«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2010, N 2
СИСТЕМА ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи (КМП) направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС. Нормативно-правовой основой организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Новгородской области является совместный приказ комитета по охране здоровья населения области и новгородского областного фонда ОМС от 03.03.2009 N 170-Д/49. Контроль объемов и КМП при осуществлении ОМС предусматривает: 1) медико-экономический контроль;
2) медико-экономическую экспертизу реестров и счетов; 3) экспертизу КМП.
Медико-экономический контроль
Проводится в соответствии с «Методикой проведения медико-экономического контроля поименных реестров пролеченных больных». Проверяется: — соответствие поименных реестров пролеченных застрахованных базе данных застрахованных страховой медицинской организации (СМО); — наличие у организации здравоохранения (ОЗ) лицензии на медицинскую деятельность, оказанную; — соответствие медицинской помощи, оказанной ОЗ, территориальной программе ОМС. Ежемесячно при сдаче ОЗ счетов и поименных реестров в СМО проводится автоматизированный медико-экономический контроль. При этом оцениваются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в ОЗ гражданам, застрахованным по ОМС, в целях: — проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС; — идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику); — проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, имеющейся у ОЗ лицензии; — проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). После проведения медико-экономического контроля реестров СМО извещает ОЗ о сумме, принятой к оплате, с приложением поименного реестра отклоненных записей на электронном информационном носителе и сводного на бумажном носителе для возможной последующей корректировки реестров.
Медико-экономическая экспертиза
Проводится согласно «Методике проведения медико-экономической экспертизы поименных реестров и счетов медицинской помощи, оказанной ОЗ» (табл. 1) с целью проверки соответствия объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, данным первичной медицинской и учетно-отчетной документации ОЗ.
Таблица 1
Методика проведения медико-экономического контроля поименных реестров пролеченных больных
N Объект проверки Исключается Экономические из объемов санкции 1. Включение в счета на оплату медицинской Да Да
помощи и поименный реестр не оказанных медицинских услуг
2. Включение в счета на оплату медицинской Да Да
помощи и поименный реестр одной и той же медицинской услуги два и более раз (дублирование)
3. Включение в счета на оплату медицинской Да Да
помощи и поименный реестр медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС
4. Несоответствие фактических сроков лечения Да Да
срокам, указанным в счете
5. Информация в счете противоречит информации, Да Да
содержащейся в первичной медицинской и учетно-отчетной документации
6. Отсутствие первичной медицинской Да Да
документации без уважительных причин или не предоставление документации в случае проведения ЭКМП
7. Дефекты оформления первичной медицинской Да Да
документации приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи
8. Необоснованное удлинение сроков лечения Да Да
(количество услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней)
9. Включение в счет медицинской помощи, Да Да
оказанной пациенту:
- в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном или дневном стационаре;
- в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется врачами-экспертами и организаторами СМО путем анализа первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и др.) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета оказания платных услуг, счета, реестры и др.) ОЗ по страховым случаям, отобранным, в том числе, и в процессе медико-экономического контроля. Медико-экономическая экспертиза проводятся с выездом врачей-экспертов и организаторов СМО в каждую ОЗ области, предоставляющую медицинскую помощь по программе ОМС, не менее одного раза в год. Администрация ОЗ не менее чем за 5 дней уведомляется о предстоящей проверке. Плановый объем медицинской документации, подлежащей экспертному анализу, должен составлять не менее 1% от общего объема пролеченных больных. В день завершения проведения медико-экономической экспертизы представители СМО и ОЗ подписывают «Акт медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной ОЗ» (приложение 1). Записи, отклоненные от оплаты в результате проведенной экспертизы реестров, исключаются из реестров, предъявленных к оплате, и могут, при необходимости, являться поводом для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
Экспертиза качества медицинской помощи
Проводится штатными и/или внештатными экспертами КМП с использованием установленных методов, в том числе автоматизированной технологии экспертизы (АТЭ) для выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи. ЭКМП может осуществляться в виде:
— целевой экспертизы качества;
— плановой (тематической) экспертизы качества.
Целевая экспертиза качества
Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи рекомендуется проводить в случаях: — поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на КМП в ОЗ; — запросов правоохранительных органов;
— необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе; — внутрибольничного инфицирования и осложнений; — летальных исходов при оказании медицинской помощи; — первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; — повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала); — заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения; — амбулаторно-поликлиническая помощь отдельным категориям граждан, имеющим право на получение социальной помощи при реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами.
Плановая (тематическая) экспертиза
Проводится с целью общей системной оценки качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню ОЗ и др. Плановые (тематические) экспертизы проводятся в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в ОЗ не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной ОЗ планом проверок. Объем, метод и сроки проведения тематических экспертиз рекомендуется согласовывать с региональными фондом ОМС и органом управления здравоохранением. Орган управления здравоохранением направляет результаты мониторинга мероприятий по проведению медико-экономического контроля лекарственной помощи, предоставляемой отдельным категориям граждан, имеющим право на получение социальной помощи, в СМО, которая, учитывая полученные данные, проводит ЭКМП по выявленным случаям нарушения. Врач-эксперт для подтверждения своих полномочий предъявляет документ, подтверждающий его отношение к СМО. Администрация ОЗ обязана предоставить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю требуемую документацию. При необходимости привлечения к ЭКМП внештатного врача-эксперта требуемая документация предоставляется врачам-экспертам СМО с последующей передачей специалисту соответствующего профиля. КМП оценивается по стандарту, включающему в себя: — качественный сбор информации о больном (жалобы больного, анамнез, объективный статус); — проведение необходимых диагностических мероприятий; — правильную постановку и обоснование диагноза; — качественно выполненные лечебные мероприятия; — обеспечение преемственности между структурными подразделениями и ОЗ; — качественное ведение медицинской документации, предусматривающее регулярные врачебные записи о состоянии больного и имеющейся динамике заболевания, трактовку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, обоснование необходимости медицинских вмешательств, наличие записей о консультациях, консилиумах и их решениях, этапных, переводных и выписных эпикризов. Выявленные дефекты классифицируются в соответствии с «Перечнем дефектов при оказании медицинской помощи и размерами применяемых экономических санкций» (табл. 2).
Таблица 2
Перечень дефектов при оказании медицинской помощи и размеры применяемых экономических санкций
Код Наименование дефектов Размер экономии Размер санкции средств экономических страхового санкций и платежа компенсаций 1. Ограничение доступности медицинской помощи: 1.1. Необоснованный отказ пациенту 500 руб. в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания и риск возникновения нового заболевания 1.2. Необоснованный отказ пациенту 3000 руб. в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или риск возникновения нового заболевания 1.3. Приобретение пациентом Компенсация лекарственных препаратов и ИМН, необоснованно необходимых для лечения в период потраченных пребывания в стационаре (дневном средств стационаре) по назначению врача, пациенту включенных в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения или назначенных по решению врачебной комиссии 1.4. Нарушение права застрахованного 500 руб. в медицинском учреждении в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения, добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство, отказа от вмешательства, на получение копий медицинской документации и т.п., не повлиявшее на состояние пациента 1.5. То же, неблагоприятно повлиявшее 3000 руб. на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения (развитие осложнений или возникновение нового заболевания, удлинение сроков лечения, повторная госпитализация по поводу того же заболевания) повлекшее инвалидизацию или смерть пациента 2. Дефекты оказания медицинской помощи по вине ОЗ: 2.1. Необоснованный отказ в 30% стоимости госпитализации, невыполнение, медицинской несвоевременное или ненадлежащее помощи выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических, консультативных и лечебных мероприятий, выполнение непоказанных мероприятий, а также преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента. 2.2. То же, неблагоприятно повлиявшее 50% стоимости на состояние пациента, течение медицинской заболевания, сроки и стоимость помощи лечения (развитие осложнений или возникновение нового заболевания, удлинение сроков лечения) 2.3. То же, повлекшее инвалидизацию 100% стоимости пациента медицинской помощи 2.4. То же, повлекшее смерть пациента 200% стоимости медицинской помощи 2.5. Возникшие в период лечения 200% стоимости больного в медицинском медицинской учреждении травмы, ожоги, помощи внутрибольничное инфицирование и другие ятрогенные состояния 2.6. Повторное обоснованное обращение 100% стоимости пациента за медицинской помощью медицинской по поводу того же заболевания в помощи течение 10 дней со дня завершения предыдущего стационарного лечения вследствие лечения недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденного проведенной целевой экспертизой. 2.7. Госпитализация пациента в дневной 300% стоимости или круглосуточный стационар без медицинской медицинских показаний. помощи 2.8. Пропущенные (запущенные) 100% стоимости по заключению профильных медицинской диспансеров случаи помощи онкозаболеваний, вен. заболеваний, туберкулеза по вине ОЗ 2.9. Необоснованное назначение 1000 руб. лекарственных средств при реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (в том числе в количестве, превышающем курсовое, не входящих в государственный контракт и не заявленных ОЗ), одновременное назначение лекарственных средств-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию, назначение препарата без осмотра больного, без дополнительного обследования. 2.10. Отсутствие направления, 20% стоимости несвоевременное или ненадлежащее медицинской направление пациента на помощи последующий этап диагностики, лечения, реабилитации. 3. Первичная медицинская документация: 3.1. Дефекты оформления медицинской 20% стоимости документации, влияющие на оценку медицинской состояния, лечения и стоимости помощи лечения или препятствующие проведению экспертизы объема и КМП 3.2. Дефекты оформления медицинской 100% стоимости документации при реализации медицинской программы обеспечения помощи необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (отсутствие в амбулаторных картах записи о жалобах, объективных данных больного, данных о выписке льготного рецепта, отметки о заключении врачебной комиссии в случаях определенных приказами МЗ, выписка льготного рецепта в период нахождения больного в стационаре 3.3. Необоснованный отказ в выдаче 50% стоимости листка нетрудоспособности или медицинской нарушение порядка его выдачи помощи 4. Завышение суммы счета на оплату медицинской помощи: 4.1. Включение в счета на оплату 100% суммы, 100% стоимости медицинской помощи поименный необоснованно медицинской реестр неоказанных медицинских предъявленной помощи услуг к оплате 4.2. Повторное включение в счета 100% суммы, 100% стоимости на оплату медицинской помощи необоснованно медицинской и поименный реестр одной и той же предъявленной помощи медицинской услуги два и более к оплате раз (дублирование) 4.3. Включение в счета на оплату 100% суммы, 100% стоимости медицинской помощи и поименный необоснованно медицинской реестр медицинских услуг, не предъявленной помощи входящих в территориальную к оплате программу ОМС 4.4. Несоответствие фактических сроков 100% суммы, 100% стоимости лечения срокам, указанным в счете необоснованно медицинской предъявленной помощи к оплате 4.5. Информация в счете противоречит 100% суммы, 100% стоимости информации, содержащейся в необоснованно медицинской первичной медицинской и учетно- предъявленной помощи отчетной документации к оплате 4.6. Отсутствие первичной 100% суммы, 100% стоимости медицинской документации без необоснованно медицинской уважительных причин или не предъявленной помощи предоставление документации в к оплате случае проведения ЭКМП 4.7. Дефекты оформления первичной 100% суммы, 100% стоимости медицинской документации необоснованно медицинской приведшие к невозможности предъявленной помощи оценить динамику состояния к оплате пациента, объем и характер медицинской помощи 4.8. Необоснованное удлинение 100% суммы, 100% стоимости сроков лечения (количество необоснованно медицинской услуг, посещений, койко- предъявленной помощи дней, пациенто-дней) к оплате 4.9. Включение в счет медицинской 100% суммы, 100% стоимости помощи, оказанной пациенту - в необоснованно медицинской поликлинике в период его предъявленной помощи пребывания в круглосуточном или к оплате дневном стационаре; - в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном 5. Нарушение условий договора 5.1. Включение в счета на оплату 100% стоимости медицинской помощи и поименный медицинской реестр медицинских услуг, помощи оплаченных пациентом 5.2. Нарушение условий пребывания 100% стоимости пациента в ЛПУ медицинской помощи 6. Другие нарушения: 6.1. Плановая госпитализация пациента 50% стоимости в отделение, профиль которого медицинской не соответствует нозологической помощи форме заболевания 6.2. Невыполнение при оказании 0,5% от суммы стационарной помощи (дневном счетов, стационаре) нормативных объемов принятых при проведении ведомственного к оплате контроля КМП, предусмотренных в отчетном положением о системе контроля КМП квартале 6.3. Невыполнение при оказании 1% от суммы амбулаторно-поликлинической счетов, помощи нормативных объемов принятых при проведении ведомственного к оплате контроля КМП, предусмотренных в отчетном положением о системе контроля КМП квартале 6.4. Нарушение этики и деонтологии 1000 руб. медицинскими работниками
Расчет экономических санкций производится исходя из расчетной стоимости единицы объема медицинской помощи, утвержденной в муниципальных заказах по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью на текущий год. Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, обсуждается с представителем проверяемой ОЗ (главным врачом или его заместителем по лечебной работе). По итогам проверки врачом-экспертом составляется «Акт экспертизы качества стационарной помощи» или «Акт экспертизы качества амбулаторно-поликлинической помощи», а также «Реестр актов ЭКМП». Акт подписывается администрацией ОЗ в день завершения проверки. Первый экземпляр акта находится в СМО, копия остается в ОЗ. При проведении целевой и тематической экспертиз по согласованию с администрацией ОЗ экспертом КМП может проводиться обход подразделений ОЗ с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль). В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная ЭКМП, в том числе по инициативе застрахованного. Для контроля объективности заключения эксперта КМП проводится выборочное повторное исследование КМП (метаэкспертиза), выполняемое тем же методом (в том числе АТЭ КМП), но другим специалистом. Результаты контроля объемов и ЭКМП в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, направляемые в ОЗ, в отдел организации лечебно-профилактической помощи населению КОЗНО, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствованию организации медицинской помощи. При несогласии с результатами проведенной ЭКМП (медико-экономической экспертизы) администрация ОЗ в двухнедельный срок с момента получения экспертного заключения направляет письменную претензию в экспертную комиссию. При этом в день завершения проверки в актах экспертизы делается отметка о несогласии администрации с результатами проверки, после чего акты подписываются обеими сторонами. Экспертная комиссия рассматривает претензию и принимает решение в 14-дневный срок с момента ее получения. Решение направляется в ОЗ и в СМО. Суммы начисленных экономических санкций по результатам ЭКМП в Новгородской области используются следующим образом: — 70 процентов направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного КМП в конкретной ОЗ (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала ОЗ; — 10 процентов направляется в резерв оплаты медицинских услуг; — 20 процентов используется на оплату расходов по ведению дела СМО. Во время плановых проверок врачами-экспертами производится отбор случаев, требующих привлечения к проведению ЭКМП внештатных врачей-экспертов соответствующей специальности. Акты экспертизы по данным случаям включаются в результаты следующей плановой проверки.
Приложение N 1
АКТ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ И СЧЕТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Наименование ОЗ ___________________________________________________________
Эксперт/организатор СМО ___________________________________________________
Фамилия, имя, отчество Проверяемый период ________________________________________________________
Количество проверенных случаев лечения ____________________________________
Заключение эксперта: ______________________________________________________
Код Наименование дефекта Количество Сумма Экономические дефекта выявленных экономии санкции дефектов разового платежа
4.1. Включение в счета на оплату
медицинской помощи и поименный реестр не оказанных медицинских услуг.
4.2. Включение в счета на оплату
медицинской помощи и поименный реестр одной и той же медицинской услуги два и более раз (дублирование)
4.3. Включение в счета на оплату
медицинской помощи и поименный реестр медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС.
4.4. Несоответствие фактических
сроков лечения срокам, указанным в счете.
4.5. Информация в счете противоречит
информации, содержащейся в первичной медицинской и учетно- отчетной документации
4.6. Отсутствие первичной
медицинской документации без уважительных причин или не предоставление документации в случае проведения ЭКМП
4.7. Дефекты оформления первичной
медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи
4.8. Необоснованное удлинение сроков
лечения (количество услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней)
4.9. Включение в счет медицинской
помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном или дневном стационаре; - в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном Всего:
Подлежит исключению из объема медицинской помощи _________________________
С результатами экспертизы (согласен, не согласен) ________________________
Представитель администрации ОЗ ___________________________________________
Врач-эксперт ______________________ Главный врач _________________________
«__» ___________ 20__ года
Редакционный материал
Подписано в печать
26.01.2010
