ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
5 августа 2008 г.
N 41-18-15755
Департамент здравоохранения города Москвы направляет информационно-аналитическое письмо Управления Федеральный службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 16.07.2008 г. N 17-15/341 «Состояние эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Москве в постсертификационный период». Департамент поручает обеспечить реализацию мероприятий, определенных Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве. Исполнение данных мероприятий взять под личный контроль.
Заместитель руководителя
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ГОРОДУ МОСКВЕ
ПИСЬМО
16 июля 2008 г.
N 17-15/341
Управление Роспотребнадзора по городу Москве направляет Вам информационно-аналитическое письмо «Состояние эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Москве в постсертификационный период».
Руководитель
Н.Н.ФИЛАТОВ
СОСТОЯНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ОСТРЫМИ ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В МОСКВЕ В ПОСТСЕРТИФИКАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
С начала Программы ликвидации полиомиелита в мире достигнуты значительные успехи: если в 1988 году, год, когда Всемирная Ассамблея Здравоохранения поставила перед ВОЗ программу ликвидации полиомиелита, было зарегистрировано 350 тыс. случаев в 125 странах, то в 2007 году было выявлено 1083 случая в 12 странах. Наименьшее число случаев полиомиелита за все время наблюдения было зарегистрировано в 2002 году — около 500 случаев. Это прогресс, но не полная ликвидация инфекции. За 6 мес. 2008 года в 13 странах мира было зарегистрировано 599 случаев полиомиелита, вызванных диким полиовирусом. Американский континент свободен от циркуляции дикого полиовируса с 1994 года, Западно-Тихоокеанский — с 1997 года. Европейский регион свободен с 1999 года, последние выделения дикого полиовируса отмечались в Болгарии и Грузии (завозные случаи), в 2002 году регион был сертифицирован как свободный от циркуляции дикого полиовируса. Продолжается циркуляция дикого полиовируса на 3 континентах в 4 странах: 1. Африканский (Нигерия);
2. Восточно-Средиземноморский (Афганистан, Пакистан); 3. Юго-Восточной Азии (Индия).
Количество случаев полиомиелита,
вызванных диким полиовирусом в эндемичных странах
Страны 2006 год 2007 год
Нигерия 1072 270
Индия 641 667
Пакистан 39 31
Афганистан 31 16
Всего 1868 984
Во всех эндемичных странах главы Правительств напрямую задействованы в деле завершения искоренения полиомиелита. 27 февраля 2007 года была созвана срочная консультация Генерального директора ВОЗ и партнеров Программы искоренения полиомиелита из 4 эндемичных стран, все страны представили новые тактики по охвату вакцинацией детей, 3 страны обеспечили участие и контроль со стороны главы государства, 2 объявили успешное местное финансирование на общую сумму в 311 миллионов долларов США. Результаты секвенирования и эпидемиологические данные показали, что резервуаром для случаев в Африканском регионе являются Нигерия. В 2003 году местные лидеры выступили против кампании иммунизации, т.к. считали, что это может привести к инфицированию ВИЧ-инфекцией. Только вмешательство Кофе Анана и проведенные парламентские слушания по этому вопросу позволили переломить отношение к иммунизации, с 2004 года в Нигерии ежегодно проводятся Дни иммунизации+. Восточно-Средиземноморский регион — больные полиомиелитом, вызванные диким полиовирусом, регистрируются в эндемичных странах: Афганистане и Пакистане. В Пакистане отмечается низкий охват иммунизацией против полиомиелита. Регион Юго-Восточной Азии: единственная страна, где выделяются дикие полиовирусы это Индия. Климатические условия обеспечивают размножение вируса вне организма, 20% детей (имеет всего от 1-3 доз полиомиелитной вакцины, 4 и более дозы полиовакцины имеет 70% детей. Более 90% больных, вызванных диким полиовирусом, регистрируются в 4 эндемичных странах — Индия, Нигерия, Афганистан, Пакистан. В остальные страны осуществляется завоз из 4 эндемичных стран.
Количество завозных случаев полиомиелита, вызванных диким полиовирусом
Страны 2006 г. 2007 г.
Сомали 34 8
Конго 12 41
Эфиопия 17
Нигер 11 10
Чад 19
Мьянма 11
Ангола, Индонезия, Йемен, Непал, 9 20 Камерун, Кения, Судан
Всего 128 99
Кроме циркуляции дикого полиовируса, существует проблема изменения природы вакцинного вируса — появление вакцинородственных полиовирусов в результате циркуляции вакцинных полиовирусов среди неиммунного населения. У вакцинородственных полиовирусов процент отличия от вакцинного полиовируса составляет — от 1 до 15%. Если процент отличия от вакцинного составляет более 15%, то указанный полиовирус является диким. В 2000 году вакцинородственные полиовирусы были обнаружены в Гаити (22 случая), на Филиппинах в 2001 году зарегистрировано 3 случая, в Китае в 2004 году — 2 случая, на Мадагаскаре в 2002 и 2005 гг. было выявлено 7 случаев и в Индонезии в 2005 году зарегистрировано 46 случаев. В Западно-Тихоокеанском регионе вакцинородственные полиовирусы выявлены в Монголии от здорового ребенка без паралича. В Европейском регионе в 2002 году в 2 пробах сточной воды в Словакии, от 1 больного с иммунодефицитом в Казахстане и 2 больных с иммунодефицитом в Великобритании были выявлены вакцинородственные полиовирусы. В 1999 году в Российской Федерации в Перми у ребенка из дома ребенка были обнаружены вакцинородственные полиовирусы, установлено, что указанный штамм циркулировал на данной территории в течение 2 лет. В России последняя вспышка полиомиелита, вызванная диким полиовирусом, зарегистрирована в 1995 году — 154 случая. В 1996 году было выявлено 2 случая, которые вирусологически не были подтверждены, но эпидемиологически связаны со вспышкой 1995 года, поэтому, скорее всего, были вызваны диким полиовирусом. С 1997 года в России дикие полиовирусы не выделяются. Однако ежегодно в России регистрируются случаи полиомиелита, ассоциированные с вакциной (ВАПП). С 2000-2007 гг. зарегистрировано 90 случаев ВАПП, из них 60 случаев или в 66,7% у реципиентов вакцины, 22 случая или 24,5% ВАПП возникли по контакту, 8 случаев или 8,9% — совместимые случаи. Из 82 случаев ВАПП, которые были подтверждены вирусологически, заболевания, в основном, были обусловлены 3 типом полиовируса 31 случай или 37,8%, смесь полиовирусов в 29 случаях (28,1%), в 12 случаях или 14,6% был выделен 2 тип и в 10 случаях или 12,2% — 1 тип. Ассоциированные с вакциной заболевания у реципиентов вакцины, в основном, связаны с введением 1 дозы оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), преобладают дети 3-5 мес. Частота возникновения ВАПП у реципиентов — 1 случай на 1 млн. 354 тыс. доз вакцины, что хуже международных показателей, который составляет 1 случай на 2,5 млн. доз. Недопустимым является возникновение случаев ВАПП у контактных, которые обусловлены отсутствием разобщения детей, иммунизированных живой полиовакциной и непривитых. Клиническая картина у всех больных ВАПП была типичной и выражалась развитием острых вялых парезов и параличей со стойкими остаточными явлениями, преобладала спинальная форма паралитического полиомиелита. В Москве последний случай выделения дикого вируса полиомиелита относится к 1994 году, когда из сточной воды со станции аэрации Курьяново была изолирована смесь диких полиовирусов 1 и 3 типов. Других местных выделений дикого полиовируса в Москве с 1994 года не зарегистрировано. Последний случай полиомиелита, вызванный диким полиовирусом, зарегистрирован в Москве в 1984 году. Вместе с тем, в городе периодически выявляются случаи вакциноассоцированного полиомиелита. В 80-годы они относились, в основном, к контактному типу, т.е. выявлялись у непривитых детей, контактировавших с привитыми, чаще в закрытых детских учреждениях. После ужесточения контроля за организацией вакцинопрофилактики, повышения уровня охвата прививками, уменьшения числа восприимчивых, с 1993-1997 гг. подобные случаи в городе не выявлялись. В 1998 году в Москве было зарегистрировано сразу 3 случая ВАПП среди детей раннего возраста. Два случая были расценены как реципиентные — возникли после дачи 1 дозы оральной полиомиелитной вакцины и 1 случай без вирусологического подтверждения (Делицин Данил) расценивается как случай паралитического полиомиелита неуточненной этиологии или совместимый. В 2000 году в городе был зарегистрирован последний случай ВАПП у реципиента, ребенок получил 1 дозу живой полиомиелитной вакцины, диагноз подтвержден вирусологически выделением вакцинного полиовируса 2 типа. В 2007 году в городе был зарегистрирован завозной случай острого паразитического полиомиелита, ассоциированный с вакциной у контактного ребенка цыганской национальности. Ребенок в возрасте 1 г. 3 мес. прибыл в Москву уже будучи больным. Случай ВАПП у непривитого против полиомиелита ребенка был подтвержден вирусологически и серологически. В мае 2008 года в городе зарегистрирован завозной случай паралитического полиомиелита неуточненной этиологии. Ребенок в возрасте 1 г. 4 мес., непривитый против полиомиелита, прибыл из Чеченской Республики в Москву 4 мая 2008 года в стадии реконвалесценции. Паралич у ребенка возник в Чеченской Республике 9 апреля 2008 года, ребенок в Москве был вирусологически и серологически обследован на полиовирусы 21 и 22 мая 2008 г. В результате позднего обследования от начала паралича полиовирус в пробах, исследованных в ИПиВЭ им. М.П.Чумакова РАМН, не выделен. Результаты серологических исследований выявили снижение титра антител ко 2 типу полиовируса у данного ребенка. В 2007 году в Москве было выявлено 68 больных, которым в качестве первоначального был выставлен диагноз острый вялый паралич (ОВП). После госпитализации в инфекционную клиническую больницу N 1 подозрение на ОВП было оставлено 19 больным, которые были вирусологически обследованы на полиовирусы. После рассмотрения случаев на экспертном совете по диагностике полиомиелита и ОВП явления ОВП были подтверждены у 17 больных, которые были учтены в форме N 2. Из 19 больных ОВП 3 случая были классифицированы как «горячие» с целью их приоритетного расследования и лабораторного обследования: — 1 случай ВАПП у непривитого ребенка цыганской национальности (Стоян В.); — 1 случай у ребенка, непривитого против полиомиелита (Мананенков О. ЮAO); — 1 случай у ребенка, прибывшего из Азербайджана без сведений о прививках (Гусейнов Т. Зеленоград). В Москве позже 14 дня с момента появления паралича обследовано 4 больных, из них 2 из-за позднего обращения за медицинской помощью на 41-й день и 22-й день. По вине медицинских работников поздно обследовано 2 детей: ребенок Мананенков О. (127 детская поликлиника) на 41-й день от начала паралича и ребенок Никитина Е. (40 детская поликлиника) на 22-й день, за допущенные нарушения к медицинским работникам были применены меры административного воздействия. С целью предотвращения завоза дикого полиовируса в Москву осуществляется вирусологическое обследование детей, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, ежегодно обследуется более 200 детей. За 2007 год было обследовано 265 детей, основное количество обследованных — 184 из Чеченской Республики, из Ингушской Республики обследовано 40 детей и 41 ребенок — прибывшие из эндемичных стран. Обследование прибывших, преимущественно, осуществлялось в 11 стационарах города. В психоневрологической больнице N 18 было обследовано 60 детей, в Морозовской детской городской клинической больнице — 58, в Тушинской детской больнице 33 ребенка, в инфекционной клинической больнице N 2 — 24 ребенка, в НИИ педиатрии и хирургии 22 ребенка, в детской больнице N 9 — 21 ребенок, в Центре здоровья детей РАМН 12 детей, в Измайловской детской больнице 11 детей, в Российской детской клинической больнице 10 детей, в инфекционной клинической больнице N 1 обследовано 3 ребенка, по 2 ребенка было обследовано в детской поликлинике N 43 (САО) и в больнице Святого Владимира. Из 265 обследованных у 6 детей были изолированы полиовирусы вакцинного происхождения. За 6 мес. 2008 года обследовано 130 детей, прибывших из эндемичных по полиомиелиту территорий, у 2 из них выявлены полиовирусы вакцинного происхождения. В Москве осуществляется слежение за циркуляцией полиоэнтеровирусов среди здоровых детей. В 1999-2003 гг. такие исследования проводились в детских дошкольных учреждениях, полиовирусы среди детей ДДУ не выявлялись. С 2004 года в городе осуществляется надзор за здоровыми детьми, отнесенными к группе риска — из домов ребенка, ежегодно обследуется 200 детей — по 20 детей из 10 домов ребенка. С 2004 г. — 5 мес. 2008 г. было обследовано 890 детей домов ребенка. Было изолировано 24 полиовируса, циркуляция полиовирусов вакцинного происхождения отмечена в 8 домах ребенка из 20 имеющихся — NN 14, 12, 19, 21, 10, 24, 9, 20, причем в N 14 в 2004 г. и 2008 г. Среди выделенных полиовирусов преобладают полиовирусы 3 и 2 типов — 15 или 62,5% и 6 или 25% соответственно (1 тип — 2, смесь 1 + 2 + 3 — 1 вирус), то есть вирусы, которые чаще всего вызывают заболевания вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом. В 2007 году вирусологически было обследовано 200 детей, у 1 ребенка был выявлен полиовирус 1 типа в доме ребенка N 9 ЮЗAO. В доме ребенка N 20 ЮВАО — из 20 обследованных у 11 детей (55%) были выявлены ЭХО 14. Кроме того, в этих же домах ребенка в 2007 году проводились серологические исследования напряженности иммунитета к полиовирусам. Было обследовано 200 детей, по 10 детей в возрасте 0-2 лет и с 3-4 лет. Все обследованные дети имели не менее 3 прививок против полиомиелита. Результаты исследований выявили высокую степень защищенности к 1 и 2 типу полиовирусов 98,50% и 100% соответственно и низкую степень к 3 типу — 76,85%. В 2007 году в доме ребенка N 20 ЮВАО выявлен высокий процент незащищенных к 1 типу полиовирусов — 30%, ко 2 типу — 15% и к 3 типу 65% серонегативных. За 5 мес. 2008 года вирусологически обследовано 80 детей домов ребенка, у 11 детей были выявлены полиовирусы, из них 9 у детей из дома ребенка N 14 ЮВАО и 2 у детей дома ребенка N 20 ЮВАО. В доме ребенка N 14 ЮВАО из 20 обследованных у 9 детей, привитых инактивированной вакциной выделены вакцинные полиовирусы 2 и 3 типов. Контаминация вакцинным полиовирусом произошла от детей, привитых за 20 дней до обследования живой полиомиелитной вакциной. В домах ребенка города Москвы сложилась неблагополучная эпидемическая ситуация. В результате низкой степени защищенности к полиовирусу 3 типа (76,8%), превалирования полиовируса 3 типа (62,5%) в вирусологическом материале от детей, сформировалась высокая степень восприимчивости к 3 типу полиовируса. Учитывая, что заболевание полиомиелитом в 37,8% обусловлены 3 типом полиовируса, велика вероятность как возникновения спорадических случаев ВАПП, так и вакцинородственных полиовирусов, которые: — способны вызывать крупные вспышки полиомиелита; — генетически видоизменяются, процент отличия от вакцинного полиовируса у них составит более 15%, то вакцинородственный полиовирус будет расценен как дикий. В Москве в еженедельном режиме осуществляется слежение за циркуляцией полиовирусов во внешней среде. С 4 станций аэрации Курьяново, Люберцы, Южное Бутово и Зеленограда за 2007 год было доставлено 400 проб. Из сточной воды было изолировано 84 вируса, в том числе 18 полиовирусов вакцинного происхождения, из других энтеровирусов основу составили Эхо 7 — было изолировано 10 штаммов и Эхо 6-9 штаммов. В Москве осуществляется надзор за лабораториями, работающими с материалами, потенциально инфицированными диким полиовирусом, всего в городе 5 таких лабораторий: — лаборатория проблем дезинфекции ФГУН НИИ Дезинфектологии; — лаборатория энтеро- и ротавирусных инфекций ГИСК им. Л.А.Тарасевича; — отдел биологических методов анализа аналитического Центра контроля качества воды ЗАО «РОСА»; — лаборатория вирусов иммунодефицита с Центром по экспертной оценке противовирусных и дезинфекционных средств НИИ Вирусологии им. Д.И.Ивановского; — лаборатория коллекционных штаммов НИИ Вирусологии им. Д.И.Ивановского; — вирусологическая лаборатория ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве». В лаборатории коллекционных штаммов НИИ Вирусологии им. Д.И.Ивановского 19 сентября 2007 года было произведено уничтожение коллекции диких штаммов полиовирусов. С 2008 года на территории города Москвы не зарегистрировано лабораторий, располагающих дикими полиовирусами. На основании вышеизложенного предлагаю: 1. Обеспечить своевременное выявление и госпитализацию в инфекционную клиническую больницу N 1 больных полиомиелитом (без ограничения возраста) и острыми вялыми параличами (до 15 лет). 2. Обеспечить указание в направлениях на госпитализацию сведений о профилактических прививках: количество доз, дату последней прививки, вид препарата. 3. Обеспечить разобщение детей, непривитых против полиомиелита от детей, получивших прививки против полиомиелита живой полиовакциной в течение последних 2 мес. в лечебно-профилактических и других учреждениях закрытого типа, в том числе домах ребенка. 4. Обеспечить дополнительную иммунизацию против полиомиелита детей до 5 лет беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, лиц без определенного места жительства независимо от ранее сделанных прививок. Иммунизацию осуществлять в соответствии с «Планом действий на 2006-2008 гг. по поддержанию свободного от полиомиелита статуса города Москвы», утв. 18.09.2006 г., по месту обращения, независимо от наличия регистрации и страхового полиса. 5. Обеспечить дополнительную иммунизацию против полиомиелита детей до 5 лет в очагах полиомиелита и ОВП, независимо от ранее сделанных прививок, но не ранее 1,5 мес. от последней. 6. Обеспечить вирусологическое обследование на полиовирусы детей до 5 лет, независимо от срока прибытия из: — эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту стран: Нигерия, Индия, Афганистан, Пакистан; — Чеченской Республики;
— беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, детей лиц без определенного места жительства. 7. Обеспечить однократное вирусологическое обследование контактных детей до 5 лет в очагах ОВП: — «горячих» случаев ОВП;
— при наличии в окружении больного ОВП беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп населения, детей лиц без определенного места жительства; — в случаях позднего обследования больного ОВП. 8. Усилить контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в учреждениях с круглосуточным пребыванием детей. 9. Обеспечить реализацию Плана по надзору за циркуляцией вирусов полиомиелита и других энтеровирусов во внешней среде и среди населения Москвы на 2008 год (утв. 24.12.2007 г. N 17-17-771).
