Изменения, внесенные Приказом Росстата от 31.12.2010 N 483, вступают в силу с отчета по состоянию на 31 декабря 2010 года. Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ
ПРИКАЗ
от 30 ноября 2009 г. N 278
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(в ред. Приказа Росстата от 31.12.2010 N 483)
В соответствии с п. 5.5 Положения о Федеральной службе государственной статистики, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2008 г. N 420, и во исполнение федерального плана статистических работ приказываю: 1. Утвердить представленную Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации прилагаемую годовую форму федерального статистического наблюдения N 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения» с указаниями по ее заполнению, сбор и обработка данных по которой осуществляются в системе Минздравсоцразвития России, и ввести ее в действие с отчета по состоянию на 31 декабря 2009 года. (форма N 47 утратила силу по состоянию на 31 декабря 2010 года. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 31.12.2010 N 483) 2. Установить предоставление данных по указанной в п. 1 настоящего Приказа форме федерального статистического наблюдения в адреса и сроки, установленные в форме. 3. С введением указанного в п. 1 настоящего Приказа статистического инструментария признать утратившим силу Приказ Росстата от 28.01.2009 N 12 в части утверждения формы N 47.
Руководитель
В.Л.СОКОЛИН
Форма N 47
«СВЕДЕНИЯ О СЕТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»
Утратила силу по состоянию на 31 декабря 2010 года. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 31.12.2010 N 483.
Изменения, внесенные Приказом Росстата от 31.12.2010 N 483, вступают в силу с отчета за 2010 год. Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ
ПРИКАЗ
от 28 января 2009 г. N 12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(в ред. Приказов Росстата от 29.07.2009 N 154, от 30.11.2009 N 278, от 31.12.2010 N 483)
В соответствии с п. 5.5. Положения о Федеральной службе государственной статистики, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2008 N 420, и во исполнение Федерального плана статистических работ на 2008-2010 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 06.05.2008 N 671-р, приказываю: 1. Утвердить представленные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации прилагаемые годовые формы федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению, сбор и обработка данных по которым осуществляется в системе Минздравсоцразвития России, и ввести их в действие с отчета за 2008 год: N 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом»; N 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»; (форма N 12 утратила силу с отчета за 2009 год. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 29.07.2009 N 154) N 13 «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)»; (форма N 13 утратила силу с отчета за 2009 год. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 29.07.2009 N 154) N 14 «Сведения о деятельности стационара»; (форма N 14 утратила силу с отчета за 2009 год. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 29.07.2009 N 154) N 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»; (форма N 30 утратила силу с отчета за 2009 год. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 29.07.2009 N 154) N 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам»; N 33 «Сведения о больных туберкулезом»; (форма N 33 утратила силу с отчета за 2010 год. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 31.12.2010 N 483) N 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения». (форма N 47 утратила силу с отчета по состоянию на 31 декабря 2009 года. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 30.11.2009 N 278) 2. Установить предоставление данных по указанным в п. 1 настоящего Приказа формам федерального статистического наблюдения в адреса и сроки, установленные в формах. 3. С введением указанного в п. 1 настоящего Приказа статистического инструментария признать утратившими силу Постановления: Госкомстата России от 29.06.1999 N 49 в части утверждения форм N 12, N 13; Госкомстата России от 04.09.2000 N 76 в части утверждения форм N 14, N 31; Госкомстата России от 10.09.2002 N 175 в части утверждения форм N 30, N 47; Росстата от 11.11.2005 N 80 в части утверждения форм N 8, N 33.
Временно исполняющий обязанности
руководителя Федеральной службы
государственной статистики
К.Э.ЛАЙКАМ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19. Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92
N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ за 20__ г.
Предоставляют: Сроки Форма N 8 предоставления головные противотуберкулезные до 10 февраля Приказ Росстата: диспансеры субъектов Российской Об утверждении формы Федерации, ведущие от 28.01.2009 N 12 территориальный регистр О внесении изменений (картотеку) больных туберкулезом (при наличии) и получающие с этой целью от _________ N ___ извещения о впервые выявленных от _________ N ___
заболеваниях:
- органу управления здравоохранения субъектов Годовая Российской Федерации орган управления здравоохранения до 5 марта субъектов Российской Федерации:
- Минздравсоцразвития России
Наименование отчитывающейся организации _________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код Код формы
по ОКУД отчитывающейся организации по ОКПО 1 2 3 4
0609342
(1000) Код по ОКЕИ: человек — 792
Наименование показателя Пол N Код Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза строки по МБК X пересмотра Всего в том числе в возрасте: 0-4 5-6 7-14 15-17 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 и года лет лет лет года года года года года старше 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Заболело туберкулезом - всего М 01 A15-A19 Ж 02 из них МБТ+, определяемый любым М 03 A15; A17- методом A19 часть Ж 04 Из числа больных всего (стр. 01, 02) М 05 A15; A16; - число больных туберкулезом органов A19 часть дыхания Ж 06 Из числа больных туберкулезом органов М 07 A15-A16 дыхания больные туберкулезом легких Ж 08 в том числе МБТ+ только М 09 A15.1- культуральным методом, независимо A15.2 часть от результатов микроскопии Ж 10 МБТ+ методом бактериоскопии, М 11 A15.0 независимо от результатов посева Ж 12 Фиброзно-кавернозный туберкулез М 13 A15.0-A15.3; A16.0-A16.2 Ж 14 Из числа больных всего (стр. 01, 02) М 15 A17; A18; - число больных туберкулезом A19 часть внелегочных локализаций Ж 16 из них: М 17 A17 мозговых оболочек и ЦНС Ж 18 костей и суставов М 19 A18.0 Ж 20 мочеполовых органов М 21 A18.1 Ж 22 в т.ч.: женских половых органов Ж 23 A18.1 часть периферических лимфатических узлов М 24 A18.2 Ж 25 Из числа больных (стр. 01, 02) - М 26 A15-A19 сельских жителей Ж 27 Из общего числа больных (стр. 01, 02) М 28 A15-A19 иностранных жителей Ж 29 Из общего числа больных (стр. 01, 02) М 30 A15-A19 больные в подразделениях УИН Ж 31 Из общего числа больных (стр. 01, 02) 32 A15-A19
лица БОМЖ
Из общего числа больных (стр. 01, 02) М 33 A15-A19 диагностированы посмертно
Ж 34
Кроме больных по стр. 01, 02, больные М 35 A15-A19 с рецидивом туберкулеза, выявленные в отчетном году Ж 36
из них МБТ+, определяемый любым М 37 A15; A17- методом A19 часть Ж 38
(1001) Из числа больных детей (гр. 6 стр. 01 + 02) в возрасте до 1 года жизни (0 — 11 месяцев 29 дней) 1 _______; от 1 до 2-х лет жизни 2 ________. (1002) Из числа больных (гр. 5, строки 01 + 02) жители других территорий 1
Должностное лицо, ответственное
за предоставление статистической
информации (лицо, уполномоченное
предоставлять статистическую
информацию от имени юридического
лица) _____________ __________ ______________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ______________ "__" __________ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Указания
по заполнению формы федерального статистического наблюдения
Форма федерального статистического наблюдения N 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» (далее — форма N 8) заполняется на основании сведений, содержащихся в «Извещении о больном с впервые в жизни установленном диагнозе туберкулеза; с рецидивом туберкулеза» (учетная форма N 089/у-туб, утверждена Приказом Минздрава РФ от 13.08.2003 N 410) (далее — Извещение). Извещение в обязательном порядке заполняется на больного с уточненным случаем впервые выявленного заболевания активного туберкулеза или рецидива. Извещение составляется на больного по месту выявления активного туберкулеза независимо от его места жительства, наличия и места регистрации, времени пребывания в данной местности, в том числе на мигрантов, вынужденных переселенцев, лиц без определенного места жительства, временно прибывших из других субъектов Федерации, находящихся в учреждениях социальной защиты, жителей иностранных государств, включая страны Содружества Независимых Государств и прочих категорий. Извещение в обязательном порядке заполняется врачами медицинских учреждений и организаций всех типов независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, в том числе профильных научно-исследовательских институтов, противотуберкулезных диспансеров (ПТД), самостоятельных и входящих в состав больничных амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих в своей структуре фтизиатрические кабинеты (отделения). Извещение заполняется и в случаях посмертной диагностики активного туберкулеза. При выявлении больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, кроме Извещения, заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» (учетная форма N 058/у), которое в течение 24 часов пересылается в отделение Роспотребнадзора по месту фактического жительства больного для проведения необходимых противоэпидемических мероприятий. Все Извещения направляются в головное противотуберкулезное учреждение субъекта Российской Федерации, которое составляет отчетную форму N 8. Перед составлением отчета рекомендуется произвести алфавитизацию всех Извещений и сверку их с алфавитной картотекой предыдущих лет или компьютерной базой данных с целью выявления и изъятия возможных дубликатов. При заполнении кодовой зоны отчитывающиеся юридические лица проставляют код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) на основании Уведомления о присвоении кода ОКПО территориальными органами Росстата. Головное противотуберкулезное учреждение сводный отчет «О заболеваниях активным туберкулезом» в целом по субъекту Российской Федерации предоставляет органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации до 10 февраля года, следующего за отчетным, в установленные графиком органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации сроки. Сводный отчет по субъекту Российской Федерации за отчетный год, подписанный руководителем органа управления здравоохранения в 2-х экземплярах на бумажном и электронном носителе, предоставляется в Минздравсоцразвития России до 5 марта года, следующего за отчетным, в установленные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации графиком сроки.
Форма N 12
«СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ У БОЛЬНЫХ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЙОНЕ ОБСЛУЖИВАНИЯ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ»
Утратила силу с отчета за 2009 год. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 29.07.2009 N 154.
Форма N 13
«СВЕДЕНИЯ О ПРЕРЫВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ (В СРОКИ ДО 28 НЕДЕЛЬ)»
Утратила силу с отчета за 2009 год. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 29.07.2009 N 154.
Форма N 14
«СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАЦИОНАРА»
Утратила силу с отчета за 2009 год. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 29.07.2009 N 154.
Форма N 30
«СВЕДЕНИЯ О ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ»
Утратила силу с отчета за 2009 год. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 29.07.2009 N 154.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19. Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92
N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ-ШКОЛЬНИКАМ за 20__ г.
Предоставляют: Сроки Форма N 31 предоставления Приказ Росстата: амбулаторно-поликлинические 10 января Об утверждении формы учреждения, больницы, имеющие в от 28.01.2009 N 12 своем составе поликлиники (амбу- О внесении изменений латории), детские поликлиники (при наличии) (отделения), женские от __________ N __ консультации, оказывающие от __________ N __
медицинскую помощь детям:
- центральной районной (городской) больнице, органу Годовая местного самоуправления в сфере здравоохранения центральная районная (городская) до 10 февраля больница, орган местного самоуправления в сфере здравоохранения сводный отчет:
- органу управления здравоохранения субъектов Российской Федерации органы управления здравоохранения до 5 марта субъектов Российской Федерации:
- Минздравсоцразвития России
Наименование отчитывающейся организации _________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код Код формы
по ОКУД отчитывающейся организации по ОКПО 1 2 3 4
0609363
- ЧИСЛО ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ШКОЛЬНИКОВ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ (не включая данные о детях, находящихся в домах ребенка,
детских домах, школах-интернатах)
(2100) Код по ОКЕИ: человек — 792
Наименование показателя N В отчетном году стро- ки посту- выбыло в том состоит под пило из-под числе наблюдением под на- наблюде- умерло на конец от- блюдение ния четного года 1 2 3 4 5 6 Всего детей в возрасте 01
до 17 лет включительно
из них детей до 14 лет 02 включительно
в том числе: в возрасте до 1 года 03
в возрасте 1-6 лет 04 включительно (6 лет 11 месяцев 29 дней)
(2101) Число новорожденных, поступивших под наблюдение данного учреждения —
всего 1 __________, в том числе с факторами риска по тугоухости 2 ______, из них обследовано 3 ________, из числа обследованных новорожденных, выявлено с нарушением слуха 4 ______; из числа новорожденных, поступивших под наблюдение, обследовано на: фенилкетонурию 5 ___________, врожденный гипотиреоз 6 ___________, адреногенитальный синдром 7 _____, галактоземию 8 ____, муковисцидоз 9 ______, из них выявлено больных: фенилкетонурией 10 ______, врожденным гипотиреозом 11 _________, адреногенитальным синдромом 12 _________, галактоземией 13 _______, муковисцидозом 14 ______.
(2202) Из общего числа состоящих под наблюдением на конец отчетного года (стр. 04 гр. 6 табл. 2100) детей в возрасте 1-4 года, больных: рахитом 1 ________, анемией 2 _______.
2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
(2300) Код по ОКЕИ: единица — 642
Наименование заболевания N Код по Зареги- Наименование заболевания N Код по Зареги- стро- МКБ-Х стриро- стро- МКБ-Х стриро- ки пере- вано ки пере- вано смотра заболе- смотра заболе- ваний ваний 1 2 3 4 1 2 3 4 Всего заболеваний 1.0 A00- болезни уха и 9.0 H60- T98 сосцевидного отростка H95 в том числе: из них: некоторые инфекционные и 2.0 A00- кондуктивная и 9.1 H90- паразитарные болезни B99 нейросенсорная потеря H91 слуха, другая потеря слуха из них: болезни системы 10.0 I00- кишечные инфекции 2.1 A00- кровообращения I99 A09 новообразования 3.0 C00- болезни органов дыхания 11.0 J00- D48 J99 болезни крови, 4.0 D50- из них: кроветворных органов и D89 острые инфекции верхних 11.1 J00- отдельные нарушения, дыхательных путей, J06, вовлекающие иммунный грипп, пневмония J10- механизм J18 из них: болезни органов 12.0 K00- анемия 4.1 D50- пищеварения K93 D64 болезни эндокринной 5.0 E00- болезни кожи и подкожной 13.0 L00- системы, расстройства E90 клетчатки L99
питания и нарушения обмена веществ
из них: болезни костно-мышечной 14.0 M00- врожденный гипотиреоз 5.1 E03.0,1 системы и соединительной M99 ткани рахит 5.2 E55.0 - болезни мочеполовой 15.0 N00- часть системы N99 фенилкетонурия 5.3 E70.0 отдельные состояния, 16.0 P00- возникающие в P96 адреногенитальный синдром 5.4 E25.0 перинатальном периоде галактоземия 5.5 E74.2 муковисцидоз 5.6 E84 врожденные аномалии 17.0 Q00- (пороки развития), Q99 деформации и хромосомные нарушения психические расстройства 6.0 F00- симптомы, признаки и 18.0 R00- и расстройства поведения F99 отклонения от нормы, R99 выявленные при болезни нервной системы 7.0 G00- клинических и G99 лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках из них: травмы, отравления и 19.0 S00- детский церебральный 7.1 G80 некоторые другие T98 паралич последствия воздействия внешних причин болезни глаза и его 8.0 H00- придаточного аппарата H59
3. РАБОТА С ДЕТЬМИ, ДОСТИГШИМИ 1 ГОДА И ПРОЖИВАЮЩИМИ В РАЙОНЕ ОБСЛУЖИВАНИЯ ДАННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
(2400)
Код по ОКЕИ: человек — 792
Число детей, достигших в отчетном году 1 года, всего 1 ___________, из них находились на грудном вскармливании: от 3 до 6 месяцев 2 ____________, от 6 месяцев до 1 года 3 ____________; из общего числа детей первого года жизни, выявлено с нарушением слуха 4 ________.
4. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ-ШКОЛЬНИКОВ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ (2500) Код по ОКЕИ: человек - 792 Контингенты N Ос- С понижени- Выявлено при осмотрах стро- мот- ем остроты ки рено с де- со с нару- слу- зрения фектом ско- шением ха речи лиозом осанки 1 2 3 4 5 6 7 8 Всего детей в возрасте до 17 01
лет включительно
из них: детей до 14 лет включительно 02
Из общего числа (стр. 1): перед поступлением в детское 03 дошкольное учреждение
за год до поступления в школу 04
перед поступлением в школу 05
в конце 1-го года обучения 06
при переходе к предметному 07 обучению (4-5 классы)
в возрасте 15 лет включительно 08
перед окончанием школы (16-17 09 лет включительно)
Кроме того, дети, переданные 10 под наблюдение поликлиники для взрослых
(2501)
Из численности учащихся в государственных (муниципальных) общеобразовательных учреждениях имеют группу здоровья: первую 1 ________, вторую 2 _________, третью 3 ________, четвертую 4 _______, пятую 5 _________.
Должностное лицо, ответственное
за предоставление статистической
информации (лицо, уполномоченное
предоставлять статистическую
информацию от имени юридического
лица) _____________ __________ ______________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ______________ "__" __________ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Указания
по заполнению формы федерального статистического наблюдения
Форма федерального статистического наблюдения N 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» (далее — Форма) заполняется на основании сведений, содержащихся в первичной учетной медицинской документации, и содержит общие сведения о числе детей и подростков школьников, состоящих на учете в данном учреждении системы Минздравсоцразвития России и/или, проживающих в районе обслуживания данного учреждения; результатах скрининговых обследований и вакцинации новорожденных; заболеваниях детей первого года жизни и работе с ними; грудном вскармливании; профилактических осмотрах детей и подростков-школьников и выявленных при этом заболеваниях. В Форме отражаются данные о числе детей, состоящих на учете в данном учреждении по возрастным группам: на конец предыдущего года; поступивших под наблюдение данного учреждения в отчетном году; выбывших из-под наблюдения в отчетном году; умерших в отчетном году; умерших в отчетном году вне лечебного учреждения («на дому»); состоящих под наблюдением на конец отчетного года, и др. Также указываются данные скрининговых обследований и вакцинации новорожденных. Сведения о заболеваемости детей первого года жизни, в соответствие с МКБ-10, по классам заболеваний и некоторым нозологическим формам, показываются в Форме в соответствующем разделе, также в Форму включены данные, отражающие характер грудного вскармливания детей и результаты профилактических осмотров определенных возрастных групп детей с учетом периода пребывания и обучения в детских образовательных учреждениях. Перед составлением отчета рекомендуется произвести сверку первичных учетных медицинских документов с целью выявления и изъятия возможных дубликатов. При заполнении кодовой зоны отчитывающиеся юридические лица проставляют код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО) на основании Уведомления о присвоении кода ОКПО территориальными органами Росстата. Отчет предоставляется в целом по амбулаторно-поликлиническому учреждению (подразделению), оказывающему медицинскую помощь детям, центральной районной (городской) больнице, органу местного самоуправления в сфере здравоохранения 10 января, следующего за отчетным годом. Центральная районная (городская) больница, орган местного самоуправления в сфере здравоохранения сводный отчет — в орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации до 10 февраля следующего за отчетным годом в установленные графиком органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации сроки. Сводный отчет по субъекту Российской Федерации за отчетный год, подписанный руководителем органа управления здравоохранения в 2-х экземплярах на бумажном и электронном носителе, предоставляется Минздравсоцразвития России до 5 марта следующего за отчетным годом в установленные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации графиком сроки.
Форма N 33
«СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ»
Утратила силу с отчета за 2010 год. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 31.12.2010 N 483.
Форма N 47
«СВЕДЕНИЯ О СЕТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»
Утратила силу с отчета по состоянию на 31 декабря 2009 года. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 30.11.2009 N 278.
Изменения, внесенные Приказом Росстата от 31.12.2010 N 482, введены в действие: — в части отмены месячной формы N 2 с отчета за январь 2011 года, — в части отмены годовой формы N 2 с отчета за 2011 год. Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СТАТИСТИКИ
ПРИКАЗ
от 26 декабря 2008 г. N 326
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ РОСПОТРЕБНАДЗОРОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫМИ И ПАРАЗИТАРНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ
(в ред. Приказа Росстата от 31.12.2010 N 482)
В соответствии с п. 5.5 Положения о Федеральной службе государственной статистики, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 02.06.2008 N 420, и во исполнение Федерального плана статистических работ на 2008-2010 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 06.05.2008 N 671-р, приказываю: 1. Утвердить представленные Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека прилагаемые формы федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению, сбор и обработка данных по которым осуществляются Роспотребнадзором, и ввести их в действие: месячную с отчета за январь 2009 года:
N 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»; (форма N 1 утратила силу с отчета за январь 2011 года. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 31.12.2010 N 482) месячную с отчета за январь 2009 года, годовую с отчета за 2009 год: N 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях». (форма N 2 утратила силу с отчета за январь 2011 года — месячная, с отчета за 2011 год — годовая. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 31.12.2010 N 482) 2. Установить предоставление данных по указанным в п. 1 настоящего Приказа формам федерального статистического наблюдения в адреса и сроки, установленные в формах. 3. С введением указанного в п. 1 настоящего Приказа статистического инструментария признать утратившим силу Постановление Росстата от 21.09.2006 N 51 в части утверждения форм федерального статистического наблюдения N 1, N 2.
Руководитель
В.Л.СОКОЛИН
Форма N 1
«СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ»
Утратила силу с отчета за январь 2011 года. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 31.12.2010 N 482.
Форма N 2
«СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ»
Утратила силу с отчета за январь 2011 года — месячная, с отчета за 2011 год — годовая. С указанного срока введена новая форма. — Приказ Росстата от 31.12.2010 N 482.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
В целях приведения нормативных актов Министерства здравоохранения Московской области в соответствие с положениями Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», постановления Правительства Российской Федерации от 13.11.2010 N 903 «О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности», приказа Минздравсоцразвития России от 27.07.2010 N 553н «Об утверждении видов аптечных организаций» приказываю: 1. Утвердить формы документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при исполнении государственной функции по лицензированию, указанных в следующих приложениях к настоящему приказу: 1.1. Заявление с приложениями к заявлению о предоставлении лицензии по медицинской деятельности (приложение N 1). 1.2. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией (приложение N 2). 1.3. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинской организацией (обособленным подразделением медицинской организации) (приложение N 3). 1.4. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение N 4). 1.5. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение N 5). 2. Признать утратившими силу формы документов, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Московской области от 25.01.2008 N 14 (приложения N 1, 20, 38). 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области К.Б. Герцева.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЯМИ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Регистрационный номер: _______________________ от «__» ________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Заявитель:
- Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
- Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
- Фирменное наименование (в случае, если имеется)
- Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
- Почтовый адрес заявителя — соискателя лицензии/лицензиата, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа, Выдан _________________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ)
сведений о юридическом лице в Дата выдачи ______________ Единый государственный реестр Бланк: серия _____________ юридических лиц или об N ________________ индивидуальном предпринимателе — в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Наименование, код Налоговая инспекция ___________________ подразделения, адрес _______________________________________ налоговой инспекции (с Код подразделения _________
указанием почтового индекса) Адрес _________________________________
Данные документа о постановке Выдан _________________________________ соискателя (орган, выдавший документ) лицензии/лицензиата на учет в Дата выдачи ___________
налоговом органе Бланк: серия __________ N ______________
6. Контактный телефон, факс
заявителя
7. Адрес электронной почты
8. Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в форме лицензирующим органом решении лично почтой электронного прошу выдать или направить документооборота
(отметить соответствующий раздел)
9. Документ, подтверждающий наличие На В форме электронного лицензии, прошу оформить на бумажном документооборота (отметить соответствующий раздел) носителе и выдать лично
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (ФИО, подпись) _________________ М.П.
Приложение N 1
к Заявлению
ПЕРЕЧЕНЬ заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п Работы (услуги) Примечание
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (ФИО, подпись) _________________ М.П.
Приложение N 2
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ _______________________________________ представил, а лицензирующий орган — Министерство здравоохранения Московской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) «__» ___________ 20___ г. за N ______________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
- Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг)
- <> Копии учредительных документов
- <> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
- <> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии объектов соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществления медицинской деятельности
- <> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии/лицензиата или привлекаемых им на законном основании для осуществления заявляемых работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением заявляемых работ (услуг)
- <> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
- <> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
- <> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
- <> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данного вида деятельности
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
11. Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование от имени заявителя
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________ _______________________________ ___________________________________ (ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись) М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Регистрационный номер: ___________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией
Заявитель:
1 Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2 Сокращенное наименование*
3 Фирменное наименование*
4 Место нахождения юридического
лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5 Почтовый адрес заявителя
(юридического лица/индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса 6 Вид обособленного Адрес(а) Виды работ, осуществляемые на объекта(ов) осуществления мест(а) объекте(ах) деятельности осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) Аптека ____ *розничная торговля ____ *готовых лекарственными препаратами лекарственных форм для медицинского применения ____ *производственная ____ *хранение лекарственных ____ *производственная с препаратов для медицинского правом изготовления применения асептических ____ *с правом изготовления лекарственных препаратов лекарственных препаратов ____ *с правом изготовления асептических лекарственных препаратов Аптека медицинской ____ *розничная торговля организации лекарственными препаратами для медицинского применения ____ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____ *с правом изготовления лекарственных средств ____ *с правом изготовления асептических лекарственных препаратов Аптечный пункт ____ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный киоск ____ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7 Основной государственный
регистрационный номер
8 Данные документа, Выдан _____________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) сведений о юридическом лице в ___________________________________ Единый государственный реестр Дата выдачи _______________________ юридических лиц/об Бланк: серия ______ N _____________ индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
9 Государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
10 Данные документа, Выдан _____________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) изменений в сведения о ___________________________________ юридическом лице в Единый Дата выдачи _______________________ государственный реестр Бланк: серия ______ N _____________ юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
11 Идентификационный номер
налогоплательщика
12 Наименование, код подразделения, Налоговая инспекция _______________
адрес налоговой инспекции (с __________________________________ указанием почтового индекса) Код _______________________________ Адрес _____________________________ ___________________________________
13 Данные документа о постановке Выдан _____________________________
соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ) налоговом органе ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______ N ____________
14 Контактный телефон, факс
заявителя
15 Адрес электронной почты
16 Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в лицензирующим органом решении лично почтой форме прошу выдать или направить электронного (отметить соответствующий раздел) документооборота
17 Документ, подтверждающий наличие На В форме электронного лицензии, прошу оформить на бумажном документооборота (отметить соответствующий раздел) носителе и выдать лично
(*нужное указать)
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (ФИО, подпись) _________________ М.П.
Приложение
к Заявлению
Регистрационный номер ____________________ от _________________________
заполняется лицензирующим органом
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
(Ф.И.О.) соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
_______________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области принял «__» _________ 20___ г. за N _______________________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
1 Заявление
2 Копии учредительных документов
3 Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4 Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5 Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6 Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7 Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8 Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий орган с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________ _______________________________ ___________________________________ (ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись) М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ОБОСОБЛЕННОМУ ПОДРАЗДЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридических лиц) О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинской организацией (обособленным подразделением медицинской организации)
Заявитель:
1 Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического лица
2 Сокращенное наименование*
3 Фирменное наименование*
4 Место нахождения юридического
лица (с указанием почтового индекса)
5 Почтовый адрес юридического лица
(с указанием почтового индекса)
6 Вид обособленного Адрес(а) Виды работ, осуществляемые на объекта(ов) осуществления мест(а) объекте(ах) деятельности осуществления деятельности с указанием почтового индекса __ *Фельдшерско- ___ *розничная торговля акушерский пункт лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Фельдшерский пункт ___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Амбулатория ___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Центр (отделение) ___ *розничная торговля общей врачебной лекарственными препаратами для (семейной) практики медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7 Основной государственный
регистрационный номер
8 Данные документа, подтверждающего Выдан _____________________________
факт внесения сведений о (орган, выдавший документ) юридическом лице в Единый ___________________________________ государственный реестр Дата выдачи _______________________ юридических лиц Бланк: серия ______ N _____________
9 Государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
10 Данные документа, подтверждающего Выдан _____________________________
факт внесения изменений в (орган, выдавший документ) сведения о юридическом лице в ___________________________________ Единый государственный реестр Дата выдачи _______________________ юридических лиц Бланк: серия ______ N _____________
11 Идентификационный номер
налогоплательщика
12 Наименование, код подразделения, Налоговая инспекция _______________
адрес налоговой инспекции (с ___________________________________ указанием почтового индекса) Код _______________________________ Адрес _____________________________ 13 Данные документа о постановке Выдан _____________________________ соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ) налоговом органе ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______ N ____________
14 Контактный телефон, факс
заявителя
15 Адрес электронной почты
16 Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в лицензирующим органом решении лично почтой форме прошу выдать или направить электронного (отметить соответствующий раздел) документооборота
17 Документ, подтверждающий наличие На В форме электронного лицензии, прошу оформить на бумажном документооборота (отметить соответствующий раздел) носителе и выдать лично
(*нужное указать)
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия руководителя) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ____________________ (ФИО, подпись) М.П.
Приложение
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
(Ф.И.О.) соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
_______________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области принял «__» __________ 20__ г. за N _______________________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
1 Заявление
2 Копии учредительных документов
3 Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4 Копия лицензии на осуществление медицинской
деятельности
5 Копии документов о профессиональном образовании
медицинских работников, на которых возложена функция по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (представляются до 1 сентября 2011 г.)
6 Копии документов о дополнительном
профессиональном образовании медицинских работников в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (представляются с 1 сентября 2011 г.)
7 Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование от имени заявителя
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий орган с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________ _______________________________ ___________________________________ (ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись) М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица)
_______ *о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»,
_______ *на обособленное подразделение, лицензия N _______________________,
(регистрационный) предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) срок действия с ___________ по _________________
*осуществляемую в части:
Разработки Хранения Распределения
Производства Перевозки Приобретения
Изготовления Отпуска Использования
Переработки Реализации Уничтожения
Заявитель:
1 Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического лица
2 Сокращенное наименование*
3 Фирменное наименование*
4 Место нахождения юридического
лица (с указанием почтового индекса)
5 Почтовый адрес заявителя —
соискателя лицензии/лицензиата (с указанием почтового индекса)
6 Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
7 Основной государственный
регистрационный номер
8 Данные документа, Выдан ________________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ)
сведений о юридическом лице в Дата выдачи ________________________ Единый государственный реестр Бланк: серия ________ N ____________ юридических лиц
9 Государственный
регистрационный номер
10 Данные документа, Выдан ________________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) изменений в сведения о Дата выдачи _____________________ юридическом лице в Единый Бланк: серия ________ N _________
государственный реестр юридических лиц
11 Идентификационный номер
налогоплательщика
12 Данные документа о постановке Выдан ________________________________
соискателя лицензии/лицензиата ______________________________________
на учет в налоговом органе (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________ 13 Наименование, код Налоговая инспекция подразделения, адрес налоговой ______________________________________ инспекции (с указанием Код подразделения ____________________ почтового индекса) Адрес ________________________________
14 Контактный телефон, факс
заявителя
15 Адрес электронной почты
16 Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в лицензирующим органом решении лично почтой форме прошу выдать или направить электронного (отметить соответствующий раздел) документооборота
17 Документ, подтверждающий наличие На В форме электронного лицензии, прошу оформить на бумажном документооборота (отметить соответствующий раздел) носителе и выдать лично
*нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия руководителя)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя __________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Приложение
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области принял «__» _____________ 20__ г. за N ____________________________ нижеследующие документы для получения лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.08.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
- Заявление
- <> Копии учредительных документов
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
- <> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
- <> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
- <> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей имеют доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________ _______________________________ ___________________________________ (ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись) М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица)
_____ *о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»,
_____ *на обособленное подразделение, лицензия N _________________________,
(регистрационный) предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) срок действия с ___________ по _________________
*осуществляемую в части:
Разработки Хранения Распределения
Производства Перевозки Приобретения
Изготовления Отпуска Использования
Переработки Реализации Уничтожения
Заявитель:
1 Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица
2 Сокращенное наименование*
3 Фирменное наименование*
4 Место нахождения
юридического лица (с указанием почтового индекса)
5 Почтовый адрес заявителя —
соискателя лицензии/лицензиата (с указанием почтового индекса)
6 Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
7 Основной государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации 8 Данные документа, Выдан __________________________________ подтверждающего факт (орган, выдавший документ) внесения сведений о Дата выдачи ____________________________ юридическом лице в Единый Бланк: серия ________ N ________________ государственный реестр юридических лиц
9 Государственный
регистрационный номер
10 Данные документа, Выдан __________________________________ подтверждающего факт (орган, выдавший документ) внесения изменений в Дата выдачи _____________________ сведения о юридическом лице Бланк: серия ________ N _________ в Единый государственный реестр юридических лиц
11 Идентификационный номер
налогоплательщика
12 Данные документа о Выдан __________________________________ постановке соискателя ________________________________________ лицензии/лицензиата на учет (орган, выдавший документ) в налоговом органе Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _________ N _______________ 13 Наименование, код Налоговая инспекция подразделения, адрес ________________________________________ налоговой инспекции (с Код подразделения ______________________ указанием почтового Адрес __________________________________ индекса)
14 Контактный телефон, факс
заявителя
15 Адрес электронной почты
16 Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в лицензирующим органом решении лично почтой форме прошу выдать или направить электронного (отметить соответствующий раздел) документооборота
17 Документ, подтверждающий наличие На В форме электронного лицензии, прошу оформить на бумажном документооборота (отметить соответствующий раздел) носителе и выдать лично
*нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия руководителя)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ____________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Приложение
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области принял «__» _____________ 20__ г. за N ____________________________ нижеследующие документы для получения лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.08.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
- Заявление
- <> Копии учредительных документов
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
- Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
- <> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
- <> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
- <> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей имеют доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________ _______________________________ ___________________________________ (ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись) М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
