«Главный врач», 2003, N 6
ТРАГЕДИЯ РУССКОГО GCP, 2003
Язык могуч. В традиционном русском «погода» означает именно непогоду. В пятилетку качества — некоторые еще помнят такую — под водительством ЦК КПСС стали бороться за качественную продукцию, в смысле доброкачественную. Так, ортодоксальный смысл слова вновь появился в податливом языке. Конечно, русский — не исключение. Майкл Джексон поет «Bad» в смысле «хорошо». Эти филологические заметки помогут нам понять Приказ Минздрава. 19 июня подписан таковой за N 266: «Об утверждении Правил клинической практики в РФ». Я полагаю, что уже немало врачей обратили на него внимание, поскольку такое название вызывает самый живой интерес и ассоциации с программой стандартизации и обеспечения качества. Однако в действительности речь идет об утверждении Правил ХОРОШЕЙ клинической практики ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ, что принято и на русском называть GCP (good clinical practice). Слова «хороший, доброкачественный» избегают не от стыда. Просто политическая корректность требует делать вид, что у нас и так все хорошо, и надо только утвердить правила. Между тем врачи стремятся к хорошей клинической практике. Исследования показывают и простые жизненные наблюдения не противоречат результатам исследований: врачи полагают, что доброкачественная работа, профессиональное мастерство — важнейшее условие уважения людей, самоуважения, высоких доходов. Этим стремлением злоупотребляют. Некоторое время уже издается журнал «Качественная клиническая практика», обозначающий себя даже в интернете как GCP. Издается на деньги фармацевтических компаний, публикуя материалы, необходимые им, маскируя под «практические рекомендации» статьи, исходящие из фармкомпаний и направленные на расширение продаж препаратов. К сожалению, низкие доходы врачей подталкивают их на «рецептурные приработки», а с другой стороны, там, где врачи ожидают профессиональной, интеллектуальной поддержки, их ожидают «тексты», которые нацелены на то, чтобы и благородное устремление к знаниям использовать на извлечение прибыли. Новый приказ МЗ РФ не только некомпетентен и содержит ряд грубых ошибок научного и терминологического свойства, он еще и выглядит ангажированным. НАЧНЕМ АНАЛИЗ С НАЗВАНИЯ. Правила опираются на Федеральный закон «О лекарственных средствах» (ЛС), который, мягко выражаясь, далеко не совершенен. Само его несовершенство нельзя списывать целиком на законодателя. Как известно, Правительство России все последние годы не слишком активно выступало с законодательными инициативами. В законе о ЛС также используется термин «клинические исследования», в то время как сам закон и настоящие правила трактуют в действительности только клинические испытания (КИ). Возникшая вследствие плохого перевода с английского термина «clinical trials» неточность кочует из документа в документ. В действительности клинические исследования (clinical studies) не могут быть сведены к КИ. В клинике могут проводиться исследования диагностической эффективности, по данным магниторезонансной томографии могут изучаться корреляции галлюцинаций, возможно множество других исследований, помимо испытания действенности лечебных вмешательств, что осуществляется в испытаниях. В КИ испытываются не только ЛС, но и методы оперативных вмешательств, использования эндопротезов, образовательных приемов и т.п. Данные Правила продолжают традицию сужения проблемы до испытаний ЛС. Тут впору вспомнить о неоднозначной роли, которую играют фармацевтические компании, являющиеся главными спонсорами испытаний ЛС и которые преследуют цели, отличные от целей здравоохранения. Из этого логически вытекает необходимость государственного контроля над испытаниями. Что же предлагают настоящие правила? ПРИНЦИПЫ РЕГУЛЯЦИИ. Странно выглядит уже пункт 1.4. КИ «проводятся в учреждениях здравоохранения, перечень которых составляется и публикуется Минздравом…». Если речь идет о том, что учреждения лицензируются для проведения лекарственных КИ, то и должно быть написано об их лицензировании. Правда, лицензирование, кажется, отменено… Если речь идет о других каких-то процедурах, установленных для этого законом, тогда и это должно быть ясным. Пункт 1.6. просто ужасен. «Заявителем может выступать организация-разработчик (предприятие-производитель) ЛС или другое лицо по их поручению». Получается, что медицинский университет не имеет права заявить об испытании ЛС! Значит, можно сравнить действие двух ингибиторов АПФ только по заявлению производителей (разработчиков) обоих ЛС, а независимо от производителя нельзя произвести КИ. Такое положение было бы для медицины катастрофично. Во всем мире нарастает озабоченность тем, что доля КИ, проводимых независимо от промышленности (университетами и больницами на общественные средства), сокращается, а у нас их прямо запретили. П. 1.6. — не опечатка, он детализируется в п. 1.9. Далее — более. Государственным университетам отказано в инициации КИ, но предусмотрено финансирование испытаний ЛС, разработанных частными предприятиями, из федерального бюджета. Воистину — дорога с односторонним движением, в пользу фармацевтической индустрии. Пункт 1.7. расплывчат с одной стороны, и с другой — ограничивает возможности контроля над КИ. «Минздрав РФ организует… государственный контроль эффективности и безопасности представленного для (КИ ЛС) во взаимодействии с ФГУ «Научный центр экспертизы…», … и иными подведомственными научно-исследовательскими учреждениями…, входящими в систему государственного контроля качества, эффективности и безопасности ЛС». Этим из контроля исключаются стороны, не подведомственные МЗ РФ, профессиональные медицинские организации, негосударственные и общественные организации. Ничего не сказано, какими средствами проводится контроль, что это за контроль, и каковы его цели. Кроме того, КИ новых препаратов как раз и проводятся для того, чтобы узнать, эффективно ли ЛС, безопасно ли оно. Как же МЗ собирается это делать до КИ? Наконец, КИ могут проводиться с разрешенными для использования ЛС и с ЛС, применяющимися десятилетия, а они в соответствии с данным пунктом Правил выпадают из контроля. Дальнейшие формулировки Правил подтверждают умышленное ограничение возможностей самого Минздрава. Так в п. 1.17. среди оснований для отказа в разрешении КИ не значится опасность или неэффективность препарата. В это трудно поверить, но это так. РАЗДЕЛ «ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ» оставляет грустное впечатление. Побочные эффекты ЛС определены как ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ реакции. Таковых нет! Побочным называется эффект, отличный от ожидаемого (умышленно вызываемого). Типичный пример побочного эффекта от ЛС — облегчение мочеиспускания и иногда даже недержание мочи при лечении гипертонической болезни альфа-адреноблокаторами. Он может использоваться в других целях. С «положительным» и «отрицательным» много проблем. Так, препарат сравнения определяется как «исследуемый или коммерческий препарат (положительный контроль) или плацебо, используемые в КИ». Должно быть «активный контроль», в противоположность плацебо. Неправильно определена рандомизация — ключевой термин в GCP. Рандомизация — это процедура случайного распределения больных по группам в РКИ. А в Правилах о ней сказано: «процесс…, позволяющая свести к минимуму систематическую ошибку и предвзятость». В известном смысле рандомизация может уменьшить ряд систематических ошибок и вместе с другими мерами позволяет уменьшить предвзятость, но все-таки рандомизация в первую очередь — процедура для создания схожих сравниваемых групп. Наконец, процедуру нельзя определять через ее предназначение. Иначе расстрел определяется словами «социальная защита». ВАЖНЕЙШИЙ РАЗДЕЛ «ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРАВ БЕЗОПАСНОСТИ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ИСПЫТУЕМЫХ». Термин «испытуемые» категорически не рекомендуется для использования в этой области. В КИ испытывают ЛС, а не людей (пациентов). Должно быть: «участники испытания». В современном английском не рекомендован даже термин «субъекты испытания». Кажется, в законе о ЛС термин «клиническое испытание» не использовали под предлогом того, что «народ не поймет», у людей, дескать, возникнут ассоциации с «испытаниями на людях», и даже с пытками. Я не верю в эту легенду, поскольку наш законодатель годами не принимает закон о предотвращении настоящих пыток, и потому, что народ в нашей стране нисколько не хуже, чем в иных странах, а там понимают. Основа этичности КИ — участие пациентов в испытаниях на основе информированного согласия. Пункт 3.2. разъясняет, о чем должен быть информирован пациент. В нем опущено обязательное по международным нормам положение — пациент должен быть проинформирован о других способах лечения, помимо испытываемых. Получается, что можно представлять пациенту испытуемое ЛС, как единственный путь для лечения болезни. Вряд ли это положение опущено в Правилах случайно — информирование участников КИ трактуется в нескольких разделах, но нигде о содержании информации не сказано правильным образом. Напомним, что избирательное сокрытие информации является формой обмана. РЕГУЛИРОВАНИЕ КИ С УЧАСТИЕМ ЛИЦ ИЗ «РАНИМЫХ ГРУПП» особенно важно. Тут почти все правильно в части, касающейся несовершеннолетних. А вот применительно к другим ранимым группам (п. 3.5.) путаница. Применительно к беременным не хватает оговорки о том, что ЛС испытывается на беременных, если оно предназначено для лечения болезней беременных, нет возможности испытать его на небеременных, и установлена безопасность применения ЛС на небеременных женщинах. В международных документах обычно записано, что не допускается КИ на лицах с психическими заболеваниями и поведенческими расстройствами. А в Правилах нет такого запрета. Наоборот, написано, что «допускаются КИ ЛС, предназначенные для лечения психических заболеваний, на лицах с психическими заболеваниями и признанных недееспособными». Между тем лица с психическими заболеваниями обычно дееспособны и не лишаются по российскому законодательству и по международным законам права соглашаться или не соглашаться на лечение и участия в испытании. Даже если они недееспособны, у них есть законные представители: опекуны и т.д. Соответственно, должно быть указано, что законные представители могут дать или не дать согласие на участие больного в КИ. ЭТИЧЕСКИЕ КОНТРОЛЬНЫЕ КОМИТЕТЫ — органы, которые, в первую очередь, должны защитить участников испытаний. Пункт 4.1. трактует состав комитета по этике так: «состоящий из лиц, работающих в области медицины, науки и вне науки». Т.е. любых. Между тем в отношении состава этических комитетов в международных документах существуют ясные указания, что в них должны, кроме врачей, входить представители лечебного учреждения, участвующего в оказании медицинской помощи, представители общества, например, религиозных организаций, а главное — лица, представляющие пациентов с изучаемой патологией. Без этого этический комитет не может осуществлять свою функцию по контролю над заявкой на РКИ и над его проведением. Большой по объему раздел 6, который трактует функции комитета по этике, формален. Так п. 6.6. требует: «в …протоколе (должны быть) полноценно отражены этические аспекты… исследования» — какие аспекты? Таков же п. 6.7. Нет никаких «этических аспектов», которые очевидны из самого этого названия. На этические комитеты Правила возлагают огромный объем работ и ответственности, в том числе обязательства многоразового контроля КИ, но ничего не говорят о финансировании и организации этого процесса. Такая деятельность не может быть добровольной и безвозмездной, иначе она выродится в безответственное любительство и формализм. Это — проблема для каждого руководителя лечебного учреждения. ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА КИ. П. 7.1. требует, чтобы руководитель учреждения утвердил программу КИ. В определениях же речь идет только о протоколе, но его не может утверждать руководитель ЛПУ, поскольку протокол — часть документов, которые разрабатываются заявителем КИ. П. 7.3. добавляет недоразумений. «Программа… разрабатывается с участием Комитета по этике при (ЛПУ)». Если комитет по этике участвует в разработке программы КИ, как он может оценивать, одобрять или не одобрять проведение КИ? В разделе 7 поясняется, кто может быть руководителем исследования и исследователем — специалисты с опытом не менее двух лет. Оба осуществляют набор пациентов для КИ. Где и как может получить опыт в два года исследователь, если он может быть исследователем, только уже имея опыт не менее двух лет? Почему-то исследователю дано право прекращения КИ, а руководитель лишен этого права (п. 7.15.). Раздел 9 регламентирует составление отчета о проведенном КИ. Это должен делать руководитель исследования. Как он может это сделать, например, в областной больнице, если в многоцентровых испытаниях такие отчеты составляются в центрах, организовавших и проводящих это КИ? Нередко это центры, находящиеся в США или Западной Европе, но никак не в ЛПУ каждого из многих государств, врачи которых принимают в РКИ участие. Предусматривается возможность анализа данных РКИ в одном из ЛПУ редко, это исключение, поскольку такой анализ может приводить к неверным выводам. Категорично выглядит п. 9.8., требующий предоставления в случае смерти участника КИ «любой дополнительной информации». Конечно, можно и должно требовать дополнительной информации, но только той, которая имеет отношение к исследуемому препарату, заболеванию. Со всей очевидностью такое посягательство на приватность пациентов — недостаток юридического контроля качества данного документа. Впрочем, этот недостаток не образовался в этом документе заново. Все наше законодательство предоставляет следователям, дознавателям и суду право доступа к медицинской информации без ограничений, что безумно, и пределы этому безумию отдельный врач может положить с большим трудом. В Правилах даже не упоминаются суд и следователи, а некие неуточненные «компетентные органы» (п. 15.2.). В советское время так и говорили тихо: «я из органов…». Самым серьезным образом такая примитивная формулировка приводит к размыванию врачебной тайны. П. 11.9., 11.10. и 11.11. описывают ТРЕБОВАНИЯ К СТРАХОВАНИЮ. Если страхование пациентов-участников КИ по Правилам обязательно, то страхование ответственности медработников ЛПУ лишь допускается, а страхование риска медицинского учреждения и организации, проводящей КИ, не упоминается. Между тем заявляющий проведение РКИ агент (например, производитель) должен по международным правилам подтвердить свои финансовые возможности в доведении КИ до конца и обеспечении всех своих обязательств в процессе и после КИ, в том числе и в форме страхования своей ответственности. Из п. 20.4. следует, что отчет о КИ отсылается в Минздрав «для рассмотрения». Означает ли это, что Минздрав предполагает получать из всех ЛПУ отчеты о проведенных фрагментах КИ? Большая часть КИ проводится зарубежными производителями, и ЛПУ не могут написать такой отчет. Даже если бы они попытались это сделать, то после этого они не смогли бы стать участниками международных КИ по причине, поясненной выше. Кроме того, Минздрав не может претендовать на сведения о результатах КИ — они являются конфиденциальными сведениями проводящего испытания лица. Можно требовать регистрации всех КИ и опубликования результатов всех КИ, но не обязательного предоставления их в Минздрав. В целом, появление таких Правил вызывает сожаление. Продвинутые участники КИ уже давно руководствуются более совершенными международными документами и документами ВОЗ, едиными европейскими документами по КИ. Появление такого некомпетентного, плохо прописанного документа может привести только к большому вреду в развитии практики КИ в России. Сейчас, когда вступил в действие Закон о техническом регулировании в России, часть документов Минздрава сохранят на некоторое время свое регулирующее действие. Может быть, Правила оказались негодными именно из-за спешки — ввести их приказом МЗ до 1 июля 2003 года. Было бы лучше, если бы Минздрав уже сейчас отменил настоящие Правила, поскольку лучше действовать в прежней ситуации, нежели в той, которую создают настоящие Правила. Пока же они действуют, участникам испытаний и врачам, руководителям медицинских учреждений придется учитывать новые сложности, введенные настоящими Правилами, и новые возможности чиновников в рассмотрении заявлений, составлении разрешительных списков и проведении инспекций.
Директор Российского отделения
Североевропейского центра
Кокрановского сотрудничества
В.В.ВЛАСОВ
