«Фармацевтическое обозрение», 2005, N 2
РЕФОРМА В ЛИЦАХ
С приходом нового года, как и полагается, многое изменилось. Главное — замена льгот денежными выплатами. Еще не успели закончиться положенные праздники, а на правительство хлынула волна народного недовольства. Первые прелести реформы льготники оценили, когда их заставили платить в общественном транспорте. Вторым ударом стала программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Отсутствие четкой системы информирования привело к недопониманию как среди населения, так и среди работников самой системы здравоохранения. О том, чем обернулась реформа в первый месяц своего существования, узнал корреспондент «ФармОбоза».
Надо что-то менять
Сложившаяся еще в советский период система здравоохранения со временем привела к дефициту медикаментов в России. В конце 80-х годов фармацевтический рынок накрыл серьезный кризис. Страна впала в зависимость от поставок импортных медикаментов, от которой не может избавиться до сих пор. Положительной тенденцией стало введение в 1993 году медицинского страхования. Однако финансовые средства здравоохранения, как и прежде, остались в определенной степени централизованными на уровне территориальных государственных финансово-кредитных организаций. Создание фондов ОМС привело к появлению весьма дорогостоящей системы, а самое главное — сильно притормозило процесс формирования рыночных отношений в системе здравоохранения. А полноценного права выбора страховой компании и врача потребители так и не получили. В результате всевозможных перестроек и преобразований в целом по стране право на жизнь получили 89 разрозненных систем здравоохранения (по числу федераций) с частичным бюджетным финансированием. Назрела необходимость формирования новой эффективной системы здравоохранения, которая бы соответствовала международным стандартам в этой области. Некоторые специалисты считают первым шагом к переменам к лучшему программу дополнительного лекарственного обеспечения льготных групп граждан (ДЛО), которая вступила в силу с 1 января 2005 года. Сложная система взаимодействия врач — страховая компания — аптека — пациент запущена в действие. Периодически одно из звеньев этой цепи дает сбой. Работа механизма еще не отлажена.
Первое звено: врач — пациент
Пациент-льготник приходит в поликлинику с паспортом и страховым полисом. В некоторых ЛПУ, правда, у него могут проверить документ, удостоверяющий его право на льготу. Но случается это только при первом обращении за медицинской помощью. Региональные поликлиники по-своему решают, как организовать процесс приема пациентов. Например, в вологодской городской поликлинике N 4 работают сразу два отдельных окна регистратуры специально для льготников. По словам Владимира Егорова, начальника медицинской службы этой поликлиники, по двум компьютерам в регистратуре по базе пенсионного фонда находятся данные пациента. Они распечатываются, наклеиваются на амбулаторную карточку, и затем только пациент идет к врачу. В люберецкой поликлинике N 4, дабы избежать очередей, поступили следующим образом: регистратор находит карту пациента, направляет его к врачу, а сам в это время несет карточку в компьютерную, снимает распечатку данных пациента, вкладывает в карту и относит к врачу. Очереди у дверей кабинетов говорят о многом. Надежда Евсеенко, МУЗ «Городская поликлиника N 3», Тула: «На сегодня наша поликлиника только на 35,7 процента укомплектована участковыми врачами и на 47 процентов специалистами. А врачу на приеме надо найти пациента в базе данных, заполнить два экземпляра рецепта, а льготники — это такая категория, которая одним препаратом не обходится, им надо выписывать три и больше ЛС». Не стоит забывать, что при этом врачу еще надо провести осмотр и поставить диагноз. Большинство медиков нашей страны привыкли выписывать лекарства по торговым наименованиям. Но с 22 ноября 2004 года, когда был подписан соответствующий приказ N 257, лекарства должны выписываться по МНН, что вызывает понятные трудности. К тому же появилась новая форма бесплатного рецепта. О ней уже ходят легенды. Рецепт большой и маленький одновременно. На новом бланке с серьезной степенью защиты указываются: полностью фамилия, имя, отчество пациента; дата рождения; страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг; номер страхового медицинского полиса ОМС; адрес или номер медицинской карты амбулаторного пациента, а также код нозологической формы; источник финансирования (федеральный, субъект РФ, муниципальный); код врача (фельдшера) и процент оплаты ЛС (бесплатно, 50 процентов). Всю эту информацию надо дважды умудриться втиснуть в мелкие клеточки бланка (рецепт выписывается в двух экземплярах) и при этом нигде не ошибиться. Некоторые медсестры, занимающиеся выпиской рецептов в поликлиниках, даже хотели увольняться, потому что были уверены, что не смогут разобраться с новым бланком. Но все приходит с опытом. Серьезная проблема на голову врачей — несоответствие данных регистра, установленного пенсионным фондом и страховыми компаниями в поликлинике, данным, указанным в документах льготного пациента. Поэтому по ходу дела приходится информацию перепроверять и уточнять. Галина Соколова, главный врач люберецкой городской поликлиники N 4: «Когда мы видим несоответствие данных, мы исправляем ошибки на месте по документам, которые есть у пациента. Если документов нет, мы связываемся с пенсионным фондом по телефону и приводим данные в соответствие. Все решается тут же на месте. Больного мы никуда не гоняем». А теперь представьте, сколько времени это все занимает! В Вологде не поленились и подсчитали. Владимир Егоров: «На одного федерального льготника у врача уходит 25 минут. Это не укладывается ни в какие нормативы. Соответственно, врачи теряют в заработной плате, потому что тарифы идут по количеству принятых пациентов. Мы обратились в Департамент здравоохранения Вологодской области с просьбой увеличить время приема до 30 минут на пациента». Хорошо еще, что врачам не надо проходить квалификационный отбор для участия в программе ДЛО, о чем со всей ответственностью «ФО» заявил Михаил Гетьман, советник руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. А то было бы еще забот. Но вот наконец-то рецепт получен. Однако в аптеку бежать рано. Рецепт еще надо зарегистрировать. Пациент идет в специальный кабинет, так называемую компьютерную (где-то — оргметодкабинет), где проверяют правильность выписки рецепта и регистрируют его. Так, в Лобне пациенту выписывается препарат, он идет в компьютерную, и только там заносятся все его данные и полностью заполняется бланк рецепта. Но потом пациенту приходится возвращаться к врачу за подписью и печатью на рецепт. С ним пациент или любое представляющее его лицо идет в аптечное учреждение, которое укажет врач или фельдшер, где и получает назначенное ему ЛС абсолютно бесплатно или с 50-процентной скидкой. Сделать это надо в течение 14 дней с момента выписки рецепта. Никаких документов, кроме рецепта, для получения бесплатных ЛС не требуется.
Второе звено: пациент — аптека
Программа лекарственного обеспечения льготных групп граждан наделала шума как среди специалистов, занятых в ней, так и среди населения. Некоторые причины этого скрываются в острой нехватке времени на подготовку запланированных изменений. Позже намеченного срока завершилось формирование списка медикаментов льготного отпуска по МНН. Отбор поставщиков ЛС, являвшихся центральным звеном новой схемы, закончился только в декабре. За оставшийся до начала нового года срок было необходимо собрать со всех регионов заявки на медикаменты, закупить их у производителей и начать поставки. Олег Конев, президент фармацевтической группы «РОСТА»: «У нас возникли проблемы с тем, что регионы сделали заказ, «РОСТА» поставила требуемый объем, а потом выяснилось, что этих ЛС недостаточно. Поэтому пошли повторные заказы. По данным на 21 января 2005 года наша компания поставила 89 процентов ЛС по МНН и 77 процентов по торговому названию». О проблемах аптечных предприятий пациент узнает, когда, набегавшись по этажам поликлиники, доползает наконец до аптеки. Тут начинается второе действие пьесы «Бесплатные лекарства для льготника». Акт первый. «Долгая дорога до окошка». В среднем для того, чтобы получить ЛС по бесплатному рецепту, в аптеках приходится выстаивать минимум по 20 минут. Причина здесь и в том, что народу очень много, и в том, что аптечные работники, как и медики, еще не разобрались с новой системой. Единственное, что могут сейчас сделать аптеки, — это поставить для льготников стулья, чтобы легче было ждать своей очереди. Так и поступили в калужской МУП «Аптека N 13». Акт второй. «Нет ЛС». Вполне возможно, что некоторые льготники решили перестраховаться и получить полагающиеся им бесплатные ЛС впрок. Мало ли что потом будет! Но есть и такие пациенты, для которых лекарства жизненно необходимы именно сейчас, но их в аптеке нет. Нонна Новожилова, директор муниципальной аптеки N 458, Балашихинский район: «У всех директоров аптек, которые занимаются бесплатным отпуском, на сегодняшний день одна головная боль — полнота поставок ЛС. К сожалению, пока основные позиции, которые выписываются, сейчас в аптеке отсутствуют. В наличии примерно 50 процентов. И срок действия рецепта ограничен 14 днями. Если раньше на обыкновенные медикаменты срок рецепта составлял 30 дней, и у нас был хоть какой-то запас времени, то сейчас мы не будем укладываться в 14 дней из-за отсутствия медикаментов на складе».
Третье звено: аптека — дистрибьютор
Как известно, партнерами программы ДЛО, на которую в 2005 году государство собирается потратить почти 2 млрд. долларов, вместо запланированных шести стали только четыре дистрибьютора: ЦВ «Протек», «Биотек», «СИА Интернейшнл» и «РОСТА». Михаил Гетьман рассказал, что поставщики определялись по следующим критериям: наличие действующей лицензии, договоров с аптечными учреждениями (если их всего два, это не подойдет) и договоров с производителями ЛС, потому что поставки должны осуществляться по зарегистрированным ценам от производителей, как российских, так и зарубежных. Четыре ведущих дистрибьютора и мелкие региональные компании поделили между собой огромную территорию нашей страны. Но Россия слишком велика и обеспечить ЛС все аптеки сразу крайне сложно, против сыграл и фактор времени — не успели. Правда, по словам Михаила Гетьмана, на 26 января 2005 года информация о нехватке ЛС в аптеках не соответствует действительности. «Сейчас дефектуры ЛС по МНН почти нет, — заявил советник в интервью «ФО». — Их поставлено почти 90 процентов. К тому же в регионах есть и свои товарные запасы. Уже сегодня в регионы поставлено ЛС на сумму 2,7 млрд. рублей. По данным прошлого года, средняя стоимость ЛС в бесплатном рецепте составляет 160 рублей. Даже если предположить, что за оставшиеся дни января будет выписано еще 2,2 млн. рецептов, поставленных ЛС хватит, чтобы обеспечить всех нуждающихся. ЛС есть, нет координации работы в регионах между всеми участниками цепи. Федеральная служба не хочет вмешиваться в процесс, потому что рынок — саморегулирующийся механизм. Все должно наладиться». Солидарен с советником Олег Конев, не раз заявлявший, что его компания является идеологическим сторонником реформы. «Главное — наладить работу следующего звена: врач — страховая компания — аптека — пациент, — отмечает Конев. — За рубежом это действует. А проблемы лекарств не существует сейчас в России как таковой. На сегодняшний день их запас в стране, по моей оценке, от 60 до 90 дней, в зависимости от препарата и производителя. Во многих ведущих европейских странах уровень товарных запасов не более 2- 3 недель. Но это, конечно, является следствием очень эффективного управления логистикой, товарными запасами, капиталом и так далее». Вполне вероятно, что основная проблема действительно в регулировании отношений между руководством регионов, поставщиками и аптеками, и представители власти совершенно искренни в своих заверениях, что дефицита льготных ЛС нет. Однако пока все аптеки Подмосковья в один голос кричат о недостатке ЛС, а это все-таки центр России. В Московскую область по федеральному бюджету ЛС поставляет ЦВ «Протек», по областному — «Мособлфармация». Для аптек огромный плюс в том, что «Протек» поставляет ЛС каждый день. Правда, в других фирмах сделать заказ уже нельзя. Раньше в случае отсутствия ЛС у одной фирмы можно было найти другого уполномоченного поставщика из числа выигравших конкурс на поставку ЛС для нужд Минздрава области. По программе ДЛО сделать это невозможно. Самые серьезные нарекания у подмосковных аптек вызвала работа «Мособлфармации». Поставку ЛС она осуществляет только два раза в месяц. Как рассказала «ФО» Людмила Насонова из МУП Аптека «Виола» в Лыткарино, для поставки по перечню необходимых ЛС «Мособлфармация» привлекла семь фирм-посредников. Аптеке приходится созваниваться с каждой фирмой, каждой делать заказ, а копию отправлять в «Мособлфармацию» для того, чтобы они проверили правильность заказа. Наличие проблем признают и сами поставщики. Андрей Ларичев, директор по связям с общественностью ЦВ «Протек»: «Программа пока находится в рабочем состоянии. Существует много разных схем сотрудничества: куда-то ЛС поставляются напрямую в аптеки, куда-то через посредников. Поставки ЛС в регионы постоянно увеличиваются, и это происходит не только за счет увеличения поставок из наших складских запасов, но и за счет новых поставок производителей в рамках реализации Федеральной программы дополнительного медицинского страхования отдельных категорий граждан «Льгота-2005″. Но прогнозы по объемам поставок в некоторых случаях превышают первоначальные до трех раз. К сожалению, мы сталкиваемся в некоторых регионах не только с неподготовленностью к реализации этой программы, но и к случаям, когда многие вещи стараются переложить на партнеров программы». В тоже время дистрибьюторы всеми силами пытаются нормализовать обстановку и зачастую добровольно берут на себя «благотворительные» хлопоты и расходы, чтобы не пострадали нуждающиеся в лекарствах люди. Например, заказ и доставку в лечебные учреждения Сибири и Дальнего Востока рецептурных бланков также осуществляла уполномоченная компания-дистрибьютор «РОСТА», хотя это и не входило в ее обязанности. В течение чуть более недели были доставлены жизненно важные медикаменты тяжелобольным, в том числе детям-инвалидам из Биробиджана, Северска, Иркутска, Рубцовска. А пока аптекам приходится работать с тем, что есть, сталкиваясь с понятным недовольством больных, особенно, когда им из аптек приходится бежать обратно в поликлинику. Некоторые рецепты оформляются неправильно, потому что врач тоже человек, допускает ошибки: перепутает цифры в номере, неправильно дату рождения запишет. А фармацевт вынужден отправлять больного с таким рецептом обратно. С регистром данные рецепта не совпадают, обслужить его нельзя — кто будет потом оплачивать неправильный рецепт? Больному выдается корешок рецепта, на котором проставляется код выписанного ЛС, делается отметка о наименовании ЛС, дозировке, способе применения. Людмила Болотова, МУП «Аптека N 8», Калуга: «По результатам работы аптеки составляется сложная отчетность, которая отправляется «Протеку». Рецепты остаются в аптеке, и в любой момент представители страховых компаний «РОСНО» или «Макс» могут прийти в аптеку и проверить обслуженные рецепты. Когда формируется определенная сумма отпущенных бесплатно лекарственных средств, страховые компании выплачивают ее «Протеку», определенный процент «Протек» потом отдает аптеке». Руководители аптек отметили, что население в основном относится к проблемам аптек с пониманием. Об этом заявил «ФО» и Михаил Гетьман: «На сегодняшний день ход развития программы лекарственного обеспечения отдельных групп граждан нормальный, можно сказать, удовлетворительный. Выписано 2,2 млн. бесплатных рецептов, 85,2 процента из них обслужено, 13,8 процента находятся на гарантии из-за отсутствия ЛС, один процент рецептов получил отказ из-за неправильной выписки. Мы проводим постоянный мониторинг ситуации. Конечно, есть проблемы: необходимо еще проводить настройку элементов программы. Но паники в регионах уже нет, народ привыкает». А что, собственно, народу еще остается? Вникает в ситуацию, пытается разобраться. Иногда, правда, это заканчивается не слишком приятно для тех же врачей. Константин Шмаленый, заведующий городской поликлиники N 2 в Лыткарино сетует: «Пациенты озаботились новой системой льгот. Как все новое, она вызывает массу вопросов. Люди считают, коль льгота есть, значит, ее надо срочно получить, хотя это не всегда нужно именно сейчас».
Четвертое звено: страховая компания и все-все-все
Ответственность контролировать весь процесс: достоверность и обоснованность выписки пациентам рецептов, соответствие номенклатуры, дозировки и количества выписанных ЛС диагнозу заболевания и состоянию здоровья пациента — возложена на заведующих отделениями, клинико-экспертными комиссиями, руководство поликлиник, а также территориальные фонды ОМС и СМО. Каждый бесплатный рецепт будет отслеживаться и фиксироваться страховой компанией, через которую пойдет финансирование. Страховщики обобщают эту информацию и проверяют, соответствуют ли назначения, сделанные пациенту, диагнозу его заболевания. Это необходимо для контроля за медучреждениями, для предотвращения злоупотреблений и экономии финансовых ресурсов при выполнении государственной программы. По-хорошему, выбором страховых компаний, участвующих в программе ДЛО, должны были заниматься ТФОМС. Однако Минздрав сам утвердил ограниченный перечень страховых организаций (12 компаний), которые участвуют в обеспечении льготников ЛС. Для многих регионов это стало неожиданностью, потому что всем процессом ДЛО без видимых оснований стали управлять столичные компании. Пришествие московских страховщиков на региональный рынок может привести к нежелательному монополизму, что также беспокоит регионы. Масла в огонь подлил московский мэр. 27 января на VII конференции Ассоциации контрольно-счетных органов РФ Юрий Лужков выступил с резкой критикой механизма обеспечения населения льготными лекарствами через страховые компании. Он усомнился в законности участия страховых компаний в этом процессе, потому что в положениях о страховых компаниях «существует запрет на это, но господин Зурабов навязывает приобретение льготных лекарств именно через страховые компании. Негоже, когда льготные лекарства через подобную систему становятся дороже, чем в аптеках». Сегодня из регионов тоже начинают поступать сообщения о том, что стоимость лекарств для льготников в государственных аптеках на 20-40 процентов, а иной раз и в два раза больше, чем в коммерческих. Кто же устанавливает эти цены? М.Зурабов, выступая на социальном совещании в Доме правительства, в частности, отметил, что формирование цены на ЛС происходит под действием многих факторов. Большая часть медикаментов производится в России из импортных субстанций. При этом разброс цены поставщиков субстанций составляет от 130 до более чем 500 процентов. Кроме того, по словам министра, подавляющее число компаний, через которые в нашу страну ввозятся субстанции и препараты, являются офшорными. На вопрос «ФО», как осуществляется ценообразование на ЛС для льготников, в компании «РОСТА» ответили: «Никак. Есть цена, установленная государством. Есть торговые надбавки, установленные государством. Ценообразование осуществляется в этих пределах». Практически то же самое мы услышали и в «Протеке». Андрей Ларичев: «В соответствии с положениями программы ценообразование определяется согласно приказам Минздравсоцразвития, из которых следует, что цена ЛС складывается из референтной цены, определенной в договоре с производителями и наценкой, предоставленной для партнера в каждой области страны. Поэтому к ценообразованию дистрибьюторы не имеют отношения, а играют роль распределительного центра в товаропроводящей цепочке. А если бы кто-то захотел завысить цену, то счет за эти медикаменты не оплатит страховая компания, так как оплата производится только после отпуска медикамента льготному больному». Ситуация с ценами на ЛС накалилась до предела, и 1 февраля 2005 года в СМИ появилось «Обращение фармацевтических производителей и дистрибьюторов», в котором, в частности, отмечено: «При регистрации цен нами были предложены государству минимальные цены, которые доступны без ущерба для качества лекарств и условия расчетов, которые, несмотря на коммерческую невыгодность, дают нам возможность реализовать деонтологические, моральные принципы фармацевтической профессии». Характерно то, что ни один из четырех федеральных дистрибьюторов, работающих по Программе ДЛО, «Обращение» не подписал. Реакция на все эти события последовала не сразу, ответственным лицам потребовалось время, чтобы разобраться в ситуации. В итоге 3 февраля 2005 года состоялся «круглый стол» Комитета Госдумы по труду и социальной политике, в котором приняли участие представители всех социальных комитетов и федеральных структур. Выступавший на «круглом столе» М.Зурабов отметил: «Мы должны добиться, прежде всего, нормальной цены и нормального качества лекарственных средств. Эти показатели должны быть гарантированы». По словам министра, фармкомпании с полным пониманием отнеслись к реализации программы ДЛО. По поводу порядка расчетов за поставленные ЛС министр сообщил, что ТФОМС ежемесячно будут осуществлять их оплату по предельным ценам возмещения; при этом платить будут непосредственно фармацевтическим организациям, имеющим лицензию на розничную реализацию ЛС. М.Зурабов также особо подчеркнул: «На данном этапе мы не смогли прийти к соглашению со страховыми медицинскими организациями (СМО). Причина в том, что СМО помимо функций контроля и экспертизы выписки ЛС должна была принять на себя часть страховых рисков и расходов. Страховые организации считают риски непредсказуемыми. В этой связи в течение 2005 года мы будем финансировать данную программу через ТФОМС».
Выводы делать рано, но надо
Система ДЛО пока остается очень спорной, но ее ярые сторонники уже сегодня отмечают ее положительные стороны: — Прозрачность и контролируемость системы за счет введения идентификационных кодов пациентов, врачей, болезней и т.д. — На программу ДЛО государство выделило 50 млрд. рублей (годовой бюджет увеличен в пять раз), список наименований льготных ЛС расширился в девять раз до 1800 позиций. В прошлом году на ЛС для одного льготника выделялось 25 рублей в месяц, в этом — 350 рублей. — При оценке потребности в ЛС для планирования товарных запасов учитываются особенности регионов. — Благодаря такой системе повышается роль страховой системы. Учреждения здравоохранения получают большую самостоятельность, а фармацевтический рынок — новое дыхание. Недостатки системы, которых пока гораздо больше, чем достоинств, попытался исправить министр здравоохранения. 25 января 2005 года М.Зурабов подписал письмо N 26-МЗ «Об организации работы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг», которое призвано частично навести порядок в этой сфере. В целях оптимизации работы по выписке и учету рецептов на ЛС министр рекомендует ЛПУ «организовать централизованную систему оформления бланков рецептов с введением в штаты ЛПУ 2-3 должностей средних медицинских работников. При невозможности организации централизованной системы оформления рецептурных бланков обеспечить оснащение рабочего места врача вычислительной техникой и программным продуктом по оформлению рецептурного бланка и ведению системы учета и отчетности». О том, кто будет финансировать дополнительные «2-3 должности средних медицинских работников» или вычислительную технику для врача, министр не упомянул. Услышал М.Зурабов и просьбу врачей, озвученную в Вологде, и рекомендовал «увеличить норматив времени на прием одного больного до 20 минут при первичном посещении и до 18 минут при повторном посещении врача <...> с соответствующим увеличением тарифа на одно посещение". О многострадальных ценах на льготные ЛС. Цены (согласно письму М.Зурабова) зарегистрированы ФСНЗСР. Во исполнение ст. 1 постановления Правительства РФ от 12.12.2004 N 769 указанные ЛС ставятся на учет и отпускаются гражданам согласно действующему порядку ДЛО. Оплата отпущенных ЛС "производится (с учетом НДС) в размере зарегистрированной цены и утвержденной торговой надбавки". В случае отсутствия в аптеке требуемого ЛС аптека должна сформировать соответствующую заявку и представить в письменной форме в фармацевтическую организацию-поставщика, закрепленного за регионом. "В том случае, если в течение 10 суток со времени поступления заявки в фармацевтическую организацию требуемое ЛС не поступило, после получения соответствующей информации аптека вправе отпустить из собственного товарного запаса требуемое ЛС, соответствующее Перечню". "При наличии выбора аптеки обязаны в первую очередь отпустить пациенту наименее дорогостоящее синонимическое ЛС российского производства. В этом случае оплата отпущенных лекарственных средств (с учетом НДС) производится по договоренности с фармацевтической организацией, работающей в данном округе в размере фактической отпускной цены аптеки следующим образом: товарным замещением; денежными средствами; иным образом, не противоречащим действующему законодательству". Письмо носит рекомендательный характер, это не приказ. Последуют ли ему регионы, и чем в дальнейшем обернется для страны новая реформа? Поживем - увидим!
С.ГРАЧЕВА
