Утверждаю
Первый зам. Руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
Н.Ф.ПЛАВУНОВ
18 февраля 2013 г.
Согласовано
Зам. председателя УМС
Департамента здравоохранения
города Москвы
Л.Г.КОСТОМАРОВА
12 февраля 2013 г.
Главный специалист
по инфекционным болезням
Департамента здравоохранения
Н.А.МАЛЫШЕВ
О ВЫЯВЛЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТОКСОПЛАЗМОЗА В МОСКВЕ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 7
Учреждение-разработчик: ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П.Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», ГКУЗ «Инфекционная клиническая больница N 1 Департамента здравоохранения города Москвы». Составители: Ф.К.Дзуцева, Г.Ю.Никитина, Е.В.Кардонова, И.С.Стэцюра. Рецензент: врач инфекционист высшей категории КДЦ ИКБ N 1 к.м.н. Л.Д.Князева. Предназначение: для информации врачей: инфекционистов, эпидемиологов, акушеров-гинекологов, педиатров, невропатологов, офтальмологов, терапевтов и др.
- Общая часть
Токсоплазмоз — широко распространенная зоонозная паразитарная инфекция, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса: от здорового, бессимптомного носительства, до тяжелых, летальных форм болезни. Токсоплазмоз в настоящее время представляет серьезную проблему для здравоохранения ввиду убиквитарности инвазии, высокой пораженности населения токсоплазмами, возможности внутриутробного инфицирования плода, часто встречающимися поражениями органов зрения с нарушением функций, и относительно частым развитием тяжело текущих рецидивов у больных ВИЧ-инфекцией. Этиология. Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к типу Protozoa, подтипу Sporozoа, отряду Eucoccdia. Toxoplasma gondii — внутриклеточный паразит, размером 4-7 мкм. В организме человека T. gondii может паразитировать в виде пролиферативных форм — эндозитов, в виде псевдоцист и в виде истинных тканевых цист. У кошек и других представителей семейства кошачьих токсоплазмозы могут находиться в кишечнике еще и в виде ооцист, которые при выделении с фекалиями во внешнюю среду, сохраняют жизнеспособность плода и инвазионность в течение 1,5-2 лет. Цисты токсоплазм, находящихся в мясе и мясных продуктах, могут сохранять жизнеспособность при температуре от 2 до 5 °С до месяца, но быстро гибнут при термической обработке и замораживании до — 20 °С. Наименее устойчивы к факторам внешней среды эндозиты, которые вне организма остаются жизнеспособными от 30 минут до нескольких часов. Эпидемиология. Токсоплазмы или следы их присутствия обнаружены более чем у 200 видов млекопитающих и 100 видов птиц. Пораженность или инфицированность токсоплазмами населения Российской Федерации в среднем составляет около 20,0%. Показатели пораженности выше в регионах с теплым климатом; среди лиц ряда профессиональных групп (эпидемиологическими наблюдениями доказана повышенная зараженность и заболеваемость токсоплазмозом людей, имеющих профессиональный контакт с источниками токсоплазмозной инфекции (рабочие мясокомбинатов и звероводческих ферм, животноводы, ветеринарные работники и др.). Инфицированность женщин, как правило, в 2-3 раза выше, чем у мужчин. Заболеваемость токсоплазмозом во много раз ниже показателей инфицированности, однако, трудности диагностики, несмотря на обязательную регистрацию, не позволяют судить об истинном уровне инфекции. Восприимчивость к токсоплазмозу — практически поголовная. Распространение инфекции — повсеместное в виде носительства и спорадических заболеваний. Основной источник инфекции при токсоплазмозе — беспризорные, дикие и домашние кошки, в организме которых возбудитель проходит полный цикл развития (тканевой и кишечный) и в виде ооцист с их фекалиями выводится наружу. Кошки выделяют возбудителя в среднем до 3-х недель с момента заражения. За это время в окружающую среду поступает до 1,5 млрд. токсоплазм. Основной фактор передачи — сырое или недостаточно термически обработанное мясо, мясные продукты с находящимися в нем цистами токсоплазм. К дополнительным факторам передачи инфекции относятся плохо вымытая зелень, овощи, фрукты (с земли), грязные руки с находящимися на них ооцистами возбудителя. Основной и наиболее частый путь передачи инфекции — пероральный, много реже заражение человека может быть осуществлено трансплацентарным (гемотрансфузионным), перкутанным и трансплантационным путями. Особое значение имеет вертикальный (от матери к плоду) механизм инвазии токсоплазмами. При отсутствии этиотропной терапии риск инфицирования плода достигает от 17% (на сроках беременности от 0 до 8 недель) до 50-80% на поздних сроках беременности (от 24 до 40 недель). Больной токсоплазмозом человек не представляет эпидемиологической опасности ни для окружающих, ни для медицинского персонала, что делает возможным лечение этих больных как в амбулаторных условиях, так и в любом соматическом стационаре. Иммунитет. Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный, инфекционный. Иммунное состояние организма сохраняется одновременно с наличием в организме возбудителя, чаще всего в виде цист. Продуцируемые цистами антигенные метаболиты поддерживают определенный уровень гуморального иммунитета, а также вызывают развитие гиперчувствительности замедленного типа. Патогенез. Вышедшие из цист или ооцист возбудители внедряются в эпителиальные клетки тонкого кишечника, где они размножаются, образую первичный аффект и проникая затем в региональные лимфатические узлы, а из них с током лимфы — в кровь. Диссеминация возбудителя приводит к поражению самых различных органов и тканей. Токсоплазмы обладают цитопатогенным действием на клетку и в местах их внедрения образуются воспалительные гранулемы. Развиваются некрозы, на месте которых происходит выпадение известковых солей — образуются характерные для токсоплазмоза кальцификаты. Степень поражения того или иного органа в дальнейшем определяет клиническую симптоматику заболевания. Формирование иммунитета приводит к исчезновению возбудителя из крови, прекращается его размножение в клетках. Образуются истинные тканевые цисты, которые могут длительно, десятилетиями, в интактном состоянии сохраняться в организме (носительство токсоплазм). У человека инфекция, как правило, имеет доброкачественное течение, без развития септических состояний.
Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Инструкция о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве утверждена Приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Управления Роспотребнадзора по городу Москве N 20/9 от 13.01.2004, а не от 13.01.2009.
Токсоплазмоз включен в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих обязательному ведомственному государственному статистическому наблюдению по здравоохранению в форме N 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», утвержденной Приказом Федеральной службы государственной статистики N 482 от 31.12.10 г. «Об утверждении статистического инструментария для организации Роспотребнадзором федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезными и профилактическими прививками». Первичный учет токсоплазмоза проводится в установленном порядке (форма N 060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний», утвержденный Приказом МЗ СССР от 04.10.80 г.). О каждом случае впервые установленного диагноза сведения передаются в ОГРЗ (отдел Государственной регистрации заболеваний ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Москве»), в соответствии с Инструкцией о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве, утвержденной Приказом Департамента здравоохранения города Москвы и ЦГСЭН в городе Москве от 13.01.2009 г. N 20/9. Клиника. У большей части инфицированных клинические проявления заболевания отсутствуют. В преобладающем большинстве случаев при токсоплазмозе наблюдается здоровое носительство паразита, сопровождающееся стабильно низким уровнем специфических антител в крови. Носительство не требует каких-либо терапевтических мероприятий, а носитель должен расцениваться как практически здоровый человек. В то же время, возможны и клинически выраженные варианты течения инфекции, требующие тщательной диагностики и специфического лечения. Приобретенный токсоплазмоз по характеру течения делится на острый и хронический. Кроме того, в зависимости от длительности болезни и выраженности клинических симптомов возможно подострое, а также инаппарантное (субклиническое) течение инфекции, которое характеризуется определенной динамикой, либо высоким уровнем специфических антител в крови, при отсутствии клинических проявлений болезни. Таким образом, наиболее удобной для практического здравоохранения, с нашей точки зрения, является следующая классификация приобретенного токсоплазмоза: острый, подострый, хронический, инаппарантный и носительство. Инкубационный период при токсоплазмозе длится в среднем до 2 недель, хотя иногда он может затягиваться до нескольких месяцев. Заболевание, как правило, начинается постепенно: появляется общая слабость, недомогание, боли в мышцах, познабливание, снижается работоспособность, до субфебрильных цифр повышается температура. Увеличиваются лимфатические узлы: шейные, затылочные, реже — подмышечные и паховые. Лимфоузлы мягкие, слегка болезненные при пальпации. Размер узлов 1-1,5 см, они не спаяны с окружающими тканями, не образуют конгломератов, кожа над ними не изменена. Иногда значительно увеличиваются мезентериальные лимфоузлы, что может симулировать картину острого живота. Острое начало, с подъемом температуры до 38 °С и выше с вовлечением в процесс, кроме лимфатической, нервной системы, внутренних органов, мышечной ткани, органов зрения отмечается значительно реже. У больных может развиться энцефалит, миокардит, миозит, увеит (хориоретинит). В ряде случаев отмечается кратковременная розеолезно-папулезная сыпь, гепатолиенальный синдром. У больных с иммунологическими нарушениями (особенно у больных СПИД) могут развиться пневмония, энтероколит, тяжелые нарушения ЦНС кистозно-некротического характера, септическое состояние. Хронический токсоплазмоз — это длительно текущий процесс с общеинфекционным синдромом и наличием органных поражений различной степени выраженности. Наиболее характерными признаками хронического токсоплазмоза являются длительная субфебрильная температура, интоксикация и астения, лихорадка может продолжаться месяцами с незначительными колебаниями температуры, иногда короткими периодами апирексии, не поддающаяся обычным средствам терапии. Частым проявлением токсоплазмоза является генерализованное увеличение лимфатических узлов — затылочных, шейных, паховых и других. Поражение центральной нервной системы при хроническом токсоплазмозе чаще всего протекает в виде церебрального, базального арахноидита; развивается гипертензионный и диэнцефальный синдромы, выявляются вегето-сосудистые нарушения, отмечается эписиндром. Может наблюдаться вялотекущий миокардит, миокардиодистрофия и миозит. У женщин могут иметь место специфические воспалительные заболевания гениталий — токсоплазменные сальпингоофориты (аднекситы); формироваться первичное и вторичное бесплодие. Поражение глаз, как при остром, так и хроническом приобретенном токсоплазмозе протекает по типу заднего увеита (очагового хориоретинита). Хориоретинит, как правило, центральный, двусторонний, рецидивирующего характера. Возможно развитие конъюктивита, кератита, иридоциклита, центрального экссудативного ретинита, неврита зрительного нерва с исходом в дистрофию, осложненной близорукости. Рентгенологическое обследование больного токсоплазмозом позволяет в ряде случаев выявить наличие кальцификатов в мягких тканях головного мозга. Кальцификаты обычно мелкие, множественные, округлой формы, чаще с ровными контурами. Как при остром, так и хроническом токсоплазмозе особых изменений со стороны периферической крови нет. Отмечающийся в начале заболевания лейкоцитоз сменяется нормоцитозом, выявляется относительный лимфоцитоз, СОЭ — в пределах нормы. Следует подчеркнуть, что при хроническом токсоплазмозе не бывает изолированного поражения какого-либо одного органа или системы, можно говорить о преимущественном органном поражении на фоне общего процесса. Дифференциальная диагностика. Токсоплазмоз следует дифференцировать с инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом, туберкулезом, бруцеллезом, листериозом, микоплазмозом, хламидиозом, цитомегалией, герпесом и рядом других бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций. Следует исключить онкологические и системные заболевания (например: лимфогранулематоз, ревматизм и т.д.). Лабораторная диагностика. Для лабораторной диагностики токсоплазмоза чаще всего применяют серологические методы: реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментный анализ (ИФА). Диагноз подтверждается достоверно нарастающей динамикой показателей этих тестов, их высоким уровнем, либо наличием антител класса IgM. Давая клиническую оценку результатам серологического обследования больного, необходимо учитывать, что РНИФ становится положительной с первой недели заболевания и достигает своих максимальных значений (1:1280 — 1:5000) обычно ко второму-четвертому месяцу болезни, в низких титрах может сохраняться от года до 15 лет. РСК становится положительной со второй недели заболевания, достигает максимальных значений (1:160 — 1:320) ко второму-четвертому месяцу болезни, но уже через 2-3 года может исчезать или снижаться до значений (1:5 — 1:10). Интерпретация результатов ИФА более объективна, поскольку ориентирована на Международный стандарт ВОЗ. О положительных результатах могут свидетельствовать показатели, выраженные в оптических единицах оптической плотности (ОП 1,5); иммуноферментных единицах (EIU) 60; Международных единицах (МЕ) 125 и в титрах антител (ТА) 1:1600. К этому методу также применим основной принцип серологической диагностики — динамика нарастания показателей. Существенное значение в диагностике токсоплазмоза, особенно в дифференциации острого и хронического процессов, имеет определение классов иммуноглобулинов, в частности антител класса IgM. Надежно диагностировать токсоплазменную инфекцию можно лишь при сравнении результатов серологических реакций в динамике. Антитела всех классов существенно повышаются к концу второй — началу третьей недели от момента инфицирования и достигают диагностического уровня. Диагноз токсоплазмоза при наличии соответствующей клиники может быть поставлен при положительной серологической конверсии, когда второй анализ сыворотки становится положительным. При обращении больных с уже установленными положительными реакциями на токсоплазмоз вопрос о диагнозе, активности инфекционного процесса может быть решен в динамике серологических исследований. При свежем заражении и заболевании серологические реакции оказываются положительными часто в высоких титрах антител, выявляются специфические IgM. При реактивации латентного токсоплазмоза возможно возрастание концентрации IgM, но в этом случае степень выраженности IgM-ответа будет гораздо меньше, чем при первичной инфекции. Положительная РНИФ в низком титре может свидетельствовать о хроническом токсоплазмозе или о бессимптомном носительстве возбудителя. Необходимо отметить, что при глазной патологии наличие свежего очага воспаления даже при низких титрах антител свидетельствует о токсоплазмозе. При лимфаденопатиях, даже при высоких титрах антител, диагноз токсоплазмоза выставляется только после гистологического исследования лимфоузлов и консультации онколога. По результатам единичного исследования невозможно установить продолжительность инфекционного процесса и точное соответствие той или иной его стадии, тогда как для оценки риска внутриутробного заражения плода этот вопрос является основополагающим. Женщины, перенесшие инфекцию до зачатия и женщины с хроническим токсоплазмозом практически застрахованы от риска внутриутробного инфицирования плода, тогда как беременные, инфицированные в первом и начале второго триместра беременности, составляют основную группу риска. Однако, необходимо помнить, что выявление и подтверждение наличия IgM-антител не является однозначным показателем к прерыванию беременности. Необходимо использовать дополнительные методы, позволяющие снизить риск неточного диагноза. Специфические IgM характерные для первичной инфекции могут отсутствовать у больных с иммуносупрессией и не всегда выявляются при рецидивирующей инфекции. В этом случае определение авидности IgG-антител позволяет оценить сроки инфицирования пациента. ПЦР-метод выявления ДНК токсоплазм может быть эффективен при выявлении инфекции в околоплодных водах, а так же при анализе спинномозговой жидкости у новорожденных и ВИЧ-инфицированных пациентов. Только совокупные данные результатов определения специфических антител в динамике, индекса авидности IgG-антител позволяют диагностировать развивающуюся инфекцию. В Городском центре по токсоплазмозу (Москва) принят следующий подход при обследовании беременных женщин. Первое обследование проводится на ранних стадиях (до 16 недель) сроках беременности. Если показатели отрицательны, то необходимо провести обследование на более поздних сроках беременности (21-22 недели), так как пациентка попадает в группу риска (есть вероятность инфицирования во время беременности). Если же при первоначальном обследовании показатель РНИФ 1:40-1:80, ИФА IgG 40 ед., а IgM отрицательно, то у пациентки здоровое носительство (нет риска заражения в будущем). Если показатели РНИФ > 1:640, ИФА IgG > 300 ед., а IgM положительно, то необходимо посмотреть данные УЗИ. Если по данным УЗИ выявляются изменения плаценты, позволяющие заподозрить инфицирование плода, такую беременность сохранять не рекомендуется. Если показатели УЗИ в норме, то назначается повторное исследование крови в динамике чрез две недели. При увеличении показателей РНИФ в 2 и более раз, ИФА IgG > 300 ед., а IgM в 2 и более раз и отсутствие пороков по данным УЗИ, начинаем лечение с 16 недель беременности с последующим серологическим контролем. Обязательным является проведение в 21-22 недели беременности серологического обследования беременной и специальных методов обследования состояния плода, плаценты (УЗИ, допплерометрия), а также пренатальная диагностика амниотической жидкости с целью верификации заболевания и определения степени активности процесса (кордоцентез, амниоцентез). Если антитела класса IgM не определяются, то беременность сохраняется и проводится лечение по схеме. Роды происходят в обычном роддоме с рекомендациями обследовать на токсоплазмоз кровь матери и ребенка. При наличии изменений на УЗИ, высокого уровня IgM антител в амниотической жидкости и пуповинной крови беременность сохранять не рекомендуется. После прерывания беременности проводится этиотропная терапия против токсоплазмоза и серологический контроль лечения. Новые технологии, такие как ПЦР или определение авидности антител (авидность антител — суммарная сила взаимодействия антител с антигеном) могут быть хорошими дополнительными методами для постановки или уточнения диагноза. Определение ДНК возбудителя в амниотической жидкости в определенном титре позволит судить о вероятности инфицирования плода. Однако по данным литературы этот тест информативен только в 25,0% случаев. Определение авидности IgG-антител особенно ценно, если нет возможности исследовать парные сыворотки. Авторы ряда исследований признают, что результаты, основанные только на определении авидности, могут быть ошибочно интерпретированы как недавняя инфекция (особенно расцененные как низкие или сомнительные). Так же как и наличие IgM, низкая авидность IgG не всегда является показателем недавней инфицированности, а высокая авидность может исключить первичную инфекцию длительностью менее чем 5-6 месяцев. Однако необходимо провести дополнительные исследования для уточнения диагностических параметров этих тестов, сопоставив их с ранее известными серологическими данными и клиническими проявлениями заболевания. С нашей точки зрения наиболее оптимальным был бы следующий путь решения проблемы современной профилактики и диагностики токсоплазмоза: скрининговое обследование пациентов на токсоплазмоз по месту жительства; обследование пациентов в динамике в соответствии с предложенным алгоритмом; направление пациентов, нуждающихся в уточнении диагноза в верификационные центры (например: Городской центр по токсоплазмозу). Формирование диагноза. При формировании развернутого диагноза токсоплазмоза следует указывать: форму токсоплазмоза (приобретенный, врожденный); характер течения процесса (острый, подострый, хронический, инаппарантный); органную или системную патологию; тяжесть течения. Например: острый приобретенный токсоплазмоз, лимфаденопатия, легкое течение; хронический приобретенный токсоплазмоз с преимущественным поражением глаз, хориоретинит вне обострения; беременность 24-26 недель, инаппарантный токсоплазмоз. Основываться при формировании диагноза токсоплазмоза только на системной или органной патологии (лимфаденопатическая, церебральная, миокардитическая, глазная форма и т.д.) неправомочно, ибо токсоплазмоз необходимо рассматривать как общий процесс с вовлечением в него многих органов и систем. При исключении токсоплазмоза и выставлении пациенту с положительными реакциями на токсоплазмоз другого диагноза, в истории болезни следует отметить и имеющееся носительство токсоплазм. Лечение. Выбор тактики лечения зависит от формы и характера течения заболевания, выраженности клинической симптоматики, тяжести течения, наличия осложнений и преобладающих органно-системных поражений. Абсолютными показаниями к назначению лечения являются острый и подострый токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза проводится в зависимости от выраженности клинической симптоматики, характера преобладающих поражений. Требует лечения и инаппарантный токсоплазмоз, выявленный у беременных женщин. Назначаются следующие препараты: Фансидар (торговое название, международное непатентованное или группировочное название препарата — сульфадоксин + периметамин) содержит сульфадоксин 500 мг и периметамин 25 мг. Этиотропная терапия состоит из 2-3 циклов. Назначается 1 таблетка 1 раз в 3 дня N 8 таблеток. Между циклами назначается фолиевая кислота (торговое и международное непатентованное или группировочное название препарата). При непереносимости препаратов группы перимитаминов назначают ровамицин (торговое название, международное непатентованное или химическое наименование лекарственных препарата — спирамицин), 1 таблетка которого содержит спиромицина 3 млн. Назначают по 3 млн. 3 раза в день с семидневным перерывом. Хорошая переносимость ровамицина больными, отсутствие лекарственного взаимодействия, высокая эффективность позволяет назначать его для лечения токсоплазмоза во всех возрастных группах. Возможно применение комбинированных препаратов: бисептола (торговое название, международное непатентованное или группировочное название препарата — ко-тримоксазол) содержит триметоприм + сульфаниламид, который назначаются по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней (цикл), в количестве 2-3 циклов (курс). При непереносимости указанных препаратов при пероральном приеме возможно назначение внутривенно или капельно бисептола: по 10 мл. в день, в течение 5 дней (курс). В перерывах между циклами (курсами) этиотропной терапии назначается фолиевая кислота, в среднем до 0,01 г в сутки. Лечение и дальнейшее диспансерное наблюдение за больными должно проводиться у специалистов в зависимости от характера преобладающей патологии — врачей инфекционистов, врачей невропатологов, врачей окулистов, акушеров-гинекологов и др. Госпитализация осуществляется в стационар соответствующего профиля (инфекционный, неврологический, офтальмологический, акушерско-гинекологический, детский и т.д.). Это обусловлено особенностями органной патологии, спецификой обследования и назначением дополнительных средств лечения. Диспансеризация. Диспансерное наблюдение осуществляется врачами по профилю преобладающей патологии, в каждом отдельном случае индивидуально. После перенесенного острого (инаппарантного) токсоплазмоза больные обследуются и осматриваются каждые 3-4 месяца в течение года, в последующем 1-2 раза в год. Больные с хроническим токсоплазмозом консультируются 2 раза в год. Профилактика. Профилактика приобретенного токсоплазмоза включает: употребление в пищу только хорошо термически обработанных мясных продуктов; исключение привычки дегустации сырого мясного фарша или сырого мяса; употребление в пищу чисто вымытых овощей, зелени и фруктов (с земли); тщательное мытье рук после обработки сырого мяса, сырых мясных продуктов, после работы в саду, огороде, у детей — после игры на детской площадке, особенно в песочнице; борьбу с беспризорными кошками; лечение больных токсоплазмозом домашних кошек, предупреждение заражения последних. Специфическая профилактика токсоплазмоза не разработана.
2. Специальная часть
Диагностика, клиника и лечение токсоплазмоза у беременных женщин Диагностика токсоплазмоза у беременных женщин включает в себя весь комплекс необходимых клинических, параклинических и специальных (иммунобиологических) исследований, которые применяются для диагностики токсоплазмоза вообще. Обязательным условием обследования беременной на токсоплазмоз должна быть консультация врача инфекциониста для подтверждения, либо исключения текущего инфекционного манифестного или бессимптомного (инаппарантного) токзоплазменного процесса. При подтверждении диагноза и необходимости проведения лечения, последнее проводится врачом акушером-гинекологом либо амбулаторно (в женской консультации), либо в акушерско-гинекологическом стационаре (родильном доме). Учитывая эпидемиологическую безопасность больных токсоплазмозом для окружающих, беременная женщина с неотягощенным акушерским анамнезом, но с диагнозом «токсоплазмоз» может госпитализироваться для обследования, проведения лечения и на роды в любое (физиологическое) отделение родильного дома. Беременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом и с диагнозом «токсоплазмоз» госпитализируются в отделения патологии беременности. Обследование беременных женщин на токсоплазмоз должно проводиться женскими консультациями при первичном обращении туда беременной. При проведении этого обследования врачу акушеру-гинекологу необходимо помнить, что в нашей стране, в зависимости от региона процент инфицированных женщин детородного возраста в среднем составляет 20-30%, т.е. каждая 3-я из них может положительно реагировать на токсоплазмоз. Как правило, беременные женщины с положительными иммунологическими реакциями являются здоровыми носителями возбудителя, которое не требует никаких терапевтических, а тем более хирургических мероприятий. У этих женщин практически отсутствуют какие-либо жалобы и объективные проявления инфекции. Уровни специфических антител стабильно остаются на одних и тех же, как правило, низких показателях, отсутствуют специфические антитела класса IgM. 70-80% женщин свободны от инфекции и реагируют на токсоплазмоз отрицательно. Это женщины представляют собой группу «риска» на врожденный токсоплазмоз, так как 0,5-1% из них в течение беременности инфицируются токсоплазмозой. Из первично инфицированных во время беременности женщин (группа повышенного «риска») 30-40% передают инфекцию плоду. Следовательно, диспансерному наблюдению по профилактике врожденного токсоплазмоза и обследованию в динамике (1 раз в 1-2 месяца) на протяжении беременности подлежат неиммунные (иммунонегативные) женщины с целью выявления свежего инфицирования. Клинические проявления токсоплазмоза у беременных женщин не имеют каких-либо существенных отличий от уже известной клинической картины заболевания (см. 1 раздел). Острый токсоплазмоз сопровождается повышением температуры до фебрильных (чаще субфебрильных) цифр, выявляется лимфаденит (чаще заднешейный и затылочный), возможны нарушения со стороны ЦНС, внутренних органов, глаз и мышц. При инфицировании женщин незадолго до беременности, либо в ранние сроки беременности возможно поражение токсоплазмой плодного яйца, как правило, приводящее к выкидышу. Акушеру-гинекологу необходимо помнить и о возможном инаппарантном (бессимптомном) течении острого токсоплазмоза у женщин во время беременности, когда развитие заболевания регистрируется либо по достоверно нарастающей динамике уровня специфических антител, либо по выявлению в ИФА иммуноглобулинов класса IgM, что диктует необходимость серологического контроля (скрининга) за неинфицированными беременными женщинами на протяжении всей беременности. Обнаружение в крови беременных специфических антител IgM и нарастание уровня специфических IgG, особенно при низком уровне авидности подтверждает первичное заражение токсоплазмозом. Такие беременные, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, подлежат обязательному лечению с целью профилактики заражения плода, но не ранее 12-16 недель беременности. Хронический токсоплазмоз у беременных характеризуется общеинфекционным синдромом (субфебрильная температура, генерализованная лимфаденопатия, познабливание, снижение трудоспособности и т.д.) с возможными преимущественными органными поражениями со стороны внутренних органов, глаз, ЦНС и гениталий. Показанием для назначения этиотропной противотоксоплазменной терапии беременным женщинам является острый, подострый и инаппарантный токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза следует проводить строго по клиническим показания либо до, либо после беременности. При отсутствии жалоб и клинических показаний не нуждаются в лечении женщины, переболевшие токсоплазмозом до беременности. Эти женщины расцениваются как практически здоровые лица, не требующие специального медицинского наблюдения. Таким образом, практически важным является вопрос о времени инфицирования беременной: задолго до, непосредственно перед, либо во время беременности. Срок заражения устанавливается по данным анамнеза и комплексного обследования женщины (кордоцентез и амниоцентез). Лечение беременных женщин следует проводить не ранее 12-16 недель беременности (с II триместра беременности). Лечение проводится, как правило, ровамицином, фансидаром. Ровамицин. Суточная доза 3 млн. 2 раза в день, длительность приема 7 дней, количество циклов — 2, перерыв между циклами 1 месяц. Концентрация ровамицина в плаценте в 5 раз выше, чем в сыворотке крови, что обеспечивает излечение. Ровамицин — первый макролит, примененный для лечения токсоплазмоза у беременных. Хорошая переносимость ровамицина больными, отсутствие лекарственного взаимодействия, высокая эффективность позволяет назначать его для лечения токсоплазмоза во всех возрастных группах. Фансидар назначается 1 таблетка 1 раз в 3 дня. Всего 8 таблеток на один цикл лечения. Перерыв между циклами один месяц. Назначается 3 таких цикла. Учитывая возможное угнетение кроветворения под действием этиотропных препаратов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты в средних терапевтических дозах, а также проведение общих анализов крови и мочи. В практической работе особо важное значение имеет вопрос о показаниях к искусственному прерыванию беременности и при токсоплазменной инфекции и рекомендации по последующем беременностям. Обобщая все вышеуказанное, следует подчеркнуть — только при заражении в I триместре беременности и при наличии клинико-иммунологических признаков острого приобретенного, либо инаппарантного токсоплазмоза, когда риск рождения ребенка с грубыми органическими поражениями ЦНС и глаз наибольший, можно ставить вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям! Женщины, заразившиеся во II и III триместрах беременности подлежат лечению. Не показано прерывание беременности по медицинским показаниям и женщинам с хроническим токсоплазмозом и, тем более, с носительством возбудителя, так как в этих случаях опасности заражения плода нет, ибо даже обострение процесса у беременных не приводит к повторной паразитемии и, следовательно, к поражению плаценты, а через нее и плода. Давая рекомендации по последующим беременностям необходимо учитывать, что у одной и той же женщины ребенок с врожденным токсоплазмозом может родиться только один раз в жизни (вследствие острого приобретенного, либо инаппарантного токсоплазмоза во время беременности). При последующих беременностях эта женщина может не бояться рождения больного токсоплазмозом ребенка.
Диагностика и лечение врожденного токсоплазмоза у новорожденных и детей первых лет жизни Врожденный токсоплазмоз — изначально всегда генерализованная инфекция, как следствие заражения через кровь. Выраженность ее зависит от ряда факторов, таких как время заражения, доза инфекта, наличие защитных сил у матери и плода. Врожденному токсоплазмозу свойственно преимущественное поражение центральной нервной системы и глаз с острым, под острым и хроническим течением. Наличие у ребенка сформировавшегося дефекта со стороны ЦНС, глаз, внутренних органов, одновременное отсутствие клинических проявлений инфекции и стабильные показатели уровня специфических антител позволяют говорить о резидуальных явлениях, вследствие перенесенного внутриутробного токсоплазмоза. Отсутствие видимых и скрытых дефектов, клиники заболевания и стабильные (чаще низкие) уровни специфических антител говорят о носительстве возбудителя. При заражении плода в поздние сроки беременности или незадолго до родов ребенок рождается с острым или подострым токсоплазмозом. При заражении плода в более ранние сроки ребенок уже рождается с хроническим врожденным токсоплазмозом, зачастую с необратимыми изменениями различных органов. У детей с врожденным заболеванием может иметь место характерная клиническая тетрада: гидроцефалия, судорожный синдром, наличие кальцификатов в головном мозге, хориоретинит. Как следствие гидроцефалии может развиться микроцефалия. У части детей врожденная инфекция протекает бессимптомно (инаппарантно) и иногда может проявиться через несколько лет после рождения олигофренией, эписиндромом, хориоретинитом. С практической точки зрения особенно важна диагностика инфицированности и заболевания у детей в периоде новорожденности и первого года жизни. Показаниями для серологического обследования на токсоплазмоз детей этого возраста являются: 1) положительная сероконверсия у матери в период беременности; 2) симптомы заболевания у матери в период беременности, которые могут указывать на токсоплазмоз (лихорадка, лимфаденопатия, мышечные боли); 3) признаки острой перинатальной инфекции у новорожденных и детей первых месяцев жизни: лихорадка, гепатоспленомегалия, желтуха с прямой гипербилирубинемией, кардит, менингоэнцефалит, интоксикация неясного генеза; 4) гидроцефалия; 5) хориоретинит, увеит; 6) недоношенность, незрелость в сочетании с признаками инфекционной фетопатии; 7) лимфаденопатия; 8) судорожный, гипертензионный синдромы, а также синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости; 9) кальцификаты ЦНС, определяемые рентгенологически; 10) белково-клеточная диссоциация при исследовании спинномозговой жидкости; 11) экзантема, чаще пятнисто-папулезного и розеолезного характера; 12) признаки под острого и хронического процесса в различных органах и системах (ЦНС, сердце, печень, легкие, лимфоузлы). При подозрении на врожденный токсоплазмоз серологическое обследование матери и ребенка в течение первого года жизни следует проводить не менее 4-6 раз. В более старшем возрасте серологические исследования проводятся в динамике не менее 3-х раз в течение года. В клиническом плане обязательно исследуют глазное дно, делают рентгенографию черепа и по показаниям — спинномозговую пункцию. При дифференциальной диагностике исключают другие перинатальные заболевания: цитомегаловирусную, герпетическую, листериозную и другие инфекции. Из особенностей клинического наблюдения за ребенком следует подчеркнуть необходимость совместного наблюдения за ним педиатра, невропатолога, кардиолога, окулиста. Обязательны повторные лабораторные и рентгенологические исследования, так как кальцификаты, например, могут формироваться в течение нескольких месяцев и даже лет. Подтверждением острого процесса, а также свежего инфицирования, может служить нарастающая динамика уровня суммарных специфических антител, либо обнаружение в ИФА противотоксоплазменных антител класса IgM (желательно с лабораторной констатацией замены IgM на IgG). Поэтому серологическая диагностика токсоплазмоза у новорожденных и детей первых лет жизни базируется на оценке показателей серореакций, изменения которых констатируется за счет повторных исследований. В течение первого года жизни ребенка серологические обследования следует проводить параллельно у матери и ребенка на менее 4-6 раз. Так, положительные реакции у матери и ребенка в первые три месяца жизни еще не подтверждают наличия процесса и причинной связи обнаруженного у ребенка патологического состояния с токсоплазмозом. Как известно антитела от матери в составе IgG (в отличие от IgM) могут проходить трансплацентарно к ребенку и характеризуют наличие пассивного иммунитета у новорожденного. В то же время на диагноз токсоплазмоза могут указывать нарастающие показатели (на 3-4 разведения сыворотки) уровня специфических антител у ребенка, выявление у него собственных антител класса IgM, высокие уровни антител у матери и ребенка. При обследовании новорожденного и ребенка раннего возраста на токсоплазмоз следует обязательно учитывать акушерский анамнез матери, эпидемиологический анамнез, проводить иммунологическую диагностику путем определения уровня и классов специфических антител (в РСК, РНИФ, ИФА и др.) у матери и ребенка (у новорожденного в пуповинной крови). Хотя обнаружение Токсо-IgМ в сыворотке крови ребенка является одним из основных критериев наличия врожденного токсоплазмоза, вследствие незрелости иммунной системы новорожденного и низкой продукции Токсо-IgМ, а также возможности прохождения острой стадии инфекции внутриутробно (при инфицировании в ранние сроки беременности) факт инфицированности не всегда подтверждается наличием Токсо-IgМ в пуповинной крови. Таким образом, отсутствие Токсо-IgМ у новорожденных и детей раннего возраста не дает оснований исключить внутриутробное заражение токсоплазмозом. Решающее значение, в этом случае, имеет клиническое состояние ребенка, акушерский анализ матери, а также выявление ДНК токсоплазмы методом ПЦР в биологических жидкостях ребенка. Как известно, иммуноглобулины класса G (в отличие от IgM) могут передаваться плоду трансплацентарно. При отсутствии инфицирования плода к 4 месяцам после рождения концентрация Токсо-IgG резко снижается вследствие распада материнских антител. В случае инфицирования плода, после рождения у ребенка продуцируются собственные Токсо-IgG с постепенным увеличением их концентрации, однако в первом полугодии жизни они могут «маскироваться» материнскими антителами. Возможен вариант обнаружения высоких уровней антител у матери с одновременным отсутствием или низкими показателями их у ребенка, что объясняется заболеванием матери незадолго до родов, где нельзя исключить и поражение плода, т.к. имеющиеся в это время материнские антитела класса IgM не переходят трансплацентарно. Для выяснения вопроса об инфицировании и заболевании плода необходимо дальнейшее наблюдение за клиническим состоянием ребенка и динамикой серологических реакций. Для подтверждения диагноза врожденного токсоплазмоза необходимо сопоставление результатов иммунологических проб с клиническими показателями состояния матери и ребенка. Показаниями к назначению этиотропной противотоксоплазменной терапии у детей с врожденным и приобретенным токсоплазмозом является острый и подострый токсоплазмоз, независимо от преобладающей патологии. Относительным показанием является хронический токсоплазмоз, при котором назначение терапии связано с обострениями процесса. Врожденное (как и приобретенное) носительство токсоплазм не является показанием к лечению, но является показанием к диспансерному наблюдению за ребенком до 10-летнего возраста. Лечение больных токсоплазмозом детей проводится вышеназванными препаратами группы пириметамина. В случае тяжело протекающего острого врожденного токсоплазмоза (с поражением ЦНС, глаз, внутренних органов) дополнительно к этиотропной назначается патогенетическая и симптоматическая терапия, по показаниям проводятся реанимационные мероприятия.
Профилактика врожденного токсоплазмоза
Профилактика врожденного токсоплазмоза должна строится с учетом того факта, что только первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода. Как уже говорилось выше, из общего количества неиммунных женщин на протяжении беременности инфицируется до 1% беременных. В то же время инфицирование плодов происходит только у 30-40% из них. По данным литературы число новорожденных детей с врожденным токсоплазмозом составляет 1-8 на 1000 живых новорожденных. Чаще всего процесс у ребенка протекает бессимптомно, хотя в дальнейшем не исключается манифестация заболевания. Это может произойти под влиянием иммуносупрессирующих факторов в периоде становления иммунитета ребенка, т.е. в течение первых 5-7-10 лет жизни. Оптимально, профилактика врожденного токсоплазмоза должна включать в себя обследование женщин детородного возраста на токсоплазмоз до, или, в крайнем случае, во время беременности. Это обследование необходимо для выявления среди них отрицательно реагирующих на это заболевание, т.е. неиммунных женщин. Последние и составляют группу «риска» на возможное первичное инфицирование во время беременности. Неиммунные беременные женщины должны быть обязательно взяты на диспансерное наблюдение и обследоваться на токсоплазмоз, но уже с помощью серологических реакций (РСК, РНИФ, ИФА и др.) на протяжении всей беременности по возможности 1 раз в 1-2 месяца, либо, как минимум, 1 раз в триместр. В случае перехода у беременных группы «риска» отрицательных серологических реакций в положительные и выявление нарастающей (3-4 кратной) динамики уровня специфических антител им необходимо проведение экстренного превентивного лечения. Лечение проводится как при манифестном течении инфекции, так и в случае инаппаратного течения процесса. Дети, родившиеся у этих женщин, подлежат обязательному клиническому и серологическому обследованию на токсоплазмоз и при наличии показаний — специфическому лечению. За детьми, родившимися от матерей с точно установленным первичным инфицированием во время беременности, устанавливается диспансерное наблюдение до 10-ти летнего возраста, включающее регулярное клинико-иммунологическое обследование, с целью выявления симптомов врожденного токсоплазмоза, который при рождении мог протекать бессимптомно. При условии, что при последнем обследовании беременных группы «риска» серологические реакции остаются отрицательными — женщины (без клинических показаний) в дальнейшем специальном обследовании на токсоплазмоз не нуждаются и после родов выбывают из-под наблюдения. Дети, родившиеся у этих женщин, подлежат обследованию на токсоплазмоз только в случае клинических показаний. Беременным женщинам с отрицательными иммунологическими реакциями рекомендуется строго выполнять основные правила профилактики токсоплазмоза (см. первый раздел).
Приложение 1
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ,
ПОДЛЕЖАЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА ТОКСОПЛАЗМОЗ
- Больные с длительной (> 1 месяца) лихорадкой неясной этиологии.
- Больные с лимфаденопатией неясной этиологии.
- Больные с заболеванием глаз, ЦНС, внутренних органов, гениталий, мышц не уточненной инфекционной этиологии.
- Женщины с акушерской патологией.
- Больные СПИДом и инфицированные ВИЧ-инфекцией.
- Беременные женщины (скрининг).
- Доноры и реципиенты органов и тканей.
Приложение 2
ПОРЯДОК
ПРИЕМА И ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ГОРОДСКОМ ЦЕНТРЕ ПО ТОКСОПЛАЗМОЗУ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Городской центр по токсоплазмозу:
1. Организует и проводит прием, обследование и лечение граждан старше 15 лет, проживающих в г. Москве и Московской области. 2. Организует и проводит прием, консультации, обследование и лечение иногородних больных и иностранцев в установленном порядке (см. примечание). 3. Проводит комплексную диагностику инфекций на основе использования современных методов клинических, лабораторных, иммунологических и других исследований больных токсоплазмозом и некоторыми другими оппортунистическими заболеваниями. 4. Оказывает консультативно-диагностическую и лечебную помощь больным Московского региона. 5. Проводит диагностические обследования и отбор больных для стационарного лечения в базовых клинических подразделениях. 6. Проводит постоянное диспансерное наблюдение больных с установленным диагнозом токсоплазмоза. 7. Выдает по требованию учреждений и больных официальное заключение о состоянии здоровья пациентов.
Примечание: иностранные граждане Городским центром по токсоплазмозу принимаются только по добровольному медицинскому страхованию.
Адрес: 125101, Москва, 2-ой Боткинский пр-д, д. 5, корпус 11, 3-й этаж. Телефон: 8-495-653-16-93.
Дни и часы приема: консультации врача ежедневно с 11.00 — 14.00, кроме субботы и воскресенья. Забор крови: ежедневно с 9.00 до 11.00, кроме субботы и воскресенья.
Приложение 3
Штамп ЛПУ
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ В ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПО ТОКСОПЛАЗМОЗУ N ___________ от "___"__________ 200 __ г.
Фамилия ____________________________________ Имя __________________________ Отчество _______________________ Дата _______ Месяц ___________________ Год рождения __________________________ Пол __________м/ж _____________________ Рабочий и домашний телефон ________________________________________________ Домашний адрес ____________________________________________________________
(для жителей Москвы указать административный округ)
Наблюдается _______________________________________________________________
полное наименование ЛПУ, административный округ Страховой полис ___________________________N ______________________________ Страховая компания (наименование) _________________________________________ Направлен(а) на ___________________________________________________________ 1) консультацию (вписать специалистов) ____________________________________ 2) исследование (указать исследование) ____________________________________
Цель консультации (и, или) исследования (нужное обвести)
01 — дообследование при неясном диагнозе; 02 — уточнение диагноза;
03 — для коррекции лечения;
04 — дообследование для госпитализации; 05 — и прочие цели (нужное вписать) Диагноз направившего ЛПУ: (код диагноза в соответствии с МКБ-10) Основной __________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
БОЛЬНОЙ НАПРАВЛЯЕТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С ПОЛОЖЕНИЕМ О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПО ТОКСОПЛАЗМОЗУ
Выписка из амбулаторной карты: (данные анамнеза, клиники, предварительного обследования и проведенного лечения)
Врач ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) подпись
Телефон ____________________________ «____»_______________ 200__ г.
Заведующий отделением направившего ЛПУ _____________________________
Место печати направившего ЛПУ
Приложение 4
Штамп ЛПУ
ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПО ТОКСОПЛАЗМОЗУ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____________
В лечебно-профилактическое учреждение _____________________________________
полное наименование Фамилия ________________________________ Имя ______________________________ Отчество _______________________________ Пол ___________ М/Ж ______________ Возраст: Число _______________ Месяц ____________ Год _____________________ Страховой полис: Серия _____________________ Номер ________________________ Страховая компания ________________________________________________________ Дата обследования и, или консультации в Городском центре по токсоплазмозу (нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год)
Заключение специалистов, результаты проведенных исследований ______________
Основной диагноз: _________________________________________________________
Сопутствующий диагноз: ____________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
Врач (специальность) ______________________________________________________
(ф.и.о) Подпись __________________ "____" ________________ 200__ г. Телефон __________________
Приложение 5
Штамп ЛПУ
ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПО ТОКСОПЛАЗМОЗУ N ______
Отделение _________________________________________________________
КАРТА ДЕФЕКТОВ при оказании консультативно-диагностической помощи
Фамилия ________________________________ Имя ______________________________ Отчество _______________________________ Пол ___________ М/Ж ______________ Возраст: Число _______________ Месяц ____________ Год _____________________ Страховой полис: Серия _____________________ Номер ________________________ Страховая компания ________________________________________________________ Диагноз ЛПУ:
Основной: _________________________________________________________________ Сопутствующий: ____________________________________________________________ Дата обследования или консультации (нужное подчеркнуть)
(число, месяц, год) Диагноз Городского центра по токсоплазмозу: Основной: _________________________________________________________________ Сопутствующий: ____________________________________________________________ Наименование дефекта (нужное обвести):
01. Несвоевременность направления в Городской центр по токсоплазмозу
02. Неправильное (неполное) оформление направительной медицинской документации
__________________________________________________________________________, нет диагноза _____________, цели направления _____________, данных анамнеза
нужное подчеркнуть ________________________________________________________
