«Фармацевтическое обозрение», 2012, N 7-8
ВНЕ ЗОНЫ ДОСТУПА
Каким образом будет выстраиваться диалог между медицинскими работниками и представителями фармацевтического бизнеса в жестких условиях ограничений, которые ввел закон N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»? Как будет обеспечиваться соответствие их деятельности законодательным нормам? Каким станет подход к распространению информации со стороны фармкомпаний? Судя по многочисленным дискуссиям и обсуждениям, которые ведутся в фармсообществе, четких ответов на эти вопросы пока нет.
Ситуация, которая сегодня сложилась на фармацевтическом рынке, тесно связана с процессами, которые происходят в целом в системе здравоохранения, отмечает директор Cegedim Strategic Data Давид Мелик-Гусейнов. «С одной стороны, это усложняет нашу деятельность, а с другой стороны, становится безумно интересно, потому что новые правила открывают новые возможности. Для кого-то эти возможности неочевидны, но, на наш взгляд, их сегодня довольно много». Сохранилась ли активность во взаимодействии медицинских работников и представителей фармацевтического бизнеса с момента принятия закона N 323-ФЗ? Сохранилась, утверждает аналитик. Количество визитов медпредов не имеет тенденции к сокращению, а рост их числа к концу года, до вступления закона в силу, говорит о том, что фармкомпании не тормозили свою деятельность, их представители продолжали посещать ЛПУ. Картина первых месяцев текущего года тоже показывает положительную динамику. «Сегодня мы видим, как внутри фармкомпаний происходят реформы, как выстраиваются новые структуры, и эти структуры наделяются все большими полномочиями, — рассуждает аналитик. — Представители компаний, которые ориентированы на коммерческий сегмент, по-прежнему ходят по врачам. Но есть компании, которые уже сегодня задумываются о будущем, понимая, что место торгового представителя — это вчерашний день, и сегодня нужно делать ставку на альтернативные коммуникационные каналы, не связанные с походами медицинских представителей». Говоря о «промоатаке» на терапевтические группы, Давид Мелик-Гусейнов отметил, что «фармкомпании затрачивают достаточно средств по ключевым нозологиям, одаривая подарками медицинских работников, оставляя им образцы, проводя различные мероприятия. Но наибольший отклик врачей происходит, как это ни странно, на выписку в группе «разные препараты». Что рождает вопрос, почему врачи охотнее всего увеличивают выписку препаратов, не имеющих четкого терапевтического фокуса, с сомнительной медицинской репутацией?» Во что сегодня вкладывается Фарминдустрия? Исследование, проведенное в 83 странах мира, показало, что основной фокус увеличения инвестиций происходит в трех ключевых группах: «нервная система», «ЖКТ» и «костно-мышечная система». Увеличивающаяся доля затрат на промоцию препаратов в этих группах предопределяет новую парадигму рынка в будущем. Что же касается российской действительности, то, по словам аналитика, «мы как будто бы живем совершенно в другом измерении», структура затрат на продвижение и статистика смертности от различных заболеваний в нашей стране не совпадают. В Cegedim Strategic Data провели такой эксперимент — наложили карту инвестиций на карту смертности от ключевых заболеваний. Получилось, что фармацевтическая индустрия в большей степени вкладывает консолидированные инвестиции не в те терапевтические ниши, от которых умирает население страны. Оценивая качество информации, которое фармсообщество доносит до врачей, Давид Мелик-Гусейнов сказал: «Это элементарный закон экономики — становясь больше, система становится менее эффективной. Количество медпредставителей растет из года в год, а их консолидированная эффективность падает. Отмечается все меньший интерес врачей к визитам медпредставителей. В отдаленных и депрессивных регионах врачи получают устаревшую информацию, которая, с их точки зрения, не является слишком полезной». Давид Мелик-Гусейнов обращает внимание на принятие Федерального закона N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», который ознаменовал собой начало проведения очередного этапа масштабного реформирования сети государственных и муниципальных учреждений в РФ. Принципиальной идеей, которая положена в основу закона, является создание третьего типа государственных и муниципальных учреждений (помимо бюджетных и автономных) — казенных. Кроме этого, значительно меняется статус бюджетных учреждений. Финансовое обеспечение выполнения бюджетным учреждением государственного (муниципального) задания будет осуществляться в виде субсидий из соответствующего бюджета. Бюджетные и автономные учреждения вправе выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к их основным видам деятельности, для граждан и юридических лиц за плату. «То есть в систему здравоохранения приходит частник, и договариваться надо будет не с врачом по медицинским показаниям, а с директором, с менеджером. А это будет совсем другой язык коммуникаций, совсем другие инструменты донесения информации», — заключает Давид Мелик-Гусейнов.
Конфликт интересов: исключения и рекомендации
Как утверждают аналитики, количество визитов медицинских представителей «на душу одного доктора» остается прежним. Как будет обеспечиваться соответствие их деятельности законодательным нормам? И как возможно урегулирование конфликта интересов при осуществлении медицинской деятельности и фармацевтической деятельности? Об этом рассуждает юрист компании «Пепеляев Групп» Елена Львова, комментируя пункты статьи 74 закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». «Медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе: принимать от организаций подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний; за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, в связи с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности». «Термин «подарок» не определен законом, — указывает Елена Львова. — Мы считаем, что в отсутствие такого определения можно пользоваться определением «дар», который с легкостью можно вывести из ГК РФ. Дар может быть как вещью, так и имущественным правом, либо освобождением от какой-то обязанности». Дар передается безвозмездно (происходит увеличение имущества одаряемого), то есть не предполагает встречного предоставления». Если на подарки введен жесткий запрет, то на грани подарков осталась сувенирная продукция, которую по сложившейся практике часто передавали врачам (ручки, блокноты и т.п.). Как и в случае с подарком, сам по себе термин «сувенирная продукция» в законодательстве отсутствует, однако более ясное представление о нем сложилось из судебной практики, где сувенирная продукция рассматривается как реклама. Она может быть признана таковой, если отвечает признакам рекламы, то есть распространяется среди неопределенного круга лиц и направлена на привлечение внимания к определенному товару. Например, раздача ручек с наименованием препарата среди медицинских работников будет считаться раздачей сувенирной продукции. Однако если такую ручку медпредставитель передает во время своего визита к врачу, это должно квалифицироваться как подарок, поскольку предоставляется в индивидуальном порядке. Если та же ручка лежит на столах в конференц-зале, где проходит конференция с участием врачей, либо в комплекте раздаточных материалов для каждого участника, то это сувенирная продукция, и должна рассматриваться как реклама, а не подарок. Такой способ ее передачи не должен квалифицироваться как нарушение законодательства. На сувенирной продукции, которая распространяется среди врачей, может указываться название как рецептурных, так и безрецептурных препаратов, не требуется указывать, что это лекарство и что оно имеет противопоказания. Однако, на взгляд юриста, чисто с практической точки зрения есть смысл (на усмотрение компании) указывать рекламный характер сувенирной продукции, которая предназначена для распространения на мероприятиях среди медицинских работников. Это может дополнительно снизить риски переквалификации этой сувенирной продукции в подарок. Сувенирную продукцию с указанием на ней рецептурных препаратов допускается распространять только на мероприятиях для врачей, поскольку ее относят к рекламе рецептурных препаратов. Сувенирная продукция, распространяемая среди потребителей, может нести на себе названия только безрецептурных препаратов. На ней, согласно требованию законодательства о рекламе, должно быть предупреждение о наличии противопоказаний. Но при этом в случае, когда фармкомпании напрямую передают эту продукцию потребителям, никаких ограничений нет, так как статья 74-я эти отношения не регулирует. «Медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе: получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам; за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий». Еще один достаточно простой вопрос, который почему-то часто возникает на практике, это передача фармацевтическими работниками сувенирной продукции покупателю при покупке им в аптеке безрецептурного препарата (например, при покупке лечебного шампуня для волос вместе с покупкой получает расческу с логотипом компании). «Мы сталкивались со случаями, когда аптеки отказывали нашим клиентам в проведении таких акций, на основании того, что это противоречит статье 74-й закона 323-ФЗ, — рассказала Елена Львова. — Но считаем, что в случае, если эта акция будет оформлена договором об оказании услуг (проведение рекламной акции) между двумя компаниями (между фармкомпанией и аптекой), это не будет противоречить статье 74, поскольку данная статья предусматривает ограничения для медицинских работников и руководителей медицинских организаций как физических, должностных лиц, а не ограничения для медицинских организаций в целом». «Медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе: осуществлять прием представителей фармкомпаний, производителей или продавцов медицинских изделий; за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, участия в порядке, установленном администрацией медицинской организации, в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации». Касаясь ограничений на выплату вознаграждения врачам, Елена Львова сказала, что «несколько лет работы над проектом закона до такой степени возбудили умы общественности и юристов, что, казалось бы, простая норма вызвала целый ряд вопросов». «В случае проведения клинического исследования ситуация понятна — выплаты идут исследователю за определенные услуги, связанные с проведением исследования, — пояснила она. — Но здесь надо обращать внимание на то, за что именно осуществляется выплата исследователю. То есть предмет его услуги по договору не должен совпадать с его деятельностью в рамках исполнения трудовых обязанностей в медицинской организации, которая участвует в КИ. Есть и такой важный момент — КИ не может быть формализовано только договорами с исследователями, обязательным является заключение основного договора с самим центром на организацию проведения КИ». В рамках текущих исследований можно ли платить врачам, которые не являются исследователями? По мнению практикующих юристов, можно при условии, что они оказывают услуги, которые реально связаны с исследованиями. «Как живой пример — врач, который переводит медицинскую документацию. Он может не являться исследователем по конкретному исследованию, но при этом оказывает реальные услуги. Второй вопрос — можно ли осуществлять выплаты врачам до начала КИ? Учитывая специфику КИ, проведение которых невозможно без предварительного обсуждения ряда важных вопросов (целесообразность, центры для проведения, критерии включаемых пациентов, написание протоколов и т.д.), собрания исследователей, проведения предварительных работ, мы полагаем, что выплаты перед началом КИ будут иметь место — на основании договора. Выплаты после проведения КИ (если, например, научная работа написана по итогам исследования), на мой взгляд, не так однозначны, но тоже допустимы». Освещая пункт закона об осуществлении педагогической деятельности, Елена Львова призвала не смешивать ее с образовательной, указав, что педагогическая деятельность — это часть образовательной деятельности. При этом педагогическая деятельность может вестись в двух формах: юридическое лицо, у которого есть соответствующая лицензия; индивидуальный предприниматель. Она отметила, что законодательство об образовании, которое содержит многочисленные термины, но не определяет саму педагогическую деятельность, несколько противоречиво, и эти недочеты и противоречия могут быть истолкованы в пользу фармкомпаний. Под выплаты в связи с педагогической деятельностью подпадают в первую очередь услуги лекторские, тренинговые — они должны квалифицироваться как педагогическая, а не научная деятельность. При этом в случае заключения договоров на педагогическую деятельность риски сводятся к нулю, если врач зарегистрируется в качестве ИП. Третий вариант выплат связан с научной деятельностью. Научная деятельность определена законом как деятельность, направленная на получение и применение новых научных знаний. Этот вид выплат тоже содержит ряд юридических вопросов: могут ли осуществлять научную деятельность медицинские работники, не являющиеся научными работниками? Должен ли у этой деятельности быть результат? По словам Елены Львовой, содержащееся в законе определение приводит к выводу, что научной деятельностью может заниматься любой гражданин, независимо от ученых степеней и т.д. Под научную деятельность подпадает написание письменных отчетов, статей, обзоров, проведение исследований. В этом аспекте написание врачом научной работы и разовое выступление может быть признано научной деятельностью, хотя бы по аналогии с практикой защиты кандидатских диссертаций, когда пишется работа, а затем происходит ее защита. «Но все-таки я надеюсь, что практика пойдет по тому пути, что написание всех работ будет подпадать под научную деятельность, а уже выступления с презентациями, докладами — под педагогическую деятельность, — сказала она. — На данный момент, в отсутствие всяких дополнительных разъяснений от государственных органов, наверное, все-таки проводить выплаты, как по написанию работ, так и по выступлению лучше всего через научную деятельность, просто потому, что здесь меньше требований (например, нигде не написано, что нужна регистрация в качестве ИП и т.д.)». «Это абсолютный запрет, — поясняет Елена Львова. — Единственный вариант, который однозначно допускается: передать образцы в медицинские учреждения (с тем, чтобы они теоретически попали к пациенту) можно посредством договора между фармкомпанией и медицинской организацией. Мы делаем такой вывод на том основании, что статья 74 не применима к отношениям между юридическими лицами, а применима к отношениям физических лиц. С точки зрения практики, мы, конечно, понимаем, что с частными организациями придется заключать договоры о возмездном оказании услуг, просто потому, что частные ЛПУ не имеют права принимать пожертвования. С государственными ЛПУ можно пытаться заключать договоры пожертвования, но, к сожалению, в таком документе нужно указывать социально значимую цель и в нем не должно быть встречного предоставления. То есть недопустимо прямо прописывать в таком договоре обязанность врачей раздавать образцы лекарств пациентам с конкретной болезнью. Можно лишь передать эти образцы в больницу, а дальше процесс юридически не может быть проконтролирован. Что касается передачи образцов лекарств медицинским работникам из рук в руки, для некого «личного потребления», как это было раньше, то есть риск признания такой передачи подарком, и риск высокий — это повлечет ответственность как за получение подарка. Передача образца не в собственность врача, а во временное пользование (например, для демонстрации пациентам), тоже несет риск. Если оформлять такую передачу официальными документами, то легко будет доказать, что врач оказывает некую безвозмездную услугу, а без документального оформления в случае проверки будет практически невозможно доказать, что образец был передан не лично врачу, а для демонстрации пациентам». Закон оставил лишь несколько оснований, по которым возможно принимать представителей компаний. Первое основание связано с проведением клинических исследований лекарств и клинических испытаний медицинских изделий. Однако юристы призывают компании к ответственности и советуют воздерживаться от попыток прикрывать этим основанием визиты, связанные с маркетинговой деятельностью. Такое продвижение препаратов может быть временным выходом, а обнаружение подобной деятельности чревато жестким ограничением или полным запретом визитов, связанных с КИ, что сильно бы повредило отрасли. Такое основание, как участие в мероприятиях, связанных с повышением профессионального уровня медицинских работников или предоставлением информации, тоже вызывает дискуссии среди специалистов. «На мой взгляд, внеся эту норму, законодатель совершенно не хотел оградить врачей от получения научной информации, — толкует Елена Львова. — Единственной задачей было пресечь поток маркетинговой информации, направленной на продажи продукции компаний. Соответственно повышение профессионального уровня должно трактоваться достаточно широко — как получение знаний, навыков, умений. Такая расшифровка термина «профессиональный уровень» содержится в законодательстве (применительно в целом к государственным, гражданским служащим). Но если внимательно посмотреть на некоторые нормы, которые попали в 323-й закон, то легко можно увидеть, что часть из них была переписана из законодательства о государственной гражданской службе. То есть мы все-таки склоняемся к тому, что повышение профессионального уровня надо толковать широко — как некое увеличение знаний, умений, навыков медицинских работников, и не следует трактовать узко, ограничивая повышением профессионального уровня, освоением неких образовательных программ». Предоставление информации о нежелательных проявлениях препарата и побочных действиях медицинских изделий — эти основания можно использовать как прием только в порядке, установленном администрацией медицинских организаций. Пока такой порядок не установлен, ходить по этим основаниям к врачам нельзя, считает Елена Львова. При наличии такого порядка необходимо с ним внимательно ознакомиться. «С 1 января я сталкивалась с различными образцами таких порядков в ЛПУ из регионов, и были очень различающиеся варианты, — говорит она. — Начиная с разрешения всем представителям фармкомпаний приходить в четверг до обеда, либо полным запретом визитов; были и разумные промежуточные варианты». Елена Львова особо указала на то, что помимо предусмотренной дисциплинарной ответственности для медицинских работников за нарушение статьи 74 закона N 323-ФЗ, планируется ввести также административную ответственность. «Мы полагаем, что в каком бы виде не был принят законопроект, который находится на рассмотрении в Минздравсоцразвития, в нем все равно останется терминология КоАП, при этом к врачам будет применяться мера ответственности как для граждан, а к руководителям медицинских и фармацевтических организаций — как к должностным лицам. Штрафы для должностных лиц — от 10 до 50 тыс. рублей за разные виды нарушений, для граждан — 4-5 тыс. руб. Для фармкомпаний также планируется ввести административную ответственность». Она обратила внимание на потенциальную возможность административной ответственности за недобросовестную конкуренцию: «Дело в том, что ФАС достаточно негативно относится к визитам представителей фармкомпаний к врачам. Несколько лет назад были осуществлены проверки нескольких фармкомпаний, антимонопольное ведомство пыталось квалифицировать их действия, визиты, договоренности как недобросовестную конкуренцию. Но на тот момент не было оснований для такой квалификации. Признаки недобросовестной конкуренции — это определенные действия, которые не соответствуют закону и могут нанести ущерб конкуренту либо вред его деловой репутации. Вот этого элемента — несоответствия закону — не было. С вводом новых ограничений и запретов, налагаемых законом N 323-ФЗ, он появился. При большом желании этот состав нарушения может быть применен, причем уже сейчас, не дожидаясь специального закона, который будет устанавливать ответственность».
Не допустить расширительного толкования
По мнению большинства экспертов, в условиях действия закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» появляется насущная необходимость регламентировать взаимодействие фармкомпаний и врачей. Директор по маркетингу компании «НПО Петровакс Фарм» Игорь Климанов убежден, что среди таких мер должна быть разработка в раках РАФМ и/или других ассоциаций единого положения о порядке взаимодействия представителей компаний и медицинских работников и представления его в Минздравсоцразвития. По его мнению, в свете нового закона перед компаниями встают такие задачи, как недопущение расширительного толкования закона, изменение маркетинговых стратегий и технологий; персоналу должно быть предоставлено дополнительное обучение и подготовка к работе в новых условиях. Специалисты АРФП уже подготовили и предложили Министерству здравоохранения и социального развития РФ проект приказа «Об утверждении примерной формы Порядка допуска представителей фармацевтических компаний, производителей или продавцов медицинских изделий к медицинским работникам медицинской организации» для возможного использования при подготовке подзаконного акта Минздравсоцразвития России. Проект документа был направлен в Минздравсоцразвития РФ, Госдуму, Росздравнадзор. «После вступления закона в силу мы столкнулись с крайне пестрой картиной правоприменения внесенных статей, — сказал генеральный директор АРФП Виктор Дмитриев. — Руководителям ЛПУ проще стало вовсе ограничить общение врачей и представителей фармкомпаний, чем ввести регламент. Анализ ситуации в регионах, консультации с руководителями медучреждений, врачами указали на необходимость унифицировать процесс в рамках действующей нормативно-правовой базы. Рабочая группа специалистов и экспертов отрасли подготовила проект приказа, который нацелен на легитимизацию исполнения законных требований и сокращение возможностей для «самодеятельности» внутри отдельных учреждений». АРФП предлагает регламентировать порядок допуска представителей фармацевтических компаний, производителей или продавцов медицинских изделий к медицинским работникам медицинской организации в случаях, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий; участия в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня; связанных с предоставлением информации по безопасности лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения. Также в проекте документа прописаны запретительные меры для фармкомпаний и медработников.
Медпред — продавец таблетки или носитель информации?
Врач не может обходиться без профессиональной информации, убежден директор подразделения здравоохранения ООО «Синовейт Комкон» Олег Фельдман. «Но государство еще лет 18 назад отказалось от осуществления каких бы то ни было нормальных процессов в этой части. Фактически все взяли на себя компании, и немножко перегнули палку — в контексте корректности продвижения и т.д. Но вопрос заключается в том, что врач нуждается в правильной информационной подпитке. Решать вопрос, просто ограничив общение медпредов и врачей, не заменив его ничем, совершенно невозможно», — считает он. Такого мнения придерживаются и многие врачи. На состоявшейся в апреле в Москве конференции «Стратегии продвижения фармацевтических товаров и брендов 2012» врачи поделились своими впечатлениями о работе фармацевтических компаний, высказали ожидания и пожелания, связанные с работой медицинских представителей. Врач акушер-гинеколог МБУЗ ЦРБ Неклиновского района Ростовской области Наталия Артикова представила результаты проведенного ею интернет-опроса врачей, проживающих в Таганроге и некоторых других регионах, который показал следующие результаты. Большинство врачей проходят обязательное регулярное повышение квалификации 1 раз в 5 лет. В конференциях регионального уровня им приходится участвовать не более 2-х раз в год, а многие врачи никогда не участвовали ни в одной научно-практической конференции. В промежутках между обязательными курсами повышения квалификации более 90% врачей читают медицинскую литературу от случая к случаю. Только 3% врачей подписаны на периодические издания по специальности, 50% имеют в личном пользовании национальные руководства по специальности. Наличие Интернета отмечено у 100% специалистов, хотя не все заглядывают в него регулярно, при этом большинство пользуется сайтами по специальности. «В стране отсутствует действенная система повышения образовательного уровня рядового врача, — заключает Наталия Артикова. — Имея среднемесячную зарплату порядка 17 тыс. рублей, рядовой врач не может себе позволить регулярные траты на профессиональную литературу. Основным источником информации для него является Интернет. Поэтому весьма логичными были ответы врачей по визитам медпредставителей: в условиях отсутствия действенной системы повышения образовательного уровня врачей 100% докторов высказались за необходимость их визитов. При этом лишь 25% опрошенных удовлетворены работой медпредов, остальные 75% испытывают неудовлетворенность от качества этих визитов». Если просмотреть всю совокупность маркетинговых стратегий, то с точки зрения врача, которую озвучила детский невролог в ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, детский невролог в Центре психолого-педагогической коррекции и реабилитации «Тверской» Инна Зыкина, их можно разделить на две: лежащие вне компетенции клиницистов (разработка препарата, оптимизация его исследований, испытаний и т.д.) — не имеют непосредственного отношения к врачам; ориентированные на врачей — и тогда врачи становятся субъектами этой маркетинговой стратегии. Реализовывать продвижение препарата на рынок можно двумя путями: 1) стимулирование врача или формирование его предпочтений в отношении тех или иных препаратов (бонусы за назначение препаратов, подарки, поездки, статьи, участие в конференциях и т.д.); 2) предоставление в определенной степени недостоверной информации о препарате, которая часто попадает и в книги, журналы, статьи, лекции, учебные циклы и т.д.). Наталия Артикова формулирует ожидания практикующего врача от визита медпреда следующим образом: «По препаратам — информацию о новинках фармакологической индустрии, химическим группам, сравнительным описаниям эффективности и безопасности прямых аналогов, их ценовое сравнение; по медицинской проблематике — последнюю медицинскую информацию о конкретной нозологии и подходах к ее лечению, которую должен решить представляемый препарат, как в России, так и в мире (последнее особенно актуально с учетом оторванности среднестатистического врача от мировых источников профессиональных знаний, а также вследствие слабого знания иностранных языков); по сопровождению визита — расчетные, информационные таблицы, наглядные пособия (поскольку у региональных медицинских учреждений нет средств для покупки качественных информационных материалов, и медицинский представитель — решение многих проблем)». Одной из главных претензий к медпредам остается низкий уровень их профессионализма. Медицинский представитель должен разговаривать с врачом как минимум на одном уровне базовых теоретических знаний; рекламируя тот или иной препарат, демонстрировать уровень подготовки, близкий, а в идеале более высокий, чем у врача, считает Наталия Артикова. Возможно, для компании, представляющей большой спектр препаратов, речь может идти об условной специализации ее медпредставителей, поясняет она мысль: «Приведу пример — гормональные контрацептивы. Из личного опыта общения с медпредами скажу, что все они имели достаточно знаний об ассортименте гормональных контрацептивных средств на российском рынке. Каждый описывал преимущества своего препарата со стороны химической формулы, содержания гормонального компонента, режима дозирования, дополнительных лечебных свойств, четко отвечал словами из инструкции препарата о возможных противопоказаниях. Но испытывал значительные затруднения в вопросе о возможных последствиях применения препаратов при наличии у пациентки определенной патологии или определенного фенотипа. То есть каждый медпред выступал как коммивояжер, продавец таблетки, а не как носитель информации. Может, поэтому, несмотря на полувековой стаж присутствия на рынке противозачаточных средств, в России, по данным зав. кафедрой акушерства и гинекологии РУДН, вице-президента Российского общества акушеров-гинекологов, профессора Виктора Радзинского, только 14% женщин репродуктивного возраста пользуются гормональными контрацептивами». С непрофессионализмом врачи связывают и недостоверность информации, поступающей из уст медпреда. «Полуправда существует почти всегда, и это вызывает сомнения в полноте информации, — говорит Наталия Артикова. — Пациенты сейчас пошли очень квалифицированные, каждая поданная информация проверяется и перепроверяется. Думающего доктора не надо программировать на назначение определенного препарата. Он выслушает всю информацию, но будет руководствоваться в первую очередь клинической целесообразностью, во вторую — ценой препарата в интересах пациента, и только в третью очередь при равных позициях будет назначать препарат, медицинский представитель которого ему запомнился больше всего, а запоминаются, прежде всего, профессионализм и достоверность». Как еще один негативный фактор в общении, Наталия Артикова называет отсутствие адекватной обратной связи между практическим врачом и медпредом. По мнению врача, регистрация рядового медпреда в социальных сетях, ведение индивидуальных блогов по тематике, где можно было бы задать вопросы, развернуть дискуссию по интересующей теме, тоже может быть показателем квалификации медпреда. Врач высшей категории, эндокринолог-консультант Городской клинической больницы N 11 (Москва) Ольга Демичева к негативным моментам общения с представителями фармацевтических компаний относит неудобное время визита, низкий уровень знаний визитеров, а главное, попытки подкупа врача. «Происходит подмена понятия «стимул» понятием «подкуп». Я понимаю, что врач должен каким-то образом стимулироваться, чтобы испытывать интерес к препарату. Но разговоры типа: «Если вы за этот месяц назначите к приему 50 упаковок нашего препарата, мы бросим вам 1000 рублей на мобильный телефон» у меня заканчиваются прощанием с медпредом навсегда». Поведение некоторых таких визитеров она прямо называет неадекватным: «Иногда медпред заходит и начинает так: «У меня есть для вас хорошая новость!». Я не знаю, на каких тренингах их этому учат. Цель такого визита — промывание мозгов врачам. Не выйдет! Так нельзя с нами. Мы достаточно хорошо образованы и достаточно профессиональны. С нами надо общаться в несколько ином ключе». Почему цели и задачи сторон не совпадают или очень мало пересекаются? По мнению Ольги Демичевой, причина в противоречии задач, которые они решают. Фармкомпания ставит перед медпредом основную задачу — повышение продаж препаратов, и деятельность медпреда направлена исключительно на ее решение. При этом уровень его подготовки часто недостаточен для профессионального взаимодействия с врачом. «Это нормальная, достойная денежная работа, на которую стремятся попасть многие выпускники вузов, без достаточного клинического опыта и знаний, но желая максимально быстро начать зарабатывать. Уровень их знаний часто не соответствует уровню врача в стационаре или поликлинике. Медпред не выдерживает интеллектуальной конкуренции. По большому счету, врачу с его лично поставленными в работе задачами совпасть с медпредом почти не в чем. Врачу важно, чтобы выздоравливал пациент, чтобы медицинские документы были в порядке. При этом врачу, как и медпреду, важно зарабатывать, но у нас абсолютно разные источники доходов. Получается, мы практически не пересекаемся, а когда пересекаемся, контакт наш неэффективен в силу того, что на нас обрушивается поток давящей информации, мы не видим достоверного, объективного подтверждения этой информации, и наконец, в силу того, что некоторые моменты (как, например, попытка подкупа) прерывают контакт с фирмой». «Цель практического врача — подобрать наиболее эффективное и адекватное для данного конкретного пациента лечение, выбрать алгоритм лечения, использовать предоставленной в настоящее время медицинской и лекарственной продукции, — говорит Инна Зыкина. — Для достижения этой цели жизненно важно получение своевременной, полноценной, достоверной информации о существующей и появляющейся на рынке продукции, в том числе о дженериках. В этом плане мы готовы сотрудничать с фармкомпаниями. Хотя понятно, что цель фармкомпании — это получение прибыли посредством продажи предлагаемых продуктов медицинского назначения в максимальном объеме. Это совершенно нормальная цель для любого бизнеса, никакой критике не подвергается». Но эта разница в целях порождает этическую проблему между интересами врача (а опосредованно и пациента) и фармкомпаниями, считает она.
Сделать сотрудничество взаимовыгодным
Так есть ли перспективы сделать сотрудничество взаимовыгодным? Безусловно, есть, убеждена Ольга Демичева. Сотрудничество должно быть основано, во-первых, на своевременном обмене правдивой информацией. «Дженериков сегодня много на рынке, задача медпреда прийти со своим дженериком первым и доказать, что он лучший. А это можно сделать только соответствующими биоэквивалентными исследованиями препарата. Сотрудничество должно приносить реальную выгоду обеим сторонам. Для медпреда это зарплата, зависящая от продаж препарата, для врача — полученные знания. Закон не запрещает компаниям помогать нам обучаться. Зацепитесь за этот пункт в законе. Помогайте нам посещать конференции, медицинские съезды, организуйте круглые столы. Мы готовы принимать у себя лекторов, мы открыты для получения достоверной информации. Если вы будете приходить к нам с открытым забралом, с хорошей таблеткой, с честной информацией, если вы поможете нам обучаться, мы со своей стороны готовы обучаться и делиться информацией, работать с вами в единой команде. И вот это взаимовыгодное сотрудничество и является тем светом в конце тоннеля, который позволит восстановить взаимоотношения между представителями фармацевтических компаний и врачами. Только так можно смотреть вперед, выполнять общую задачу — повышать качество медицинской помощи российскому населению». Наталия Артикова считает, что успешное взаимодействие возможно при условии учета компаниями особенностей того или иного региона. «Медицинские учреждения в регионах явно не избалованы визитами медпредов, а в последнее время они стали единичными случаями. За последние 7 месяцев в Таганроге, где я работаю, ни одна компания не осуществила свои визиты. Я бы просила руководителей компаний обратить внимание на посещения (законные, естественно) центральных районных больниц, а не только городских клиник. Поверьте, там много благодарных слушателей не только среди врачей, но и среди фельдшеров, которые являются самостоятельной действующей единицей при оказании медицинской помощи большому количеству населения. То есть если исходить из поговорки, что медпреда ноги кормят, то в регионах эти ноги очень коротки и делают маленькие шаги. К сожалению, сегодня в РФ отсутствует качественная система последипломного образования врачей, поэтому медпреды в регионах остаются лучом света в темном царстве. Следствием законодательно обоснованного информационного вакуума между медпредом и врачом является уровень медицинской квалификации в среднем по стране. К сожалению, она пока еще на среднем уровне, во многих регионах оставляет желать лучшего». Инна Зыкина считает целесообразным формализовать и ограничить степень, способы, методы и сферы влияния Фарминдустрии на практических врачей. «Закон N 323-ФЗ разумный и принесет определенную пользу. Медицинское образование (базовое и постдипломное), которое получают наши студенты, должно быть закрыто для фармкомпаний, чтобы они не пользовались этой возможностью. В фармкомпаниях принимаются этические кодексы взаимодействия фармкомпаний и практикующих врачей. Такие кодексы выпускаются профессиональными сообществами, и, надеюсь, что в перспективе восторжествуют».
Нам нужен ваш голос!
С начала регуляторной деятельности, осуществляемой государством в сфере Фарминдустрии, возникли свои клише, которыми оперируют подчас даже компетентные, известные в отрасли люди, указывает Олег Фельдман. Одно из таких клише — представление, что предметом взаимодействия компаний с врачами являются исключительно коммерческие вопросы и ничего более. По данным «Синовейт Комкон», еще до введения закона, к концу 2011 года, в целом по России у 30% опрошенных врачей отмечались случаи запрета на визиты медпредставителей, при этом в 20% случаев это был запрет на уровне ЛПУ, в 10% — на уровне городов. В некоторых городах эта цифра доходила до 50%. «Но что меня удивило — никто не встал на защиту интересов врачей! — возмущается эксперт. — Суть-то заключается в том, что, регулируя, нужно дать возможность поступлению информации. Ни уважаемые лидеры мнений, ни академики не говорили об этом — все почему-то ушли в кусты. Мало того, что информационная составляющая крайне важна, но это еще происходит в момент реформирования системы лекарственного обеспечения, которая реально направлена не на представление современных схем лечения, а на ограничение бюджетных расходов. Из-за чего мы можем столкнуться с крайне негативными явлениями. К сожалению, в сообществе врачей мы не видим коллективной ответственности и прогресса в этом вопросе. Может, потому и столь велика регуляторная составляющая». «Можно ли сделать так, чтобы по сути вопроса, по месту информации ваш голос был услышан? — обратился он ко всему врачебному сообществу. — Мне это кажется очень важным. Нам нужен ваш голос! Иначе компании не получат обоснованности работать в этом информационном пространстве».
Р.ШЕВЧЕНКО
