«Медицинский вестник», 2015, N 22
ДИАНА НЕВЗОРОВА: ПРОБЛЕМЫ ПРЕЖДЕ ВСЕГО
В ГОЛОВАХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Последние случаи самоубийств неизлечимо больных пациентов в очередной раз спровоцировали обсуждение проблем организации паллиативной помощи в нашей стране. О том, что нужно сделать, чтобы пациенты не испытывали боли, а врачи, выписывающие обезболивающие препараты, страха перед ФСКН, в интервью обозревателю «МВ» Татьяне Бескаравайной рассказала главный врач Первого московского хосписа им. В.В.Миллионщиковой, главный внештатный специалист Минздрава России по паллиативной медицинской помощи Диана НЕВЗОРОВА.
- Диана Владимировна, почему, несмотря на активное обсуждение темы и фактически единодушное понимание остроты проблемы, не удается сделать систему оказания паллиативной помощи в России действительно эффективной?
- Система паллиативной помощи в РФ сейчас переживает интенсивное развитие, активно создаются как стационарные, так и патронажные паллиативные службы для помощи пациентам на дому. Паллиативная медицинская помощь — это особый вид помощи, отличающийся своей философией и подходом к пациенту и его семье, к психологической составляющей болезни и смерти, к социальному статусу человека, страдающего неизлечимым заболеванием, особым вниманием к таким моментам, как качество жизни, индивидуализация помощи, облегчение тягостных симптомов и прежде всего боли. Для реализации этих подходов необходимо обучение специалистов фундаментальным основам оказания паллиативной помощи: коммуникации, особенностям протекания терминальных состояний, аспектам обезболивания, применению наркотических средств и психотропных веществ, основам нормативно-правовой базы. Впрочем, нужно понимать, что качественное, доступное обучение — это долгосрочный проект. Поэтому в настоящее время у нас существует ряд сложностей, связанных с человеческим фактором, уровнем профессионализма медицинских работников. Уже больше года имеется возможность выписки рецепта на обезболивающий препарат любым медицинским работником без согласования с онкологом или врачебной комиссией. Однако до сих пор случаи, когда выписка рецепта производится единолично, единичны. То есть проблемы — прежде всего в головах медицинских работников и организаторов здравоохранения. Нередко главные врачи не осознают всю остроту недостаточной доступности паллиативной терапии и не стремятся в своей организации что-то изменить, во всяком случае не ставят эту задачу в разряд приоритетных. Так, например, в марте 2015 года в Москве были организованы обучающие семинары для терапевтов первичного звена по изменениям в нормативно-правовом регулировании и схемам обезболивания. Но интереса со стороны терапевтов, к сожалению, мы не обнаружили. Вынуждена констатировать, что нежелание самих медиков повернуться лицом к проблеме сохраняется. До сих пор возникают ситуации, когда вопросы с обезболиванием пациентов приходится решать в ручном режиме. Примером служит недавний случай в Чехове, когда умирающий неврологический больной в последние часы своей жизни страдал от сильнейшего болевого синдрома, но, к сожалению, пока скорая помощь и участковая служба решали, кто должен проводить обезболивание и нужно ли госпитализировать больного, он скончался. Увы, я слышала его стоны по телефону.
- Как изменить эту ситуацию? Какие решения должны быть приняты на федеральном и региональном уровне, чтобы сделать обезболивание более доступным?
- С точки зрения упрощения нормативно-правой базы, регламентирующей оборот наркотических препаратов в медицинской практике, в принципе уже сделано немало. С 30 июня вступил в силу федеральный закон N 501-ФЗ «О внесении изменений в ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», увеличивающий срок действия рецептов и отменяющий необходимость возврата использованных ампул и пластырей. Теперь информация о существенных изменениях в нормативно-правовой базе должна быть донесена до каждого врача и фельдшера любого отдаленного населенного пункта, а нормативно-правовая база субъектов приведена в соответствие с новыми правилами. Но считаю также, что останавливаться на этом не следует. Среди задач на будущее — проработка вопросов открепления больных от аптек, чтобы пациент по рецепту мог получать препарат в любой аптечной организации без привязки к месту жительства в пределах одного населенного пункта, переход от бумажных бланков рецептов к электронным, уход от понятия норм месячных и годовых запасов обезболивающих в медучреждениях. Большой проблемой является и то, что сегодня аптечные организации не обязаны иметь какой-либо минимальный неснижаемый запас обезболивающих препаратов. Из-за этого сейчас мы встречаемся с ситуациями, когда врач выписывает пациенту препарат, но тот не может его получить из-за отсутствия лекарственного средства в аптеке. Поэтому, перед тем как выписать рецепт, врач должен сверяться с информацией о наличии того или иного средства в аптеке. Не дело, когда врач руководствуется при назначении лекарства не показаниями к применению, а возможностями аптечной организации. К тому же на решение этих вопросов уходит время, нервы, растет недовольство родственников больного.
- Сколько пациентов нуждаются в паллиативной помощи сегодня в России?
- По оценкам ВОЗ, в мире около 50% умерших от неинфекционных заболеваний и внешних причин нуждаются в паллиативной помощи. Подобные исследования проводились и в раде городов РФ, например, в Нижнем Новгороде анализ карт умерших пациентов показал примерно те же цифры. Если говорить о Москве, то, по нашим данным, около 50 тысяч пациентов ежегодно нуждаются в паллиативной помощи и в идеале должны были ее получать. В 2014 году около 6 тысяч больных получили помощь в организациях паллиативного профиля. За 6 месяцев 2015 года эту помощь получили уже около 7 тысяч человек.
- Каким образом можно интенсифицировать работу паллиативной службы? На чем, на ваш взгляд, должны быть сделаны акценты в ее совершенствовании?
- В этом году Минздравом приняты порядки оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению и детям. В них определены принципы и алгоритмы работы отделений сестринского ухода, хосписов, амбулаторных служб, деятельность которых ранее никак не регулировалась, закреплены штатные нормативы медицинских организаций, оказывающих паллиативную помощь. Сейчас стоит задача оценить потребность в данном виде помощи в каждом конкретном субъекте. Мы понимаем, что расчетная величина в 10 коек на 100 тысяч населения не является единственным и самым объективным индикатором качества работы служб паллиативной медицинской помощи. В некоторых субъектах потребность в койках паллиативного профиля может быть незначительной, и там целесообразно организовать выездные патронажные службы и помощь пациентам на дому. Именно такая модель организации паллиативной помощи считается наиболее оправданной как с точки зрения удобства для пациентов, так и с точки зрения экономии ресурсов системы здравоохранения. Таким образом, получается, что каждый регион должен создать свою модель паллиативной медицинской помощи, учитывая уровень заболеваемости, смертности, имеющихся возможностей, территориальных, географических и национальных особенностей. Уверена, что и поручения, данные Президентом РФ, и повышенное внимание к этой теме со стороны практически всех министерств и ведомств принесут положительный результат.
- А как обстоят дела с организацией паллиативной помощи детям?
- Определенно, если мы говорим о самой философии паллиативной помощи, то педиатрам эту философию прививать проще. Они легче идут на контакт с врачами паллиативной помощи, без сомнений приглашают их на свои консилиумы, в целом более охотно соглашаются на сотрудничество. В то же время в детской практике существует ряд других проблем. Мало квалифицированных специалистов в области детской паллиативной помощи. Так как количество паллиативных пациентов детского возраста относительно невелико по сравнению с взрослым контингентом, то и рассчитать объем этой помощи на количество коек сложнее. Так, например, в некоторых регионах при расчете коек на количество детского населения необходимо открыть всего 4-6, а иногда и 2-3 койки. Но следует понимать, что при таких объемах эти койки не будут работать в соответствии с классическими основами паллиативной философии. Сложнее и обучить персонал, так как, скорее всего, это будут те же врачи, что работают в том отделении, в котором эти койки открыты. А значит, они неизбежно станут ориентироваться на оказание медицинской помощи детям, которых еще можно спасти, и паллиативная медицинская помощь не будет в приоритете. Важно, что в оказании паллиативной помощи детям могут принимать участие не только медики. Ребенок параллельно со своей болезнью растет, взрослеет, а значит, ему необходимо учиться, общаться со сверстниками, реализовывать свои права. Поэтому в детской практике очень много значит сотрудничество с педагогами, социальной службой, психологами, физиотерапевтами, привлечение волонтеров. Наконец, по-прежнему сохраняются проблемы с неинвазивными наркотическими средствами. До сих пор в России не зарегистрированы неинвазивные формы анальгетиков для детей — капли, таблетки, пастилки для рассасывания, пластыри. Сейчас эта проблема активно обсуждается на всех уровнях, но очевидно, что даже при достижении положительных результатов этот процесс растянется минимум на два года. Это значит, что в ближайшее время мы этих средств не получим.
Редакционный материал
Подписано в печать
11.08.2015
