Примечание.
О Порядке проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в Республике Крым и г. Севастополе в 2014 году см. Приказ Минздрава России от 10.10.2014 N 605н. Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте России 2 апреля 2013 г. N 27964
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 15 февраля 2013 г. N 72н
О ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
В соответствии со статьями 14, 46, 54 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) и пунктом 46 плана первоочередных мероприятий до 2014 года по реализации важнейших положений Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012 — 2017 годы, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 октября 2012 г. N 1916-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 43, ст. 5908) приказываю: 1. Утвердить:
Порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно приложению N 1; учетную форму N 030-Д/с/у-13 «Карта диспансеризации несовершеннолетнего» согласно приложению N 2; отчетную форму N 030-Д/с/о-13 «Сведения о диспансеризации несовершеннолетних» согласно приложению N 3. 2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 марта 2011 г. N 162н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 апреля 2011 г., регистрационный N 20446).
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
- Настоящий Порядок устанавливает правила проведения медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — медицинские организации), диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее — диспансеризация). Настоящий Порядок не применяется в случае, если законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее — несовершеннолетних).
- Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, <1> и осуществляется в отношении пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
<1> Часть 4 статьи 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон).
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона. 3. Диспансеризация проводится в медицинских организациях, определенных руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, наделенных полномочиями по установлению условий прохождения диспансеризации несовершеннолетних и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «педиатрии» или «общей врачебной практике (семейной медицине)», «неврологии», «офтальмологии», «детской хирургии», «психиатрии», «оториноларингологии» <1> или «оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации)», «акушерству и гинекологии» <1> или «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», «стоматологии детской», «травматологии и ортопедии», «детской урологии-андрологии», «детской эндокринологии», «лабораторной диагностике», «клинической лабораторной диагностике», «функциональной диагностике», «ультразвуковой диагностике» и «рентгенологии».
<1> Для лицензий на осуществление медицинской деятельности, выданных до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 17, ст. 1965; N 37, ст. 5002).
4. В случае если у медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «педиатрии» или «общей врачебной практике (семейной медицине)», отсутствует лицензия на медицинскую деятельность в части выполнения иных работ (услуг), перечисленных в пункте 2 настоящего Порядка, указанная медицинская организация привлекает для проведения диспансеризации медицинских работников иных медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности в части выполнения требуемых работ (услуг), в соответствии с договорами, заключаемыми между этими медицинскими организациями. 5. В случае если у медицинских организаций, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего Порядка и имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по «урологии», «детской хирургии», «эндокринологии», «психиатрии» или «стоматологии общей практики», отсутствует: 1) врач — детский уролог-андролог, то диспансеризация может быть осуществлена врачом — детским хирургом или врачом-урологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей урологических заболеваний у детей; 2) врач-стоматолог детский, то диспансеризация может быть осуществлена врачом-стоматологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей стоматологической патологии у детей; 3) врач — детский эндокринолог, то диспансеризация может быть осуществлена врачом-эндокринологом, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей эндокринологической патологии у детей; 4) врач-психиатр детский (врач-психиатр подростковый), то диспансеризация может быть осуществлена врачом-психиатром, прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей психиатрической патологии у детей. 6. Проведение диспансеризации организуют стационарные учреждения, в которых пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее — стационарные учреждения) совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья. 7. Диспансеризация проводится на основании составляемых в стационарном учреждении поименных списков несовершеннолетних, подлежащих диспансеризации в предстоящем календарном году, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста (дата, месяц, год рождения), полного наименования и адреса медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь (далее — список). Список утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения и не позднее чем за 2 месяца до начала календарного года направляется руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения в медицинскую организацию, указанную в пункте 2 настоящего Порядка. В случае изменения численности пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, руководитель (уполномоченное должностное лицо) стационарного учреждения представляет до 20 числа текущего месяца дополнительный список в медицинскую организацию. 8. Руководитель (уполномоченное должностное лицо) медицинской организации на основании списка составляет календарный план проведения диспансеризации с указанием сведений о враче-педиатре, враче-педиатре участковом, враче общей практики (семейном враче) медицинской организации, ответственном за проведение диспансеризации (далее — врач, ответственный за проведение диспансеризации), лабораторных, инструментальных и иных исследований, даты и времени их проведения, числа несовершеннолетних по каждой возрастной группе (далее — план). План согласовывается с руководителем (уполномоченным должностным лицом) стационарного учреждения, утверждается руководителем (уполномоченным должностным лицом) медицинской организации не позднее чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении диспансеризации, в том числе врачей, ответственных за проведение диспансеризации. 9. Диспансеризация проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. При диспансеризации несовершеннолетних, достигших возраста 3 лет, профилактические медицинские осмотры не проводятся. 10. Диспансеризация проводится в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 11. Диспансеризация проводится медицинскими организациями в объеме, предусмотренном перечнем осмотров и исследований при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно приложению к настоящему Порядку (далее — Перечень исследований). 12. Информация о состоянии здоровья несовершеннолетнего, полученная по результатам медицинских осмотров, предоставляется несовершеннолетнему лично врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в проведении медицинских осмотров. В отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона, информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю. 13. В случае если при проведении диспансеризации выявлены признаки причинения вреда здоровью несовершеннолетнего, в отношении которых имеются основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий, медицинская организация обязана обеспечить информирование об этом органов внутренних дел в соответствии с Порядком информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. N 565н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 июля 2012 г., регистрационный N 25004). 14. При проведении диспансеризации учитываются результаты диагностики, медицинских осмотров и диспансерного наблюдения, внесенные в историю развития ребенка и (или) медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов и (или) медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка, давность которых не превышает 3 месяцев с даты осмотра и (или) исследования, а у детей, не достигших возраста 2 лет, учитываются данные, давность которых не превышает 1 месяца с даты осмотра и (или) исследования. 15. В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований, врач, ответственный за проведение диспансеризации, врачи-специалисты, участвующие в проведении диспансеризации, направляют несовершеннолетнего на дополнительную консультацию и (или) исследование с указанием даты и места их проведения. 16. Диспансеризация является завершенной в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем исследований, при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций <1> (I этап).
<1> В соответствии с пунктом 8 части 4 статьи 13 Федерального закона предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагностика которого не входит в Перечень исследований, и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций, диспансеризация является завершенной в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, назначенных в соответствии с пунктом 15 настоящего Порядка, и (или) получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (II этап). 17. Общая продолжительность I этапа диспансеризации должна составлять не более 10 рабочих дней, а при назначении дополнительных консультаций, исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций общая продолжительность — не более 45 рабочих дней (I и II этапы). 18. Данные о прохождении диспансеризации вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка, медицинскую карту ребенка для дошкольных образовательных учреждений, общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов или медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка), где отражаются следующие сведения: 1) данные анамнеза:
о перенесенных ранее заболеваниях (состояниях), наличии функциональных расстройств, хронических заболеваний, инвалидности; о результатах проведения диспансерного наблюдения (если установлено) с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ), медицинской организации и врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение; о соблюдении рекомендаций врачей-специалистов по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению; 2) данные, полученные при проведении диспансеризации: объективные данные и результаты осмотров врачами-специалистами; результаты лабораторных, инструментальных и иных исследований; результаты дополнительных консультаций и исследований, не включенных в Перечень исследований и назначенных в ходе проведения диспансеризации; диагноз заболевания (состояния), выявленного (установленного) при диспансеризации, с указанием кода по МКБ, выявлено впервые или нет; 3) оценка физического развития;
4) группа состояния здоровья несовершеннолетнего; 5) рекомендации:
по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой; о необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения с указанием диагноза заболевания (состояния), включая код по МКБ, вида медицинской организации и специальности (должности) врача; по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием вида медицинской организации (санаторно-курортной организации) и специальности (должности) врача. 19. На основании результатов диспансеризации врач, ответственный за проведение диспансеризации, определяет группу состояния здоровья несовершеннолетнего в соответствии с Правилами комплексной оценки состояния здоровья несовершеннолетних, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» <1>.
<1> Справочно: зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 02.04.2013, регистрационный N 27961.
20. Медицинская организация, указанная в пункте 2 настоящего Порядка, при наличии (установлении) у несовершеннолетнего заболевания, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинской реабилитации, санаторно-курортного лечения, в приоритетном порядке направляет его медицинскую документацию в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для решения вопроса об оказании ему медицинской помощи. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья в приоритетном порядке обеспечивает организацию несовершеннолетнему медицинской помощи всех видов, включая специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение и диспансерное наблюдение. 21. Медицинская организация на основании результатов диспансеризации, внесенных в историю развития ребенка, оформляет, в том числе в электронном виде, учетную форму N 030-Д/с/у-13 «Карта диспансеризации несовершеннолетнего» (далее — карта осмотра), утвержденную настоящим приказом, на каждого несовершеннолетнего, прошедшего диспансеризацию. 22. Карта осмотра оформляется в двух экземплярах, один из которых по завершении диспансеризации выдается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителю (уполномоченному должностному лицу) стационарного учреждения, второй экземпляр — хранится в медицинской организации в течение 5 лет. Медицинская организация на основании карт осмотра осуществляет ведение системы электронного мониторинга диспансеризации, в которую вносятся сведения о прохождении несовершеннолетними диспансеризации ежемесячно, до 30-го числа месяца, следующего за отчетным, а по итогам года — до 20 января года, следующего за отчетным. 23. По итогам проведения диспансеризации медицинская организация не позднее чем через 15 рабочих дней после завершения календарного года заполняет отчетную форму N 030-Д/с/о-13 «Сведения о диспансеризации несовершеннолетних» (далее — отчет), утвержденную настоящим приказом. 24. Отчет составляется в двух экземплярах, утверждается руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации, указанной в пункте 2 настоящего Порядка. Один экземпляр отчета направляется медицинской организацией в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, второй экземпляр отчета хранится в медицинской организации, проводившей диспансеризацию, в течение 10 лет. 25. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья: 1) обеспечивает ведение мониторинга проведения диспансеризации в электронном виде; 2) обобщает и анализирует результаты диспансеризации в субъекте Российской Федерации; 3) направляет в Министерство здравоохранения Российской Федерации отчет о проведении диспансеризации в субъекте Российской Федерации не позднее 15 февраля года, следующего за отчетным годом.
Приложение
к Порядку проведения
диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н
ПЕРЕЧЕНЬ
ОСМОТРОВ И ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
- Осмотры врачами: врач-педиатр, врач-невролог, врач-офтальмолог, врач — детский хирург, врач-оториноларинголог, врач-акушер-гинеколог <1>, врач-травматолог-ортопед, врач-психиатр детский (до возраста 14 лет), врач — детский уролог-андролог <1>, врач-стоматолог детский (с возраста 3 лет), врач — детский эндокринолог (с возраста 5 лет), врач-психиатр подростковый (с возраста 14 лет).
<1> Медицинский осмотр врача — детского уролога-андролога проходят мальчики, врача-акушера-гинеколога — девочки.
- Клинический анализ крови.
- Клинический анализ мочи.
- Исследование уровня глюкозы в крови.
- Электрокардиография.
- Флюорография (с возраста 15 лет).
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы <1>, органов репродуктивной сферы <1> и тазобедренных суставов <2>.
<1> Ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов репродуктивной сферы проводится детям, начиная 7-летнего возраста. <2> Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов и нейросонография проводится детям первого года жизни в случае отсутствия сведений об их прохождении в истории развития ребенка.
8. Нейросонография <1>.
<1> Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов и нейросонография проводится детям первого года жизни в случае отсутствия сведений об их прохождении в истории развития ребенка.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/у-13
Карта диспансеризации несовершеннолетнего
- Полное наименование стационарного учреждения __________________________________________________________________________.
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): ___________________ __________________________________________________________________________.
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть).
1.3. Юридический адрес стационарного учреждения: ______________________ __________________________________________________________________________.
- Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: ________________________ __________________________________________________________________________.
2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть) 2.2. Дата рождения: __________________________________________________. 2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное подчеркнуть).
2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).
- Полис обязательного медицинского страхования: серия ____________ N __________________. Страховая медицинская организация: ___________________________________. Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________.
- Дата поступления в стационарное учреждение: _______________________.
- Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство, усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).
5.1. Дата выбытия: ___________________________________________________.
- Отсутствует на момент проведения диспансеризации: ________________________________________________(указать причину).
- Адрес места жительства: ____________________________________________ __________________________________________________________________________.
- Полное наименование медицинской организации, выбранной несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для получения первичной медико-санитарной помощи: _____________________________ __________________________________________________________________________.
- Юридический адрес медицинской организации, выбранной несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для получения первичной медико-санитарной помощи: ____________________________.
- Дата начала диспансеризации: _____________________________________.
- Полное наименование и юридический адрес медицинской организации, проводившей диспансеризацию: ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
- Оценка физического развития с учетом возраста на момент диспансеризации: _______ (число дней) ________ (месяцев) ________ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0 — 4 лет: масса (кг) ___________; рост (см) ____________; окружность головы (см) _________________; физическое развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост — нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей в возрасте 5 — 17 лет включительно: масса (кг) _______; рост (см) ___________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост — нужное подчеркнуть).
- Оценка психического развития (состояния): 13.1. Для детей в возрасте 0 — 4 лет: познавательная функция (возраст развития) ____________; моторная функция (возраст развития) __________; эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) _______________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) ____________. 13.2. Для детей в возрасте 5 — 17 лет: 13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). 13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). 13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
- Оценка полового развития (с 10 лет): 14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____. 14.2. Половая формула девочки: P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____; характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ________; menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
- Состояние здоровья до проведения диспансеризации: 15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ <1>). 15.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ). 15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ). 15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ). 15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ). 15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
15.6. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ). 15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).
Примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
15.9. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
- Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации: 16.1. Практически здоров ______________________________ (код по МКБ). 16.2. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ): 16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ). 16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ): 16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ): 16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно- курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ): 16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть). 16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) ___________________________________________; дата последнего освидетельствования ______________________________________.
16.7.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
16.7.2. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида: дата назначения: _________________________________; выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).
16.8. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
16.9. Проведение профилактических прививок: привит по возрасту <2>; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть): _____________________________________________________ __________________________________________________________________________.
16.10. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
16.11. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по МКБ), вида медицинской организации и специальности (должности) врача: _____
__________________________________________________________________________.
- Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:
__________________________________________________________________________.
- Перечень, даты и результаты проведения исследований:
__________________________________________________________________________.
Врач _____________ _______________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) Руководитель медицинской организации _____________ _______________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) Дата заполнения "__" _________________ 20__ г. М.П.
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Примечание.
Приказом Минздрава России от 21.03.2014 N 125н утверждены новые Национальный календарь профилактических прививок и Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
<2> В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).
Примечание:
Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее — карта) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 февраля 2013 г. N 72н
Отчетная форма N 030-Д/с/о-13
Сведения о диспансеризации несовершеннолетних за ____________ 20__ год по ___________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)
Представляют: Сроки представления Медицинские организации, проводившие диспансеризацию Ежегодно до несовершеннолетних: 20 января в орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации Ежегодно до
в сфере здравоохранения: 15 февраля в Минздрав России
Наименование отчитывающейся организации:
Юридический адрес:
- Число несовершеннолетних (далее — дети), подлежащих диспансеризации в отчетном периоде:
1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: _________ (человек), из них:
- Число несовершеннолетних (далее — дети), подлежащих диспансеризации в отчетном периоде:
1.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: _________ (человек), из них:
1.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ________ (человек), 1.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ________ (человек), 1.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно ______ (человек), 1.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно ______ (человек).
- Число детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (от п. 1.): 2.1. всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ______ (человек), из них:
2.1.1. в возрасте от 0 до 4 лет включительно ________ (человек), 2.1.2. в возрасте от 5 до 9 лет включительно ________ (человек), 2.1.3. в возрасте от 10 до 14 лет включительно ______ (человек), 2.1.4. в возрасте от 15 до 17 лет включительно ______ (человек).
- Причины невыполнения плана диспансеризации в отчетном периоде: 3.1. всего не прошли _____ (человек), ______ (удельный вес от п. 1.1.), из них:
3.1.1. не явились ______ (человек), ________ (удельный вес от п. 3.1.); 3.1.2. отказались от медицинского вмешательства ____________ (человек), ___________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.3. смена места жительства _______ (человек), ________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.4. не в полном объеме ______ (человек), _____________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.5. проблемы организации медицинской помощи _____________ (человек), ___________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек): 3.1.6.1 ________ (причина) _______ (человек), _________ (удельный вес от п. 3.1.),
3.1.6.2 ________ (причина) _______ (человек), _________ (удельный вес от п. 3.1.) и т.д.
- Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно
N Наименование заболеваний Код по Всего в том Выявлено в том Состоит под диспансерным наблюдением п/п (по классам и отдельным МКБ <1> зарегист- числе у впервые числе у на конец отчетного периода нозологиям) рировано мальчиков (из мальчиков заболева- (из графы графы 4) (из графы Всего в том Взято по в том ний 4) 6) числе результа- числе мальчиков там данной мальчиков (из графы диспансери- (из графы 8) зации (из 10) графы 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Некоторые инфекционные и A00 - B99 паразитарные болезни, из них: 1.1. туберкулез A15 - A19 1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24 2. Новообразования C00 - D48 3. Болезни крови и кроветворных D50 - D89 органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 3.1. анемии D50 - D53 4. Болезни эндокринной системы, E00 - E90 расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 4.1. сахарный диабет E10 - E14 4.2. недостаточность питания E40 - E46 4.3. ожирение E66 4.4. задержка полового развития E30.0 4.5. преждевременное половое E30.1 развитие 5. Психические расстройства и F00 - F99 расстройства поведения, из них: 5.1. умственная отсталость F70 - F79 6. Болезни нервной системы, из G00 - G98 них:
6.1. церебральный паралич и другие G80 — G83
паралитические синдромы
7. Болезни глаза и его H00 - H59 придаточного аппарата 8. Болезни уха и сосцевидного H60 - H95 отростка
9. Болезни системы кровообращения I00 — I99
10. Болезни органов дыхания, из J00 - J99 них: 10.1. астма, астматический статус J45 - J46 11. Болезни органов пищеварения K00 - K93 12. Болезни кожи и подкожной L00 - L99 клетчатки
13. Болезни костно-мышечной системы M00 — M99
и соединительной ткани, из них:
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 — M41
14. Болезни мочеполовой системы, из N00 — N99
них:
14.1. болезни мужских половых органов N40 — N51
14.2. нарушения ритма и характера N91 - N94.5 менструаций 14.3. воспалительные заболевания N70 - N77 женских тазовых органов 14.4. невоспалительные болезни N83 - N83.9 женских половых органов 14.5. болезни молочной железы N60 - N64 15. Отдельные состояния, P00 - P96 возникающие в перинатальном периоде 16. Врожденные аномалии (пороки Q00 - Q99 развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 16.1. развития нервной системы Q00 - Q07 16.2. системы кровообращения Q20 - Q28 16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79 16.4. женских половых органов Q50 - Q52 16.5. мужских половых органов Q53 - Q55
17. Травмы, отравления и некоторые S00 — T98
другие последствия воздействия внешних причин
18. Прочие
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 — T98
5. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 5 до 9 лет включительно
N Наименование заболеваний Код по Всего в том Выявлено в том Состоит под диспансерным наблюдением п/п (по классам и отдельным МКБ зарегист- числе у впервые числе у на конец отчетного периода нозологиям) рировано мальчиков (из мальчиков заболева- (из графы графы 4) (из Всего в том Взято по в том ний 4) графы 6) числе результа- числе мальчиков там данной мальчиков (из графы диспансери- (из графы 8) зации (из 10) графы 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Некоторые инфекционные и A00 - B99 паразитарные болезни, из них: 1.1. туберкулез A15 - A19 1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24 2. Новообразования C00 - D48 3. Болезни крови и кроветворных D50 - D89 органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 3.1. анемии D50 - D53 4. Болезни эндокринной системы, E00 - E90 расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 4.1. сахарный диабет E10 - E14 4.2. недостаточность питания E40 - E46 4.3. ожирение E66 4.4. задержка полового развития E30.0 4.5. преждевременное половое E30.1 развитие 5. Психические расстройства и F00 - F99 расстройства поведения, из них: 5.1. умственная отсталость F70 - F79 6. Болезни нервной системы, из G00 - G98 них:
6.1. церебральный паралич и другие G80 — G83
паралитические синдромы
7. Болезни глаза и его H00 - H59 придаточного аппарата 8. Болезни уха и сосцевидного H60 - H95 отростка
9. Болезни системы кровообращения I00 — I99
10. Болезни органов дыхания, из J00 - J99 них: 10.1. астма, астматический статус J45 - J46 11. Болезни органов пищеварения K00 - K93 12. Болезни кожи и подкожной L00 - L99 клетчатки
13. Болезни костно-мышечной системы M00 — M99
и соединительной ткани, из них:
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 — M41
14. Болезни мочеполовой системы, из N00 — N99
них:
14.1. болезни мужских половых органов N40 — N51
14.2. нарушения ритма и характера N91 - N94.5 менструаций 14.3. воспалительные заболевания N70 - N77 женских тазовых органов 14.4. невоспалительные болезни N83 - N83.9 женских половых органов 14.5. болезни молочной железы N60 - N64 15. Отдельные состояния, P00 - P96 возникающие в перинатальном периоде 16. Врожденные аномалии (пороки Q00 - Q99 развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 16.1. развития нервной системы Q00 - Q07 16.2. системы кровообращения Q20 - Q28 16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79 16.4. женских половых органов Q50 - Q52 16.5. мужских половых органов Q53 - Q55
17. Травмы, отравления и некоторые S00 — T98
другие последствия воздействия внешних причин
18. Прочие
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 — T98
6. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 10 до 14 лет включительно
N п/п Наименование заболеваний Код по Всего в том Выявлено в том Состоит под диспансерным наблюдением (по классам и отдельным МКБ зарегист- числе у впервые числе у на конец отчетного периода нозологиям) рировано мальчиков (из мальчиков заболева- (из графы графы 4) (из Всего в том Взято по в том ний 4) графы 6) числе результа- числе мальчиков там данной мальчиков (из графы диспансери- (из графы 8) зации (из 10) графы 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Некоторые инфекционные и A00 - B99 паразитарные болезни, из них: 1.1. туберкулез A15 - A19 1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24 2. Новообразования C00 - D48 3. Болезни крови и кроветворных D50 - D89 органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 3.1. анемии D50 - D53 4. Болезни эндокринной системы, E00 - E90 расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 4.1. сахарный диабет E10 - E14 4.2. недостаточность питания E40 - E46 4.3. ожирение E66 4.4. задержка полового развития E30.0 4.5. преждевременное половое E30.1 развитие 5. Психические расстройства и F00 - F99 расстройства поведения, из них: 5.1. умственная отсталость F70 - F79 6. Болезни нервной системы, из G00 - G98 них:
6.1. церебральный паралич и другие G80 — G83
паралитические синдромы
7. Болезни глаза и его H00 - H59 придаточного аппарата 8. Болезни уха и сосцевидного H60 - H95 отростка
9. Болезни системы кровообращения I00 — I99
10. Болезни органов дыхания, из J00 - J99 них: 10.1. астма, астматический статус J45 - J46 11. Болезни органов пищеварения K00 - K93 12. Болезни кожи и подкожной L00 - L99 клетчатки
13. Болезни костно-мышечной системы M00 — M99
и соединительной ткани, из них:
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 — M41
14. Болезни мочеполовой системы, из N00 — N99
них:
14.1. болезни мужских половых органов N40 — N51
14.2. нарушения ритма и характера N91 - N94.5 менструаций 14.3. воспалительные заболевания N70 - N77 женских тазовых органов 14.4. невоспалительные болезни N83 - N83.9 женских половых органов 14.5. болезни молочной железы N60 - N64 15. Отдельные состояния, P00 - P96 возникающие в перинатальном периоде 16. Врожденные аномалии (пороки Q00 - Q99 развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 16.1. развития нервной системы Q00 - Q07 16.2. системы кровообращения Q20 - Q28 16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79 16.4. женских половых органов Q50 - Q52 16.5. мужских половых органов Q53 - Q55
17. Травмы, отравления и некоторые S00 — T98
другие последствия воздействия внешних причин
18. Прочие
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 — T98
7. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно
N Наименование заболеваний Код по Всего в том Выявлено в том Состоит под диспансерным наблюдением п/п (по классам и отдельным МКБ зарегист- числе у впервые числе у на конец отчетного периода нозологиям) рировано мальчиков (из мальчиков заболева- (из графы графы 4) (из графы Всего в том Взято по в том ний 4) 6) числе результа- числе мальчиков там данной мальчиков (из графы диспансери- (из графы 8) зации (из 10) графы 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Некоторые инфекционные и A00 - B99 паразитарные болезни, из них: 1.1. туберкулез A15 - A19 1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24 2. Новообразования C00 - D48 3. Болезни крови и кроветворных D50 - D89 органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 3.1. анемии D50 - D53 4. Болезни эндокринной системы, E00 - E90 расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 4.1. сахарный диабет E10 - E14 4.2. недостаточность питания E40 - E46 4.3. ожирение E66 4.4. задержка полового развития E30.0 4.5. преждевременное половое E30.1 развитие 5. Психические расстройства и F00 - F99 расстройства поведения, из них: 5.1. умственная отсталость F70 - F79 6. Болезни нервной системы, из G00 - G98 них:
6.1. церебральный паралич и другие G80 — G83
паралитические синдромы
7. Болезни глаза и его H00 - H59 придаточного аппарата 8. Болезни уха и сосцевидного H60 - H95 отростка
9. Болезни системы кровообращения I00 — I99
10. Болезни органов дыхания, из J00 - J99 них: 10.1. астма, астматический статус J45 - J46 11. Болезни органов пищеварения K00 - K93 12. Болезни кожи и подкожной L00 - L99 клетчатки
13. Болезни костно-мышечной системы M00 — M99
и соединительной ткани, из них:
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 — M41
14. Болезни мочеполовой системы, из N00 — N99
них:
14.1. болезни мужских половых органов N40 — N51
14.2. нарушения ритма и характера N91 - N94.5 менструаций 14.3. воспалительные заболевания N70 - N77 женских тазовых органов 14.4. невоспалительные болезни N83 - N83.9 женских половых органов 14.5. болезни молочной железы N60 - N64 15. Отдельные состояния, P00 - P96 возникающие в перинатальном периоде 16. Врожденные аномалии (пороки Q00 - Q99 развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 16.1. развития нервной системы Q00 - Q07 16.2. системы кровообращения Q20 - Q28 16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79 16.4. женских половых органов Q50 - Q52 16.5. мужских половых органов Q53 - Q55
17. Травмы, отравления и некоторые S00 — T98
другие последствия воздействия внешних причин
18. Прочие
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 — T98
8. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно
N Наименование заболеваний (по Код по Всего в том Выявлено в том Состоит под диспансерным наблюдением п/п классам и отдельным нозологиям) МКБ зарегист- числе у впервые числе у на конец отчетного периода рировано мальчиков (из мальчиков заболева- (из графы графы 4) (из графы Всего в том Взято по в том ний 4) 6) числе результа- числе мальчиков там данной мальчиков (из графы диспансери- (из графы 8) зации (из 10) графы 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Некоторые инфекционные и A00 - B99 паразитарные болезни, из них: 1.1. туберкулез A15 - A19 1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24 2. Новообразования C00 - D48 3. Болезни крови и кроветворных D50 - D89 органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 3.1. анемии D50 - D53 4. Болезни эндокринной системы, E00 - E90 расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 4.1. сахарный диабет E10 - E14 4.2. недостаточность питания E40 - E46 4.3. ожирение E66 4.4. задержка полового развития E30.0 4.5. преждевременное половое E30.1 развитие 5. Психические расстройства и F00 - F99 расстройства поведения, из них: 5.1. умственная отсталость F70 - F79 6. Болезни нервной системы, из G00 - G98 них: 6.1. церебральный паралич и другие G80 - G83 паралитические синдромы 7. Болезни глаза и его H00 - H59 придаточного аппарата 8. Болезни уха и сосцевидного H60 - H95 отростка
9. Болезни системы кровообращения I00 — I99
10. Болезни органов дыхания, из J00 - J99 них: 10.1. астма, астматический статус J45 - J46 11. Болезни органов пищеварения K00 - K93 12. Болезни кожи и подкожной L00 - L99 клетчатки
13. Болезни костно-мышечной системы M00 — M99
и соединительной ткани, из них:
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 — M41
14. Болезни мочеполовой системы, из N00 — N99
них:
14.1. болезни мужских половых органов N40 — N51
14.2. нарушения ритма и характера N91 - N94.5 менструаций 14.3. воспалительные заболевания N70 - N77 женских тазовых органов 14.4. невоспалительные болезни N83 - N83.9 женских половых органов 14.5. болезни молочной железы N60 - N64 15. Отдельные состояния, P00 - P96 возникающие в перинатальном периоде 16. Врожденные аномалии (пороки Q00 - Q99 развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 16.1. развития нервной системы Q00 - Q07 16.2. системы кровообращения Q20 - Q28 16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79 16.4. женских половых органов Q50 - Q52 16.5. мужских половых органов Q53 - Q55
17. Травмы, отравления и некоторые S00 — T98
другие последствия воздействия внешних причин
18. Прочие
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 — T98
9. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно
N Наименование заболеваний (по Код по Всего в том Выявлено в том Состоит под диспансерным наблюдением п/п классам и отдельным нозологиям) МКБ зарегист- числе у впервые числе у на конец отчетного периода рировано мальчиков (из мальчиков заболева- (из графы графы 4) (из графы Всего в том Взято по в том ний 4) 6) числе результа- числе мальчиков там данной мальчиков (из графы диспансери- (из графы 8) зации (из 10) графы 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. Некоторые инфекционные и A00 - B99 паразитарные болезни, из них: 1.1. туберкулез A15 - A19 1.2. ВИЧ-инфекция, СПИД B20 - B24 2. Новообразования C00 - D48 3. Болезни крови и кроветворных D50 - D89 органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них: 3.1. анемии D50 - D53 4. Болезни эндокринной системы, E00 - E90 расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: 4.1. сахарный диабет E10 - E14 4.2. недостаточность питания E40 - E46 4.3. ожирение E66 4.4. задержка полового развития E30.0 4.5. преждевременное половое E30.1 развитие 5. Психические расстройства и F00 - F99 расстройства поведения, из них: 5.1. умственная отсталость F70 - F79 6. Болезни нервной системы, из G00 - G98 них: 6.1. церебральный паралич и другие G80 - G83 паралитические синдромы 7. Болезни глаза и его H00 - H59 придаточного аппарата 8. Болезни уха и сосцевидного H60 - H95 отростка
9. Болезни системы кровообращения I00 — I99
10. Болезни органов дыхания, из J00 - J99 них: 10.1. астма, астматический статус J45 - J46 11. Болезни органов пищеварения K00 - K93 12. Болезни кожи и подкожной L00 - L99 клетчатки
13. Болезни костно-мышечной системы M00 — M99
и соединительной ткани, из них:
13.1. кифоз, лордоз, сколиоз M40 — M41
14. Болезни мочеполовой системы, из N00 — N99
них:
14.1. болезни мужских половых органов N40 — N51
14.2. нарушения ритма и характера N91 - N94.5 менструаций 14.3. воспалительные заболевания N70 - N77 женских тазовых органов 14.4. невоспалительные болезни N83 - N83.9 женских половых органов 14.5. болезни молочной железы N60 - N64 15. Отдельные состояния, P00 - P96 возникающие в перинатальном периоде 16. Врожденные аномалии (пороки Q00 - Q99 развития), деформации и хромосомные нарушения, из них: 16.1. развития нервной системы Q00 - Q07 16.2. системы кровообращения Q20 - Q28 16.3. костно-мышечной системы Q65 - Q79 16.4. женских половых органов Q50 - Q52 16.5. мужских половых органов Q53 - Q55
17. Травмы, отравления и некоторые S00 — T98
другие последствия воздействия внешних причин
18. Прочие
19. ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ A00 — T98
10. Результаты дополнительных консультаций, исследований, лечения и медицинской реабилитации детей по результатам проведения настоящей диспансеризации:
10.1. Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара
Возраст детей Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях 1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
10.2. Прошли дополнительные консультации и исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара <2>
Возраст детей Прошли дополнительные консультации и исследования в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из гр. 2 гр. 3. гр. 4 гр. 5 гр. 6 п. п. п. п. п. 10.1) 10.1) 10.1) 10.1) 10.1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
10.3. Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях
Возраст детей Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях 1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
10.4. Прошли дополнительные консультации и исследования в стационарных условиях <2>
Возраст детей Прошли дополнительные консультации и исследования в стационарных условиях (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из гр. 2 гр. 3. гр. 4 гр. 5 гр. 6 п. п. п. п. п. 10.3) 10.3) 10.3) 10.3) 10.3) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
10.5. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара
Возраст детей Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях
дневного стационара (человек)
Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях 1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
10.6. Рекомендовано лечение в стационарных условиях
Возраст детей Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)
Всего в муници- в государст- в государст- в частных в санаторно- пальных венных венных медицинских курортных медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях 1 2 3 4 5 6 7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
10.7. Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара
Возраст Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных детей условиях и в условиях дневного стационара (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях 1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
10.8. Рекомендованы медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях
Возраст детей Рекомендована медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных в санаторно- пальных венных венных медицинских курортных медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях 1 2 3 4 5 6 7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
11. Результаты лечения, медицинской реабилитации и (или) санаторно- курортного лечения детей до проведения настоящей диспансеризации:
11.1. Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара
Возраст детей Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях 1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
11.2. Проведено лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара <3>
Возраст детей Проведено лечение в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр. 5 гр. 6 п. п. п. п. п. 11.1) 11.1) 11.1) 11.1) 11.1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
11.3. Причины невыполнения рекомендаций по лечению в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара:
11.3.1. не прошли всего __________ (человек), из них: 11.3.1.1. не явились ________________ (человек); 11.3.1.2. отказались от медицинского вмешательства _____ (человек); 11.3.1.3. смена места жительства ___________ (человек); 11.3.1.4. не в полном объеме _____________ (человек); 11.3.1.5. проблемы организации медицинской помощи ______ (человек); 11.3.1.6. прочие (указать причину, сколько человек): 11.3.1.6.1. ____________________ (причина) _____ (человек); 11.3.1.6.2. ____________________ (причина) _____ (человек) и т.д.
11.4. Рекомендовано лечение в стационарных условиях
Возраст детей Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)
Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях 1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
11.5. Проведено лечение в стационарных условиях <3>
Возраст детей Проведено лечение в стационарных условиях (человек)
Всего в муници- в государст- в государст- в частных в санаторно- пальных венных венных медицинских курортных медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр. 5 гр. 6 гр. 6 п. п. п. п. п. п. 11.4) 11.4) 11.4) 11.4) 11.4) 11.4) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
11.6. Причины невыполнения рекомендаций по лечению в стационарных условиях:
11.6.1. не прошли всего ____________ (человек), из них: 11.6.1.1. не явились __________________ (человек); 11.6.1.2. отказались от медицинского вмешательства _____ (человек); 11.6.1.3. смена места жительства _________ (человек); 11.6.1.4. не в полном объеме ____________ (человек); 11.6.1.5. проблемы организации медицинской помощи ______ (человек); 11.6.1.6. прочие (указать причину, сколько человек): 11.6.1.6.1. ___________________ (причина) _____ (человек); 11.6.1.6.2. ___________________ (причина) _____ (человек) и т.д.
11.7. Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара
Возраст Рекомендована медицинская реабилитация в амбулаторных детей условиях и в условиях дневного стационара (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях 1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
11.8. Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара <4>
Возраст детей Проведена медицинская реабилитация в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных пальных венных венных медицинских медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр. 5 гр. 6 п. п. п. п. п. 11.7) 11.7) 11.7) 11.7) 11.7) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
11.9. Причины невыполнения рекомендаций по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара:
11.9.1. не прошли всего ____________ (человек), из них: 11.9.1.1. не явились __________________ (человек); 11.9.1.2. отказались от медицинского вмешательства _____ (человек); 11.9.1.3. смена места жительства _______ (человек); 11.9.1.4. не в полном объеме __________ (человек); 11.9.1.5. проблемы организации медицинской помощи ______ (человек); 11.9.1.6. прочие (указать причину, сколько человек): 11.9.1.6.1. ___________________ (причина) _____ (человек); 11.9.1.6.2. ___________________ (причина) _____ (человек) и т.д. 11.10. Рекомендованы медицинская реабилитация и (или)
санаторно-курортное лечение в стационарных условиях
Возраст детей Рекомендована медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных в санаторно- пальных венных венных медицинских курортных медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях 1 2 3 4 5 6 7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
11.11. Проведена медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях <4>
Возраст детей Проведена медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение в стационарных условиях (человек) Всего в муници- в государст- в государст- в частных в санаторно- пальных венных венных медицинских курортных медицинских (субъекта (федеральных) организациях организациях организациях Российской медицинских Федерации) организациях медицинских организациях абс. % (из абс. % абс. % (из абс. % (из абс. % (из абс. % (из гр. 2 (из гр. 4 гр. 5 гр. 6 гр. 7 п. гр. 3 п. п. п. п. 11.10) п. 11.10) 11.10) 11.10) 11.10) 11.10) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
11.12. Причины невыполнения рекомендаций по медицинской реабилитации и (или) санаторно-курортному лечению в стационарных условиях:
11.12.1. не прошли всего _____________ (человек), из них: 11.12.1.1. не явились ___________________ (человек); 11.12.1.2. отказались от медицинского вмешательства ____ (человек); 11.12.1.3. смена места жительства ___________ (человек); 11.12.1.4. не в полном объеме _______________ (человек); 11.12.1.5. проблемы организации медицинской помощи _____ (человек); 11.12.1.6. прочие (указать причину, сколько человек): 11.12.1.6.1. __________________ (причина) _____ (человек); 11.12.1.6.2. __________________ (причина) _____ (человек) и т.д.
12. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи:
12.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): ___ чел., в том числе ___ мальчикам;
12.2. оказана (по итогам диспансеризации и т.п. в предыдущем году) ___ чел., в том числе ___ мальчикам.
13. Число детей-инвалидов из числа детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде
Возраст детей Инвалидность
установлена до проведения установлена впервые всего процент настоящего осмотра в отчетном периоде детей- детей- инвалидов инвалидов с рождения приобретенная (человек) от общего числа всего процент всего процент всего процент прошедших (человек) от общего (человек) от общего (человек) от общего осмотры числа числа числа прошедших прошедших прошедших осмотры осмотры осмотры 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
14. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов в отчетном периоде
Возраст детей Назначено ИПР выполнена ИПР выполнена частично ИПР начата ИПР не выполнена ИПР полностью всего всего процент от всего процент от всего процент от всего процент от (человек) (человек) назначенного (человек) назначенного (человек) назначенного (человек) назначенного (%) (%) (%) (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
15. Охват профилактическими прививками в отчетном периоде
Возраст Привито в Не привиты по Не привиты по соответствии с медицинским другим причинам национальным показаниям календарем профилактических полностью частично полностью частично прививок <5> (человек) (человек) (человек) (человек) (человек) 1 2 3 4 5 6
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 9 лет включительно
от 10 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно
16. Распределение детей по уровню физического развития
Возраст Число прошедших Нормальное Отклонения физического диспансеризацию физическое развития (человек) в отчетном развитие (из графы 2) периоде (человек) (человек) (из графы дефицит избыток низкий высокий 2) массы массы рост рост тела тела 1 2 3 4 5 6 7
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
в том числе мальчиков
от 0 до 4 лет включительно
в том числе мальчиков
от 5 до 9 лет включительно
в том числе мальчиков
от 10 до 14 лет включительно
в том числе мальчиков
от 15 до 17 лет включительно
в том числе мальчиков
17. Распределение детей по группам состояния здоровья
Наименование Число Группы состояния здоровья показателя прошедших диспансеризацию По результатам По результатам в отчетном медицинских осмотров диспансеризации в периоде и диспансеризации в данном отчетном (чел.) предыдущем отчетном периоде периоде I II III IV V I II III IV V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 14 лет включительно
в том числе мальчиков
от 0 до 4 лет включительно
в том числе мальчиков
от 5 до 9 лет включительно
в том числе мальчиков
от 10 до 14 лет включительно
в том числе мальчиков
от 15 до 17 лет включительно
в том числе мальчиков
Руководитель медицинской
организации (органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере
здравоохранения) _____________ __________________ ___________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо,
ответственное за составление _____________ __________________ ___________
отчетной формы (должность) (подпись) (Ф.И.О.) _____________ "__" ____ 20__ год М.П. (номер (дата контактного составления телефона) документа)
<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). <2> Указывается число детей, прошедших дополнительные консультации и исследования в полном объеме. <3> Указывается число детей, получивших лечение в полном объеме. <4> Указывается число детей, получивших медицинскую реабилитацию и (или) санаторно-курортное лечение в полном объеме. <5> Национальный календарь профилактических прививок, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).
МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 14 февраля 2013 г. N 4-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЕЙ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЗАЧИСЛЕНИЯ ГРАЖДАН НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ И ВЫПИСКИ ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАЦИОНАРНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с постановлением Правительства Московской области от 27.06.2011 N 568/22 «Об организации социального обслуживания населения в Московской области»: 1. Утвердить прилагаемые:
перечень документов, необходимых для зачисления граждан на стационарное социальное обслуживание; перечень документов, необходимых для выписки граждан из государственного стационарного учреждения социального обслуживания Московской области. 2. Управлению организационной и информационно-аналитической работы Министерства социальной защиты населения Московской области обеспечить опубликование настоящего распоряжения в газете «Ежедневные новости. Подмосковье». 3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на первого заместителя министра социальной защиты населения Правительства Московской области Хаброва Ю.А.
Министр социальной защиты
населения Московской области
В.И.ЛАГУНКИНА
Утвержден
распоряжением Министерства
социальной защиты населения
Московской области
от 14 февраля 2013 г. N 4-р
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЗАЧИСЛЕНИЯ ГРАЖДАН НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
I. Перечень документов, необходимых для зачисления граждан пожилого возраста и инвалидов на стационарное социальное обслуживание
- Личное заявление гражданина (законного представителя) согласно приложениям N 1, 2 к настоящему Перечню.
- Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации. Для лиц, освободившихся из мест лишения свободы, — справка об освобождении из мест лишения свободы.
- Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства в Московской области, выданный органом регистрационного учета в соответствии с законодательством Российской Федерации (если эти сведения не содержатся в документе, удостоверяющем личность). Для граждан без определенного места жительства — решение суда об установлении факта постоянного или преимущественного проживания на территории Московской области.
- Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.
- Пенсионное удостоверение.
- Документ воинского учета (в случае отсутствия в паспорте гражданина отметки об отношении к воинской обязанности) — для граждан, подлежащих воинскому учету.
- Удостоверения, документы, подтверждающие право гражданина на получение социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.
- Справка об установлении инвалидности, выданная учреждением медико-социальной экспертизы (для лиц, являющихся инвалидами).
- Индивидуальная программа реабилитации инвалида.
- Страховой полис обязательного медицинского страхования граждан.
- Справка о размере пенсии (пенсий), ежемесячных денежных выплат и доплат, установленных действующим законодательством, за три месяца, предшествующих обращению гражданина, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение.
- Выписка из домовой (поквартирной) книги.
- Выписка из финансового лицевого счета (с места жительства).
- Справка от каждого члена семьи или близких родственников с места работы (службы) о доходах по форме 2-НДФЛ за последние три месяца, предшествующие месяцу обращения гражданина, в случае, если он проживает в семье или имеет близких родственников, обязанных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации его содержать.
- Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина с указанием основного и сопутствующих заболеваний, заключения врачей-специалистов: терапевта, хирурга, онколога, дерматовенеролога, окулиста, стоматолога, нарколога, фтизиатра (с обязательной отметкой об отсутствии или наличии заболевания туберкулезом легких, клинической стадии заболевания и группе учета диспансерного наблюдения), гинеколога (для женщин), сведения о выполненных профилактических прививках согласно приложению N 3 к настоящему Перечню.
- Результаты анализов и исследований: 16.1. Анализы крови: общий, на сахар (глюкозу), RW, ВИЧ-инфекцию, гепатит (B, C). 16.2. При наличии положительных результатов на гепатит (B, C) дополнительно прилагаются: результаты биохимического анализа крови; заключение ультразвукового исследования печени; заключение врача-инфекциониста с указанием диагноза, а в случае вирусоносительства — об отсутствии опасности для окружающих совместного проживания в стационарном учреждении социального обслуживания. 16.3. Анализ мочи общий. 16.4. Результаты лабораторных исследований на группу возбудителей кишечных инфекций (действительны в течение 2 недель с момента забора материала для исследований), яйца гельминтов, дифтерию, справка об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту проживания. 16.5. Заключение о результатах флюорографического исследования органов грудной клетки (флюорографические снимки).
- Подробная выписка из амбулаторной карты или (и) истории болезни с указанием сведений о перенесенных заболеваниях и способности к самостоятельному передвижению.
- Заключение врачебной комиссии (с участием врача-психиатра) с описанием психического статуса гражданина на момент осмотра и рекомендованным типом учреждения, в котором он может находиться, подписанное членами комиссии (не менее 3 подписей) и заверенное печатью лечебного учреждения, а при направлении в психоневрологический интернат лица, страдающего психическим заболеванием, — заключение врачебной комиссии (с участием врача-психиатра) в соответствии со статьей 41 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
- При направлении в психоневрологический интернат лица, страдающего психическим заболеванием, дополнительно представляется копия заявления, направленного в суд, для рассмотрения вопроса о признании указанного гражданина недееспособным в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (с отметкой суда о приеме). В случае признания лица судом недееспособным законный представитель представляет: решение суда о признании гражданина недееспособным; распоряжение органа опеки и попечительства о назначении опекуна.
- Документы, указанные в пунктах 4, 11 настоящего раздела, территориальное структурное подразделение Министерства социальной защиты населения Московской области запрашивает в рамках межведомственного информационного взаимодействия в установленные законодательством Российской Федерации сроки в случае, если указанные документы не были представлены заявителем самостоятельно. Документы, указанные в пунктах 1-19 настоящего раздела, предоставляются в оригиналах. Не допускается требовать от заявителя предоставления документов, не предусмотренных настоящим Перечнем.
II. Перечень документов, необходимых для зачисления ребенка-инвалида на стационарное социальное обслуживание
- Заявление законного представителя ребенка о предоставлении стационарного социального обслуживания согласно приложениям N 4, 5 к настоящему Перечню.
- Две фотографии ребенка (черно-белые или цветные любого формата).
- Паспорт законного представителя или иной документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
- Свидетельство о рождении ребенка.
- Свидетельство о регистрации по месту жительства ребенка, не достигшего 14-летнего возраста.
- Паспорт ребенка (при достижении 14-летнего возраста).
- Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ребенка.
- Пенсионное удостоверение ребенка.
- Документ, подтверждающий поступление денежных средств на счет, открытый на имя ребенка (пенсии по инвалидности, алиментов и др.).
- Полис обязательного медицинского страхования ребенка.
- Медицинская карта ребенка (для поступающих из учреждений — форма 026/у-2000), выданная лечебно-профилактическим учреждением, с заполнением разделов профилактических прививок, профилактических осмотров специалистами и карта диспансеризации ребенка (форма 30-д/у). К медицинской карте прилагаются: результаты анализов и исследований (крови: общий; на сахар; RW; ВИЧ-инфекцию, гепатит (B, C); мочи (общий); кала на гельминты); заключение врача-фтизиатра о состоянии здоровья, группе диспансерного наблюдения, возможности пребывания в стационарном учреждении социального обслуживания; выписка из истории развития ребенка с указанием развернутого диагноза и сведений о перенесенных заболеваниях, операциях, наличии профилактических прививок в соответствии с возрастом, описанием физических данных ребенка (вес, рост), способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию.
- Справка, подтверждающая факт установления несовершеннолетнему инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы.
- Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы.
- Заключение центральной психолого-медико-педагогической комиссии.
- Справка с указанием рекомендуемого типа учреждения, выданная лечебно-профилактическим учреждением психоневрологического профиля.
- Психолого-педагогическая характеристика на ребенка (для детей из образовательных учреждений, учреждений здравоохранения и учреждений социального обслуживания).
- Решение органа опеки и попечительства о помещении ребенка в учреждение социального обслуживания.
- Постановление (распоряжение) главы муниципального образования о закреплении права пользования жилым помещением за несовершеннолетним (или гарантия предоставления жилого помещения).
- Документы, подтверждающие социально-правовой статус ребенка (свидетельство о смерти родителя(ей); решение суда о лишении родителя(ей) родительских прав (об ограничении в родительских правах), о взыскании алиментов, признании недееспособными (ограниченно недееспособными), безвестно отсутствующими или умершими; заявление родителей (единственного родителя) о согласии на усыновление (удочерение) ребенка, оформленное в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, в случае отказа от ребенка; приговор суда об осуждении родителя(ей) и назначении наказания в виде лишения свободы).
- Для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, дополнительно необходимы следующие документы: анкета ребенка (по форме, утвержденной приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 12.11.2008 N 347); акт о невозможности передачи несовершеннолетнего на воспитание близким родственникам; справка о наличии и месте жительства братьев, сестер и других близких родственников; опись имущества и сведения о лицах, отвечающих за его сохранность.
- Документы, указанные в пунктах 7, 18 настоящего раздела, территориальное структурное подразделение Министерства социальной защиты населения Московской области запрашивает в рамках межведомственного информационного взаимодействия в установленные законодательством сроки в случае, если указанные документы не были представлены заявителем. Документы, указанные в пунктах 1-20 настоящего раздела, представляются в оригиналах. Не допускается требовать от заявителя предоставления документов, не предусмотренных настоящим Перечнем.
Приложение N 1
к Перечню документов,
необходимых для зачисления
граждан на стационарное
социальное обслуживание
В _____________________ управление социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области от ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество гражданина) Дата рождения _____________________________________________________________ Паспорт ______________ выдан ______________________________________________ Зарегистрирован по адресу: ________________________________________________ Образование _______________________________________________________________ Специальность _____________________________________________________________ Вид и размер пенсии, ЕДВ __________________________________________________ Группа инвалидности ______________, срок переосвидетельствования __________ Последнее место работы ____________________________________________________ Жилищные условия __________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.) Прямые родственники _______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на стационарное социальное обслуживание
Прошу принять меня на _____________________________________________________
(временное (постоянное) проживание, вписать) в государственное стационарное учреждение социального обслуживания, так как по состоянию здоровья я нуждаюсь в постоянном постороннем уходе и бытовом обслуживании.
При поступлении в государственное стационарное учреждение социального обслуживания обязуюсь заключить договор о стационарном социальном обслуживании в соответствии с постановлением Правительства Московской области от 27.06.2011 N 568/22 «Об организации социального обслуживания населения в Московской области».
С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен(а) и согласен(а).
(дата) (Подпись)
Сведения по паспорту проверил, подпись удостоверяю, заявление зарегистрировал __________________________________________
(дата, регистрационный номер заявления) Специалист территориального структурного подразделения ____________________
(Фамилия, инициалы, подпись)
Заключение начальника ______________ управления социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области:
(указать рекомендуемый тип государственного бюджетного стационарного
учреждения социального обслуживания)
М.П. ________________________________ (Фамилия, инициалы, подпись)
Приложение N 2
к Перечню документов,
необходимых для зачисления
граждан на стационарное
социальное обслуживание
В __________ управление социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области
от ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, должность законного представителя недееспособного гражданина)
Паспорт ______________________ выдан ______________________________________ Зарегистрирован(а) по адресу ______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении на стационарное социальное обслуживание
Я являюсь опекуном гражданина _____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения недееспособного гражданина)
Паспорт ___________________ выдан _________________________________________
зарегистрированного по адресу: ___________________________________________,
который решением _____________________________________________________ суда
(суд, вынесший решение) от _________________________________________________ признан недееспособным
(дата решения)
Группа инвалидности ____________ срок переосвидетельствования _____________ Образование _________________________ размер пенсии _______________________ Прямые родственники _______________________________________________________ Жилищные условия __________________________________________________________ Прошу принять _____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество недееспособного гражданина) на временное (постоянное) проживание в государственное стационарное учреждение социального обслуживания, так как по состоянию здоровья она (он) нуждается в постоянном постороннем уходе и обслуживании.
При поступлении в государственное стационарное учреждение социального обслуживания обязуюсь заключить договор о стационарном социальном обслуживании в соответствии с постановлением Правительства Московской области от 27.06.2011 N 568/22 «Об организации социального обслуживания населения в Московской области».
С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен(а) и согласен (согласна).
(дата) (подпись)
Сведения по паспорту проверил, подпись удостоверяю, заявление зарегистрировал _______________________________________________
(дата, регистрационный номер заявления) Специалист ____________________________________________________
(Фамилия, инициалы, подпись)
Заключение начальника ______________ управления социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области:
(указать рекомендуемый тип государственного бюджетного стационарного
учреждения социального обслуживания)
М.П. ____________________________ (Фамилия, инициалы, подпись)
Приложение N 3
к Перечню документов,
необходимых для зачисления
граждан на стационарное
социальное обслуживание
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ СТАЦИОНАРНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (оформляется лечебно-профилактическим учреждением)
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ________________________ ________________________ район ____________________ город _________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Год рождения ______________________________________________________________ Домашний адрес ____________________________________________________________ Способность к передвижению ________________________________________________
(передвигается самостоятельно, передвигается в пределах комнаты, с помощью костылей, находится на постельном режиме - нужное вписать)
Заключения врачей-специалистов
(с указанием даты осмотра, основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению в учреждениях здравоохранения): Терапевт __________________________________________________________________
Хирург ____________________________________________________________________
Онколог ___________________________________________________________________
Дерматовенеролог __________________________________________________________ Гинеколог (для женщин) ____________________________________________________ Окулист ___________________________________________________________________
Стоматолог (зубной врач) __________________________________________________ Невролог* _________________________________________________________________
Эндокринолог _____________________________________________________________ Психиатр-нарколог _________________________________________________________
Психиатр* см. на обороте _________________________________________________ Фтизиатр*** см. на обороте ________________________________________________
Эндокринолог — для граждан, имеющих заболевания эндокринной системы; невролог — для граждан, имеющих заболевания центральной и периферической нервной системы.
***сведения о выполненных профилактических прививках (см. на обороте).
М.П. "__" _________ 20__ г. ______________________________________________________ (Фамилия, инициалы, подпись главного врача поликлиники)
**Кроме того, представляется заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра с описанием психического статуса на момент осмотра и рекомендованным типом учреждения, в котором может находиться гражданин. Заключение должно содержать сведения о наличии или отсутствии у лица психического расстройства, а в отношении дееспособного лица — также об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным (ст. 41 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
Заключение врачебной комиссии подписывается ее членами (не менее 3 подписей) и заверяется печатью лечебного учреждения.
***Данные флюорографического (рентгенологического) исследования органов грудной клетки.
****Сведения о выполненных профилактических прививках (в случае отсутствия сведений в медицинских документах гражданина указать это обстоятельство).
Приложение N 4
к Перечню документов,
необходимых для зачисления
граждан на стационарное
социальное обслуживание
В ________________ управление социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области _______________________________________, (Фамилия, имя, отчество матери) паспорт серии ________ N ______________, _______________________________________, (Фамилия, имя, отчество отца) паспорт серии ______________ N ________, зарегистрированных по адресу: __________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении ребенка-инвалида на стационарное социальное обслуживание
Просим принять в детский дом-интернат на постоянное (временное, 5-дневное) проживание нашего ребенка-инвалида (нужное подчеркнуть) _______, __________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество ребенка) «__» ___________ года рождения, проживающего по адресу: ___________________
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
в связи с тем, что ________________________________________________________
Обязуемся заключить договор с домом-интернатом о ежемесячной плате за стационарное обслуживание в соответствии с постановлением Правительства Московской области от 27.06.2011 N 568/22 «Об организации социального обслуживания населения в Московской области».
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлены и согласны:
Подпись матери ___________________________ отца ___________________________ «__» ______________ 20__ года
Заявление гр. __________________________ и гр. ____________________________
(Фамилия, инициалы матери) (Фамилия, инициалы отца) с приложением документов принял и зарегистрировал, сведения по паспорту проверил, подпись матери и отца удостоверяю _____________________________ «__» ___________ 20__ года (регистрационный N заявления)
Специалист __________________________ (___________________________________)
(подпись) (Фамилия, инициалы) тел. N _______________________________
Заключение начальника _____ управления (отдела) социальной защиты населения
(указать рекомендуемый тип государственного бюджетного стационарного
учреждения социального обслуживания)
М.П. _________ (__________________________) (подпись) (Фамилия, инициалы)
Приложение N 5
к Перечню документов,
необходимых для зачисления
граждан на стационарное
социальное обслуживание
В ______________ управление социальной защиты населения Министерства социальной защиты населения Московской области ________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка-сироты или оставшегося без попечения родителей) ________________________________________ (должность, место работы) ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о зачислении ребенка-инвалида на стационарное социальное обслуживание
Прошу принять в детский дом-интернат на постоянное (временное, 5-дневное) проживание воспитанника (нужное подчеркнуть) ___________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка) «__» _______________ года рождения, проживающего по адресу: _______________
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
в связи с тем, что ________________________________________________________
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен и согласен:
Подпись законного представителя ____________________
«__» _______________ 20__ года
Заявление гр. _____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество) с приложением документов принял и зарегистрировал, сведения по паспорту проверил, подпись удостоверяю
___________________ «__» ___________ 20__ года (регистрационный N)
Специалист ____________________ (_________________________________________)
(подпись) (Фамилия, инициалы) тел. N ________________________
Заключение начальника _______________ управления (отдела) социальной защиты населения
(указать рекомендуемый тип государственного бюджетного стационарного
учреждения социального обслуживания)
М.П. _______________ (________________________) (подпись) (Фамилия, инициалы)
Утвержден
распоряжением Министерства
социальной защиты населения
Московской области
от 14 февраля 2013 г. N 4-р
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПИСКИ ГРАЖДАН ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАЦИОНАРНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
I. Перечень документов, необходимых для выписки граждан пожилого возраста и инвалидов из учреждения стационарного социального обслуживания Московской области
- Заявление гражданина (законного представителя) о прекращении стационарного социального обслуживания.
- Заявление родственников или иных лиц, взявших на себя обязанность по уходу за гражданином, нуждающимся в посторонней помощи, или недееспособным гражданином, с обязательством обеспечить ему уход и надлежащие условия проживания.
- Ходатайство руководителя государственного стационарного учреждения социального обслуживания Московской области о выписке гражданина из учреждения.
- Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
- Выписка из истории болезни о состоянии здоровья гражданина с отметкой о его способности к самостоятельному передвижению и степени самообслуживания.
- Заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья гражданин способен проживать самостоятельно (при выписке гражданина, желающего проживать самостоятельно).
- Справка о размере пенсии (пенсий), ежемесячных денежных выплат, установленных законодательством Российской Федерации и Московской области.
- Выписка из домовой (поквартирной) книги по предполагаемому месту жительства.
- Копия финансового лицевого счета по предполагаемому месту жительства.
- Письменное согласие всех совершеннолетних, зарегистрированных по предполагаемому месту жительства гражданина, на его проживание.
- Акт обследования социально-бытовых условий по предполагаемому месту жительства гражданина, подготовленный Комиссией территориального структурного подразделения Министерства.
II. Перечень документов, необходимых для выписки ребенка-инвалида из государственного стационарного учреждения социального обслуживания Московской области
- При выписке ребенка-инвалида из учреждения по письменному заявлению законного представителя: заявление законного представителя (родителей, единственного родителя, опекуна, попечителя) ребенка-инвалида на имя руководителя государственного учреждения социального обслуживания Московской области о прекращении стационарного социального обслуживания; паспорт или иной документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка в соответствии с законодательством Российской Федерации; заявление руководителя государственного учреждения социального обслуживания Московской области о прекращении стационарного социального обслуживания ребенка-инвалида в Комиссию по направлению граждан пожилого возраста, инвалидов (детей-инвалидов) в стационарные учреждения социального обслуживания; распоряжение (постановление) органа опеки и попечительства о передаче ребенка на воспитание в приемную семью, на удочерение (усыновление) — для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; решения суда об установлении усыновления (удочерения) ребенка — для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
- При выписке ребенка-инвалида из учреждения в связи изменением медико-социальных показаний и направлением его в образовательное учреждение: заключение областной (центральной) психолого-медико-педагогической комиссии с рекомендациями по обучению в образовательном учреждении; путевка для направления ребенка-инвалида в образовательное учреждение; заявление руководителя государственного учреждения социального обслуживания Московской области о прекращении стационарного социального обслуживания ребенка-инвалида в Комиссию по направлению граждан пожилого возраста, инвалидов (детей-инвалидов) в стационарные учреждения социального обслуживания.
- При выписке инвалида, достигшего совершеннолетия (в связи с окончанием обучения): заключение врачебной комиссии о возможности осуществлять инвалидом самообслуживание и вести самостоятельный образ жизни (для лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей); постановление (распоряжение) главы муниципального образования о закреплении права пользования жилым помещением за несовершеннолетним (или гарантия предоставления жилого помещения); заявление руководителя государственного учреждения социального обслуживания Московской области о прекращении стационарного социального обслуживания ребенка-инвалида в адрес Комиссии по направлению граждан пожилого возраста, инвалидов (детей-инвалидов) в стационарные учреждения социального обслуживания.
- При выписке ребенка-инвалида в связи со смертью: свидетельство о смерти; заявление руководителя государственного учреждения социального обслуживания Московской области о прекращении социального обслуживания ребенка-инвалида в адрес Комиссии по направлению граждан пожилого возраста, инвалидов (детей-инвалидов) в стационарные учреждения социального обслуживания.
