«Основные тенденции в профилактике урологических заболеваний в современных условиях. Информационное письмо» (утв. Комитетом здравоохранения г. Москвы 10.01.2001)

«УТВЕРЖДАЮ»
Зам. председателя
Комитета здравоохранения
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
10 января 2001 г.

ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

УЧРЕЖДЕНИЕ — РАЗРАБОТЧИК: ЦНИИ организации и информатизации

здравоохранения МЗ РФ

СОСТАВИТЕЛИ: Соболев Я.И.,

                  к.м.н. Максимов В.А.,                  член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Стародубов В.И.,                  д.м.н. Киртадзе Т.Г.

ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ: Для врачей — урологов поликлиник

Снижение уровня распространенности заболеваний почек, мочевых путей и мужских половых органов, уменьшение тяжести их течения и предотвращение осложнений является одной из актуальных и сложных задач здравоохранения. Объясняется это тем, что: 1) болезни почек, мочевых путей и мужских половых органов поражают людей всех возрастных групп, начиная с раннего детства и до глубокой старости; 2) являются причиной инвалидности и вызывают тяжелые осложнения (хроническая почечная недостаточность и сепсис) с летальным исходом; 3) утяжеляют течение заболеваний других органов и систем: гипертонической болезни, ревматизма, эндокринных расстройств и нарушений обмена веществ, инфекционных заболеваний и других; 4) необратимость патологических изменений в запущенных случаях требует больших затрат на специализированную помощь больным (сложные операции, применение гемодиализа и др.). Актуальность значения проблемы еще более повышается в связи с неуклонным повышением во всем мире людей пожилого и старческого возраста, чаще поражаемого рассматриваемыми болезнями. Величина уровня общей заболеваемости, как правило, стабилизируется к 60 годам, однако уровень урологической патологии, особенно среди городского населения, имеет тенденцию к росту до 70 лет, в основном за счет мужчин. В связи с этим в возрастной структуре населения группы «60 и старше», следует ожидать рост целого ряда урологических заболеваний, таких как доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ) и рак предстательной железы, мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания и опухоли почек и мочевых путей. В течение последних 40 лет органами и учреждениями здравоохранения ведутся активные поиски путей и методов предупреждения урологических заболеваний, повышения эффективности лечения больных и совершенствования их реабилитации. Основным направлением в улучшении урологической деятельности должно стать совершенствование амбулаторно — поликлинической помощи, которая может обеспечивать своевременность диагностики и полноту обследования на догоспитальном этапе и реабилитацией после стационарного лечения. Это подтверждает тот факт, что около 80% пациентов с урологическими заболеваниями обращаются и проходят лечение в амбулаторных условиях. Данные литературы свидетельствуют, что заболевания почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов встречаются у людей, живущих в разных климато — географических и социально — экономических условиях. Они поражают как людей молодого, так и пожилого возрастов, приводят к тяжелым хроническим заболеваниям и нередко являются причиной смерти. Как показали результаты изучения заболеваемости и распространенности основной урологической патологии в г. Москве к наиболее существенным негативным проявлениям следует отнести высокий уровень и тенденцию роста заболеваемости неспецифическими инфекционно — воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей среди всех возрастных групп населения (Рис. 1).

Рисунок 1. Уровни первичной заболеваемости неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей в г. Москве
(на 100.000 населения) <>

<> Не приводится.

Для мочекаменной болезни характерен рост показателей первичной заболеваемости во всех группах, особенно среди подростков — с 19,8 (в 1992 г.) до 40,0 (в 1997 г.) и взрослых — с 90,7 до 138, соответственно (Табл. 1).

Таблица 1

Динамика первичной заболеваемости мочекаменной болезнью в г. Москве (на 100000 населения)

  Контингенты  1992   1993    1994    1995    1996   1997     %                                                                роста                                                                       Дети         1,9     1,6      2,1    1,8     4,0     6,0  +216%                                                                       Подростки   19,8    23,6     26,5   34,2    37      40    +102%                                                                       Взрослые    90,7    98,2    117,9  129,9   150     158     +74%   

Показатель распространенности МКБ увеличился у детей за это же время с 6 до 10, у подростков — с 76,4 до 109 и у взрослых с 521,1 до 871 на 100.000 населения. Показатель распространенности болезней предстательной железы остался без особых изменений (1005 в 1992 г. и 1019 в 1997 г.), на 100.000 мужчин. Анализ заболеваемости и распространенности урологической патологии по округам г. Москвы выявил высокий уровень в Восточном, Северо — Восточном и Юго — Восточном округах, что требует проведения специального исследования для выявления причин. В основе самой высокой заболеваемости в г. Зеленограде, как было установлено лежит действие сразу нескольких токсических элементов, попадающих в питьевую воду. В то же время, на наш взгляд, уровень заболеваемости зависит от охвата профилактическими осмотрами. Анализ заболеваемости позволил рассчитать необходимый объем исследований для каждого округа соответственно утвержденным московским стандартам и результатам экспертной оценке. Основными исследованиями на уровне поликлиники являются УЗИ. Фактический объем исследований составил 217,9 на 10.000 населения. В то же время проведенные расчеты показали необходимость увеличения УЗ-исследований в соответствии московским стандартам — до 252,2, а по рекомендациям экспертов — до 314,6 на 10.000 населения. Однако, в округах, колебания более значимые. Рентгенологические исследования стали проводиться значительно реже — 20,9 на 10.000 населения, чему способствует увеличение числа УЗ-исследований. Из эндоскопических исследований — цистоскопия, проводится только в 12,7% поликлиник, хотя потребность в них, по нашим расчетам, достаточно высокая — около 40 на 10.000 взрослого населения. Таким образом, проведенное исследование выявило необходимость значительного увеличения всех видов исследований, способствующих выявлению урологических заболеваний на амбулаторном уровне. Диспансеризация является другим важным направлением в повышении качества медицинской помощи больным. Если своевременное лечение в начальном периоде заболевания дает возможность предотвратить переход в хроническую форму, то при хроническом течении болезни только при качественном диспансерном наблюдении больных с урологической патологией можно избежать тяжелых осложнений, снизить госпитализацию и хирургическое лечение. Анализ статистических данных иллюстрирует высокий уровень — состоящих под диспансерным наблюдением подростков, второе место занимают дети, на третьем находятся взрослые, при этом количество диспансеризуемых детей увеличилось с 877,8 (в 1992 г.) до 949,7 (в 1995 г.) на 100.000. У подростков уровень показателей за этот период практически не увеличился — 1075,9 (в 1992 г.) и 1093,4 (в 1995 г.), при этом отмечалось некоторое снижение показателей (в 1993 г.) до 996,8 на 100.000 подростков. Показатель диспансеризации взрослого населения в течение изучаемого периода остался без особых изменений — 368,3 (в 1992 г.) и 383,3 (в 1995 г.). При сравнении охвата диспансерным наблюдением больных с урологическими заболеваниями московских показателей с показателями другого мегаполиса — г. Санкт — Петербурга видно, что этот показатель выше, чем в Москве в 1,6 раза у детей и подростков, а это говорит о большой активности диспансеризации указанных контингентов. В то же время показатели диспансерного наблюдения взрослого населения в С.-Петербурге (281,6) значительно ниже московских (383,3) и особенно среднероссийских показателей (444,3). Рассматривая показатели диспансеризации больных с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей в г. Москве в разрезе административных округов отмечается не только неравномерность распределения показателей по округам, но и их снижение в отдельных округах. У взрослых показатель диспансеризации с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей выше, чем у детей во всех округах, однако, он мог бы быть и выше. Что касается диспансеризации больных с мочекаменной болезнью в разрезе административных округов г. Москвы то у подростков высокий показатель диспансеризации коррелирует с высокой распространенностью заболевания по округам. Исключение составляют низкие показатели диспансеризации в Северо — Западном, Западном и Северо — Восточном при достаточно высокой распространенности мочекаменной болезни среди подростков этих округов, что свидетельствуют о недостаточном уровне диспансерной и профилактической работы в ЛПУ амбулаторно — поликлинического уровня в указанных округах. Что касается сравнения показателей диспансеризации подростков с МКБ в Москве и С.-Петербурге, то разница у них незначительна, хотя в северной столице этот показатель несколько выше (60,7 и 69,4 на 10.000 подростков). Показатели диспансеризации больных с мочекаменной болезнью у взрослого населения г. Москвы в разрезе округов демонстрируют более низкий охват, чем среди подростков и даже снижение в Центральном, Западном округах и др. Уровень охвата диспансерным наблюдением больных с заболеваниями предстательной железы в Москве выше, чем в С.-Петербурге (153,0; 133,4 на 100.000 мужского населения, соответственно), однако, учитывая высокую заболеваемость в г. Москве, данные показатели могли быть выше. Основной причиной недостаточного охвата диспансерным наблюдением больных с урологической патологией является то, что врачи урологи больше внимания уделяют лечебной работе, чем профилактической. Последнее объяснятся в первую очередь большим процентом совместительства. Усугубляется проблема профилактической помощи больным и отсутствием целевых профилактических осмотров. Основные направления в совершенствовании урологической помощи населению врачи — урологи видят в следующем (Табл. 2).

Таблица 2

Вопросы Полученные ответы %

Как должна — широкая пропаганда в различных СМИ — 83,3% решаться проблема — обязательное ежегодное проведение — 12,2%

  снижения             профилактических осмотров                     урологической        определенных контингентов больных и           заболеваемости?      с различными факторами риска                                     - осмотры в отделениях (кабинетах)    - 78,8%                        профилактики                                                     - затрудняюсь ответить                - 25,1%  

Используете ли Вы Автоматизированный скрининг:

  для выявления      - нет компьютера                      - 42,6%   заболеваний?       - анкеты на бумаге                    -  8,8%                      - не использую                        - 39,7%                      - считаю ненужным                     -  5,9%                                                                      Необходимо ли      - УЗИ                                 - 96,4%   ежегодное          - Урофлуометрии                       - 13,2%   проведение         - Анализа PSA (ПСА)                   -  3,5%   мужчинам старше 45                                                 лет:  (ответ "Да")                                        *****   

На вопрос «Что затрудняет Вашу работу?», 45,3% врачей отметили недостаток необходимых исследований на уровне поликлиники, 59,6% — недостаточное внимание больных к своим проблемам. На взгляд респондентов повысить качество медицинской помощи могли бы: — тесная взаимосвязь работы стационара и поликлиники (46,8%); — изменение отношения больных с заболеваниями почек, мочевых путей и мужских половых органов к своему здоровью (42,3%); — внедрение скрининговых методов обследования (28,5%).

Улучшение профилактической работы среди населения считают приоритетным 64,4% опрошенных, для 21,4% главным является разъяснительная работа в семьях. Заложенный принцип профилактического направления в отечественном здравоохранении всегда обязывал и обязывает врачей проводить профилактическую работу с населением. Однако, несмотря на достаточно высокий процент положительных ответов о роли профилактики в снижении заболеваемости и смертности, анкетирование больных подтверждает тот факт, что профилактическая работа врачей — урологов активно не проводится. Основные препятствующие факторы со стороны медицинских работников и пути их устранения представлены в Таблице 3. Вышесказанное диктует необходимость срочного поиска направлений и мер по безотлагательному решению ряда организационных вопросов с целью повышения качества профилактической помощи.

Таблица 3

Препятствующие факторы Возможные пути устранения

1. Низкая заработная плата Ее увеличение медицинских работников
2. Отсутствие доплаты за Необходима финансовая проведение профилактических компенсация за проведение мероприятий профилактических мероприятий.

   По-видимому, лучше за исход, которая должна быть предусмотрена на несколько лет и ее повышение должно быть связано с эффективностью.

3. Нежелание врача участвовать Возможно, часть работы следует в профилактике ввиду передать среднему мед. предполагаемой нагрузки персоналу, с обязательным

   контролем выполнения.

4. Отсутствие учебы по Необходимы специальные профилактике медицинские программы по ЗОЖ,

   профилактике урологических заболеваний, организационным вопросам профилактики

5. Разочарование. Отсутствие Следует особое внимание уделять эффективности профилактических предмету и содержанию программ, программ. Проводимые качеству лекционного материала, профилактические мероприятия не аудио — визуальных пособий с оправдали возлагаемых на них темами, организацией программы и надежд, что приводит к потере рекомендациями для врачей. желания участия в профилактике.
6. Обязательным в участии выполнения профилактических программ должны принимать лица без медицинского образования.

Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ДГПЖ на амбулаторно — поликлиническом уровне может быть обеспечено за счет осуществления следующих превентивных мер: — активное выявление больных с начальными стадиями заболевания, включающее широкое использование таких скрининг — тестов, как I-PSS;

• анализ простатспецифического антигена (ПСА, PSA) у лиц 45 лет и старше;
• пальцевое исследование предстательной железы у мужчин старше 45 лет. Тест I-PSS рекомендован 3-м международным совещанием по лечению ДГПЖ (Монте — Карло, Монако, 1995 г.) и представляет собой опросник для определения количества баллов по шкале простатических симптомов, что позволяет определить субъективную оценку степени гиперплазии, а также возможного развития рака и склероза предстательной железы. Таким образом, в целях эффективности урологической помощи необходимо повысить качество профилактики. Основное внимание должно быть уделено медико — организационным и социально — гигиеническим вопросам, на которые могут влиять органы здравоохранения. Концептуальная идея повышения качества урологической помощи заключается в ориентировании на гарантированное удовлетворение потребности населения в эффективной урологической помощи. Цель концепции — обеспечение доступности урологической помощи населению и действенный контроль за ее качеством, повышение эффективности за счет организационных преобразований на амбулаторном уровне; внедрение унифицированных медицинских технологий. Достижение цели возможно при определении стратегических направлений в оказании урологической помощи. Урологическая помощь населению г. Москвы представляет собой многоуровневую систему, позволяющую внедрять унифицированные медицинские технологии благодаря прямым и обратным связям разноуровневых учреждений, осуществлять преемственность — диагностических и лечебных элементов технологического процесса (Схема 1). Основные задачи каждого уровня представлены в таблице 4. Следует отметить, что эффективность урологической помощи в целом возможна только при условии, если все оказывающие ее уровни работают во взаимосвязи, обеспечивающей постоянное совершенствование медико — организационных технологий.

Схема 1. Организационная модель взаимосвязи структур, оказывающих урологическую помощь в г. Москве

                     НИИ Урологии   IV уровень                        МЗ РФ       

                      Городская                         клиническая                       урологическая  <                                                   больница N 47                                                                                                                             /\   /\                                                       >                >      Клинических больниц               СТА-                                                               ЦИО-                              Городских больниц            НАР-                                                               НАЯ                                Урологические           УРО-                            СМП          отделения       <     ЛО-                                                                ГИ-                                         III уровень           

ЧЕС- КАЯ ПО- II уровень МОЩЬ

          ПО-                                   Городские                    ЛИК-                                                               ЛИ-                                   Окружные                     НИ-                                                                ЧЕС-                               Консультативно -                КАЯ      >                         диагностические                            \/    \/ \/         >       центры                                                                                                 Территориальные                                                      Поликлиники                                                      (урологический  <                                                      кабинет)                                                          I уровень

Таблица 4

ЗАДАЧИ

I 1. Первичная диагностика урологических заболеваний,

         включающая синдромную диагностику, установку                       предположительного или окончательного диагноза.                 2. Для уточнения диагноза - консультативно - диагностический          центр.                                                          3. Проведение доступного комплексного лечения амбулаторно.         4. Лечение в дневном стационаре.                                   5. При показаниях - госпитализация.                                6. Организация и осуществление профилактических мероприятий.       7. Диспансеризация больных.                                   

II Оказание специализированной консультативной помощи:

1. Уточнение диагноза.
2. Определение алгоритма лечения для врача территориальной поликлиники.
3. При необходимости - решение вопроса о лечении в дневном стационаре или госпитализации.
4. В организационном плане - проводится анализ ошибок, допущенных врачами поликлиник.
5. Обсуждение ошибок с врачами поликлиник.

III 1. Стационарное лечение плановых больных и поступивших в

         экстренном порядке.                                             2. Определение тактики ведения больного, требующего                   долечивания в амбулаторно - поликлинических условиях.      

IV 1. Верификация и окончательная установка диагноза.

      2. Проведение лечебных мероприятий.                                3. Определение дальнейших этапов лечения.                     

Основой рациональной организации урологической помощи на уровне первичного звена должно стать стратегическое планирование: - мероприятий по укреплению здоровья населения и профилактике урологических заболеваний; - оказания врачебной и сестринской медицинской помощи на амбулаторном уровне и в дневном стационаре; - направлений больных на консультацию в базовую поликлинику, КДЦ окружного и городского уровня; - проведения простейших диагностических исследований с использованием портативных и экспрессных диагностических средств в целях раннего выявления заболеваний, проведения скрининга; - изучения в динамике состояния урологической заболеваемости прикрепленного населения (мониторинг урологических заболеваний). Повышению эффективности профилактики урологических заболеваний будет способствовать: - введение организационных стандартов для медицинского персонала, способствующих повышению качества; - планирование профилактических мероприятий включающих диспансеризацию больных, профилактические осмотры, информирование населения по вопросам профилактики урологических заболеваний; - внедрение доступных технологий для раннего выявления заболеваний; - контроль за качеством диспансеризации и охватом диспансерным наблюдением выявленных больных. Следует подчеркнуть, что в предлагаемой модели значительную роль планируется отвести активному развитию различных организационных форм полустационарной медицинской помощи: стационар на дому; стационар дневного пребывания. Создание системы мониторинга урологических заболеваний является основой разработки стратегического планирования профилактики, т.к. позволяет проводить: - анализ тенденций динамики распространенности урологических заболеваний и факторов, влияющих на их развитие; - выявление отдельных групп населения (пожилой, старческий возраст и др.), оздоровление которых требует специальных медицинских и социальных мероприятий; - разработку городской территориальной программы, направленной на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности от урологических заболеваний. В рамках первичной профилактики одно из ведущих мест должна занять индивидуальная профилактика на основе обучения населения санитарно - гигиеническим знаниям и навыкам, определяющих в конечном счете и общий культурный уровень каждого человека и способствующих раннему выявлению заболеваний и снижению урологической заболеваемости. В этих целях должна быть налажена тесная взаимосвязь врача - уролога с Центром медицинской профилактики, осуществляющим реализацию "Концепции сохранения и укрепления здоровья населения в Российской Федерации методами и средствами гигиенического обучения и воспитания". Медицинские работники и средства массовой информации - это основа, чтобы профилактика дошла до каждого человека. На наш взгляд, большая роль должна отводиться Интернету, который занимает все большее место в жизни людей. По данным недавних исследований более 200.000 пользователей проживают в Москве. В открытых "виртуальных врачебных кабинетах" больные могут рассказать о своих жалобах и получить от врачей, работающих на подобных сайтах нужные рекомендации в каждом конкретном случае. Осуществление предложенной модели возможно при активном участии всего населения и использования всех имеющихся путей и средств, чтобы профилактика вошла в быт каждого человека.