ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
ПРИКАЗ
12 июля 2006 г.
N 91
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ СЧЕТОВ
(в ред. Приказа МОФОМС от 15.08.2006 N 100)
Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 N 876 «О порядке финансового обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи за счет средств, перечисленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования фонду социального страхования Российской Федерации» приказываю: (в ред. Приказа МОФОМС от 15.08.2006 N 100) 1. Утвердить формы:
— счета учетного поликлинического (приложение N 1); — абзац утратил силу. — Приказ МОФОМС от 15.08.2006 N 100; — счета дополнительного поликлинического по оказанию медицинской помощи работающим гражданам (приложение N 3). 2. Счета учетные поликлинические формировать из реестров оказанной медицинской помощи как входящие в счет-фактуру «А» и дополнительно не оплачивать. 3. Счета учетные поликлинические формировать в соответствии с п. 10 приложения N 1 к приказу МОФОМС от 20.02.2006 N 15. (в ред. Приказа МОФОМС от 15.08.2006 N 100) 4. Счета дополнительные поликлинические формировать из расчета 25% соответствующего счета учетного поликлинического. 5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей исполнительного директора Слиденко Ю.В. и Максакова В.В.
Исполнительный директор
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 12 июля 2006 г. N 91
(в ред. Приказа МОФОМС от 15.08.2006 N 100)
(наименование СМО <1>) _________________________________________ (наименование муниципального образования) СЧЕТ N _____________ (УЧЕТНЫЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ <2>) ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В РАМКАХ ДОГОВОРА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (МЕДИЦИНСКОЙ) ПОМОЩИ ПО РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ (ненужное наименование счета зачеркнуть)
В ____________________________________________________________
(наименование ЛПУ) Суммарная стоимость в баллах <3> [1] _____________________________
(цифрами; два знака после запятой) Эквивалент одного балла [2] ______________________________________ (цифрами; руб., коп.) Итого оплачено [3] = [1 x 2] _____________________________________ (сумма в рублях и копейках цифрами) Руководитель ЛПУ _____________________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер ____________________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
"___" ________ 200__ г.
<1> Медицинская помощь застрахованным в Московской области гражданам при отсутствии договора на ЛПП между СМО и ЛПУ учитывается по СМО, выполняющей функции "головной" на территории муниципального образования. <2> Заполняется на основе реестров оказанной медицинской помощи (услуг) с целью реализации положений постановления Правительства РФ от 31.12.2005 N 876 всеми ЛПУ, выполняющими Программу ОМС Московской области (в том числе ЦГБ г. Жуковский), оплачивается по счету-фактуре "А". <3> Учитываются объемы оказанной медицинской помощи в ОВП (в баллах) только для застрахованных в Московской области граждан.
Приложение N 2
к приказу МОФОМС
от 12 июля 2006 г. N 91
СЧЕТ
(дополнительный поликлинический)
за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС в рамках договора на предоставление
лечебно-профилактической (медицинской) помощи неработающим пенсионерам, застрахованным в Московской области
Утратил силу с 15 августа 2006 года. - Приказ МОФОМС от 15.08.2006 N 100.
Приложение N 3
к приказу МОФОМС
от 12 июля 2006 г. N 91
Поставщик:
Наименование и банковские реквизиты ЛПУ
СЧЕТ N __________________________________ (дополнительный поликлинический) за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи работающим гражданам, застрахованным в Московской области
Дата: ___________________
Плательщик:
Государственное учреждение - Московское областное региональное отделение Фонда социального страхования РФ Юр. адрес: 121205, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 36/9 ИНН 7710030362, КПП 770401001
ОКПО 29405404, ОКВЭД 75.30
Т/с 40402810700000000287 в Отделении N 1 Московского главного территориального управления Банка России, г. Москва Московское областное региональное отделение Фонда социального страхования
Наименование услуги К-во Цена Стоимость
Амбулаторно-поликлиническая помощь - -
Итого к оплате - -
Итого к оплате <*> _______________________________________________
(сумма прописью)
Главный врач /__________________/
Главный бухгалтер /__________________/
М.П.
<*> Сумма соответствует 25% соответствующего учетного счета.
