Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтруда России от 13.04.2015 N 228н, утвердившего новые форму и порядок составления акта. Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте России 21 мая 2012 г. N 24272
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 17 апреля 2012 г. N 373н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ АКТА
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА И ПОРЯДКА ЕГО СОСТАВЛЕНИЯ
В соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2008, N 15, ст. 1554; 2010, N 2, ст. 184; 2012, N 7, ст. 870), приказываю: Утвердить:
форму акта медико-социальной экспертизы гражданина согласно приложению N 1; Порядок составления акта медико-социальной экспертизы гражданина согласно приложению N 2.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 17 апреля 2012 г. N 373н
Форма
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Федеральное медико-биологическое агентство
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
АКТ N ________
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
- Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ________
- Дата освидетельствования _______________________________________________
- Дата вынесения решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы ________________________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
- Дата рождения _________ _________ _________
(число) (месяц) (год)
- Адрес места жительства (при отсутствии места жительства — адрес места пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать): 6.1. государство __________________________________________________________ 6.2. почтовый индекс ___________ 6.3. субъект Российской Федерации ________ 6.4. район ________________________________________________________________
6.5. населенный пункт ______________________ 6.5.1. городское поселение
6.5.2. сельское поселение
6.6. улица __________________________________ 6.7. дом/корпус/строение _____/____/_____ 6.8. квартира ___________________
7. Лицо без определенного места жительства
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется): 8.1. государство __________________________________________________________ 8.2. почтовый индекс _______ 8.3. субъект Российской Федерации ____________ 8.4. район ________________________________________________________________
8.5. населенный пункт ______________________ 8.5.1. городское поселение
8.5.2. сельское поселение
8.6. улица __________________________________ 8.7. дом/корпус/строение ____/_____/______ 8.8. квартира __________________
9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _______
Раздел II. Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких расстройств функций организма:
10.1. нарушение психических функций _______________________________________ 10.2. нарушение языковых и речевых функций ________________________________ 10.3. нарушение сенсорных функций _________________________________________ 10.4. нарушение статодинамических функций _________________________________ 10.5. нарушение функций кровообращения ____________________________________ 10.6. нарушение функций дыхания ___________________________________________ 10.7. нарушение функций пищеварения _______________________________________ 10.8. нарушение функций выделения _________________________________________ 10.9. нарушение функций кроветворения _____________________________________ 10.10. нарушение функций обмена веществ и энергии _________________________ 10.11. нарушение функций внутренней секреции ______________________________ 10.12. нарушение функций иммунитета _______________________________________ 10.13. нарушения, обусловленные физическим уродством ______________________
11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание ____________________________________________________ 11.2. передвижение ________________________________________________________ 11.3. общение _____________________________________________________________ 11.4. ориентация __________________________________________________________ 11.5. обучение ____________________________________________________________ 11.6. контроль за своим поведением ________________________________________ 11.7. трудовая деятельность _______________________________________________
12. Группа инвалидности ___________________________________________________
13. Причина инвалидности __________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
14.1. инвалид по зрению 14.2. инвалидность вследствие поствакцинального
осложнения
15. Инвалидность установлена на срок до «__» __________ 20__ г.
16. Дата очередного освидетельствования ___________________________________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время с ______________ по ________________ признана уважительной (неуважительной) (нужное указать)
18. Инвалидность за прошлое время с ___________ по ____________ установлена (не установлена) (нужное указать)
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от __________________________________________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, установлена с _________________________ по ________________________________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от __________________________________________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с ___________ по __________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от __________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по ____________
31. Дополнительные заключения
32. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать):
32.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:
серия ____________, N _________, дата выдачи «__» ____________ 20__ г.;
32.2. индивидуальная программа реабилитации инвалида
(ребенка-инвалида):
карта N _____ к акту освидетельствования N ____ от «__» ______ 20__ г., дата выдачи «__» __________ 20__ г.;
32.3. справка о результатах установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах:
серия ____________, N _________, дата выдачи «__» ____________ 20__ г.;
32.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве и профессионального заболевания:
карта N _____ к акту освидетельствования N ____ от «__» ______ 20__ г., дата выдачи «__» __________ 20__ г.;
32.5. справка об установлении причины смерти инвалида:
N _________, дата выдачи «__» ______________ 20__ г.;
32.6. справка о результатах медико-социальной экспертизы:
N ________, дата выдачи «__» _______________ 20__ г.
33. Перечень документов, основные сведения, послужившие основанием для принятия решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)
N Наименование документа, Дата Наименование организации, п/п реквизиты документа поступления выдавшей документ
34. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) _______________ __________________ _______________________ _______________ __________________ _______________________ _______________ __________________ _______________________ _______________ __________________ _______________________
Дата __________
Руководитель бюро
(главного бюро,
Федерального бюро)
медико-социальной
экспертизы: __________________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 17 апреля 2012 г. N 373н
ПОРЯДОК
СОСТАВЛЕНИЯ АКТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА
- Настоящий Порядок устанавливает правила составления акта медико-социальной экспертизы гражданина (далее — Акт). Акт составляется по результатам медико-социальной экспертизы гражданина, проводимой в бюро медико-социальной экспертизы (главных бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, главном бюро, осуществляющем медико-социальную экспертизу работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы), на основании данных протокола заседания бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро). Акты одного гражданина формируются (подшиваются) в дело медико-социальной экспертизы гражданина, хранящееся в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро) по месту проведения медико-социальной экспертизы за все периоды освидетельствования.
- Часть данных, содержащихся в Акте, отмечается условным знаком «X», вносимым в соответствующий квадрат.
- Акт состоит из: титульной части; раздела I «Общие данные об освидетельствуемом гражданине»; раздела II «Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы».
- Акт заполняется специалистами, проводящими медико-социальную экспертизу гражданина. Допускается заполнение титульной части и раздела I «Общие данные об освидетельствуемом гражданине» Акта старшей медицинской сестрой или медицинским регистратором.
- При составлении Акта в титульную часть вносится наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы (бюро медико-социальной экспертизы, главное бюро медико-социальной экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной экспертизы), в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина, в точном соответствии с наименованием, определенным в его уставе.
- В разделе I «Общие данные об освидетельствуемом гражданине»: в пункте 1 указывается дата (число, месяц, год) подачи заявления гражданина в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы (далее — бюро медико-социальной экспертизы (главное бюро, Федеральное бюро)) о проведении медико-социальной экспертизы; в пункте 2 указывается дата (число, месяц, год) освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро); в пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) вынесения решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро); в пункте 4 указываются фамилия, имя, отчество освидетельствуемого гражданина, которые записываются полностью, без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность; в пункте 5 указывается дата рождения гражданина (число, месяц, год); в пункте 6 указывается адрес места жительства в соответствии с документом, удостоверяющим личность (для детей — документом, удостоверяющим личность законного представителя). При отсутствии места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации; в пункте 7 делается отметка «X» в случае отсутствия у гражданина места жительства, места фактического пребывания; пункт 8 заполняется в случае несовпадения реквизитов места постоянной регистрации гражданина и места его жительства (временной регистрации, места фактического пребывания); в пункте 9 указывается адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации.
- В разделе II «Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы»: в пункте 10 на основании анализа данных обследования, изучения представленных медицинских документов указываются виды и степень стойких расстройств функций организма и делается запись в строках соответствующих подпунктов (10.1 — 10.13); в пункте 11 на основании изучения представленных документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных, данных обследования гражданина выносится заключение об имеющихся у него видах и степени ограничения основных категорий жизнедеятельности и делается запись в строках соответствующих подпунктов (11.1 — 11.7); в пункте 12 указывается группа инвалидности (первая, вторая, третья группы, категория «ребенок-инвалид») в соответствии с решением бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) либо делается запись «не установлена» — при отказе в признании гражданина инвалидом; в пункте 13 указывается причина инвалидности на основании решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) об установленной причине инвалидности (общее заболевание; трудовое увечье; профессиональное заболевание; инвалидность с детства; военная травма; заболевание получено в период военной службы; заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС; заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС; заболевание связано с аварией на ПО «Маяк»; заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО «Маяк»; заболевание связано с последствиями радиационных воздействий; заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска; а также иные причины, установленные законодательством Российской Федерации); в пункте 14 делается особая отметка о причине инвалидности: инвалид по зрению (14.1), инвалидность вследствие поствакцинального осложнения (14.2); в пункте 15 указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено очередное освидетельствование гражданина, и год, до которого ему установлена инвалидность. В случае установления инвалидности без указания срока переосвидетельствования вносится запись «бессрочно». В случае переосвидетельствования гражданина, которому категория «ребенок-инвалид» была установлена до достижения 18 лет, указывается дата, следующая за днем наступления возраста 18 лет; в пункте 16 указывается дата (число, месяц, год) очередного освидетельствования гражданина, которая не должна совпадать с нерабочим днем, а в случае установления инвалидности бессрочно вносится запись «не подлежит»; в пункте 17 указывается решение бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) о признании причины пропуска срока очередного освидетельствования гражданина за прошлое время уважительной либо неуважительной, и указывается период, в течение которого гражданин не проходил переосвидетельствование. При этом после предлога «с» указывается дата, до которой была установлена инвалидность при предыдущем освидетельствовании, после предлога «по» указывается дата, непосредственно предшествующая дате установления инвалидности; в пункте 18 указывается решение бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро), связанное с установлением инвалидности, путем подчеркивания одной из позиций — «установлена», «не установлена», и период прошлого времени, в течение которого гражданин не проходил освидетельствование по уважительной причине; в пункте 19 указывается степень утраты профессиональной трудоспособности гражданина, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или (и) профессионального заболевания, в процентах прописью, и дата несчастного случая на производстве или (и) профессионального заболевания, а в случае если степень утраты профессиональной трудоспособности не была установлена, вносится запись «не установлена» в соответствии с решением бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро); в пункте 20 указывается срок, на который установлены проценты утраты профессиональной трудоспособности (на шесть месяцев, один год, два года), в случае установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах без указания срока переосвидетельствования вносится запись «бессрочно»; в пункте 21 указывается дата (число, месяц, год) очередного освидетельствования гражданина в целях установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, которая не должна совпадать с нерабочим днем, в случае установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах бессрочно вносится запись «не подлежит»; в пункте 22 указывается степень утраты профессиональной трудоспособности гражданина, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или (и) профессионального заболевания, в процентах прописью, и указывается период, предшествовавший дню освидетельствования гражданина, в течение которого гражданин не проходил освидетельствование, а в случае если степень утраты профессиональной трудоспособности не была установлена, вносится запись «не установлена» в соответствии с решением бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро); пункты 23 — 30 заполняются в случае наличия у гражданина более одного основания для установления степени утраты профессиональной трудоспособности при повторных несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваниях на момент проведения медико-социальной экспертизы независимо от того, имели они место в период работы у одного работодателя или разных работодателей; в пункте 31 указываются дополнительные решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) в случаях вынесения других предусмотренных законодательством Российской Федерации заключений (установление причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего; нуждаемость по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту), а также указываются данные о выдаче дубликата (копии) справки, подтверждающей факт установления инвалидности или выдачи справки о результатах медико-социальной экспертизы; в пункт 32 вносятся данные о документах, выданных гражданину или его законному представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы; в пункт 33 вносятся данные о всех документах (сведениях), послуживших основанием для принятия решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро); в пункте 34 указываются должности специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу и принимавших участие в вынесении решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро), даются их подписи, расшифровка подписей и ставится дата.
- Акт подписывается руководителем бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).
- Под подписью руководителя бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро) ставится печать бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ТЕЛЕГРАММА
от 16 апреля 2012 г. N 15-2/10/2-3744
ПРАВИТЕЛЬСТВЕННАЯ
В соответствии с протоколом совещания у Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина от 15 февраля 2012 г. N вп-п12-3пр Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации просит активизировать работу по проведению углубленной диспансеризации подростков и направляет рекомендации по обеспечению углубленной диспансеризации подростков в 2012 году (Приложение N 1), а также просит представлять ежемесячно, до 7 числа каждого месяца, информацию о ходе проведения углубленной диспансеризации подростков в соответствии с прилагаемой формой (Приложение N 2), размещенные на официальном сайте Минздравсоцразвития России. Указанную информацию необходимо направлять ежемесячно, нарастающим итогом, до 7 числа каждого месяца, следующего за отчетным периодом, по факсу: 8(495)692-07-42, электронной почте: yushmanovams@rosminzdrav.ru, оригинал — по почте, контактный телефон: 8(495)627-25-99. Отчет о результатах диспансеризации за первый квартал 2012 года направить в Минздравсоцразвития России до 30 апреля 2012 года. Приложение размещено на сайте министерства.
Министр здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к правительственной телеграмме
Минздравсоцразвития России
от 16 апреля 2012 г. N 15-2/10/2-3744
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОДРОСТКОВ
В соответствии со статьями 4, 9, 16 и 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» защита прав человека в сфере охраны здоровья, осуществление контроля за качеством оказываемой медицинской помощи, разработка, утверждение и реализация программ развития здравоохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, профилактики заболеваний, организация обеспечения граждан лекарственными препаратами, определение условий по оказанию медицинской помощи несовершеннолетним относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации. В рамках углубленной диспансеризации подростков в 2012 году рекомендуется проводить углубленную диспансеризацию детей 14-летнего возраста (1998 г.р., т.е. в год исполнения 14 лет) с привлечением «узких» специалистов (детского эндокринолога, акушера-гинеколога, детского уролога-андролога) и диагностических исследований (ультразвуковые исследования органов репродуктивной сферы и щитовидной железы) с целью раннего выявления групп риска по развитию хронических заболеваний, разработки программ оздоровления, лечения и реабилитации с учетом выявленных заболеваний и динамического диспансерного наблюдения за детьми группы риска. Целесообразно предусмотреть выделение необходимых финансовых средств на проведение исследований гормонального статуса у подростков, у которых будут медицинские показания по результатам проведения углубленной диспансеризации. Кроме того, считаем целесообразным, с учетом сложившейся ситуации по заболеваемости детей подросткового возраста в конкретном субъекте Российской Федерации, рекомендовать включение в перечень врачей, проводящих углубленную диспансеризацию, дополнительно «узких» врачей специалистов, прошедших повышение квалификации по вопросам особенностей патологии у детей. Таким образом, для обеспечения субъектами Российской Федерации условий по организации и проведению углубленной диспансеризации подростков рекомендуем органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющим управление в сфере здравоохранения, организовать работу по прохождению диспансеризации детей, включая углубленную диспансеризацию подростков, в соответствии с действующими федеральными нормативными правовыми актами и принятыми на региональном уровне нормативными правовыми актами, с определением возрастной категории подростков, расширением перечня врачей-специалистов и видов исследований при проведении диспансеризации в установленные сроки и с учетом сложившейся ситуации по заболеваемости детей подросткового возраста. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации рекомендуется усилить контроль за качеством проводимой диспансеризации, а также организовать постоянный мониторинг реализации мероприятий по своевременному проведению дополнительных обследований и выполнению индивидуальных лечебно-оздоровительных программ по результатам диспансеризации не только подростков, которые прошли диспансеризацию в 2011 году, но и детей, имеющих хронические заболевания, а также детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях здравоохранения, образования и социальной защиты, а также организовать информационную кампанию для родителей (законных представителей) детей о необходимости прохождения диспансеризации, последующего своевременного дополнительного обследования, лечения и медицинской реабилитации. При этом субъектам Российской Федерации с учетом результатов диспансеризации необходимо принять меры по наиболее полному и своевременному охвату детей лечебно-оздоровительными мероприятиями, включая медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение, с целью сохранения и укрепления здоровья детей как стратегического потенциала развития страны. В то же время информируем об отмене правительственной телеграммы N 15-2/10/2-6334 от 30.06.2011 и правительственной телеграммы N 15-2/10/2-6793 от 13.07.2011.
Приложение N 2
к правительственной телеграмме
Минздравсоцразвития России
от 16 апреля 2012 г. N 15-2/10/2-3744
Сведения о диспансеризации детей за _____________________________ 2012 г. (указывается отчетный период) по ____________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)
Представляют: Сроки представления
Орган исполнительной власти субъекта Ежемесячно, нарастающим Российской Федерации в сфере здравоохранения: итогом, до 7 числа каждого
- Минздравсоцразвития России месяца
По итогам отчетного года — до 15 января
Наименование отчитывающегося органа:
Почтовый адрес:
- Число детей, подлежащих профилактическим осмотрам и диспансеризации (в 2012 г.): 1.1. Всего (от 0 до 17 лет включительно): _____ (человек), из них: 1.2. 14-летних: _____ (человек), в т.ч. 1.2.1. 14-летних (в отчетном периоде): _____ (человек). 1.3. 14-летних юношей: _____ (человек).
- Число детей, прошедших профилактические осмотры и диспансеризацию за отчетный период: 2.1. Всего (от 0 до 17 лет включительно): _____ (человек), из них: 2.2. 14-летних: _____ (человек), в т.ч. 2.3. 14-летних юношей: _____ (человек).
- Причины невыполнения плана углубленной диспансеризации подростков (из п. 1.2.1 и п. 2.2): 3.1. Неявка _____ (человек). 3.2. Официальный отказ _____ (человек). 3.3. Смена места жительства _____ (человек). 3.4. Прочие (указать причину, сколько человек). 3.4.1. ______________________ (причина) _____ (человек). 3.4.2. ______________________ (причина) _____ (человек) и т.д.
- Структура выявленной патологии у 14-летних подростков, прошедших углубленную диспансеризацию (далее — подростков):
N Наименование Код Всего в том Из числа в том п/п заболеваний по МКБ-10 заре- числе у зарегист- числе у (по классам гист- юношей рированных юношей и отдельным риро- (из заболева- (из нозологиям) вано графы ний выяв- графы забо- 4) лено впер- 6) лева- вые (из ний графы 4) 1 2 3 4 5 6 7
- Некоторые инфекционные A00 — B99 и паразитарные заболевания из них:
1.1. туберкулез A15 — A19
1.2. ВИЧ, СПИД B20 — B24
2. Новообразования C00 — D48
3. Болезни крови и D50 - D89 кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы из них: 3.1. анемии D50 - D53
4. Болезни эндокринной E00 — E90
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ из них: 4.1. сахарный диабет E10 - E14 4.2. недостаточность E40 - E46 питания 4.3. ожирение E66 4.4. задержка полового E30.0 развития 4.5. преждевременное E30.1 половое развитие
5. Психические расстрой- F00 — F99
ства и расстройства поведения из них:
5.1. умственная отсталость F70 — F79
6. Болезни нервной G00 - G98 системы из них:
6.1. церебральный паралич и G80 — G83
другие паралитические синдромы
7. Болезни глаза и его H00 — H59
придаточного аппарата
8. Болезни уха и H60 - H95 сосцевидного отростка 9. Болезни системы I00 - I99 кровообращения 10. Болезни органов J00 - J99 дыхания из них:
10.1. астма, астматический J45 — J46
статус
11. Болезни органов K00 - K93 пищеварения 12. Болезни кожи и L00 - L99 подкожной клетчатки 13. Болезни костно- M00 - M99 мышечной системы и соединительной ткани из них:
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 — M41
14. Болезни мочеполовой N00 — N99
системы из них: 14.1. болезни мужских N40 - N51 половых органов 14.2. нарушения ритма и N91 - N94.5 характера менструаций 14.3. воспалительные N70 - N77 заболевания женских тазовых органов 14.4. невоспалительные N83 - N83.9 болезни женских половых органов 14.5. болезни молочной N60 - N64 железы
15. Отдельные состояния, P00 — P96
возникающие в пери- натальном периоде
16. Врожденные аномалии Q00 — Q99
из них:
16.1. развития нервной Q00 - Q07 системы
16.2. системы кровообращения Q20 — Q28
16.3. костно-мышечной Q65 - Q79 системы
16.4. врожденные аномалии Q50 — Q52
(пороки) женских половых органов
16.5. врожденные аномалии Q53 — Q55
(пороки) мужских половых органов
17. Травмы, отравления и S00 — T98
некоторые другие последствия воздей- ствия внешних причин
18. Прочие
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 — T98
5. Из числа прошедших углубленную диспансеризацию подростков за отчетный период в 2012 году: 5.1. Нуждались и прошли в отчетном периоде дополнительное обследование, назначенное при диспансеризации <>.
<> Указывается число подростков, нуждавшихся и прошедших дополнительные обследования в полном объеме.
Дополнительное обследование подростков по результатам диспансеризации
(человек)
Нуждались Прошли на уровне субъекта на федеральном уровне Российской Федерации Нуждались Прошли Нуждались Прошли 1 2 3 4 5 6
5.2. Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам настоящей диспансеризации подростков.
Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия
по результатам настоящей диспансеризации (человек)
Всего в амбулаторно- в стационаре в стационаре в стационаре в санатории
поликлини- муниципального субъекта федерального ческой сети уровня Российской уровня Федерации 1 2 3 4 5 6
5.3. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам настоящей диспансеризации <>.
<> Указывается число подростков, прошедших лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в полном объеме.
Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием
по результатам диспансеризации (человек)
Всего в амбулаторно- в стационаре в стационаре в стационаре в санатории поликлиниче- муниципального субъекта федерального ской сети уровня Российской уровня Федерации абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % (из гр. 1 (из гр. 2 (из гр. 3 (из гр. 4 (из гр. 5 (из гр. 6 п. 5.2) п. 5.2) п. 5.2) п. 5.2) п. 5.2) п. 5.3) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5.3.1. Причины невыполнения объема лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий: 5.3.1.1. Неявка _____ (человек).
5.3.1.2. Официальный отказ _____ (человек). 5.3.1.3. Смена места жительства _____ (человек). 5.3.1.4. Проблемы организации медицинской помощи _____ (человек). 5.3.1.5. Прочие (указать причину, сколько человек). 5.3.1.5.1. ____________________ (причина) _____ (человек). 5.3.1.5.2. ____________________ (причина) _____ (человек) и т.д. 6. Из числа прошедших углубленную диспансеризацию подростков в 2011 году. 6.1. Нуждались и прошли дополнительное обследование, назначенное при диспансеризации в 2011 году <>.
<> Указывается число подростков, нуждавшихся и прошедших дополнительные обследования в полном объеме.
Дополнительное обследование подростков по результатам диспансеризации
(человек)
Нуждались Прошли на уровне субъекта на федеральном уровне Российской Федерации Нуждались Прошли Нуждались Прошли 1 2 3 4 5 6
6.2. Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам диспансеризации подростков в 2011 году.
Рекомендованы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия
по результатам диспансеризации в 2011 г. (человек)
Всего в амбулаторно- в стационаре в стационаре в стационаре в санатории
поликлини- муниципального субъекта федерального ческой сети уровня Российской уровня Федерации 1 2 3 4 5 6
6.3. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия по результатам диспансеризации, проведенной в 2011 году <>.
<> Указывается число подростков, прошедших лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в полном объеме.
Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием
по результатам диспансеризации (человек)
Всего в амбулаторно- в стационаре в стационаре в стационаре в санатории поликлиниче- муниципального субъекта федерального ской сети уровня Российской уровня Федерации абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % (из гр. 1 (из гр. 2 (из гр. 3 (из гр. 4 (из гр. 5 (из гр. 6 п. 6.2) п. 6.2) п. 6.2) п. 6.2) п. 6.2) п. 6.3) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6.3.1. Причины невыполнения объема лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий: 6.3.1.1. Неявка _____ (человек).
6.3.1.2. Официальный отказ _____ (человек). 6.3.1.3. Смена места жительства _____ (человек). 6.3.1.4. Проблемы организации медицинской помощи _____ (человек). 6.3.1.5. Прочие (указать причину, сколько человек). 6.3.1.5.1. __________________ (причина) _____ (человек). 6.3.1.5.2. __________________ (причина) _____ (человек) и т.д. 7. Высокотехнологичная медицинская помощь подросткам (прошедшим углубленную диспансеризацию): 7.1. Рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): _______ чел., в том числе _____ юношам. 7.2. Оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года) _______ чел., в том числе _____ юношам, ___% от числа нуждающихся. 8. Число детей-инвалидов из числа подростков, прошедших углубленную диспансеризацию в 2012 году:
Инвалидность
установлена до проведения установлена всего процент де- настоящей диспансеризации впервые за детей- тей-инвали- отчетный период инвалидов дов от обще- с рождения приобретенная (человек) го числа прошедших всего процент всего процент всего процент диспансери- (чело- от общего (чело- от общего (чело- от общего зацию век) числа век) числа век) числа прошедших прошедших прошедших диспансе- диспансе- диспансе- ризацию ризацию ризацию 1 2 3 4 5 6 7 8
9. Профилактические осмотры (диспансеризация) детей в декретированные сроки и их результаты:
Наименование Сос- Профи- Из числа профилактически осмотренных (прошедших диспансеризацию) зарегистрировано Состоит под показателя тоит лакти- заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни диспансерным под чески (в соответствии с кодом по МКБ-10): наблюдением наблю- осмот- на конец дением рено отчетного на в от- периода конец четном отчет- пе- всего в том числе: все- в т.ч. ного риоде (A00 - го взято по пе- T98) анемии, болезни болезни болезни болезни болезни болезни болезни болезни кост- резуль- риода недо- глаза и уха и нервной органов эндо- системы мочепо- но-мышечной татам статоч- его сосце- системы пище- кринной крово- ловой системы профи- ность прида- видного (G00 - варения системы обраще- системы лакти- питания, точного отростка G99) (K00 - (E00 - ния (N00 - всего из них: ческих ожирение аппарата (H60 - K93) E90, (I00 - N99) (M00 - осмотров (D50 - (H00 - H95) за искл. I99) M99) кифоз, (диспан- D53, H59) E40 - лордоз, сериза- E40 - E46, сколиоз ции) E46, E66) (M40 - E66) M41)
Примечание.
Нумерация граф дана в соответствии с официальным текстом документа.
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Всего детей до 17 лет включительно из них:
детей от 0 до 14 лет включительно
детей от 15 до 17 лет включительно
детей 14 лет <>
юношей 14 лет <>
детей 15 лет <>
юношей 15 лет <>
<*> Указываются дети, прошедшие профосмотры (диспансеризацию) в отчетном периоде в год исполнения 14 и 15 лет соответственно.
10. Распределение детей по группам здоровья по результатам профосмотров и диспансеризации:
Наименование показателя Число детей, Группы здоровья прошедших профосмотры По результатам По результатам (диспансе- проведения профосмотров (ди- ризацию) предыдущих спансеризации), (чел.) профосмотров проведенных в (диспансеризации) отчетном периоде I II III IV V I II III IV V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Всего детей от 0 до 17 лет включительно из них
детей от 0 до 14 лет включительно
детей от 15 до 17 лет включительно
детей 14 лет <>
юношей 14 лет <>
детей 15 лет <>
юношей 15 лет <>
<*> Указываются дети, прошедшие профосмотры (диспансеризацию) в отчетном периоде в год исполнения 14 и 15 лет соответственно
11. Виды и объемы углубленной диспансеризации подростков (на 2012 год).
Название, N и Норматив финан- Перечень Перечень Источники дата региональ- совых затрат специалис- лабораторных, финансиро- ного норма- на проведение тов, прини- диагностических вания тивно-правового углубленной мающих учас- и иных методов затрат на акта(ов) диспансеризации тие в прове- исследования проведение по проведению одного подростка дении углуб- при проведении углубленной углубленной (руб.) ленной дис- углубленной диспансери- диспансеризации пансеризации диспансеризации зации подростков мальчики девочки подростков подростков подростков 1 2 3 4 5 6
Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта РФ ___________ _________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) Должностное лицо,
ответственное за составление
отчета ___________ _________ ______________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________________ «__» ______________ 20__ год (номер контактного телефона) (дата составления документа) М.П.
