«Инструкция по проведению профилактических прививок против коклюша (активная иммунизация коклюшной вакциной)» (утв. Минздравом СССР 19.06.1957) «Инструкция по проведению профилактических прививок против дифтерии и коклюша (активная иммунизация коклюшно-дифтерийной вакциной)» (утв. Минздравом СССР 19.06.1957) «Инструкция о взятии материала при вскрытии умерших от инфекционных заболеваний для последующего бактериологического исследования» (утв. Минздравом СССР 03.11.1952 N 154-25/272)

new_adm

10 лет назад

Примечание.
Приказом Минздрава СССР от 26.06.1974 N 580 утверждена Инструкция по проведению профилактических прививок против коклюша, дифтерии и столбняка. Текст документа

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
В.ЖДАНОВ
19 июня 1957 г.

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ КОКЛЮША (АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ КОКЛЮШНОЙ ВАКЦИНОЙ)

Прививки против коклюша производятся детям, ранее привитым против дифтерии в возрасте до 5 лет включительно. Дети, в возрасте 5 лет и старше, прививаются только при наличии эпидемических показаний в данной местности (повышенная заболеваемость коклюшем в данном возрасте). Это мероприятие проводится по согласованию с областными или городскими здравотделами. Все дети перед прививкой осматриваются врачом для выявления клинических противопоказаний к прививкам с обязательной термометрией непосредственно перед прививкой. Клиническими противопоказаниями являются: а) острые инфекционные заболевания, включая период реконвалесценции, не менее 2 месяцев после окончания всех клинических явлений; б) лихорадочное состояние;
в) туберкулез как в периоде острых явлений (субфебрильная температура, обострение процесса, плеврит, пневмония, туберкулез в стадии генерализации

2 процесса), так и при выраженной интоксикации (И ), а также дети до 2-х лет с положительной реакцией Пирке. Примечание: Во всех сомнительных случаях вопрос о допустимости иммунизации детей разрешается по консультации со специалистами по туберкулезу;

8. Прививки против коклюша, кроме врачей, могут производиться средним медицинским персоналом с законченным медицинским образованием под общим руководством и контролем врача. Проводить прививки одновременно двумя препаратами в одной комнате запрещается. Категорически запрещается применять шприцы и иглы, которыми проводили прививки БЦЖ. 9. Техника введения препарата. Каждая ампула просматривается с целью выявления брака (трещины, хлопья и др.). Годная ампула протирается ватой, смоченной спиртом, хорошо встряхивается и затем шейка ампулы надрезается напильником или краем стекла. Открытая ампула покрывается ватой, смоченной спиртом, или стерильной салфеточкой и должна быть использована немедленно. Категорически запрещается переносить вскрытые ампулы из комнаты в комнату и тем более в другую квартиру. В шприц вакцина набирается непосредственно из ампулы. Иглы и шприцы перед употреблением кипятятся в стерилизаторе не менее 30 минут. Коклюшная вакцина вводится под кожу у нижнего угла лопатки. Кожа на месте введения протирается ватой, смоченной 70% спиртом. В случае сильного загрязнения рекомендуется кожу очищать бензином (перед прививкой необходимо рекомендовать ребенка вымыть и одеть чистое белье). Обработанную кожу захватывают в складку пальцами левой руки и вводят иглу в верхнюю часть складки по направлению сверху вниз, в подкожную клетчатку. Через каждую иглу перед прививкой пропускается 1-2 капли содержимого шприца. Место укола смазывается йодом. 10. После прививок коклюшной вакциной могут наблюдаться реакции. Обычно они слабо выраженные и исчезают через 24-48 часов. Местная реакция считается: слабой, если покраснение и уплотнение размером до 2,5 см в диаметре, средней — от 2,5 см до 5 см и сильной — свыше 10 см. Общая реакция: слабая — при повышении температуры не выше 37,5 град. C, средняя — при температуре от 37,5 до 38,6 град. C и повышение температуры выше 38,6 град. или развитие резко выраженных явлений общего недомогания при более низкой температуре — сильная реакция. При наличии сильной реакции у привитого вопрос о проведении последующих прививок должен решаться с консультантом педиатром. 11. О всех случаях особо сильных реакций должно быть сообщено в местный здравотдел, Государственный контрольный институт вакцин и сывороток им. Л.А.Тарасевича — Москва, Г-2, Сивцев Вражек, 41 и в институт, изготовивший препарат. 12. Учитывая наблюдавшиеся в редких случаях явления шока после введения различных вакцин у особо чувствительных субъектов, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за привитыми от получаса до 2-х часов после укола. При шоке рекомендуется введение адреналина (1:1000) в дозах 0,3 до 1 мл в зависимости от возраста. 13. Произведенные прививки обязательно регистрируются в карте учета прививок (форма 63-а) и в истории развития ребенка.

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
В.ЖДАНОВ
19 июня 1957 г.

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И КОКЛЮША (АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ КОКЛЮШНО-ДИФТЕРИЙНОЙ ВАКЦИНОЙ)

Прививки коклюшно-дифтерийной вакциной производятся всем детям, не болевшим коклюшем и подлежащим обязательной первичной прививке против дифтерии с 5-6-месячного возраста. Дети в возрасте с 6 до 12 лет прививаются только дифтерийным анатоксином. Дети, перенесшие коклюш или привитые коклюшной вакциной, прививаются дифтерийным анатоксином.
Все дети перед прививкой осматриваются врачом для выявления клинических противопоказаний к прививкам с обязательной термометрией непосредственно перед прививкой. Клиническими противопоказаниями к производству прививок являются: а) острые инфекционные заболевания, включая период реконвалесценции, не менее 2 месяцев после окончания всех клинических явлений; б) лихорадочное состояние;
в) туберкулез как в периоде острых явлений (субфебрильная температура, обострение процесса, плеврит, пневмония, туберкулез в стадии генерализации

2 процесса), так и при выраженной интоксикации (И ), а также дети до 2-х лет с положительной реакцией Пирке. Примечание: Во всех сомнительных случаях вопрос о допустимости иммунизации детей разрешается по консультации со специалистами по туберкулезу;

г) острые кишечные расстройства;
д) болезни крови (злокачественное или резко выраженное малокровие), лейкемия, гемофилия; е) сахарный диабет;
ж) острые нефрозо-нефриты и периодически обостряющиеся процессы, пиурия; з) пороки сердца в периоде декомпенсации; и) аллергические состояния: ревматизм, астма, экзема, пищевые и другие идиосинкразии, имеющиеся в анамнезе и подтвержденные врачом; к) спазмофилия;
л) прививки детям, перенесшим инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит, менингит, полиомиэлит) и другие заболевания центральной нервной системы, имеющим в анамнезе заболевания, сопровождающиеся судорогами, производятся в каждом отдельном случае после консультации со специалистами. 3. Дети, временно освобожденные от прививок по медицинским противопоказаниям, должны быть взяты под особое наблюдение и по исчезновении противопоказаний привиты. 4. Дети, получившие прививку против какой-либо инфекции, могут быть привиты против другой инфекции по истечении двух месяцев. 5. Коклюшно-дифтерийная вакцина представляет собой смесь, состоящую из обезвреженной суспензии коклюшных микробов (формалином или мертиолятом) и очищенного и концентрированного дифтерийного анатоксина. В одном миллилитре препарата содержится 40 млрд. коклюшных микробов (около 4 млрд. по кишечному стандарту) и 60 АЕ дифтерийного анатоксина (+/- 10%). Коклюшная суспензия приготовлена из коклюшных микробов I фазы (наиболее полноценной в иммуногенном отношении), выращенных на твердой полусинтетической среде (казеиново-угольном агаре ИЭМ им. Гамалеи), свободной от каких-либо сенсибилизирующих веществ. Коклюшно-дифтерийная вакцина должна храниться в сухом месте при температуре от 2-10 град. C выше нуля. Срок годности вакцины 1,5 года. 6. Вакцина вводится трехкратно по 0,5 мл с интервалом 3-4 недели. При невозможности соблюдения интервалов предпочтительнее их увеличивать, а не уменьшать. Увеличение интервалов допускается между I и II прививкой до 2-х месяцев, а между 2-й и 3-й до 3-х месяцев. 7. Ревакцинация коклюшно-дифтерийной вакциной производится через 6-9 месяцев после законченной вакцинации и затем, в возрасте 3-х лет, однократной дозой — 0,5 мл. Удлинение интервала между вакцинацией и первичной ревакцинацией допускается в исключительных случаях, при этом независимо от срока делается также только одна инъекция — 0,5 мл. Коклюшно-дифтерийная вакцина для ревакцинации применяется детям, прививавшимся ранее этой же вакциной или получившим полный курс вакцинации раздельно против коклюша и дифтерии. 8. В отдельных случаях, если возникает необходимость проведения ревакцинации в связи с эпидемическими показаниями, допускается сокращение интервалов между ревакцинациями до 1 года, с последующим учетом этой ревакцинации и с дальнейшим проведением ревакцинации согласно схеме. Проведение таких ревакцинаций по эпидемическим показаниям должно согласовываться с областными или городскими здравотделами и проводиться при наличии повышенной заболеваемости (дифтерией или коклюшем). В очаге коклюшной инфекции иммунизация проводится коклюшной вакциной в сокращенные сроки, т.е. интервал между I-й и II-й прививками сокращается до 10 дней, между II-й и III-й — до 20 дней. В очаге дифтерийной инфекции прививки проводятся коклюшно-дифтерийной вакциной по схеме, принятой по иммунизации этой вакциной (пункт 6). 9. Во время карантина в детских учреждениях, общежитии, квартире по какой-либо инфекции, кроме коклюша и дифтерии, прививки детям, не перенесшим данную инфекцию, не проводятся. В каждом отдельном случае этот вопрос согласовывается с эпидемиологом. 10. Прививки коклюшно-дифтерийной вакциной, кроме врачей, могут делать лица с законченным средним медицинским образованием под общим руководством и контролем врача. Проводить прививки одновременно двумя препаратами в одной комнате запрещается. Категорически запрещается применять шприцы и иглы, которыми проводили прививки БЦЖ. 11. Техника введения препарата. Каждая ампула просматривается с целью выявления брака (трещины, хлопья и др.). Годная ампула протирается ватой, смоченной спиртом, хорошо встряхивается и затем шейка ампулы надрезается стерильным напильником или краем стекла. Открытая ампула покрывается ватой, смоченной спиртом, или стерильной салфеточкой и должна использоваться немедленно. Категорически запрещается переносить вскрытые ампулы из комнаты в комнату и тем более в другую квартиру. В шприц вакцина набирается непосредственно из ампулы. Иглы и шприцы перед употреблением кипятятся в стерилизаторе в течение не менее 30 минут. Коклюшно-дифтерийная вакцина вводится под кожу у нижнего угла лопатки. Кожа на месте введения вакцины протирается ватой, смоченной 70% спиртом. В случае надобности рекомендуется кожу очищать бензином (перед прививкой необходимо рекомендовать ребенка вымыть и одеть в чистое белье). Обработанную кожу захватывают в складку пальцами левой руки и вводят иглу в верхнюю часть складки по направлению сверху вниз в подкожную клетчатку. Место укола смазывают йодом. 12. Прививки коклюшно-дифтерийной вакциной могут сопровождаться реакцией местной (покраснение, отек, болезненность на месте укола) и общей (повышение температуры, общее недомогание). Эти реакции обычно исчезают через 24-48 часов. Местная реакция считается слабой, если имелось уплотнение и покраснение до 2,5 см в диаметре, средней — от 2,5 см до 5 см и сильной — свыше 10 см. Общая реакция: слабая — при повышении температуры не выше 37,5 град. C, средняя — при температуре 37,5 до 38,6 град. и сильная — при повышении температуры выше 38,6 град. C или развитии выраженных явлений общего недомогания при более низкой температуре. При наличии сильной реакции у привитого вопрос о проведении последующих прививок должен решаться с консультантом педиатром. 13. О всех случаях особо сильных реакций должно быть сообщено в местный здравотдел, Государственный контрольный институт вакцин и сывороток им. Л.А.Тарасевича — Москва Г-2, Сивцев Вражек, 41 и в институт, изготовивший препарат. 14. Учитывая наблюдающиеся в редких случаях явления шока после введения различных вакцин у особо чувствительных субъектов, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за привитыми от получаса до 2-х часов после укола. При шоке рекомендуется введение адреналина (1:1000) в дозах 0,3 до 1 мл в зависимости от возраста ребенка. 15. Произведенные прививки обязательно регистрируются в карте учета прививок (форма 63-а) и в истории развития ребенка.

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
Т.БОЛДЫРЕВ
3 ноября 1952 г. N 154-25/272

ИНСТРУКЦИЯ
О ВЗЯТИИ МАТЕРИАЛА ПРИ ВСКРЫТИИ УМЕРШИХ ОТ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЛЯ ПОСЛЕДУЮЩЕГО БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Бактериологическое исследование имеет очень важное, нередко решающее значение для окончательного установления диагноза у умерших от инфекционных заболеваний, а также для дифференциации этих заболеваний. Особое значение бактериологический метод имеет при острых эпидемических вспышках инфекционных заболеваний, а также в тех случаях, когда секция производится без точных клинико-эпидемиологических сведений и требуется точная и быстрая диагностика для принятия решительных мер. Это же целиком относится к эксгумированным трупам, когда при вскрытии не представляется возможным выяснить этиологию острого заразного заболевания, послужившего в данном случае причиной смерти. Для окончательного заключения о причине заболевания, кроме бактериологического исследования, необходимо учитывать эпидемиологические, клинические, патологоанатомические и другие данные. В одних случаях вопрос решает бактериологический метод. В других случаях он, будучи безупречно проведен и поставлен в критическую связь с патологоанатомическими находками, только подтверждает последние. Практически наиболее целесообразно, чтобы при вскрытии умершего от инфекционного заболевания, кроме патологоанатома, участвовали врач-инфекционист и специалист-бактериолог (эпидемиолог), который производит изъятие из трупа материала для всех необходимых бактериологических исследований и посев этого материала на соответствующие среды на месте вскрытия. В том случае, если вскрытие умершего от инфекционного заболевания производит патологоанатом без участия бактериолога, необходимо взять соответствующий материал для бактериологического исследования, и, если это исследование нельзя произвести на месте (что крайне желательно), то с последующей пересылкой взятого материала в специальные бактериологические лаборатории. Необходимо, чтобы врач, производящий вскрытие умершего от инфекционной болезни, стремился к возможно более полному обследованию трупа, помня, что этиологическое заключение может быть получено не только на основании мазков, отпечатков и посевов, но также на основании посмертных серологических реакций, а в некоторых случаях только на основании заражения экспериментальных животных. Исходя из этого, надо стремиться обеспечить все формы бактериологического и вирусологического исследования правильно взятым материалом. Бактериологическое и вирусологическое исследование следует производить как можно скорее после смерти, не позднее чем через 24 часа после момента смерти, что дает наиболее надежный результат. Если раннее вскрытие невозможно, надо стремиться произвести вскрытие и взятие материала для бактериологического исследования в пределах 12-36 часов, но и срок в 48-55 часов с момента смерти не должен останавливать вскрывающего; бактериологическое исследование и в этих случаях также может дать положительный результат. Бактериологическое исследование полноценно, если труп сохраняется при низкой температуре (до 10 град. C) и если материал для посева и эксперимента на животных взят в указанные выше сроки; чем раньше взят материал, тем определеннее результаты. Позднее вскрытие или сохранение трупа при температуре свыше 10 град. C создают условия, благоприятствующие быстрому гниению и поступлению гнилостных микробов в кровь и органы, а затем и гибели специфических микробов. Однако и в таких случаях все же не следует отказываться от бактериологического исследования, но, учитывая указанную выше возможность загрязнения материала вульгарной флорой, производить посевы на пластинчатых средах для получения дробных разводок. Бактериологическое исследование тем ценнее, чем более всесторонне исследован труп; нельзя ограничиваться исследованием только крови или только одного органа, даже при подозрении на вполне определенную инфекцию. Например, при подозрении на сибирскую язву нельзя ограничиваться взятием материала только из лимфатических узлов, но необходимо также исследовать кровь, свертки крови, селезенку, печень, костный мозг и т.д. Необходимо произвести тщательное бактериологическое обследование тех тканей и органов, морфологические изменения которых сами указывают на значимость их поражения в смысле первичной локализации инфекции (ее возбудителя), например: флегмоны, карбункулы, язвы кожи, абсцессы, пневмонические фокусы, воспалительные процессы в пищеварительном тракте, менингиты и др. Для взятия материала для бактериологического и вирусологического исследования требуются следующие предметы: 1) платиновая петля, 2) металлическая лопаточка (шпадель), 3) мелкие и крупные стерильные пастеровские пипетки, а также обычные бактериологические пробирки, 4) стерилизованный шприцы в 5-10 куб. см с иглами, 5) спиртовая горелка, 6) пакеты стерильной ваты и марли, 7) чистый и денатурированный спирт, 8) йодная настойка (флакон), 9) предметные стекла, покровные стекла и стекла с углублением для определения подвижности микробов, 10) ножницы, скальпели, пинцеты и желобоватый зонд, 11) набор питательных сред: бульон, косой и прямой агар-агар в пробирках, среда Раппопорта, пластинчатые среды для дробных посевов, 12) стерильная ступка со стерильным песком для растирания, 13) стерильный физиологический раствор — 100 куб. см, 14) карандаши или чернила для писания по стеклу, 15) стерилизатор для кипячения инструментов, 16) пробирки со стерильным 50% глицерином (на физиологическом растворе) с pH = 7,4, закрытые резиновыми пробками, 17) 3% раствор фенола или 5% раствор лизола для последующего обеззараживания инструментов и остатков посевного материала. Необходимым оборудованием при выездных вскрытиях является походный микроскоп с набором красок, а из хозяйственных предметов — примус. Для пересылки взятых органов или их частей необходимо иметь несколько стерильных, не бывших к соприкосновении с дезинфицирующими жидкостями, широкогорлых банок, емкостью от 100-150 куб. см до 2 литров с притертыми стеклянными пробками, или лучше пропарафиненными корковыми, обвязанных пергаментной бумагой; кроме того, надо иметь отдельно парафин и пергаментную бумагу, тару для упаковки, исключающую битье стеклянных банок и пипеток, содержащих материал для бактериологического исследования. На каждой банке должен быть ярлык для надписи номера взятого материала с указанием цели исследования. При вскрытии в первую очередь производят взятие материала из органов на бактериологическое исследование, когда они еще не изъяты из трупа и не соприкасались с секционными инструментами, а также из жидкостей в полостях (эксудат, гной, кровь и т.п.). Например, при вскрытии полости черепа и после рассечения твердой мозговой оболочки делают посевы из мягких мозговых оболочек, если там имеется эксудат. При вскрытии грудной полости делают посевы из средостения, плевры, полости перикарда и полости сердца, ткани легких. При вскрытии брюшной полости делаются посевы с брюшины, из ткани печени, мочевого пузыря. Осторожно раздвигая органы, можно сделать посевы из брыжжеечных лимфатических узлов, кишечника, червеобразного отростка, желчного пузыря, селезенки. Посевы с поверхности органов делаются до соприкосновения их с нестерильными предметами (перчатки, секционные инструменты). Посевы из разрезанных органов делаются при соблюдении всех условий асептики, т.е. после прижигания поверхности, которую предполагают разрезать, раскаленной лопаточкой (шпаделем) и разрезания самого органа стерильным скальпелем или ножницами. Самое правильное — произвести полное бактериологическое исследование во время вскрытия на месте. Если это возможно и диктуется необходимостью, одновременно с исследованием во время вскрытия надлежит отправить органы или их части (вместе с посевами) в специальную лабораторию. При некоторых обстоятельствах приходится ограничиваться лишь получением материала для отсылки его в специальную бактериологическую лабораторию, и, таким образом, дело сводится к вскрытию полостей и взятию материала для бактериологического исследования. Для точности результатов важно стерильное получение материала и стерильность посевов. Посев крови для бактериологического исследования берут из сердца и из периферических сосудов, в последнем случае чаще пользуются локтевой и бедреной венами. Кровь из сердца надо брать до вскрытия полости черепа и до извлечения головного мозга, а также следить за тем, чтобы при извлечении грудины не повредить кровные вены средостения и шеи, иначе в полость правого сердца может попасть содержащий посторонние бактерии воздух. После осторожного извлечения грудины разрезают сердечную сорочку, прокаленным шпаделем прижигают переднюю поверхность правого желудочка, куда вводят конец стерильной пипетки, который перед этим обламывают и обжигают над пламенем горелки (лучше отломить вытянутый и запаянный копчик накаленным пинцетом), или иглу шприца, которыми набирают кровь. Если кровь не поступает в пипетку, то ее слегка передвигают в полости сердца, надавливая на последнее. Можно пользоваться резиновым баллончиком, предварительно надетым на противоположный конец пипетки, что применяют в редких случаях, так как чаще всего кровь поступает в пипетку по закону капиллярности. Если полость черепа уже вскрыта, то все же не следует отказываться от взятия крови из полости сердца, но лучше брать кровь из периферических сосудов. Если же вскрытие уже закончено, то кровь берут чаще всего из локтевой вены. Для посева крови необходимо брать возможно большие количества крови (желательно 5-10 куб. см и больше), тем более, что часть крови может быть использована для посмертных серологических реакций, которые во многих случаях дают исключительно ценные для диагностики результаты (бруцеллез, туляремия, пищевые токсикоинфекции). При взятии крови из локтевой вены область локтевой складки смазывается йодом, затем спиртом и обжигается; прокаленным на спиртовке скальпелем делают разрез и обнажают вены; другим стерильным (или вновь прокаленным скальпелем) перерезают вену и в стерильную пипетку или шприц насасывают нужное количество крови. Если кровь из вен идет в недостаточном количестве, то путем массирования предплечья от кисти к локтю усиливают ее истечение. После взятия крови (в количестве от 5 до 10 куб. см) ее засевают на питательные среды, а также делают необходимые серологические реакции (если имеются соответствующие показания) или, соблюдая стерильность, переливают кровь в стерильные пробирки. Пересылают кровь и другие жидкости в сухих стерильных бактериологических пробирках, закрытых резиновыми пробками. Можно пересылать (кровь и другие жидкости) в запаянных с обеих сторон пастеровских пипетках, но это менее удобно, так как пастеровские пипетки вмещают очень небольшое количество жидкости. Пробирки (пипетки) осторожно укладывают в металлические коробки (пеналы или бюксы) так, чтобы они не разбились, и сопровождают их соответствующей запиской. Для получения жидкости из полостей тела (например, из серозных полостей, суставов, желчного пузыря и т.д.) по возможности обнаженную от соседних тканей стенку полости прижигают раскаленным шпаделем и через нее вводят стерильную пастеровскую пипетку или иглу шприца, которыми и собирают содержимое полости. Если это содержимое очень густое, можно разрезать стенку полости прокаленным ножом и взять материал стерильной платиновой иглой. Из желудочков непокрытого мозга жидкость можно добывать проколом через мозолистое тело таким же способом. Для бактериологического исследования ткани, сока органов (например: селезенки, лимфатических узлов, легкого и т.д.) лучше брать посевы, как указано выше, т.е. до изъятия органов из трупа, но можно сделать исследование органов и после извлечения их. Поверхность органа прижигается хорошо прокаленным шпаделем, пластинкой желобоватого зонда или ручкой скальпеля; на извлеченных же органах поверхность слегка смачивают денатурированным спиртом (смачивают спиртовым тампоном) и обжигают. Затем на этом месте стерильным скальпелем делается разрез, из которого и берут материал. Если последний представляет плотную ткань (например, печень), то стерильными остроконечными ножницами вырезают с поверхности разреза маленький кусочек и одновременно прокаливают металлическую лопаточку или петлю; не давая остыть петле, прикасаются ею к вырезанному кусочку, который одной стороной крепко пристает к горячей петле (лопаточке). В таком виде кусочек тут же переносится на среду, на которой непрожженной стороной кусочка удобно производить посевы любыми движениями, например на плотных средах при помощи штрихов. Иногда посредством стерильных ножниц можно взять в стерильную чашку кусочек ткани органа и перед посевом подвергнуть его измельчению. Если же исследуют материал жидкий, например кровь, гной или с поверхности разреза сочного органа (поверхность разреза селезенки, лимфатических узлов и др.), его захватывают прокаленной, но остывшей петлей. Для засева большого количества жидкости ее набирают и засевают стерильной пипеткой (в количестве 1-10 куб. см), конец которой перед посевом обламывают и обжигают над пламенем. Костный мозг добывают из плоских костей (грудина, ребра) путем выдавливания его сильным сжиманием распиленной кости тисками или костными щипцами; поверхность распила кости надо сначала обеззаразить обжиганием на пламени. Хорошим материалом для посевов является костный мозг тел позвонков. Костный мозг из трубчатых костей добывается стерильной лопаточкой или пинцетом после распила их и обеззараживания поверхности распила обжиганием. Бактериологическое исследование содержимого кишечника (на холеру, тиф, паратиф, дизентерию) производят путем посевов на обычные и специальные среды бактериологическими методами. Следует иметь в виду, что для посева на агар Ж (для выделения возбудителя кишечных инфекций) нужно брать примерно в 10 раз большее количество материала, чем на обычные среды. Важно помнить, что возбудители кишечных инфекций, как правило, хорошо выделяются не только из содержимого кишечника, но также из печени, селезенки, костного мозга, почек. Бактериологическое исследование содержимого кишечника лучше всего производить в специальных бактериологических лабораториях. С этой целью для пересылки (невскрытую и не промытую водой!) перевязанную лигатурами кишечную петлю с содержимым помещают в стерильную банку. Если уже во время вскрытия трупа возникает необходимость взятия содержимого кишечники для бактериологического исследования, то, не вынимая кишечник, прижигают серозную оболочку нагретым на пламени горелки шпаделем или пластинкой желобоватого зонда и вводят в это место пастеровскую пипетку (не с тонким капилляром) или стерильную иглу шприца, берут содержимое и, по возможности, немедленно производят посевы на питательные среды. Следует иметь в виду, что при этом методе кишечное содержимое вытекает из прокола и загрязняет серозный покров и другие органы. В некоторых случаях, когда не представляется возможным переслать перевязанную с двух сторон петлю кишок в специальную бактериологическую лабораторию или применить только что описанный способ, можно произвести посев содержимого кишечника, не вынимая кишечника из трупа, вскрыв стерильными инструментами петлю кишки и предварительно продезинфицировав ее серозный покров тампоном, смоченным спиртом, или с помощью прижигания. По вскрытии петли кишки содержимое ее, взятое прокаленной и охлажденной петлей (или шпаделем), по возможности немедленно переносят на соответствующие питательные среды. Хорошо также брать материал для посева из соскоба слизистой кишки. Следует, кроме того, взять мазки со слизистой кишечника, в частности с язвенных поверхностей его, для последующей фиксации мазков, окраски и микроскопического изучения. Мазки, предназначенные для пересылки, после взятия их также должны быть зафиксированы. Из желчного пузыря берут его содержимое путем прижигания его стенки и введения стерильной пипетки, с последующим посевом на питательные среды (главным образом по кишечной группе). Желчный пузырь может быть отправлен для исследования целиком с предварительной перевязкой шейки пузыря, в стерильной банке. Для пересылки органов или их частей берут несколько стерильных, не бывших в соприкосновении с дезинфицирующими жидкостями, широкогорлых банок, размерами от 100-150 куб. см до 2 литров, закрытых пропарафинированными корковыми пробками, куда и помещают кусочки, обвязав затем пробки пергаментной бумагой. Можно класть кусочки в банки с притертыми пробками, залить место соприкосновения пробки с отверстием банки парафином и обвязать их пергаментной бумагой. На каждой банке должен быть ярлык для надписи номера взятого материала с указанием, на что исследовать. Поскольку разбивание банок с материалами совершенно недопустимо, необходимо тщательно укладывать их в соответствующую тару. Банки должны быть опечатаны сургучной печатью. Нельзя класть в банку кусочки от нескольких вскрытий. Взятые от одного вскрытия разные органы также рекомендуется класть в отдельные банки. Размеры подлежащих исследованию частей органов должны быть не менее 3 x 3 x 3 см; мелкие органы: лимфатические узлы, червеобразный отросток — могут быть отосланы целиком. Помимо посевов необходимо произвести изучение отпечатков и мазков, сделанных на предметных стеклах (бактериоскопическое исследование), которое иногда уже на вскрытии может дать довольно точное представление об этиологии заболевания. Особенно полезны в этом отношении отпечатки органов. Отпечатки и мазки делаются из органов и патологически измененных тканей, жидкостей. Во время высушивания отпечатков и мазков на воздухе необходимо защитить их от пыли и мух. Мазки фиксируются: 1) троекратным проведением предметного стекла (мазка) через пламя горелки, с интервалами в 1 сек., при этом поверхность мазка должна быть обращена вверх; 2) отпечатки фиксируются смесью абсолютного спирта с абсолютным эфиром в равных количествах 20-30 минут, или метиловым спиртом (и даже денатуратом) — 5 минут. После фиксации отпечатки и мазки окрашиваются метиленовой синью, по Граму, азур-эозином и другими способами, смотря по надобности. Бактериоскопическое исследование мазков можно произвести во время вскрытия или после вскрытия, или же фиксированные мазки отсылаются в лабораторию в соответствующей упаковке. Известные особенности представляет взятие материала при вирусных нейроинфекциях (энцефалиты, полиомиэлит). Основным материалом для последующего вирусологического исследования здесь является головной и спинной мозг, из различных отделов которого в строго асептических условиях берут кусочки, размером 1 x 1 см и 2 x 2 см. Нужно брать кусочки из коры головного мозга, из подкорковых узлов, аммонова рога, варолиева моста, продолговатого мозга, на различных уровнях из спинного мозга. При выборе места для взятия материала для выделения вируса можно, до известной степени, руководствоваться клиническими данными о локализации патологического процесса. Стремясь обеспечить материалом вирусологическое исследование, нельзя вместе с тем производить это в ущерб для патогистологического метода, который при вирусных нейроинфекциях имеет исключительно большое диагностическое значение. Руководствуясь этим, патологоанатом и вирусолог должны соответствующим образом взять равномерные кусочки таких небольших по объему образований, как продолговатый мозг, варолиев мост, мозговая ножка. При вирусных нейроинфекциях обнаженную (по обычному способу) от мягких тканей черепную коробку обмывают спиртом. Распил производят обычной пилой, предварительно обработанной спиртом, и при этом стараются не повредить твердую мозговую оболочку. Последнюю также обрабатывают спиртом, обжигают и после этого разрезают ее стерильными ножницами. При вскрытии трупов маленьких детей, где повреждения твердой мозговой оболочки, как правило, избежать нельзя, тщательно дезинфицируют черепную коробку и вскрывают ее стерильным инструментом. Кусочки из мозга для вирусологического исследования также надо брать стерильными ножницами и класть в стерильный 50% глицерин. При подозрении на бешенство берется головной мозг (в частности аммонов рог), кладется в стерильный сосуд и пересылается в специальную лабораторию (при пастеровской станции). Материал, взятый из трупа для бактериологического и вирусологического анализа, исследуется на месте взятия. Если это невозможно, то направляется в ближайшие санитарно-бактериологические лаборатории. Для пересылки этих материалов производится упаковка опечатанных банок, пробирок и пипеток, которая должна гарантировать их от разбивания (укладка в специальные бюксы, использование ваты, алигнина и т.п.). Все подлежащие упаковке предметы, находившиеся в секционной или соприкасавшиеся с трупным материалом, подвергаются тщательной дезинфекции, проведение которой не должно, однако, вредить изъятому для бактериологического и бактериоскопического исследования материалу, в них находящемуся. Для такой дезинфекции удобнее всего использовать растворы карболовой кислоты, лизола и т.п. Материал отправляется с лицом медицинской службы, при подробной описи, опечатанным и с применением всех мер предосторожности (недопустимо разбивание банок, вскрытие их не на месте назначения в санитарно-бактериологической лаборатории и т.д.). Бактериологическое исследование материала, взятого из трупа, должно производиться параллельно с гистологическим исследованием органов и тканей трупа в патологоанатомической лаборатории. Гистологическое исследование при смерти от острых инфекционных заболеваний, особенно тогда, когда характер заболевания при клиническом наблюдении и во время вскрытия трупа остался неясным, необходимо производить весьма подробно как в отношении числа исследуемых органов, так и применяемых специальных методов исследования. При любом остром инфекционном заболевании надлежит подвергать гистологическому исследованию следующие органы и ткани: 1. Головной мозг — область коры больших полушарий с мягкими оболочками, подкорковые узлы, стволовую часть, продолговатый мозг. 2. Миокард.
3. Легкие — как при наличии, так и при отсутствии пневмонии. 4. Печень.
5. Селезенку.
6. Лимфатические узлы брюшной, грудной полости и периферические. 7. Почки.
8. Все органы, которых во время покрытия были обнаружены макроскопически видимые изменения. Помимо этого необходимо весьма тщательно исследовать те органы и ткани, в которых возникают характерные для данного заболевания морфологические изменения (например: стенка толстого и тонкого кишечника, регионарные лимфатические узлы и костный мозг при брюшном тифе, паратифах, холере; костный мозг, периферические нервные стволы и нервные ганглии при бруцеллезе, слизистую дыхательных путей при гриппе, спинной мозг и оболочки при церебро-спинальном менингите и т.п.). Результаты бактериологического и гистологического исследования подробно протоколируются и прилагаются к протоколу вскрытия трупа.

Приложение

МАТЕРИАЛЫ,
ПОДЛЕЖАЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЮ
ПРИ ВАЖНЕЙШИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

  Название инфекции      Какой материал берется для микробиологического                                              исследования

Стафилококковые Гной, эксудат, кровь, участки пораженных тканей и инфекции, стрепто- органов, соскобы со слизистой оболочки зева. При кокковые инфекции, стафилококковых пищевых отравлениях — содержимое инфекции сине- кишечника гнойной палочкой
Менингококковые Спинномозговая жидкость, мозговые оболочки, кровь, инфекции слизь из зева, тканевая жидкость (соскобы розеол,
гной)
Гонококковая Отделяемое уретры, влагалища, шейки матки, прямой инфекция кишки, предстательная железа, эксудат суставов,
воспаленных придатков, брюшины
Газовая Кусочки ткани в области раны и пораженных тканей и гангрена органов, аппендикс, перитонеальная жидкость, секрет
шейки матки, легкие, кровь (в зависимости от клинических проявлений инфекции)
Столбняк Гной, кусочки ткани в пораженной области, кровь
Пневмококковая Легкие, слизь носоглотки и мокрота, кровь, гной, моча, инфекция, инфекция спинномозговая жидкость, плевральный и другие капсульными бакте- эксудаты, органы риями Фридлендера, инфекция гемофи- лами Афанасьева- Пфейфера
Коклюш Легкие, слизь носоглотки
Брюшной тиф, Кровь, желчь, дуоденальное содержимое, соскоб паратифы розеол, содержимое тонкого кишечника, моча, спинномоз-
говая жидкость, гной, внутренние органы (селезенка, печень, костный мозг, кусочки изъязвленного кишечника)
Пищевые отрав- Содержимое кишечника, кровь, внутренние органы ления, ботулизм
Дизентерия Содержимое кишечника и его кусочки (особенно нижних
отделов толстых кишок), кровь, моча
Холера Содержимое желудка, кишечника и его кусочки (тонкие
кишки), желчь, кровь, внутренние органы (особенно желчный пузырь)
Чума, Лимфатические железы (бубоны), кровь, внутренние туляремия органы (особенно легкие, селезенка, печень), слизь
зева и мокрота, кусочки пораженной кожи, спинномозговая жидкость, костный мозг
Бруцеллез Кровь, моча, внутренние органы (особенно, печень,
селезенка), спинномозговая жидкость, мокрота, гной и эксудаты в пораженных тканях и органах; у женщин также молочные железы
Сибирская язва Пораженные участки кожи (пустула) и других тканей,
лимфатические железы, кровь, эксудаты, внутренние органы, спинномозговая жидкость, костный мозг
Сап Кусочки кожи и слизистых оболочек в изъязвленных
участках, лимфатические железы, кусочки мышечной ткани (в области абсцессов), внутренние органы, кровь
Дифтерия, Пленки и отделяемое с пораженных участков слизистых ангина Венсана оболочек (зева, носа, половых органов, глаз), кожи,
кровь
Туберкулез Мокрота и мазки из гортани, кусочки легких и других
внутренних органов (селезенка, кишечник, печень, мозг и т.п. в зависимости от характера поражений), моча, спинномозговая жидкость
Актиномикоз Гной и кусочки тканей в области поражений, мокрота, бластомикозы и кусочки легких и других органов, в зависимости от другие диссемини- характера поражений рованные микозы
Возвратный Кровь, внутренние органы (особенно селезенка, печень, тиф, малярия, мозг), спинномозговая жидкость, моча (при лептоспиры лептоспирозах)
Сифилис Отделяемое слизистых оболочек, кусочки тканей в
области поражений, внутренние органы
Лейшманиоз Костный мозг, селезенка, печень, кровь внутренний
Сыпной тиф, Кровь, внутренние органы, кусочки кожи с элементами риккетсиозы сыпи
Оспа Отделяемое слизистых, кусочки кожи и слизистых с
элементами сыпи, чешуйки и корочки
Бешенство Мозг (особенно в области аммонова рога)
Энцефалиты Мозг, кровь, спинномозговая жидкость,
периферические нервы, внутренние органы
Полиомиэлит Мозг (особенно продолговатый и спинной), содержимое
кишечника, кровь
Грипп Кусочки трахеи, легких, отделяемое носоглотки, кровь