечник с помощью сифонной клизмы.
- Доставить в стационар вместе с больным предполагаемую причину отравления (грибы, растения и др.) и первые промывные воды (200 мл).
- Выписка или сопроводительный лист содержит полную информацию об отравлении и проведенных диагностических и лечебных мероприятиях с указанием даты и времени (часы, минуты).
Отравление алкоголем и токсическими веществами наркотического действия
- Госпитализация.
- Первая помощь на догоспитальном этапе: — промыть желудок через желудочный зонд (номер в соответствии с возрастом) питьевой водой из расчета 20 мл/кг веса. Троекратно. Для повторного промывания через 30-40 минут предпочтительно зонд ввести через нос и оставить на весь догоспитальный этап; — в конце каждого промывания ввести суспензию активированного угля в дозе 0,1 г/кг; — контроль за сердечной деятельностью и дыханием; — унитиол 1 мл/10 кг; — кокарбоксилаза 25 мг; — симптоматическая терапия в течение всего догоспитального периода; — инфузионная терапия предусматривает применение орально или внутривенно водной нагрузки в объеме 5 мл/кг в час.
Отравление токсическим газом — хлором
Возможно отравление при нарушении технологии хлорирования воды в бассейне. Отравление сопровождается тяжелой гипоксией, ожогом легочной ткани, ларингоспазмом, сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких. 1. Госпитализация.
2. Первая помощь на догоспитальном этапе: — кислородотерапия, искусственная вентиляция легких; — эуфиллин 2,4% 0,5 мл/год жизни;
— преднизолон 1 мг/кг веса;
— унитиол 1 мл/10 кг веса;
— кокарбоксилаза 25 мг;
— инфузионная терапия в объеме 5 мл/кг веса в час.
Укус ядовитой змеи
- Срочная госпитализация.
- Первая помощь на догоспитальном этапе: — в течение 5-10 сек. выдавить из ранки несколько капель крови; — уложить ребенка на импровизированные носилки и провести начальные противошоковые и обезболивающие мероприятия: ввести внутримышечно раствор анальгина, антигистаминные препараты (димедрол или супрастин) из расчета 0,1 мл на год жизни, преднизолон 1-2 мг/кг веса; — промыть рану 0,5% раствором марганца (розовый раствор); — новокаиновая блокада вокруг места укуса (0,5% раствор новокаина из расчета 0,3 мл/кг веса); — наложить стерильную повязку и фиксировать конечность (шина или другое подручное средство).
- Выписка или сопроводительный лист содержит полную информацию о несчастном случае и проведенных мероприятиях с указанием даты и времени (часы, минуты).
Главный детский токсиколог
Департамента здравоохранения
Я.М.ЛУЦКИЙ
Приложение N 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕДИКУЛЕЗА
Мероприятия, проводимые в детских учреждениях должны быть направлены на создание санитарно-гигиенических условий, предупреждающих занос и распространение педикулеза. Ответственность за организацию и проведение противопедикулезных мероприятий несет администрация учреждения. Осмотры на педикулез проводит медицинский персонал и ответственные лица (педагоги, воспитатели). В детское учреждение запрещается принимать лиц, пораженных педикулезом (вши, гниды). Все дети и персонал детского оздоровительного учреждения подлежат обязательному осмотру на педикулез: — перед выездом — в течение суток, в случае «доезда» — немедленно, по прибытии; — в период пребывания в учреждении — еженедельно; — перед возвращением в город.
Для предотвращения появления и распространения педикулеза необходимо постоянно проводить санитарно-гигиенические мероприятия: — мытье тела со сменой нательного и постельного белья — не реже 1 раза в неделю; — применение индивидуальных расчесок и регулярная стрижка волос; — ежедневная уборка помещений.
При выявлении головного педикулеза медицинские работники проводят обработку (санацию) пораженных с последующим контролем в течение 3-х дней. При необходимости, через 7 дней проводится повторная обработка. При выявлении платяного и группового головного педикулеза обработка проводится силами территориальной Дезстанции. Все случаи педикулеза регистрируются в журнале (Ф. 060/у), информация предается в ОРУИБ. Осмотры на педикулез фиксируются в журнале, где отмечаются даты помывки детей и смена нательного и постельного белья. В каждом детском загородном учреждении должна быть сформирована противопедикулезная укладка.
Противопедикулезная укладка
- Противопедикулезные средства: «Ниттифор», «Валитен», «Лонцид», «Медифокс».
- Столовый уксус.
- Косынка (2-3 штуки).
- Клеенчатая прелина.
- Машинка для стрижки волос.
- Частый гребень.
- Ножницы.
- Клеенчатый или хлопчатобумажный мешок для вещей.
- Вата.
- Резиновые перчатки.
- Оцинкованное ведро или лонж для обеззараживания или сжигания волос.
Комплекс мероприятий по профилактике
природно-очаговых инфекций
Бешенство
Учитывая активную эпизоотию бешенства на территории Московской области, запрещается содержание в загородных детских учреждениях собак, кошек и других животных, в том числе взятых из дикой природы. В исключительных случаях допускается содержание сторожевых собак на территории хозяйственного двора. Собаки в обязательном порядке должны быть привиты против бешенства и иметь соответствующий документ. Для предупреждения укусов, оцарапывания и ослюнения животными необходимо постоянно проводить разъяснительную работу среди детей и персонала. Обеспечить наблюдение за детьми во время прогулок, походов и не допускать контакта с животными (трупами), в том числе грызунами. Медицинские работники детских загородных учреждений в случаях укусов, оцарапывания, ослюнения детей животными обязаны: — оказать пострадавшему первую медицинскую помощь обильно промыть раны, царапины, места ослюнения струей воды с мылом, обработать края раны йодной настойкой, наложить стерильную повязку; — зарегистрировать каждый случай укуса, оцарапывания, ослюнения животными в ОРУИБ; — доставить пострадавшего ребенка в травматологический пункт ДГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова для решения вопроса о проведении курса антирабического лечения.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Листериоз, лептоспироз, туляремия
Основными источниками заражения людей являются различные виды животных, в том числе грызунов, а при туляремии и кровососущие насекомые (комары, слепни, клещи). Заражение происходит при контакте с больными животными, трупами, инфицированными продуктами, предметами обихода, объектами внешней среды, а также при укусах кровососущими насекомыми. В целях профилактики в детских загородных учреждениях необходимо: — благоустроить территорию (освободить от зарослей бурьяна, строительного и бытового мусора); — обеспечить проведение дератизационных и дезинфекционных мероприятий в помещениях и на территории перед заездом детей и после каждой смены; — исключить проникновение грызунов в помещения столовой, продуктовые и другие складские помещения; — обеспечить достаточное количество репеллентов; — проводить санитарно-разъяснительную работу среди детей и персонала о мерах профилактики; — определить места безопасного купания детей; — запретить походы с ночевками в лесу (нежилых помещениях); — соблюдать меры профилактики при прогулках в лесу (выбирать поляну или светлый участок леса, не располагаться в стогах сена или соломы, хранить продукты и воду в закрытой таре); — запретить пользование водой из неизвестных источников; — не разрешать ловить диких зверьков и брать в руки трупы животных. О случаях подозрения возникновения заболевания немедленно подавать экстренные извещения (ф. 58/у) в установленном порядке.
Псевдотуберкулез
Основными источниками заболевания являются грызуны. Факторами передачи служат инфицированные продукты. Чаще всего заражение происходит при употреблении салатов из свежих овощей, квашений и солений, где возбудитель быстро размножается не вызывая порчу продуктов. Нарушения санитарно-гигиенических норм и правил на пищеблоке приводит к обсеменению возбудителем помещений, инвентаря, посуды и вторичному инфицированию пищевых продуктов (молоко, творог, компоты, гарниры и др.) и возникновению вспышек. В целях предупреждения заболеваний необходимо: — осуществлять постоянный контроль за санитарным состоянием и содержанием пищеблока, обращая особое внимание на цеха по обработке и хранению овощей; — обеспечить строгое соблюдение правил приготовления и реализации овощных блюд; — обеспечить грызунонепроницаемость и борьбу с грызунами в столовой, пищеблоке и складских помещениях; — проводить дезинфекцию в овощехранилищах 1% раствором хлорной извести (хлорамина), еженедельное и перед каждой закладкой овощей; — организовать проведение инструктажей с работниками пищеблока по профилактике псевдотуберкулеза.
Мероприятия в очагах:
- активное выявление заболевших, с осмотром кожи, зева, термометрией в течение 21 дня, госпитализация больных;
- немедленное запрещение приготовления и употребления салатов, квашений, солений;
- лабораторное обследование больных псевдотуберкулезом, а также с диагнозами, не исключающими данную инфекцию (скарлатина, краснуха, ОРЗ, кишечные инфекции, вирусный гепатит, др.);
- обследование работников пищеблока;
- проведение заключительной дезинфекции и дератизации силами Дезстанции на пищеблоке и в складских помещениях;
- санитарно-просветительная работа с персоналом и детьми. Немедленно информировать Департамент здравоохранения и Управление Роспотребнадзора по городу Москве, подать экстренное извещение в ОРУИБ.
Начальник отдела организации
медицинской помощи детям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 7
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
ПЕРЕЧЕНЬ
НОМЕРОВ ТЕЛЕФОНОВ ДЛЯ СВЯЗИ С ГОРОДСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
Станция скорой и неотложной медицинской помощи:
дежурные врачи 632-96-67
632-96-31
624-81-01
624-91-07
справочная 208-94-25
Департамент здравоохранения города Москвы:
ответственный дежурный (круглосуточно и 251-83-00, 251-45-03 ежедневно)
отдел организации медицинской помощи детям 251-11-04 факс
251-60-00
Федеральное управление Роспотребнадзора по 687-40-35
городу Москве: 687-40-37 616-65-69 (телефон-факс)
Отдел регистрации и учета инфекционных болезней (ОРУИБ) Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» (по территориям формирования оздоровительных учреждений):
Центральный АО 188-55-65
Северный АО 188-54-47
Северо-Восточный АО 188-66-38
Восточный АО 188-59-74
Юго-Восточный АО 188-54-38
Южный АО 188-64-65
Юго-Западный АО 188-57-47
Западный АО 188-62-47
Северо-Западный АО 188-52-38
Зеленоградский АО 188-52-38
Начальник отдела организации
медицинской помощи детям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 8
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
ПЕРЕЧЕНЬ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ ИЗ ЛЕТНИХ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
N Заболевание Лечебно-профилактическое учреждение
- Грипп, ОРВИ Тушинская ДГБ, ДИБ N 4 и 6, КИБ N 1,
Морозовская ДГКБ, ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского
- ОРВИ + кишечный синдром ДИБ N 5
- ОРВИ + менингеальные явления. КИБ N 1, КИБ N 2 Менингококковая инфекция
- Кишечные инфекции, ДИБ N 5, ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского, пищевые отравления Тушинская ДГБ, ДГКБ св. Владимира
- Гепатиты ДИБ N 5, ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского
- Дифтерия КИБ N 1
- Скарлатина Тушинская ДГБ
- Ангина КИБ N 1, ДГКБ св. Владимира
- Инфекционный мононуклеоз КИБ N 1
- Ветряная оспа. Корь. Краснуха Тушинская ДГБ
- Эпидемический паротит ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского
- Иерсиниоз Тушинская ДГБ, ДИБ N 5
- Брюшной тиф ДИБ N 5
- Малярия КИБ N 2
- Столбняк Морозовская ДГКБ
- Бешенство КИБ N 1
- Ботулизм ДИБ N 5
- Холера КИБ N 2
- Полиомиелит, вялые параличи, КИБ N 1 парезы
Неврит лицевого нерва дети до 3-х лет - КИБ N 1, дети старше 3-х лет - в неврологические отд. детских стационаров 20. Травма глаза и Морозовская ДГКБ заболевания глаз 21. Травма, в т. ч. ЧМТ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии 22. Травма, отравление, укус ДГКБ N 13 им. Н.Ф.Филатова змеей, животным 23. Ожоги ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского 24. Челюстно-лицевая хирургия ДГКБ св. Владимира 25. Психические заболевания и ДПБ N 6 расстройства 26. Нейроинфекции КИБ N 1, ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского
Начальник отдела организации
медицинской помощи детям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 9
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЛЕТНЕГО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
I. Организационно-подготовительная работа: (перед выездом детей в лагерь)
— подготовка заявки на лекарственные средства и перевязочный материал в соответствии с приложением 2 данного приказа; — проверка медицинских документов на каждого сотрудника оздоровительного учреждения (наличие необходимых медицинских обследований, заключений специалистов, вакцинации против дифтерии, кори, и для медработника наличие справки-допуска (аттестации после прохождения курса медико-гигиенического обучения); — контроль обеспечения оздоровительного учреждения в достаточном количестве разрешенными дезсредствами, наличие на них сертификата; — участие в комиссии по определению готовности оздоровительного учреждения к приему детей; — в день заезда, перед посадкой детей в транспорт, проверка медицинской документации (ф. 079/у, 076/у), осмотр кожных покровов и видимых слизистых, волосистой части головы. При отсутствии медицинской документации, наличии острого заболевания, в том числе чесотки, а также педикулеза, ребенок не допускается в лагерь; — информировать главного врача закрепленной детской городской поликлиники о результатах осмотра детей (число осмотренных детей, число не допущенных детей, в т.ч. по причине заболевания, отсутствия медицинской документации); — сопровождение детей в оздоровительное учреждение.
II. Лечебно-профилактическая и санитарно-противоэпидемическая работа в оздоровительном учреждении: — составление списка детей по отрядам, распределение ф. 079/у по отрядам; — распределение детей по группам здоровья, физкультурным группам, представление необходимой информации педагогам; — проведение антропометрии, динамометрии в начале и конце смены; — составление графика банных дней;
— ежедневный осмотр сотрудников пищеблока и детей дежурного отряда на наличие гнойничковых заболеваний; — контроль:
организации и качества питания детей;
санитарного состояния пищеблока, территории, корпусов; соблюдение режима дня;
соблюдения детьми личной гигиены;
смены постельного белья;
— участие в проведении банных дней с осмотром детей на педикулез, чесотку, микроспорию; — осмотр детей перед участием в спортивных соревнованиях, походах; — присутствие на всех спортивно-массовых мероприятиях; — ведение амбулаторного приема;
— активное выявление заболевших детей со своевременной изоляцией (госпитализацией или передаче родителям); — наблюдение за больными детьми, кратковременно находящимися в изоляторе; — сопровождение больного ребенка при направлении его на консультацию, госпитализацию; — информация ОРУИБ о случаях инфекционных заболеваний; — организация и проведение комплекса карантинных мероприятий; — представление, в установленном порядке, информации о всех ЧП, в том числе, вспышках инфекционных заболеваний, отравлениях и травмах; — проведение санитарно-просветительной работы с детьми, персоналом и родителями; — участие в административных совещаниях; — анализ эффективности пребывания детей в оздоровительном учреждении; — сдача главному врачу закрепленной детской городской поликлиники письменного отчета по итогам смены. Ведение медицинской документации (данный перечень рекомендован для лагерей приказом МЗ СССР от 04.10.1980 г. N 1030): — амбулаторный журнал (ф. 074/у);
— журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 60/у);
Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: форма журнала изолятора имеет номер 125/у, а не 124/у.
— журнал изолятора (ф. 124/у), истории болезни ребенка; — бракеражных журналов скоропортящихся продуктов и готовой пищи; — журнал осмотра на педикулез;
— журнал осмотра сотрудников пищеблока на наличие гнойничковых заболеваний; — книга записи санитарного состояния учреждения (ф. 308/у); — журнал пропаганды здорового образа жизни (ф. 038/у).
Начальник отдела медицинской
помощи детям и матерям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 10
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
Схема отчета врача ЛОУ по итогам смены с ____________ по ___________ 200 г.
- Название ЛОУ ___________________________________________________________
- Учредитель ЛОУ _________________________________________________________
- Тип ЛОУ (подчеркнуть): а) общего типа, б) санаторного типа
- Адрес ЛОУ (по месту дислокации) ________________________________________
- ДГП, закрепленная за ЛОУ _______________________________________________
- Количество мест в ЛОУ __________________________________________________
- Количество заехавших детей в ЛОУ _______________________________________
- Штатные должности:
Штатные основное занимаемая мед. стаж в т.ч. в налич дата и должности место должность стаж раб. данном квал. место
работы работы в ЛОУ ЛОУ кат. прох. гиг. аттестат.
Педиатр
Педиатр
Стоматол.
Зуб. врач
Медсестра
Медсестра
если ЛОУ санаторного типа указать все штатные должности медицинских работников
9. Изолятор на ________ коек
10. Амбулаторных обращений всего _________ в т.ч. первичных _______________ из них:
с травмой ____ из них госпитализировано всего ______ в т.ч. в ЛПУ по месту дислокации ______
по заболеванию _____ из них госпитализировано всего _______ в т.ч. в ЛПУ по месту дислокации ______
11. Из зарегистрированных больных с травмой (с указанием места травмы) ВСЕГО: _______________
— перелом нижних конечностей ______________________________________________ — перелом верхней конечности ______________________________________________ — перелом ключицы _________________________________________________________ — перелом ребер ___________________________________________________________ — перелом костей носа _____________________________________________________ — компрессионный перелом позвоночника _____________________________________ — черепномозговая травма __________________________________________________ — растяжение связок ______________________________ — укусы животными всего ____________ из них: собакой ________ мышью ________ змеей ________ др. животными ________ .
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
13. Зарегистрировано случаев инфекционного паразитарного заболевания всего ________ в т.ч.:
— ОРЗ __________________
— ветряная оспа ________
— корь _________________
— краснуха _____________
— эпидпартит ___________
— скарлатина ___________
— дифтерия _____________
— дизентерия ___________
— КИНЭ _________________
— гепатит ______________
— менингококковая инф. ________
— чесотка ______________
— стрептодермия ________
— педикулез ____________ .
14. Число детей лечившихся в изоляторе ________ общее число койко-дней ________ .
15. Смертельные исходы (диагноз, обстоятельства) __________________________ 16. Проводимые оздоровительные мероприятия и закаливающие процедуры: (подчеркнуть)
солнечные и воздушные ванны, купание, обливание, ЛФК, массаж, физиотерапия, витаминизация готовой продукции.
17. Эффективность оздоровления (в абсолютных числах и процентах) с улучшением _______________
без перемен ________________
с ухудшением _______________
18. Предложения по улучшению организации летнего отдыха детей.
врач ЛОУ ____________________________________ (подпись)
директор ЛОУ ________________________________ (подпись)
Приложение N 11
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 22.05.2008 г. N 374
ФОРМА УЧЕТА
ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ, ОБРАТИВШИХСЯ В СТАЦИОНАРЫ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ИЗ ЛЕТНИХ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
- Фамилия, имя ребенка
- Дата рождения, возраст
- Домашний адрес
- Дата обращения в стационар
- Диагноз: — направляющего учреждения (ЛОУ) — при поступлении — стационара
- При травме указать: дату и место получения, механизм травмы
- Мероприятия: — госпитализация — амбулаторная помощь
- Данные о ЛОУ: — наименование ЛОУ, — адрес ЛОУ (по месту дислокации)
- Оценка действий врача ЛОУ: — госпитализация поздняя, своевременная — медицинская помощь в летнем оздоровительном учреждении оказана в полном (неполном) объеме.
Начальник отдела организации
медицинской помощи детям
В.А.ПРОШИН
