МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
от 2 февраля 2011 г. N 01/1120-1-32
О НАПРАВЛЕНИИ КОПИИ КРАТКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ П.А.ВОРОБЬЕВА ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ ПРИ ГРИППЕ
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет рекомендации экспертов формулярного комитета РАМН по дополнительной интенсивной терапии больных с пневмонией при гриппе для использования в работе.
Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО
Приложение
к письму Роспотребнадзора
от 2 февраля 2011 г. N 01/1120-1-32
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ФОРМУЛЯРНЫЙ КОМИТЕТ
КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ ПРИ ГРИППЕ
В 2009-2010 г. врачи столкнулись с эпидемией пневмоний у относительно молодых людей, протекавших стремительно, часто заканчивающихся смертью. Формулярный комитет при Президиуме Российской академии медицинских наук в ноябре 2009 г. выступил с предварительными рекомендациями по лечению данной пневмонии. Настоящие рекомендации обобщает опыт нескольких коллективов из Российской Федерации и Казахстана.
Для дифференциальной диагностики можно использовать следующую таблицу:
Характеристики Пневмония в период Микоплазменная Пневмококковая
гриппа H1N1 пневмония и пневмония бронхит Сведения Чаще зима Осень-весна Нет сезонности
эпидемиологического характера
Кашель и его Сухой, потом Могут быть Продуктивный характеристики малопродуктивный тяжелые пароксизмы сухого кашля Наличие мокроты и Зависит от малопродуктивный Мокрота "ржавая", ее характеристики возбудителя может быть вторичной инфекции кровохарканье Температура тела Более 38 Чаще до 38 38-39 Ознобы Могут быть Характерен, Есть иногда потрясающие Потливость Не выражена Может быть Не характерна выражена очень сильно Боли в мышцах, Присутствуют Характерны Не характерны
костях, суставах
Признаки Выражены Есть, могут быть Есть интоксикации не выражены Данные Начало с поражения Неоднородная Инфильтрация рентгенологического интерстиция, может инфильтрация одной доли или исследования легких быть чаще одной более двухстороннее, нижней доли может быть похоже Может быть на начальные двухстороннее симптомы поражение "респираторного дистресс синдрома" Параметры общего Лейкопения, Лейкоцитоз, сдвиг анализа крови лимфоцитопения, влево, ускорение Тромбоцитопения, РОЭ невысокое РОЭ Дыхательная Острейшая, Подострая, Обычно не недостаточность превалирует в выраженная выражена клинической картине Вовлечение в ДВС-синдром, Головные боли, Плевриты, при патологический полиорганная поражение тяжелом течении - процесс других недостаточность верхних ДВС-синдром органов и систем дыхательных путей
Особенностями пневмонии при гриппе H1N1 следующие: возраст госпитализированных в основном 20-60 лет, женщин 3/4 против 1/2 при сезонном гриппе, основная масса госпитализировалась с 5 по 15 день болезни, первично больные с гриппом H1N1 расценивались как более легкие, чем с сезонным гриппом. Симптомы заболевания не отличались от таковых при сезонном гриппе: головная боль и непродуктивный кашель (почти у всех), одышка (80%), насморк (70%), боли в суставах (44-26%), кровохарканье (1/3), боль в горле (1/4), тошнота и рвота (1/3-1/8). К моменту госпитализации, как правило, уменьшаются насморк, боли в горле, мышцах и суставах, нарастает одышка, кашель без отделения мокроты, кровохарканье, симптомы интоксикации. При использовании различных шкал оценки тяжести состояния в 3 раза чаще определялся прогностически неблагоприятный прогноз, чем при сезонном гриппе. Тяжесть состояния продолжает нарастать после госпитализации, и наихудшее состояние отмечается в целом к 8 дню госпитализации. В 1,5 раза чаще наблюдалась полиорганная недостаточность, чем при сезонном гриппе.
Диагностика и особенности ДВС-синдрома. При пневмонии ДВС-синдром обычно выявляется по лабораторным изменениям в коагулограмме — тромбоцитопения, изменения в агрегации тромбоцитов, появление продуктов паракоагуляции, снижение фибринолитической активности. При поражении легких вследствие вирусного процесса ДВС-синдром имеет существенные отличия: умеренная кровоточивость и умеренный тромботический синдром. У умерших больных определяются множественные мелкоточечные и сливающиеся кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки всех внутренних органов. В последующем появляется развернутая картина ДВС-синдрома с кровотечениями, полиорганной недостаточностью. Лабораторно ДВС-синдром характеризуется повышением фибриногена (у 50%), изменениями агрегации тромбоцитов у всех, снижение уровня тромбоцитов (у 45%), снижение плазминогена (у 30% больных), нормальный AT III (у 90%) и нормальный протеин С — 80%. Продукты паракоагуляции — высокий D-димер (у 65%) и высокий уровень РФМК (у 100%) характеризуют тяжесть ДВС-синдрома. На первом месте среди симптомов заболевания — и по тяжести и по времени — острейшая дыхательная недостаточность — легочный дистресс-синдром. Обычно система свертывания отграничивает фибринозно-воспалительным валом очаг инфекции, блокируя как распространение инфекции, так и влияние «цитокинового взрыва» на организм в целом. При гриппе происходит прямое повреждение вирусом эндотелиоцитов легочных сосудов, и система свертывания лишается своего санационного отграничивающего свойства. Развивается эндотелиоз (З.С.Баркаган) с нарушением проницаемости сосудистой стенки. Маркерами поражения эндотелия при пневмонии H1N1 является выявление повышенного уровня эндотелина 1 у 63,6% больных и фактора Виллебранда у 83% больных. Результатом исчезновения удерживающей функции эндотелия является нарушение проницаемости эндотелия легочных сосудов для плазменных белков и эритроцитов, проникновение в пораженные ткани вместо «отечной жидкости» крови с цитокинами, ингибиторами протеиназ, иммуноглобулинами, фибриногеном и др. Появление условий для развития внутриальвеолярных и внутритканевых коагуляционных реакций с участием тромбина и фибриногена — «фибриновое легкое» (А.И.Воробьев). Морфологически появляется серозно-фибринозный, затем — фибринозно-геморрагический экссудат. Следует подчеркнуть, что на первых порах в развитии поражения легких не имеет значения бактериальная флора. Особенностью поражения легких при гриппе H1N1 в 2009-2010 гг. являлось тяжелейшие поражение у беременных. Именно в этой группе наблюдались наиболее выраженные поражения легочной ткани, часто — со смертельным исходом, причем не было отмечено четкой связи со сроками беременности. Гипоксемия при легочной недостаточности развивалась стремительно, в течение нередко 1-2-3 часов, сатурация кислорода опускалась до критических цифр в 58-72%. Особенности поражения легких обуславливает низкую эффективность ИВЛ. Более того, при проведении ИВЛ легко развиваются механические повреждения легочной ткани и пневмоторакс. Причины этих явлений очевидны: исчезновением площади газообмена, механическая нестойкость легочной ткани. Для купирования дыхательной недостаточности рекомендуется, кроме «щадящих» режимов ИВЛ применение прямой оксигенации крови через любые! мембранные оксигенаторы (в том числе — диализаторы — в экстренной ситуации они могут оказаться «под рукой»). Не изучены возможности (но представляется перспективным методом) гипербарической оксигенации. Продолжительность ИВЛ в большинстве случаев составила от 2-х недель до месяца. В мире активно используют неинвазивную ИВЛ, которая имеет ряд особенностей: отсутствие механических повреждений дыхательных путей и легких, уменьшение бактериальных поражений легких (внутрибольничной инфекции), снижение длительности ИВЛ. Эти приспособления легко транспортируется, не стоят больших денег, можно использовать массово, включаться в контур автономных концентраторов кислорода (что невозможно для современных аппаратов ИВЛ из-за низкого давления, создаваемых концентратором). Автономные концентраторы кислорода — недорогие приборы, располагающиеся у кровати пациента, дающие поток кислорода от примерно 5 литров в минуту при атмосферном давлении. В России представлен достаточный выбор этих приборов и в отсутствии кислородной «сети» в больницах они могут быть использованы в качестве дополнительных источников кислорода. Возможным эффектом будет обладать антигипоксант полидигидроксифенилентиосульфонат натрия (гипоксен, прежнее название — олифен, Россия). Препарат повышает усвоение кислорода клетками, что демонстрируется многочисленными лабораторными исследованиями. Опыта применения его при дистерсс-синдроме легких нет, однако он может оказаться полезным у этой группы больных. Важнейшим элементом интенсивной терапии является интенсивное лечение ДВС-синдрома — профилактические дозы гепаринов, переливание свежезамороженной плазмы в объеме не менее 1 литра в сутки, плазмаферез (1-3 процедуры с замещением около 1 литра плазмы за процедуру). Антибиотикотерапия направлена на широкий спектр возбудителей, позже — сочетания антибиотиков в соответствие со спектром возбудителей. Экспертами сообщается, что активная терапия позволяет существенно снизить летальность, хотя надежной статистики у Формулярного комитета нет.
Заместитель Председателя
Формулярного комитета РАМН,
профессор
П.А.ВОРОБЬЕВ
