ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
РУКОВОДИТЕЛЬ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 25 декабря 2007 г. N 556
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности», постановлением Правительства Москвы от 18.12.2007 N 1093-ПП «О мерах по реализации полномочий в области охраны здоровья граждан» приказываю: 1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы: 1.1. Заявление о предоставлении лицензии, опись документов (приложение 1). 1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2). 1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение 3). 1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение 4). 1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 5). 1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 6). 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения С.В.Полякова.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение 1
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Регистрационный номер: ________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения города Москвы ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
- Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
- Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
- Фирменное наименование (в случае, если имеется)
- Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
- Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
- Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
- Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации/ государственный регистрационный номер (для юридического лица последний)
- Данные документа, Выдан _____________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) сведений о юридическом лице Дата выдачи _______________________ в Единый государственный реестр юридических лиц или Бланк: серия ________ N __________ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
- Данные документа, Выдан _____________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) изменений в сведения Дата выдачи _______________________ о юридическом лице в Единый государственный реестр Бланк: серия ________ N __________ юридических лиц
- Идентификационный номер налогоплательщика
- Наименование, код подразделения, Код подразделения _________________ адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Адрес налоговой инспекции _________
- Данные документа о постановке Выдан _____________________________ соискателя/лицензиата на учет (орган, выдавший документ) в налоговом органе Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ________ N __________
- Контактный телефон, факс
- Адрес электронной почты (при наличии)
В лице ____________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя/
Индивидуальный предприниматель ____________________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П. «___» __________ 200_ г.
Приложение 1
к Заявлению
В Департамент здравоохранения города Москвы
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности ______________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N Работы (услуги), выполняемые: Примечание п/п
Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П. «___» __________ 200_ г.
Приложение 2
к Заявлению
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
Регистрационный номер: ____________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _______________________________________________ представил, а лицензирующий орган — ___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) принял от соискателя лицензии (лицензиата) «___» _______ 200_ г. за N _____ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
- Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
- <> Копии учредительных документов
- <> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
- <> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
- <> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
- <> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
- <> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
- <> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
- <> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
- Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии/ лицензиат Должность сотрудника Руководитель организации-заявителя или Департамента здравоохранения индивидуальный предприниматель города Москвы Фамилия Представитель соискателя лицензии Имя (лицензиата) по доверенности Отчество N __________ от «___» ________ 200_ г. Подпись По почте М.П. Подпись лицензирующего органа М.П. заявителя
Приложение 2
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Регистрационный номер: __________________________ от «___» ________ 200_ г.
(заполняется лицензирующим органом) В Департамент здравоохранения города Москвы ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N ____________, выданной __________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) на срок с ______________ по ______________
в связи с:
_____________ <> реорганизацией юридического лица в форме преобразования; _____________ <> изменением наименования юридического лица; _____________ <> изменением места нахождения юридического лица; _____________ <> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем; _____________ <> реорганизацией юридических лиц в форме слияния; _____________ <> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя.
<*> Нужное подчеркнуть.
N Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Сведения о правопреемнике
1 Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2 Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)
3 Фирменное наименование
(в случае, если имеется)
4 Место нахождения юридического
лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5 Адрес (адреса) мест
осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6 Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)
7 Основной государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации 8 Данные документа, Выдан _________________ Выдан _________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший (орган, выдавший сведений о юридическом лице в документ) документ) Единый государственный реестр Дата выдачи ___________ Дата выдачи ___________ юридических лиц или Бланк: серия __________ Бланк: серия __________ индивидуальном предпринимателе N ____________________ N ____________________ в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
9 Государственный
регистрационный номер (для юридического лица) 10 Данные документа, Выдан _______________________________________ подтверждающего факт внесения _______________________________________ изменений в сведения о (орган, выдавший документ) юридическом лице в Единый Дата выдачи _________________________________ государственный реестр Бланк: серия _____________ N ________________ юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
11 Идентификационный номер
налогоплательщика
12 Наименование, код Код подразделения _____ Код подразделения _____ подразделения, адрес налоговой _______________________ _______________________ инспекции (с указанием Адрес налоговой Адрес налоговой почтового индекса) инспекции _____________ инспекции _____________ _______________________ _______________________
13 Данные документа о постановке Выдан _________________ Выдан _________________
лицензиата на учет в налоговом (орган, выдавший (орган, выдавший органе документ) документ) Дата выдачи ___________ Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ Бланк: серия __________ N ____________________ N ____________________
14 Данные документа, являющегося Вид документа, название, дата издания и номер _____
основанием для переоформления ___________________________________________________ документа, подтверждающего ___________________________________________________ наличие лицензии ___________________________________________________
15 Контактный телефон/факс
лицензиата
16 Адрес электронной почты
лицензиата (при наличии)
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя/
(индивидуальный предприниматель) ______________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. "___" __________ 200_ г.
Приложение 3
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения города Москвы сообщает о предоставлении
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________; лицензии на медицинскую деятельность N (N лицензии) сроком действия с (дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу: ________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности) на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы (дата приказа) N __________ (N приказа).
Отказано в части заявленных работ (услуг): (перечень работ (услуг)), приказ Департамента здравоохранения города Москвы от __________ (дата приказа) N _________ (N приказа) в связи ______________
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии, документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы С.В.Поляков
Приложение 4
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Соискателю лицензии/лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» Департамент здравоохранения города Москвы сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности:
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)
ИНН: _____________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа:
- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
- нарушения пунктов ____________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _______________).
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от __________________
(дата приказа) N ___________. (N приказа)
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы С.В.Поляков
Приложение 5
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения города Москвы сообщает о переоформлении
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________; документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N _________________ (N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы (дата приказа) N _________ (N приказа);
- (адрес места осуществления деятельности). Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы С.В.Поляков
Приложение 6
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 556
Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» Департамент здравоохранения города Москвы сообщает об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _______ сроком действия с _______ по __________, предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)
ИНН: ____________________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа:
- нарушения ст. _____________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;
- нарушения пунктов ____________ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от __________________
(дата приказа) N ___________. (N приказа)
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы С.В.Поляков
