«УТВЕРЖДАЮ»
Зам. председателя
Комитета здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
10 января 2001 г.
ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
УЧРЕЖДЕНИЕ — РАЗРАБОТЧИК: ЦНИИ организации и информатизации
здравоохранения МЗ РФ
СОСТАВИТЕЛИ: Соболев Я.И.,
к.м.н. Максимов В.А., член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Стародубов В.И., д.м.н. Киртадзе Т.Г.
ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ: Для врачей — урологов поликлиник
Снижение уровня распространенности заболеваний почек, мочевых путей и мужских половых органов, уменьшение тяжести их течения и предотвращение осложнений является одной из актуальных и сложных задач здравоохранения. Объясняется это тем, что: 1) болезни почек, мочевых путей и мужских половых органов поражают людей всех возрастных групп, начиная с раннего детства и до глубокой старости; 2) являются причиной инвалидности и вызывают тяжелые осложнения (хроническая почечная недостаточность и сепсис) с летальным исходом; 3) утяжеляют течение заболеваний других органов и систем: гипертонической болезни, ревматизма, эндокринных расстройств и нарушений обмена веществ, инфекционных заболеваний и других; 4) необратимость патологических изменений в запущенных случаях требует больших затрат на специализированную помощь больным (сложные операции, применение гемодиализа и др.). Актуальность значения проблемы еще более повышается в связи с неуклонным повышением во всем мире людей пожилого и старческого возраста, чаще поражаемого рассматриваемыми болезнями. Величина уровня общей заболеваемости, как правило, стабилизируется к 60 годам, однако уровень урологической патологии, особенно среди городского населения, имеет тенденцию к росту до 70 лет, в основном за счет мужчин. В связи с этим в возрастной структуре населения группы «60 и старше», следует ожидать рост целого ряда урологических заболеваний, таких как доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ) и рак предстательной железы, мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания и опухоли почек и мочевых путей. В течение последних 40 лет органами и учреждениями здравоохранения ведутся активные поиски путей и методов предупреждения урологических заболеваний, повышения эффективности лечения больных и совершенствования их реабилитации. Основным направлением в улучшении урологической деятельности должно стать совершенствование амбулаторно — поликлинической помощи, которая может обеспечивать своевременность диагностики и полноту обследования на догоспитальном этапе и реабилитацией после стационарного лечения. Это подтверждает тот факт, что около 80% пациентов с урологическими заболеваниями обращаются и проходят лечение в амбулаторных условиях. Данные литературы свидетельствуют, что заболевания почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов встречаются у людей, живущих в разных климато — географических и социально — экономических условиях. Они поражают как людей молодого, так и пожилого возрастов, приводят к тяжелым хроническим заболеваниям и нередко являются причиной смерти. Как показали результаты изучения заболеваемости и распространенности основной урологической патологии в г. Москве к наиболее существенным негативным проявлениям следует отнести высокий уровень и тенденцию роста заболеваемости неспецифическими инфекционно — воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей среди всех возрастных групп населения (Рис. 1).
Рисунок 1. Уровни первичной заболеваемости неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей в г. Москве
(на 100.000 населения) <>
<> Не приводится.
Для мочекаменной болезни характерен рост показателей первичной заболеваемости во всех группах, особенно среди подростков — с 19,8 (в 1992 г.) до 40,0 (в 1997 г.) и взрослых — с 90,7 до 138, соответственно (Табл. 1).
Таблица 1
Динамика первичной заболеваемости мочекаменной болезнью в г. Москве (на 100000 населения)
Контингенты 1992 1993 1994 1995 1996 1997 % роста Дети 1,9 1,6 2,1 1,8 4,0 6,0 +216% Подростки 19,8 23,6 26,5 34,2 37 40 +102% Взрослые 90,7 98,2 117,9 129,9 150 158 +74%
Показатель распространенности МКБ увеличился у детей за это же время с 6 до 10, у подростков — с 76,4 до 109 и у взрослых с 521,1 до 871 на 100.000 населения. Показатель распространенности болезней предстательной железы остался без особых изменений (1005 в 1992 г. и 1019 в 1997 г.), на 100.000 мужчин. Анализ заболеваемости и распространенности урологической патологии по округам г. Москвы выявил высокий уровень в Восточном, Северо — Восточном и Юго — Восточном округах, что требует проведения специального исследования для выявления причин. В основе самой высокой заболеваемости в г. Зеленограде, как было установлено лежит действие сразу нескольких токсических элементов, попадающих в питьевую воду. В то же время, на наш взгляд, уровень заболеваемости зависит от охвата профилактическими осмотрами. Анализ заболеваемости позволил рассчитать необходимый объем исследований для каждого округа соответственно утвержденным московским стандартам и результатам экспертной оценке. Основными исследованиями на уровне поликлиники являются УЗИ. Фактический объем исследований составил 217,9 на 10.000 населения. В то же время проведенные расчеты показали необходимость увеличения УЗ-исследований в соответствии московским стандартам — до 252,2, а по рекомендациям экспертов — до 314,6 на 10.000 населения. Однако, в округах, колебания более значимые. Рентгенологические исследования стали проводиться значительно реже — 20,9 на 10.000 населения, чему способствует увеличение числа УЗ-исследований. Из эндоскопических исследований — цистоскопия, проводится только в 12,7% поликлиник, хотя потребность в них, по нашим расчетам, достаточно высокая — около 40 на 10.000 взрослого населения. Таким образом, проведенное исследование выявило необходимость значительного увеличения всех видов исследований, способствующих выявлению урологических заболеваний на амбулаторном уровне. Диспансеризация является другим важным направлением в повышении качества медицинской помощи больным. Если своевременное лечение в начальном периоде заболевания дает возможность предотвратить переход в хроническую форму, то при хроническом течении болезни только при качественном диспансерном наблюдении больных с урологической патологией можно избежать тяжелых осложнений, снизить госпитализацию и хирургическое лечение. Анализ статистических данных иллюстрирует высокий уровень — состоящих под диспансерным наблюдением подростков, второе место занимают дети, на третьем находятся взрослые, при этом количество диспансеризуемых детей увеличилось с 877,8 (в 1992 г.) до 949,7 (в 1995 г.) на 100.000. У подростков уровень показателей за этот период практически не увеличился — 1075,9 (в 1992 г.) и 1093,4 (в 1995 г.), при этом отмечалось некоторое снижение показателей (в 1993 г.) до 996,8 на 100.000 подростков. Показатель диспансеризации взрослого населения в течение изучаемого периода остался без особых изменений — 368,3 (в 1992 г.) и 383,3 (в 1995 г.). При сравнении охвата диспансерным наблюдением больных с урологическими заболеваниями московских показателей с показателями другого мегаполиса — г. Санкт — Петербурга видно, что этот показатель выше, чем в Москве в 1,6 раза у детей и подростков, а это говорит о большой активности диспансеризации указанных контингентов. В то же время показатели диспансерного наблюдения взрослого населения в С.-Петербурге (281,6) значительно ниже московских (383,3) и особенно среднероссийских показателей (444,3). Рассматривая показатели диспансеризации больных с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей в г. Москве в разрезе административных округов отмечается не только неравномерность распределения показателей по округам, но и их снижение в отдельных округах. У взрослых показатель диспансеризации с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей выше, чем у детей во всех округах, однако, он мог бы быть и выше. Что касается диспансеризации больных с мочекаменной болезнью в разрезе административных округов г. Москвы то у подростков высокий показатель диспансеризации коррелирует с высокой распространенностью заболевания по округам. Исключение составляют низкие показатели диспансеризации в Северо — Западном, Западном и Северо — Восточном при достаточно высокой распространенности мочекаменной болезни среди подростков этих округов, что свидетельствуют о недостаточном уровне диспансерной и профилактической работы в ЛПУ амбулаторно — поликлинического уровня в указанных округах. Что касается сравнения показателей диспансеризации подростков с МКБ в Москве и С.-Петербурге, то разница у них незначительна, хотя в северной столице этот показатель несколько выше (60,7 и 69,4 на 10.000 подростков). Показатели диспансеризации больных с мочекаменной болезнью у взрослого населения г. Москвы в разрезе округов демонстрируют более низкий охват, чем среди подростков и даже снижение в Центральном, Западном округах и др. Уровень охвата диспансерным наблюдением больных с заболеваниями предстательной железы в Москве выше, чем в С.-Петербурге (153,0; 133,4 на 100.000 мужского населения, соответственно), однако, учитывая высокую заболеваемость в г. Москве, данные показатели могли быть выше. Основной причиной недостаточного охвата диспансерным наблюдением больных с урологической патологией является то, что врачи урологи больше внимания уделяют лечебной работе, чем профилактической. Последнее объяснятся в первую очередь большим процентом совместительства. Усугубляется проблема профилактической помощи больным и отсутствием целевых профилактических осмотров. Основные направления в совершенствовании урологической помощи населению врачи — урологи видят в следующем (Табл. 2).
Таблица 2
Вопросы Полученные ответы %
Как должна — широкая пропаганда в различных СМИ — 83,3% решаться проблема — обязательное ежегодное проведение — 12,2%
снижения профилактических осмотров урологической определенных контингентов больных и заболеваемости? с различными факторами риска - осмотры в отделениях (кабинетах) - 78,8% профилактики - затрудняюсь ответить - 25,1%
Используете ли Вы Автоматизированный скрининг:
для выявления - нет компьютера - 42,6% заболеваний? - анкеты на бумаге - 8,8% - не использую - 39,7% - считаю ненужным - 5,9% Необходимо ли - УЗИ - 96,4% ежегодное - Урофлуометрии - 13,2% проведение - Анализа PSA (ПСА) - 3,5% мужчинам старше 45 лет: (ответ "Да") *****
На вопрос «Что затрудняет Вашу работу?», 45,3% врачей отметили недостаток необходимых исследований на уровне поликлиники, 59,6% — недостаточное внимание больных к своим проблемам. На взгляд респондентов повысить качество медицинской помощи могли бы: — тесная взаимосвязь работы стационара и поликлиники (46,8%); — изменение отношения больных с заболеваниями почек, мочевых путей и мужских половых органов к своему здоровью (42,3%); — внедрение скрининговых методов обследования (28,5%).
Улучшение профилактической работы среди населения считают приоритетным 64,4% опрошенных, для 21,4% главным является разъяснительная работа в семьях. Заложенный принцип профилактического направления в отечественном здравоохранении всегда обязывал и обязывает врачей проводить профилактическую работу с населением. Однако, несмотря на достаточно высокий процент положительных ответов о роли профилактики в снижении заболеваемости и смертности, анкетирование больных подтверждает тот факт, что профилактическая работа врачей — урологов активно не проводится. Основные препятствующие факторы со стороны медицинских работников и пути их устранения представлены в Таблице 3. Вышесказанное диктует необходимость срочного поиска направлений и мер по безотлагательному решению ряда организационных вопросов с целью повышения качества профилактической помощи.
Таблица 3
Препятствующие факторы Возможные пути устранения
- Низкая заработная плата Ее увеличение медицинских работников
- Отсутствие доплаты за Необходима финансовая проведение профилактических компенсация за проведение мероприятий профилактических мероприятий.
По-видимому, лучше за исход, которая должна быть предусмотрена на несколько лет и ее повышение должно быть связано с эффективностью.
- Нежелание врача участвовать Возможно, часть работы следует в профилактике ввиду передать среднему мед. предполагаемой нагрузки персоналу, с обязательным
контролем выполнения.
- Отсутствие учебы по Необходимы специальные профилактике медицинские программы по ЗОЖ,
профилактике урологических заболеваний, организационным вопросам профилактики
- Разочарование. Отсутствие Следует особое внимание уделять эффективности профилактических предмету и содержанию программ, программ. Проводимые качеству лекционного материала, профилактические мероприятия не аудио — визуальных пособий с оправдали возлагаемых на них темами, организацией программы и надежд, что приводит к потере рекомендациями для врачей. желания участия в профилактике.
- Обязательным в участии выполнения профилактических программ должны принимать лица без медицинского образования.
Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ДГПЖ на амбулаторно — поликлиническом уровне может быть обеспечено за счет осуществления следующих превентивных мер: — активное выявление больных с начальными стадиями заболевания, включающее широкое использование таких скрининг — тестов, как I-PSS;
- анализ простатспецифического антигена (ПСА, PSA) у лиц 45 лет и старше;
- пальцевое исследование предстательной железы у мужчин старше 45 лет. Тест I-PSS рекомендован 3-м международным совещанием по лечению ДГПЖ (Монте — Карло, Монако, 1995 г.) и представляет собой опросник для определения количества баллов по шкале простатических симптомов, что позволяет определить субъективную оценку степени гиперплазии, а также возможного развития рака и склероза предстательной железы. Таким образом, в целях эффективности урологической помощи необходимо повысить качество профилактики. Основное внимание должно быть уделено медико — организационным и социально — гигиеническим вопросам, на которые могут влиять органы здравоохранения. Концептуальная идея повышения качества урологической помощи заключается в ориентировании на гарантированное удовлетворение потребности населения в эффективной урологической помощи. Цель концепции — обеспечение доступности урологической помощи населению и действенный контроль за ее качеством, повышение эффективности за счет организационных преобразований на амбулаторном уровне; внедрение унифицированных медицинских технологий. Достижение цели возможно при определении стратегических направлений в оказании урологической помощи. Урологическая помощь населению г. Москвы представляет собой многоуровневую систему, позволяющую внедрять унифицированные медицинские технологии благодаря прямым и обратным связям разноуровневых учреждений, осуществлять преемственность — диагностических и лечебных элементов технологического процесса (Схема 1). Основные задачи каждого уровня представлены в таблице 4. Следует отметить, что эффективность урологической помощи в целом возможна только при условии, если все оказывающие ее уровни работают во взаимосвязи, обеспечивающей постоянное совершенствование медико — организационных технологий.
Схема 1. Организационная модель взаимосвязи структур, оказывающих урологическую помощь в г. Москве
НИИ Урологии IV уровень МЗ РФ
Городская клиническая урологическая < больница N 47 /\ /\ > > Клинических больниц СТА- ЦИО- Городских больниц НАР- НАЯ Урологические УРО- СМП отделения < ЛО- ГИ- III уровень
ЧЕС- КАЯ ПО- II уровень МОЩЬ
ПО- Городские ЛИК- ЛИ- Окружные НИ- ЧЕС- Консультативно - КАЯ > диагностические \/ \/ \/ > центры Территориальные Поликлиники (урологический < кабинет) I уровень
Таблица 4
ЗАДАЧИ
I 1. Первичная диагностика урологических заболеваний,
включающая синдромную диагностику, установку предположительного или окончательного диагноза. 2. Для уточнения диагноза - консультативно - диагностический центр. 3. Проведение доступного комплексного лечения амбулаторно. 4. Лечение в дневном стационаре. 5. При показаниях - госпитализация. 6. Организация и осуществление профилактических мероприятий. 7. Диспансеризация больных.
II Оказание специализированной консультативной помощи:
- Уточнение диагноза.
- Определение алгоритма лечения для врача территориальной поликлиники.
- При необходимости - решение вопроса о лечении в дневном стационаре или госпитализации.
- В организационном плане - проводится анализ ошибок, допущенных врачами поликлиник.
- Обсуждение ошибок с врачами поликлиник.
III 1. Стационарное лечение плановых больных и поступивших в
экстренном порядке. 2. Определение тактики ведения больного, требующего долечивания в амбулаторно - поликлинических условиях.
IV 1. Верификация и окончательная установка диагноза.
2. Проведение лечебных мероприятий. 3. Определение дальнейших этапов лечения.
Основой рациональной организации урологической помощи на уровне первичного звена должно стать стратегическое планирование: - мероприятий по укреплению здоровья населения и профилактике урологических заболеваний; - оказания врачебной и сестринской медицинской помощи на амбулаторном уровне и в дневном стационаре; - направлений больных на консультацию в базовую поликлинику, КДЦ окружного и городского уровня; - проведения простейших диагностических исследований с использованием портативных и экспрессных диагностических средств в целях раннего выявления заболеваний, проведения скрининга; - изучения в динамике состояния урологической заболеваемости прикрепленного населения (мониторинг урологических заболеваний). Повышению эффективности профилактики урологических заболеваний будет способствовать: - введение организационных стандартов для медицинского персонала, способствующих повышению качества; - планирование профилактических мероприятий включающих диспансеризацию больных, профилактические осмотры, информирование населения по вопросам профилактики урологических заболеваний; - внедрение доступных технологий для раннего выявления заболеваний; - контроль за качеством диспансеризации и охватом диспансерным наблюдением выявленных больных. Следует подчеркнуть, что в предлагаемой модели значительную роль планируется отвести активному развитию различных организационных форм полустационарной медицинской помощи: стационар на дому; стационар дневного пребывания. Создание системы мониторинга урологических заболеваний является основой разработки стратегического планирования профилактики, т.к. позволяет проводить: - анализ тенденций динамики распространенности урологических заболеваний и факторов, влияющих на их развитие; - выявление отдельных групп населения (пожилой, старческий возраст и др.), оздоровление которых требует специальных медицинских и социальных мероприятий; - разработку городской территориальной программы, направленной на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности от урологических заболеваний. В рамках первичной профилактики одно из ведущих мест должна занять индивидуальная профилактика на основе обучения населения санитарно - гигиеническим знаниям и навыкам, определяющих в конечном счете и общий культурный уровень каждого человека и способствующих раннему выявлению заболеваний и снижению урологической заболеваемости. В этих целях должна быть налажена тесная взаимосвязь врача - уролога с Центром медицинской профилактики, осуществляющим реализацию "Концепции сохранения и укрепления здоровья населения в Российской Федерации методами и средствами гигиенического обучения и воспитания". Медицинские работники и средства массовой информации - это основа, чтобы профилактика дошла до каждого человека. На наш взгляд, большая роль должна отводиться Интернету, который занимает все большее место в жизни людей. По данным недавних исследований более 200.000 пользователей проживают в Москве. В открытых "виртуальных врачебных кабинетах" больные могут рассказать о своих жалобах и получить от врачей, работающих на подобных сайтах нужные рекомендации в каждом конкретном случае. Осуществление предложенной модели возможно при активном участии всего населения и использования всех имеющихся путей и средств, чтобы профилактика вошла в быт каждого человека.
