«Ремедиум», 2006, N 4
БЛАГОДАРЯ ПРОГРАММЕ ДЛО
ТЕМПЫ РОСТА РОССИЙСКОГО ФАРМРЫНКА ОКАЗАЛИСЬ САМЫМИ ВЫСОКИМИ В МИРЕ
Без сомнения, 2005 г. войдет в историю. Это год, когда государство впервые повернулось лицом к самым социально незащищенным слоям населения, и неподтвержденное ранее финансами законодательство с продекларированными льготами, наконец, вступило в фазу практической реализации. Внедрение программы ДЛО стало первым реальным шагом по обеспечению льготных категорий граждан качественными лекарствами, оплаченными из средств федерального бюджета. Сегодня, спустя почти 1,5 года после ввода программы, самое время поговорить о том, как приобретенный опыт может быть использован в работе над другими, не менее масштабными проектами, которые, думается, уже не за горами. Впрочем, и с самой программой ДЛО все обстоит не так безоблачно, как кажется на первый взгляд. Об этом — беседа с руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, член-корр. РАМН Р.У.Хабриевым.
- Рамил Усманович, сейчас, на втором году реализации программы ДЛО, самого масштабного проекта последних лет, Вы можете сказать, что было самое трудное в начале пути? Были ли ошибки?
- Пожалуй, главная наша ошибка заключалась в том, что при запуске программы мы попытались опереться на опыт территорий по льготному лекарственному обеспечению. Нас заверяли, что в субъектах РФ эта работа четко отлажена, что существует персонифицированный учет льготников, что заявочная кампания на лекарственные средства отработана, и главные специалисты в ней участвуют. Но уже первые месяцы работы показали, что все это далеко не так. Более того, сформированные к началу года заявки на ЛС абсолютно не соответствовали реальным потребностям. Пришлось буквально все делать, что называется, с нуля: и необходимую нормативную базу создавать, и с ответственными поставщиками работать, и цены регулировать, и список льготных препаратов четыре раза пересматривать, и с дефектурой бороться, и регистр льготников составлять… Это действительно очень масштабный проект. Достаточно сказать, что в реализации программы участвовало более 300 фармпроизводителей, 12000 пунктов отпуска лекарственных средств, 22000 учреждений здравоохранения задействовано в выписке рецептов, а это в совокупности около 300000 врачей и фельдшеров. В итоге в 2005 году было выписано свыше 150 млн. льготных рецептов на сумму более 40 млрд. рублей. Колоссальная работа. Разумеется, не обошлось и без проблем, среди которых сами льготники называли большие очереди на прием к врачу (по данным мониторингов 35% опрошенных), отсутствие нужного лекарства в день обращения (28,3%), большие очереди в аптеках (20%), недостаток информации (17,04%). За время реализации программы, конечно, многое удалось исправить. Например, если срок ожидания отсутствующего медикамента на начало программы составлял 24 дня, то в ходе реализации программы он опустился до 12,2 дней. Тем не менее, это существенный срок. Поэтому мы сейчас издали приказ, которым обозначен крайний срок ожидания не свыше 10 дней. Постепенно снимаются и другие проблемные вопросы. Важно то, что мы постарались реализовать принципиально новый подход к льготному лекарственному обеспечению наших граждан. До 2005 года традиционно работала схема «деньги — лекарства — пациент», когда выделялась некая сумма средств, на которые закупались лекарства и раздавались людям, имеющим льготы. Эта схема и сегодня используется в подавляющем большинстве субъектов РФ при обеспечении льготных категорий субъектного уровня. В программе ДЛО схема обратная: «пациент — лекарство — деньги». Человек получает по рецептам медикаменты, и после всех необходимых проверок эти рецепты оплачиваются. Как видите, на первый план выходит не количество отпущенных средств, а нужды пациента. С другой стороны, такой режим финансового регулирования очень выгоден государству. Расчеты аналитиков рынка показывают, что если экономическая выгода от использования регулирования цен составляет более 6 млн. долларов, то отсрочка платежа, которая составляет в программе 180 дней, дает более 90 млн. долларов экономии в реализации программы. В целом, подводя итог прошлого года, можно сказать, что в основном мы свою задачу выполнили. Нам удалось создать инфраструктуру, которая в дальнейшем будет использоваться для реализации других проектов.
- Тем не менее, из 14,6 млн. граждан, имеющих право на набор социальных услуг, около 50% выбрали ежемесячные денежные выплаты.
- И что характерно, большинство из них — действительно тяжело больные люди: 40% от числа вышедших имеют злокачественные новообразования, 39% — болезни системы кровообращения и т.д. Примечательно, что в основном это сельские жители, чей уровень жизни довольно низкий. Однако стоимость лекарств часто несоизмерима с получаемой суммой в 350 рублей. К примеру, курс химиотерапии для онкологического больного стоит в среднем от 7 до 14 тыс. рублей, а для эффективного лечения нужен далеко не один курс. Больному сахарным диабетом, получающему инсулин, на лекарственное обеспечение в месяц необходимо от 2 до 8 тысяч рублей. Кроме того, инвалиды-диабетики лишили себя возможности получать бесплатно не только жизненно необходимый инсулин и другие лекарства, но и шприц-ручки, тест-полоски, глюкометры. Очевидно, сказался недостаток информированности населения, когда люди принимали решение выйти из программы. Сейчас многие из отказников поняли свою ошибку, но вернуться в программу не могут — закон не позволяет. Ситуация грозит разразиться социальным взрывом — в Татарстане, Санкт-Петербурге, других городах люди намерены выйти на митинги протеста. Для того чтобы они могли вернуться к получению набора социальных услуг, Комитетом по охране здоровья Госдумы РФ подготовлен проект соответствующих изменений в Федеральный закон «О государственной социальной помощи». Все необходимые согласования в Минздравсоцразвития РФ и Правительстве РФ уже проведены, и, вероятно, со второй половины этого года все отказники, желающие вернуться в программу ДЛО, получат такую возможность.
- Вероятно, сейчас, когда количество льготников уменьшилось почти вдвое, проблем в реализации программы стало меньше?
- Я бы сказал так: они стали другими. Если в прошлом году мы главным образом выстраивали внешнюю структуру этой системы, то сейчас центр тяжести переместился в его внутреннюю содержательную и финансовую часть. Взять хотя бы число выписанных рецептов. В четвертом квартале прошлого года динамика роста количества рецептов и их стоимость была существенно выше у тех, кто уходил из программы. Попросту говоря, люди набирали впрок дорогостоящие препараты. Декабрь месяц стал рекордным: было выписано 30 млн. рецептов (в ноябре — 12 млн.). Значительно возросло количество рецептов и в январе-феврале по сравнению с тем же периодом прошлого года, хотя число участников программы сократилось почти вдвое и по данным Пенсионного фонда по состоянию на февраль 2006 г. составляет 7,785 млн. человек. Очень тревожный показатель — средняя стоимость одного рецепта. Если декабрь мы заканчивали на сумме в 260 рублей, то в январе она составила уже 340 рублей, в феврале — 364 рубля. В некоторых субъектах РФ средняя стоимость рецепта доходит до 500 рублей! Иными словами, прослеживается явная тенденция к росту расходов в системе ДЛО, и есть очень серьезное опасение, что затраты на программу могут выйти из-под контроля. Это положение требует очень серьезных мер, и мы их сейчас намечаем.
- Что это за меры?
- Если мы раньше в основном осуществляли контроль доступности лекарственных средств, то сейчас необходимо сделать акцент на рациональном использовании имеющегося ресурса. Вполне вероятно, что, как крайняя мера, в зависимости от количества льготников в каждом регионе будет введен норматив финансирования рецептов. Практика показала, что врачи зачастую выписывают оригинальные дорогостоящие препараты, причем не всегда обоснованно. Следовательно, необходимо предусмотреть возможность их замены воспроизведенными аналогами, которые при одинаковом эффекте и качестве имеют более низкие цены. Поэтому Минздравсоцразвития РФ издал приказ о выписке льготных рецептов по международным непатентованным наименованиям, а в случае их отсутствия по иным зарегистрированным названиям. Приказ зарегистрирован в Минюсте и доведен до субъектов Федерации. На Росздравнадзор ложится контроль за его исполнением. По всей видимости, придется также вводить варианты квотирования самих препаратов. Что имеется в виду? Если в рамках одного МНН есть несколько торговых наименований данного препарата, то более дешевый препарат должен иметь большие квоты для отпуска и, наоборот, более дорогие препараты — меньшие квоты. Отразятся ли эти изменения на содержании списка льготных препаратов? Скорее всего, да. Минздравсоцразвития планирует с июля 2006 года сокращение списка торговых наименований перечня ДЛО. Одновременно с этим в перечень будут включены изделия медицинского назначения и препараты специализированного питания. Следует также определить средние референтные цены в рамках каждого МНН для того, чтобы контролировать объем расходования средств в рамках реализации программы. Практически во всем мире составляются списки только по непатентованным наименованиям и устанавливаются предельные цены возмещения по ним. Если человек получает медикамент стоимостью, которая укладывается в рамки этой суммы, то он ничего не доплачивает. Если же он выбирает оригинальный препарат большей стоимости, то должен будет доплатить эту разницу. Это на самом деле справедливая система, которая позволяет врачам при сохранении стандартов лечения и обоснованной терапии использовать более дешевые, но столь же эффективные и безопасные препараты, а нам — контролировать их выписку и расходование бюджетных средств. Уже есть поручение Правительства РФ на этот счет, и Федеральная служба начинает подготовку введения с 2007 г. механизма референтных цен в рамках каждого МНН. Именно на это будут направлены основные механизмы регулирования программы ДЛО в 2006 г.
- Сейчас много говорят об информационной системе, которая увяжет воедино всю структуру программы ДЛО. Каковы ее возможности?
- Эта компьютерная система, созданная ФФОМС, позволяет в любой момент осуществить информационное взаимодействие с каждым из участников программы — лечебно-профилактическим учреждением и конкретным врачом, который выписывает рецепты; с фармацевтической организацией или аптекой, где фактически осуществляется отпуск лекарственных препаратов; с фарморганизацией, где происходит агрегация счета; с территориальным фондом ОМС, куда поступает счет после предварительной медико-экономической экспертизы и где осуществляется его оплата. Она позволяет сквозным способом, с точностью до одного пациента, одного рецепта и одного рубля отследить все происходящие процессы по каждой поликлинике. С ее помощью можно будет осуществлять контроль обоснованности назначения и дозировок лекарств в соответствии со стандартами лечения. А значит, проконтролировать бюджетные расходы и учесть все финансовые риски системы по каждому субъекту РФ, каждой поликлинике, каждому больному. Мы также сможем спрогнозировать движение финансовых средств в случае выхода конкретного пациента из программы или возврата в нее. Сможем с большой долей точности прогнозировать реальную потребность в ЛС и делать государственный заказ фармпроизводителям. Сможем проследить за работой каждого врача, задействованного в программе. Одним словом, эта информационная система делает программу ДЛО абсолютно прозрачной и, следовательно, абсолютно контролируемой и действенной.
- Скажите, уже есть данные о том, насколько повлияла эта программа на уровень заболеваемости и смертности населения?
- Подробного анализа пока что не проводил никто, да и говорить об этом по результатам всего лишь одного года работы очень сложно. Но выборочные исследования показывают, что уровень госпитализации льготных категорий граждан в отдельных субъектах РФ снизился приблизительно на 10-15%. Но вы правы, всегда нужно стремиться к достижению конкретной цели. Поэтому мы будем планировать работу так, чтобы в итоге выйти на определенные показатели. Но если рассматривать доступность лекарств как благо, а это, безусловно, так, то существует очень большая разница между тем, какое количество медикаментов отпускалось льготникам до 2005 года и сколько их отпускается теперь. Могу привести конкретные примеры: в Ставропольском крае отпуск льготных лекарств увеличился в 3 раза, в Мордовии в 4 раза, в Амурской области в 5 раз, в Калужской области в 6 раз, в Северной Осетии в 7 раз и так дальше по всем территориям. При этом доступность инновационных продуктов увеличилась с 4 до 25%. Думаю, это впрямую отразится как на состоянии здоровья, так и на продолжительности жизни этой категории населения.
- А не перекармливаем мы наших пациентов лекарствами?
- Если проанализировать данные по обеспечению лекарствами в разных странах в расчете на одного жителя, то у нас они значительно ниже. Я не хочу сравнивать цифры, характерные для европейских стран, но даже уровень Польши и Прибалтики в два с лишним раза превышает среднее значение расходов на медикаменты по нашей стране. Поэтому говорить о том, что мы добились какого-то серьезного насыщения в этой группе пациентов, тем более что все они инвалиды с хроническими заболеваниями, пока еще не приходится. Теперь важно, имея такие существенные средства для обеспечения их лекарственной доступности, сделать эти расходы более эффективными.
- Рамил Усманович, недавно было озвучено заявление Счетной палаты РФ о том, что до сих пор не утверждена методика формирования предельных торговых надбавок на препараты, отпускаемые по ДЛО. Это верно?
- Нет, не верно. В рамках каждого зарегистрированного препарата была установлена предельная цена, к которой, в зависимости от территории, приплюсовывалась надбавка. Теперь ни дистрибьютор, ни аптека не могут самолично увеличить цену этого препарата. Если аптека отпускает препарат из имеющихся резервов, который стоит дороже, то фонд ОМС оплачивает его только в рамках цены возмещения. Ценовую разницу покрывает представитель оптовых структур — как отвечающий за реализацию программы в том или ином регионе. Работа по формированию торговых наценок проводилась нами в период подготовки к запуску программы совместно с Федеральной службой по тарифам. Существуют определенные методики, по которым торговые наценки для каждого субъекта РФ определяются в зависимости от удаленности его от центра. Эти торговые наценки вводятся не только по отношению к лекарственным средствам. Но проведенный нами анализ действующих торговых наценок показывает, что в отношении ДЛО она всегда ниже утвержденной для данного субъекта РФ. Мониторинг цен идет постоянно. Мы постоянно держим на контроле регулирование цен и дифференцированные надбавки. Нам удалось их сохранить, и ни на один препарат цены 2005 года не были увеличены в программе 2006 года. Напротив, в 2005 году были снижены цены на 242 наименования лекарственных средств. Это делалось либо по инициативе самого производителя, либо мы находили на рынке более дешевые медикаменты из синонимов данного препарата и на основе соглашения между Росздравнадзором и производителем, заставляли его снижать эти цены до уровня рыночных. То, что сейчас цены по программе ДЛО ниже коммерческих — это однозначно. Поэтому я абсолютно ответственно заявляю, что незначительность уровня повышения цен на лекарства по сравнению с ростом цен на весь спектр товаров и услуг во многом связана с тем, что в программе ДЛО введена система регистрации цен. Я приведу индексы цен по основным отраслям экономики: потребительские товары — 10,9% роста; услуги — 21%; продовольственные товары — 9,6%; непродовольственные товары — 6,4%; бензин — 15,8%; лекарства — 4,7%. Данные говорят сами за себя.
- Скажите, как программа ДЛО повлияла на развитие фармацевтического рынка в целом?
- По оценке экспертов, рост объемов фармрынка в 2005 году составил 37%. Причем до объявления программы ДЛО этот рост планировался где-то на уровне 15%. То есть более 20% роста фармацевтического рынка обусловлено именно включением этой программы. К слову сказать, наши темпы роста оказались самыми высокими в мире. В США этот показатель составляет порядка 8%, в Канаде 15%, в Китае 28%, в Бразилии 35%. Мы предполагаем, что в 2008 году объем российского фармацевтического рынка составит минимум 12,5 млрд. долларов.
О.ФЕДОТОВА
Подписано в печать
10.04.2006
