Форма N 42 и Инструкция, утвержденные данным документом, введены в действие с отчета за 2001 год. Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 22 октября 2001 г. N 385
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ
В целях совершенствования статистической отчетности о деятельности Бюро (отделения) судебно-медицинской экспертизы, получения достоверных данных о масштабах правонарушений в отношении женщин и детей, приказываю: 1. Ввести в действие с отчета за 2001 год: 1.1. Форму отраслевой статистической отчетности N 42 — «Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы» (приложение N 1). 1.2. Инструкцию по составлению отраслевой статистической отчетности «Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы — форма N 42» (приложение N 2). 2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение отраслевой статистической отчетности по форме N 42 — «Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы» во все подведомственные учреждения здравоохранения. 3. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению обеспечить получение, обработку и анализ годовых отчетов. 4. Приказ Минздрава России от 15.04.99 N 130 «Об утверждении отраслевой статистической отчетности» считать утратившим силу. 5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И.Вялкова.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение N 1
Утверждено
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 22.10.2001 г. N 385
ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
ОТЧЕТ ВРАЧА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА, БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ за 20 год
ФОРМА N 42
Утверждена
приказом Минздрава России
от 22.10.2001 г. N 385
Годовая
Представляют: Сроки представления
Районные (межрайонные), городские врачи судебно-медицинские эксперты
- в бюро судебно-медицинской экспертизы 15 января органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации
Бюро судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации
- в Российский центр судебно-медицинской 15 февраля экспертизы
Российский центр судебно-медицинской экспертизы
- в Минздрав России в
установленные сроки
Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код Код (проставляет отчитывающаяся организация) формы по отчиты- вида отрасли террито- минис- органи- формы ОКУД вающаяся деятель- по рии по терства зацион- собст-
органи- ности ОКОНХ ОКАТО (ведом- но- вен- зация по по ства) право- ности ОКУД ОКУД органов вой по управ- формы ОКФС ления по по ОКОПФ ОКОГУ 1 2 3 4 5 6 7 8
- СТРУКТУРА БЮРО
(1000)
- Отдел судебно-медицинской экспертизы трупов __________ в том числе: 1.1. судебно-гистологические отделения _____________
- Отдел судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц _________________
- Отдел сложных судебно-медицинских экспертиз ____________
- Организационно-методический отдел ________________ в том числе отделения (кабинеты): 4.1. внедрения новых технологий ________________ 4.2. программного и математического обеспечения ______________ 4.3. кабинет по работе с жалобами и заявлениями _____________
- Отделения судебно-медицинской экспертизы _____________ в том числе: 5.1. городские ________________ 5.2. районные _______________ 5.3. межрайонные ________________
- Отдел судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств _______ в том числе отделения (лаборатории): 6.1. судебно-биологическое _________ 6.2. судебно-цитологическое ___________ 6.3. судебно-химическое _____________ 6.4. судебно-биохимическое _____________ 6.5. судебно-бактериологическое (вирусологическое) __________ 6.6. отделение медицинской криминалистики ____________ 6.7. спектральная лаборатория _____________ 6.8. судебно-медицинская молекулярно-генетическая лаборатория
- Другие структурные подразделения (перечислить) _______________
- ШТАТЫ БЮРО
(2000)
Наименование N Число Число физических должности стр. должностей лиц основных в целом работников на по учреждению занятых должностях штатных занятых всего из них работают неполный день 1 2 3 4 5 6 Начальник 1 х Заместители начальника 2
(с высшим медицинским образованием)
Заведующие 3 подразделениями, из них:
с высшим немедицинским 4 образованием
Врачи судебно- 5 медицинские эксперты, из них:
городские, районные и 6
межрайонные 7
судебно- 8 гистологического отделения
Отдела экспертизы живых 9 лиц
отделений Отдела 10 экспертизы вещественных доказательств, из них:
судебно-биологического 11
судебно-цитологического 12
судебно-химического 13
судебно-биохимического 14
медико- 15 криминалистического
судебно- 16 бактериологического
спектральной лаборатории 17
молекулярно- 18 генетической лаборатории
организационно- 19 методического отдела
Специалисты с высшим 20 немедицинским образованием отдела экспертизы вещественных доказательств
Средний мед. персонал 21
Младший персонал 22
Прочий персонал 23
ВСЕГО 24
3. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ БЮРО
Отдел судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц
(3100)
Вид деятельности N Экспертизы Обследования Всего строк 1 2 3 4 5 ОЦЕНКА ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ, 1
в том числе:
тяжкий вред здоровью 2
средней тяжести 3
легкий вред здоровью 4
без оценки вреда здоровью 5
повреждения не обнаружены 6
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОВЫХ 7 СОСТОЯНИЙ (ПРЕСТУПЛЕНИЙ) в том числе:
у лиц женского пола, из них: 8
у несовершеннолетних 9
у лиц мужского пола, из них: 10
у несовершеннолетних 11
беременности, бывших родов 12 или абортов
Прочие 13
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, 14 в том числе
Возраста 15
рубцов, из них: 16
инвалидов ВОВ 17
наркоманов 18
прочие 19
ИТОГО 20
Заключения (акты) не 21 окончены (на 31.12. отчетного года)
(3110) Общее число консультаций работникам правоохранительных
органов ________________. Общее число участий в следственных экспериментах _______. Общее число участий в судебных заседаниях ____________.
Отдел судебно-медицинской экспертизы трупов
(3200)
Причина смерти N Экспер- Иссле- Всего из них строки тизы дования (из графы 5) детей гисто- обна- в логи- ружен воз- чески алко- расте иссле- голь до 14 дованы лет 1 2 3 4 5 6 7 8 НАСИЛЬСТВЕННАЯ 1
СМЕРТЬ — ВСЕГО
Механическая 2 травма из них:
транспортная 3 травма, в том числе:
автомобильная 4
рельсовая 5
прочие 6
падения 7
огнестрельная, 8 в том числе:
пулевая 9
дробовая 10
взрывная 11
тупыми 12 предметами
острыми орудиями 13
электротравма 14
прочие 15
Механическая 16 асфиксия, из них:
повешение 17
утопление 18
удавление петлей 19
прочие 20
Крайние 21 температуры, из них:
низкая 22
высокая (ожоги) 23
тепловой 24 (солнечный) удар
прочие 25
Отравления, 26 из них:
этанол 24
органические 25 растворители и технические жидкости
лекарств. 26 вещества, в том числе:
снотворные 27
психотропные, 28 из них:
производные 29 бензодиазепина
производные 30 фенотиазина
наркотич. 31 вещества, из них:
опиаты 32
каннабиноиды 33
кокаин 34
прочие 35
угарной газ 36
пестициды 37
кислоты и щелочи 38
«металлические» 39 яды
прочие яды 40
неустановленные 41 яды
Прочие 42
НЕНАСИЛЬСТВЕННАЯ 43 СМЕРТЬ — ВСЕГО
Болезни, из них: 44
системы 45 кровообращения
органов дыхания, 46 в том числе:
грипп 47
органов 48 пищеварения
нервной системы 49
новообразования 50
инфекционные, 51 в том числе:
особо опасные 52
ВИЧ-инфекция 53
туберкулез 54
прочие 55
смерть при 56 беременности и в послеродовом периоде
смерть детей в 57 возрасте до 1 года
Прочие 58
Мертворожденные 59
ПРИЧИНА СМЕРТИ 60 НЕ УСТАНОВЛЕНА — ВСЕГО вследствие:
гнилостных 61 изменений
скелетирования 62 трупа
сожжения трупа 63
расчленения 64
прочих изменений 65
ИТОГО 66
3210. Исследовано: 1. эксгумированных трупов _____, 2. частей трупов __________ 3220. Число трупов: неопознанных ______, 2. невостребованных ______, 3. осмотренных на месте их обнаружения _______. 3230. Общее число консультаций работникам правоохранительных органов ________. 3240. Общее число участий в следственных экспериментах ________. 3250. Общее число участий в судебных заседаниях _________.
Судебно-гистологическое отделение
(3260)
Категория смерти, поводы N Экс- Иссле- Bсего Общее Общее к исследованию стро- пер- дова- коли- коли- ки тизы ния чество чество иссле- объек- дован- тов ных иссле- кусоч- дова- ков ний (объ- ектов) 1 2 3 4 5 6 7 Насильственная смерть, 1
всего
определение характера, 2 прижизненности и давности патологического процесса (повреждения)
установление диагноза 3
подтверждение диагноза 4
прочие 5
Ненасильственная смерть, 6 всего
определение характера и 7 давности патологического процесса
установление диагноза 8
подтверждение диагноза 9
прочие 10
Причина смерти не 11 установлена
Прочие поводы 12
ИТОГО 13
Отдел сложных судебно-медицинских экспертиз
(3300)
Цель экспертизы N Экспертизы Bсего стро- ки пер- допол- пов- комп- вич- нитель- тор- лекс- ные ные ные ные 1 2 3 4 5 6 7
Установление:
причины смерти 1
давности смерти 2
механизма травмы 3
Оценка тяжести вреда 4 здоровью
Определение, всего 5 в том числе:
трудоспособности 6
состояния здоровья 7
Половых состояний 8
Прочие 9
ИТОГО 10
Отдел судебно-медицинской экспертизы
вещественных доказательств
Судебно-биологическое отделение
(3410)
Наименование N Экспер- Исследо- Всего Предметы Образцы Единицы объекта стро- тизы (по вания (кровь + учета исследования ки поста- (по нап- выделе- (объект - новлени- равлени- ния) исследо- ям) ям) вания) 1 2 3 4 5 6 7 8 Кровь 1 Выделения 2 Волосы 3 Мышцы 4 Кости 5
Клетки <> 6
Прочие 7
ИТОГО 8
<> число проведенных цитологических экспертиз (исследований) крови, выделений, волос и др. (кроме клеток) суммируют с экспертизами (исследованиями) этих же объектов другими методами.
Судебно-цитологическое отделение <>
<> заполняется только при наличии самостоятельного судебно-цитологического отделения.
(3420)
Наименование N Экспер- Исследо- Всего Предметы Единицы объекта стро- тизы (по вания <> учета исследования ки постанов- (по лениям) направле- ниям) 1 2 3 4 5 6 7 Кровь 1 Выделения 2 Волосы 3 Клетки 4 Прочие 5 ИТОГО 6
<> приводят общую сумму строк 1 и 2 (если «предметы» нельзя разделить); по всем остальным графам — по отдельности.
Судебно-медицинская молекулярно-генетическая лаборатория
(3430)
Наименование N Экспертизы Исследования Всего Условные объекта стро- (по (по генотипы исследования ки постановле- направлениям) ниям)
1 2 3 4 5 7
Кровь 1
Выделения 2
Волосы 3
Зубы 4
Кости 5
Ткани 6 биологические
Прочие 7
ИТОГО 8
Судебно-химическое отделение
(3440)
Наименование N Экспертизы Исследо- Всего В том числе Количество вещества, стро- (по поста- вания объектов соединения ки новлениям) (по нап- с положи- коли- равлени- тельным честв ям) результа- опреде- том ления 1 2 3 4 5 6 7 8 Этанол 1
Растворители и 2 технические жидкости
Лекарственные 3 средства, всего в том числе:
производные 4 фенотиазина
производные 5 бензодиазепина
антидепрессанты 6
снотворные 7
прочие 8
Наркотические 9 вещества, всего в том числе:
опиаты 10
каннабиноиды 11
производные 12 амфетамина
кокаин 13
прочие 14
Угарный газ 15
Пестициды 16
Кислоты и 17 щелочи
«Металлические» 18 яды
Прочие 19
ИТОГО 20
Наличие ядов 21 х х х не установлено
(3441) Общее число экспертиз 1: ____________, в том числе: у
живых лиц 2 ________, от трупов 3 _______. Общее число исследований 4 ____________, в том числе: от живых лиц 5 ________________, от трупов ___________ 6. Общее число условных единиц (полных анализов) 7 _________.
Судебно-биохимическое отделение
(3450)
Наименование N Экспертизы Исследо- Всего В том числе Количество биохимических стро- (по поста- вания объектов показателей ки новлениям) (по нап- с положи- коли- равлени- тельным честв ям) результа- опреде- том ления 1 2 3 4 5 6 7 8 Гликоген в 1
тканях
Глюкоза в крови 2
Гликолизирован- 3 ный гемоглобин
Калий и натрий 4 в миокарде
Глутамадегидро- 5 геназа
АсТ и АлТ 6
Мочевина в 7 крови
Креатинин в 8 крови
Холинэстераза 9
Карбоксигемог- 10 лобин
Метгемоглобин 11
Прочие 12
ИТОГО 13
Медико-криминалистическое отделение
(3460)
Вид экспертизы N Экспертизы Исследо- Всего Количество (исследования) стро- (по поста- вания
ки новлениям) (по нап- объектов объект равлени- иссле- ям) дований 1 2 3 4 5 6 7
Трассологичес- 1 кие, всего
в том числе:
идентификацион- 2 ные
диагностические 3
Баллистические 4
Идентификацио- 5 нные, всего в том числе:
личности 6
микрочастиц 7
Ситуационные 8
Прочие 9
ИТОГО 10
(3461) Общее число: рентгенограмм 1__________, фотоотпечатков
2 ____________.
Спектральная лаборатория
(3470)
Наименование N Экспертизы Исследо- Всего Количество исследуемых стро- (по поста- вания
компонентов ки новлениям) (по нап- спектро- объект равлени- грамм иссле- ям) дований 1 2 3 4 5 6 7
Следы металлов 1 в зоне повреждений, всего в том числе:
тупыми 2 предметами
острыми 3 орудиями
техническим 4 электричеством
огнестрельным 5 оружием
при взрыве 6
прочие 7
Микрочастицы 8 (песок, стекло и др.)
«Металлические 9 яды»
Ядовитые и 10 лекарственные вещества органического происхождения
Электролиты в 11 мышце сердца
Прочие 12
ИТОГО 13
Сроки проведения экспертиз (исследований)
(3500)
Структурное N Сроки Bсего Не подразделение стро- окончены ки до 15-30 свыше на конец 14 дней месяца отчетно- дней (вкл.) го года 1 2 3 4 5 6 7 Отдел судебно- 1
медицинской экспертизы живых лиц (строка 18 графа 5 таблицы 3100)
Отдел судебно- 2 медицинской экспертизы трупов (городские, районные и межрайонные отделения) (строка 66 графа 5 таблицы 3200)
Судебно- 3 гистологическое отделение (строка 13 графа 5 таблицы 3230)
Отдел сложных 4 экспертиз (строка 10 графа 7 таблицы 3300)
1 2 3 4 5 6 7
Отдел судебно- 5 медицинской экспертизы вещественных доказательств:
судебно-биологическое 6 отделение (строка 8 графа 7 таблицы 3410)
судебно-цитологическое 7 отделение (строка 6 графа 7 таблицы 3420)
судебно-медицинская 8 молекулярно- генетическая лаборатория (строка 8 графа 1 таблицы 3430)
судебно-химическое 9 отделение (строка 20 графа 5 таблицы 3440)
судебно-биохимическое 10 отделение (строка 13 графа 5 таблицы 3450)
медико- 11 криминалистическое отделение (строка 10 графа 5 таблицы 3460)
спектральная 12 лаборатория (строка 13 графа 5 таблицы 3470)
"_____" ___________ 200 г. Руководитель учреждения (Ф.И.О., должность)
фамилия и N телефона исполнителя
Приложение N 2
Утверждено
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 22.10.2001 г. N 385
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ ОТРАСЛЕВОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО ОТЧЕТА ВРАЧА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА,
БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ — ФОРМА N 42
Отчет врача судебно-медицинского эксперта, бюро судебно-медицинской экспертизы (форма N 42) составляется врачом судебно-медицинским экспертом районного, межрайонного, городского отделения судебно-медицинской экспертизы, бюро судебно-медицинской экспертизы органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. В паспортной части отчета на титульном листе указывается название учреждения, в которое направляется отчет, название учреждения (подразделения) судебно-медицинской экспертизы, представляющего отчет, его адрес.
Раздел 1. СТРУКТУРА БЮРО
В разделе 1 таблицы с кодом 1000 «Структура бюро» указывается наличие и количество имеющихся в бюро структурных подразделений, включая подразделения, организованные в районах (городах). Таблица заполняется только самостоятельными бюро судебно-медицинской экспертизы, имеющими статус юридического лица.
Раздел 2. ШТАТЫ БЮРО
В таблице с кодом 2000 «Штаты бюро» представляются данные о числе штатных должностей в соответствии со штатным расписанием на конец отчетного года и числе занятых должностей в соответствии с платежной ведомостью за декабрь отчетного года, а также физических лиц на занятых должностях работников, трудовые книжки которых находятся в данном учреждении, в том числе — занятые неполный рабочий день: руководителя учреждения, его заместителей с высшим медицинским образованием, заведующих структурными подразделениями; врачей судебно-медицинских экспертов городских, районных и межрайонных отделений судебно-медицинской экспертизы, включая соответствующих специалистов отделов, отделений (лабораторий), среднего и младшего медицинского и прочего (хозяйственного) персонала (строки 1-19, 21, 22). В строку 20 «специалисты с высшим немедицинским образованием отдела экспертизы вещественных доказательств» включаются сведения о предусмотренных штатным расписанием числе должностей судебно-медицинских экспертов с высшим физическим, химическим, техническим, биологическим, фармацевтическим и иным образованием отделений (лабораторий) отдела судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств; в строку 21 «средний медицинский персонал» — о лицах, имеющих соответствующий диплом о среднем медицинском или фармацевтическом образовании и медрегистраторах. В строку 23 «прочий персонал» включаются сведения о должностях административно-хозяйственного аппарата (инженеров по эксплуатации зданий, водителей, кладовщиков, слесарей сантехников, электриков и др.). В строке 24 указывается общее число штатных и занятых должностей, физических лиц основных работников и в том числе, занятых неполный рабочий день (графы 3-6 соответственно). Должности, занятые временно отсутствующими на конец года специалистами (в связи с отпуском, командировкой, болезнью и др.), показываются как занятые. Если эти должности замещены другими лицами, они вторично, как занятые не показываются.
Раздел 3. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ БЮРО
В разделе 3 «Деятельность бюро» представляются сведения об общем объеме работы бюро судебно-медицинской экспертизы, городских, районных и межрайонных отделений судебно-медицинской экспертизы.
«Отдел судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц»
В таблицу с кодом 3100 в графу «Экспертизы» включаются сведения о числе судебно-медицинских экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц, проведенных по различным видам по постановлениям органов следствия и дознания, определения суда (на основании «Заключений эксперта»); в графу 4 «Обследования» — о числе проведенных судебно-медицинских обследований граждан по направлениям правоохранительных органов, органов управления здравоохранением, учреждений здравоохранения и др. (на основании «Актов судебно-медицинского обследования»); в графу 5 — итоговые суммы граф 3 и 4. В строке 1 указывается общее число произведенных экспертиз, обследований и итоговая сумма (графа 5) по оценке вреда здоровью с распределением их по степени тяжести (строки 2-6); в строке 7 — общее число проведенных экспертиз, обследований и итоговая сумма (графа 5) по определению половых состояний (преступлений) и в том числе у лиц женского пола (в том числе детей в возрасте до 14 лет) и мужского пола (в том числе детей в возрасте до 14 лет), установлению беременности, бывших родов или абортов и др. (строки 8-13); в строке 14 — общее число проведенных экспертиз, обследований и итоговая сумма (графа 5) по определению, в том числе возраста (строка 15), рубцов (строка 16), из них у инвалидов (участников) Великой Отечественной войны (строка 17) и наркоманов (строка 18), прочие (строка 19). В строке 20 указывается общее число экспертиз, обследований по всем видам деятельности (сумма строк 1, 7, 14). В строке 21 указывается число неоконченных на конец отчетного года экспертиз и обследований.
«Отдел судебно-медицинской экспертизы трупов»
В таблицу с кодом 3200 в графу 3 «Экспертизы» включаются сведения о числе судебно-медицинских экспертиз трупов по постановлениям органов предварительного расследования или определениям суда (на основании «Заключений эксперта»), а в графу 4 «Исследования» — о числе проведенных судебно-медицинских исследований трупов по направлениям правоохранительных органов и др. (на основании «Актов судебно-медицинского исследования трупа»). В графу 5 включается итоговая сумма граф 3 и 4. Из общего числа проведенных судебно-медицинских экспертиз и исследований трупов по всем строкам указывается в том числе в графе 6 — число детей в возрасте до 14 лет, умерших от различных причин в результате насильственной смерти; в графе 7 — число трупов, органы и ткани которых были гистологически исследованы; в графе 8 — число случаев с наличием алкоголя в трупах. Общее число экспертиз (графа 3) и исследований (графа 4) трупов, а также итоговая сумма (графа 5) в случаях насильственной смерти указывается в строке 1, ненасильственной смерти — в строке 43, если причина смерти не была установлена — в строке 60. В строке 57 указывается общее число проведенных экспертиз и исследований трупов детей в возрасте до 1 года в случаях ненасильственной смерти. В строке 66 приводятся суммы строк 1,43, 58, 59, 60. Сведения об исследовании эксгумированных трупов, отдельных частей трупов, неопознанных, невостребованных трупов и осмотренных на месте их обнаружения указываются в подтабличных строках с кодами 3210 и 3220. Общее число консультаций работникам правоохранительных органов, участий в следственных экспериментах и в судебных заседаниях указываются в подтабличных строках 3230, 3240, 3250.
«Судебно-гистологическое отделение»
В таблицу с кодом 3260 в графу «Экспертизы» включаются сведения о числе судебно-медицинских экспертиз трупов по постановлениям органов предварительного следствия или определениям суда (на основании «Заключений эксперта»), а в графу 4 «Исследования» — о числе проведенных судебно-медицинских исследований трупов по направлениям правоохранительных органов, врачей судебно-медицинских экспертов и др. (на основании «Актов судебно-медицинского исследования трупа»). В графу 5 включается итоговая сумма граф 3 и 4. Общее число экспертиз (графа 3) и исследований (графа 4) трупов, а также итоговая сумма (графа 5) в случаях насильственной смерти указывается в строке 1, ненасильственной смерти — в строке 6, если причина смерти не была установлена — в строке 11. Из общего числа проведенных судебно-медицинских (гистологических) экспертиз и исследований по строкам 1-13 в графе 6 — «Общее количество исследованных кусочков (объектов)» указывается число исследованных кусочков органов и тканей (мазков) от трупов, в графе 7 — «Общее количество объект-исследований» — число условных единиц гистологических исследований, выполненных по различным поводам. В строке 13 «Итого» указывается общее число проведенных экспертиз, исследований и др. — по всем графам.
Примечание: Одним объект-исследованием является гистологическое исследование одного кусочка органа или ткани (мазка) с применением одной методики окраски; каждая дополнительная окраска препарата, изготовленного из этого же кусочка, использование каждого специального метода микроскопии, а также морфометрия и микрофотография одного препарата учитывается как дополнительный объект-исследование.
«Отдел сложных судебно-медицинских экспертиз»
В таблице с кодом 3300 представляются сведения о комиссионных (первичных, дополнительных и повторных) судебно-медицинских и комплексных экспертизах по материалам уголовных и гражданских дел, проведенных в отделе по постановлениям органов следствия или дознания, определениям судов. В строках 1-8 указывается число экспертиз в зависимости от основного вопроса, поставленного на их разрешение. В число комплексных экспертиз (графа 6) включаются экспертизы, проведенные экспертами разных специальностей (врачами судебно-медицинскими экспертами совместно с судебными экспертами-автотехниками; врачами судебно-медицинскими экспертами совместно с судебными экспертами-баллистами и др.). В строке 10 «итого» указывается общая сумма каждого вида проведенных экспертиз (по графам 3-6). В графе 7 «всего» приводится общее число проведенных экспертиз в зависимости от основного вопроса, поставленного на их разрешение (по строкам 1-9).
«Отдел судебно-медицинской экспертизы
вещественных доказательств»
«Судебно-биологическое отделение»
Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка. Таблица «Судебно-биологическое отделение» имеет код 3410.
В таблице с кодом 3420 указываются сведения о числе судебно-медицинских экспертиз и исследований (графы 3-5), числе предметов (графа 6), числе исследованных образцов (графа 7) и единиц учета (объект-исследования) (графа 8) в зависимости от конкретных объектов (строки 1-5), исследованных в судебно-биологическом отделении. Из общего числа проведенных экспертиз (графа 3), исследований (графа ) и их суммы (графа 5) по строкам 3-7 в графе 6 («Предметы») указывается число предметов (предполагаемое орудие преступления, предмет одежды и др.), которые были исследованы; по строкам 1, 2 в графе 6 приводится их сумма. По строкам 1-7 в графе 7 указывается число исследованных образцов; в графе 8 — число объектов-исследования (единиц учета). В строке 8 «итого» приводят сумму данных по графам 3-8.
Примечание: При наличии в бюро судебно-медицинской экспертизы самостоятельного судебно-цитологического отделения строка 6 «клетки» не заполняется.
«Судебно-цитологическое отделение»
В таблице с кодом 3420 указываются сведения о числе судебно-медицинских экспертиз и исследований (графы 3-5), числе предметов (графа 6) и единиц учета — числе приготовленных препаратов (графа 7) в зависимости от конкретных объектов (строки 1-5), исследованных в судебно-цитологическом отделении. В строке 6 «итого» указывается сумма данных по строкам 1-5 по всем графам,
«Судебно-медицинская
молекулярно-генетическая лаборатория»
В таблице с кодом 3430 указываются сведения о числе судебно-медицинских экспертиз и исследований (графы 3-5) и единиц учета — числе условных генотипов (графа 7) в зависимости от конкретных объектов (строки 1-7), исследованных в судебно-медицинской молекулярно-генетической лаборатории. В строке 8 «итого» указывается сумма данных по строкам 1 -7 по всем графам.
«Судебно-химическое отделение»
В таблице с кодом 3440 указываются сведения о числе экспертиз и исследований (графы 3-5), из них о числе их с положительным результатом (графа 6), с количественным определением различных химических веществ и соединений (графа 7) и количестве объектов (образцов жидкостей, органов, тканей и выделений от живых лиц и трупов, таблеток, порошков и др.) (графа 8), в зависимости от конкретных веществ и соединений (строки 1-19), исследованных в судебно-химическом отделении. В строке 20 «итого» указывается сумма данных по строкам 1-19 по всем графам. В строке 21 по графам 3-5 приводятся сведения о числе экспертиз и исследований, в которых наличие ядов (веществ) не было обнаружено. Общее число экспертиз и исследований живых лиц и трупов, условных единиц (полных анализов) приводятся в подтабличной строке 3441.
«Судебно-биохимическое отделение»
В таблице с кодом 3450 включаются сведения о числе экспертиз и исследований (графы 3-5), из них о числе их с положительным результатом (графа 6), с количественным определением различных биохимических показателей (графа 7) и количестве объектов (образцов жидкостей, органов, тканей и выделений от живых лиц, трупов и др.) (графа 8) в зависимости от конкретных биохимических показателей (строки 1-12), исследованных в судебно-биохимическом отделении. В строке 13 «итого» указывается сумма данных по строкам 1-12 по всем графам.
«Медико-криминалистическое отделение»
В таблице с кодом 3460 указываются сведения о числе экспертиз и исследований (графы 3-5), проведенных в медико-криминалистическом отделении. Из общего объема проведенной в отделении работы (графы 3-5) в графе 6 указывается число исследованных объектов (отдельных предметов, либо их участков, анатомических образований, следов на них, микрочастиц и др.); в графе 7 — число условных единиц учета — объект-исследований.
Примечание: Один объект-исследование — это применение одного из методов подготовки, изучения и регистрации свойств одного объекта, либо одного из методов анализа полученных результатов, без учета применения методов раздельного исследования экспериментальных образцов.
В строку 1 «трассологические экспертизы (исследования)» включается сумма данных строк 2 и 3. В строке 2 «идентификационные» указываются только те экспертизы (исследования), при производстве которых была произведена идентификация конкретных орудий преступления; в строке 3 — те экспертизы (исследования), при производстве которых был установлен механизм следообразования каким-либо орудием (или предметом) травмы, но не была осуществлена его идентификация или дифференциация. В строку 4 включаются экспертизы (исследования) в случаях огнестрельной (или взрывной) травмы. В строке 5 указывается общее число экспертиз (исследований), проведенных с целью идентификации личности (строка 6) и микрочастиц (строка 7). В строке 8 указывается число проведенных ситуационных экспертиз (исследований), т.е. экспертиз реконструкции событий с целью установления возможных вариантов, либо подлинной динамики причинения и получения телесных повреждений. В строке 10 «итого» указывается сумма данных по строкам 1-9 по всем графам. Общее число полученных при проведении экспертиз и исследований рентгенограмм и фотоотпечатков приводятся в подтабличной строке 3461.
«Спектральная лаборатория»
В таблицу с кодом 3470 включаются сведения о числе экспертиз и исследований (графы 3-5), проведенных в спектральной лаборатории. Из общего объема проведенной в лаборатории работы (графы 3-5) в графе 6 указывается число спектрограмм в результате анализа различных компонентов в объектах; в графе 7 — число условных единиц учета — объект-исследований.
Примечание: Один объект-исследование — это одно применение одного из методов подготовки, анализа и регистрации спектров одного объекта и его оценка с помощью одного из видов спектрального анализа.
В строке 13 «итого» указывается сумма данных по строкам 1, 8-12 по всем графам.
«Сроки проведения экспертиз (исследований)»
В таблице с кодом 3500 дано распределение по срокам экспертиз (обследований, исследований), проведенных в различных структурных подразделениях бюро судебно-медицинской экспертизы. Суммарные данные в графе 6 о числе проведенных экспертиз (исследований) в каждом структурном подразделении (строки 1-12) должно полностью совпадать со сведениями, указанными в соответствующих таблицах (см. выше). В графе 7 указывается общее число экспертиз (исследований), не оконченных в каждом структурном подразделении (по строкам 1-12) бюро судебно-медицинской экспертизы на конец отчетного года. Отчет врача судебно-медицинского эксперта — отчетная форма N 42 подписывается заведующим городским, районным и межрайонным отделением судебно-медицинской экспертизы и направляется в бюро судебно-медицинской экспертизы органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации 15 января следующего за отчетным года. Бюро судебно-медицинской экспертизы субъекта Российской Федерации, включая отчеты всех структурных подразделений, составляет сводный отчет по форме N 42 в целом по территории, который подписывается руководителем бюро. Сводный отчет по территории в двух экземплярах, в соответствии с указанием Минздрава, направляется в Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России 15 февраля следующего за отчетным года. Российский центр судебно-медицинской экспертизы составляет свод по России в целом и представляет его в Министерство здравоохранения Российской Федерации в установленные последним сроки.
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
18 октября 2001 г.
N 467
О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ УЧЕТА И
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В целях дальнейшего совершенствования учета и диспансерного наблюдения онкологических больных, и во исполнение приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.04.99 г. N 135 «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра» ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Временную инструкцию по оформлению Анкеты Московского городского канцер — регистра, формированию баз данных об онкологических больных, состоящих на учете учреждений и подразделений диспансерной онкологической сети онкологической службы Комитета здравоохранения (Приложение 1). 1.2. Выписку из медицинской карты амбулаторного больного злокачественным новообразованием, получившего лучевое лечение (Приложение 2). 1.3. Выписку из медицинской карты амбулаторного больного злокачественным новообразованием, получившего лекарственное противоопухолевое лечение (Приложение 3). 1.4. Форму рекомендаций врача — онколога больному при диспансерном наблюдении (Приложение 4). 1.5. Требования к описанию гистологических исследований операционного материала и биопсий злокачественных новообразований (Приложение 5). 2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам Онкологического клинического диспансера N 1, ГКБ N 33 и ГБ N 53: 2.1. Обеспечить формирование баз данных Московского городского канцер — регистра, организацию учета и диспансерного наблюдения онкологических больных, в строгом соответствии с Временной инструкцией (Приложение 1). Срок исполнения: с 01.11.2001 г. 2.2. Повысить ответственность главных врачей территориальных онкологических диспансеров, заведующих диспансерными онкологическими отделениями городских поликлиник за состояние учета, диспансерного наблюдения онкологических больных и формирование баз данных о них. 2.3. Ввести в должностные инструкции врачей — онкологов диспансерной онкологической сети обязанности по ведению учета онкологических больных и формированию базы данных о них в условиях функционирования Московского городского канцер — регистра. Срок исполнения: 01.11.2001 г. 2.4. Привести базы данных в соответствие с требованиями, установленными Временной инструкцией (Приложение 1). Срок исполнения: 01.11.2001 г. 2.5. При диспансерном наблюдении онкологических больных в установленные сроки, обеспечить их адекватное обследование, в медицинских картах оформлять этапные эпикризы, на руки больным выдавать рекомендации по форме, установленной настоящим приказом (Приложение 4). Срок исполнения: с 01.11.2001 г. 3. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам Онкологического клинического диспансера N 1, МГКОБ N 62, ГКБ NN 1, 24, 33, 40, 57, ГБ N 53: 3.1. В целях строгого соблюдения основных принципов лекарственного противоопухолевого лечения, проводимого как в амбулаторных, так и стационарных условиях, обеспечить оформление каждого курса лечения, на вкладыше по лекарственному противоопухолевому лечению, утвержденному приказом Комитета здравоохранения от 06.07.2000 г. N 292 «О мерах по совершенствованию лекарственного противоопухолевого лечения онкологических больных Северо — Восточного административного округа» (Приложение 6). Срок исполнения: с 01.11.2001 г. 3.2. При амбулаторном лучевом и лекарственном противоопухолевом лечении онкологических больных, обеспечить направление в ЛПУ по месту их учета соответствующих выписок из медицинских карт амбулаторных больных в срок не позднее трех дней после окончания курса лечения (Приложения 2 и 3). Срок исполнения: с 01.11.2001 г. 4. Главным врачам стационарных ЛПУ:
4.1. Усилить контроль за полнотой и качеством оформления выписок из медицинских карт стационарных больных злокачественными новообразованиями, проживающих в Москве, и соблюдение установленных сроков их направления в ОКД N 1. 4.2. Оперативно рассматривать замечания диспансерной сети к оформлению выписок, принимать неотложные меры к устранению допущенных недостатков. 4.3. Информацию о гистологическом исследовании опухолей оформлять строго в соответствии с требованиями, установленными настоящим приказом (Приложение 5). Срок исполнения с 01.11.2001 г. 5. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам стационарных ЛПУ городского подчинения: 5.1. При определении степени распространенности злокачественных новообразований по системе TNM обеспечить применение «TNM классификации злокачественных опухолей» только пятого издания. Срок исполнения: с 01.11.2001 г. 5.2. Довести настоящий приказ до сведения врачей — онкологов, радиологов, патологоанатомов, врачей — лаборантов (цитологов) и врачей стационарных ЛПУ, оформляющих выписки из медицинских карт стационарных больных злокачественными новообразованиями. Срок исполнения до 01.11.2001 г. 5.3. Обеспечить ЛПУ необходимым количеством Временной инструкции, бланками и другими материалами, для чего разрешить размножение настоящего приказа в необходимых количествах. Срок исполнения: 01.11.2001 г. 6. Главному онкологу Комитета здравоохранения Сдвижкову A.M., городскому оргметодотделу по онкологии: 6.1. Продолжить систематический контроль за состоянием баз данных субъектов Московского городского канцер — регистра. О результатах информировать управления здравоохранения административных округов. Срок исполнения: постоянно. 6.2. Ежеквартально информировать Комитет здравоохранения о состоянии баз данных Московского городского канцер — регистра с предложениями по их совершенствованию. 6.3. Подготовить предложения по укреплению компьютерного центра Московского городского канцер — регистра кадрами инженеров — программистов высокой квалификации. До 01.11.2001 г. 7. Заместителю председателя Комитета здравоохранения Генеральному директору НПЦЭМП Костомаровой Л.Г. совместно с главным онкологом Комитета Сдвижковым A.M. рассмотреть и до 15.11.2001 г. внести обоснованные предложения по вопросам: 7.1. О мерах по систематическому поддержанию уровня вычислительной техники субъектов Московского городского канцер — регистра, соответствующего решаемым ими задачам. 7.2. О разработке шестой версии программы Московского городского канцер — регистра в целях ее дальнейшего совершенствования, в том числе введении дополнительных параметров для формирования реестра льготного населения. 8. Заместителю председателя Комитета здравоохранения Соболеву В.А внести изменения в объемы финансирования ОКД N 1 в соответствии с п. 6.3. настоящего приказа. Обеспечить финансирование мероприятий по модернизации вычислительной техники Московского городского канцер — регистра и разработке новой версии его программы. Срок исполнения: IV квартал 2001 г. — IV квартал 2002 г. 9. Считать утратившим силу приказ Комитета (Департамента) здравоохранения г. Москвы от 17.05.95 г. N 289 как выполненный. 10. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя председателя Комитета здравоохранения Полякова С.В.
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОФОРМЛЕНИЮ АНКЕТЫ МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО КАНЦЕР — РЕГИСТРА, ФОРМИРОВАНИЮ БАЗЫ ДАННЫХ ОБ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ УЧРЕЖДЕНИЙ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ДИСПАНСЕРНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЕТИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- Общие положения
1.1. Принципиальное отличие автоматизированной системы учета больных злокачественными новообразованиями от информации, хранящейся только в медицинских картах амбулаторных больных и контрольных картах диспансерного наблюдения, заключается в том, что информация, введенная в базу данных, приобретает совершенно иной многофункциональный характер, становится доступной для всестороннего анализа. Автоматизированная информационная система позволяет осуществлять мониторинг состояния каждого больного, изучать отдаленные результаты лечения, обеспечивает автоматическое составление установленных отчетов, осуществляет контроль сроков диспансерного наблюдения, формирует ряд документов, которые ранее приходилось оформлять вручную. Более того, регистр резко расширяет возможности контроля, позволяет определять уровень работы диспансерной службы, каждого отдельного ее учреждения или подразделения и даже каждого отдельного врача. Вместе с тем, все преимущества автоматизированного учета проявляются только при абсолютно объективном, четком, полном и оперативном формировании базы данных (БД) и могут быть сведены на нет, если эти условия не будут соблюдены. Преимущества автоматизированного хранения и обработки информации в полной мере реализуются только после формирования полной БД, при систематическом и оперативном введении в нее информации о вновь выявляемых больных и об изменениях, происходящих с больными, информация о которых уже введена в БД. 1.2. Анкета московского городского канцер — регистра (в дальнейшем Анкета) является несколько расширенной формой контрольной карты диспансерного наблюдения (Ф. N 030/онко) и служит для формализации информации об онкологических больных и передачи ее оператору, для введения в БД канцер — регистра. 1.3. Ведение Анкеты является обязательным для всех специализированных городских диспансерных онкологических центров ОКД (в том числе детского онкологического кабинета), территориальных онкологических диспансеров и диспансерных онкологических отделений поликлиник, ведущих учет онкологических больных, их диспансерное наблюдение, формирующих отчеты по установленным формам и являющихся субъектами Московского городского канцер регистра. 1.4. Основными принципами работы с Анкетой и формирования БД являются: абсолютная объективность, точность и полнота информации, вводимой в нее и в БД. Любые искажения информации, отступления от истинного положения, абсолютно недопустимы, являются грубыми нарушениями должностных обязанностей врача — онколога, приводящими не только к хранению ложной информации об отдельных больных, но и к неполноценности всей БД Московского городского канцер — регистра. 1.5. Самым ответственным и трудоемким этапом является первое оформление Анкеты больного, впервые берущегося на учет. Указанное оформление осуществляется только в присутствии больного, на основании беседы с ним и имеющейся медицинской документации. Полученная информация, при плановых посещениях врачом — онкологом поликлиники, в которой больной получает основную медицинскую помощь, сверяется с его медицинской картой этой поликлиники. 1.6. В связи с тем, что контроль сроков диспансерного наблюдения больных, состоящих на учете учреждений и подразделений диспансерной онкологической службы, в условиях канцер — регистра осуществляется автоматически, контрольные картотеки на больных, информация о которых уже введена в базу данных, ликвидируются. Анкеты хранятся в медицинских картах амбулаторных больных. 1.7. Учитывая, что одной из основных функций Анкеты является передача информации от врача в БД, врач обязан при заполнении Анкеты на впервые выявленного больного (или больного с ранее установленным диагнозом), а также при внесении в нее любых изменений или пополнений, в тот же день направить ее оператору АРМ канцер — регистра для внесения информации в БД. 1.8. Оператор, получив Анкету, обязан в кратчайший срок внести содержащуюся в ней новую информацию в БД и в тот же день вернуть Анкету врачу, а в конце рабочего дня всю вновь введенную информацию переслать на сервер компьютерного центра канцер — регистра. 1.9. Учитывая требования к информации, вводимой в Анкету и в БД (абсолютные точность, объективность и полнота), высокую ответственность за их соблюдением, а также то, что заполнение большинства пунктов требует врачебной компетенции, или необходимая информация выясняются при врачебном опросе, Анкета оформляется только врачом — онкологом. Перепоручение этой работы иному работнику (медсестре, оператору ПЭВМ) является грубым нарушением установленного порядка работы в системе канцер — регистра, неминуемо приводящим к искажению как локальных, так и городской баз данных и должно строго пресекаться с соответствующими организационными выводами. 1.9. При оформлении Анкеты врач обязан соблюдать следующие правила: 1.9.1. Все записи делаются четко и разборчиво. Сокращения не допускаются. Небрежные записи резко затрудняют работу оператора и приводят к введению в БД искаженной информации. 1.9.2. Недопустимо при оформлении Анкеты использовать нерусскую терминологию. Так, термин рак не может обозначаться иным термином (Cr, Bl и др.). 1.9.3. Все пункты Анкеты, относящиеся к событиям, которые уже состоялись, должны быть оформлены и информация введена в базу данных. Недопустимо выжидать, когда полностью закончится первичное лечение больного и только после этого оформлять Анкету и вводить информацию в БД. 1.9.4. Все изменения и дополнения информации о больном, предусмотренные Анкетой (оформление инвалидности и ее изменений, снятие с учета по любому поводу, изменения клинической группы, даты назначаемых диспансерных обследований — посещений, появления новых злокачественных опухолей появление рецидивов или метастазов, дополнительное лечение и т.д.), безотлагательно вводятся в Анкету, которая передается оператору для введения в БД.
2. Правила заполнения отдельных разделов и пунктов Анкеты
2.1. Анкетные данные
2.1.1. Основные требования к оформлению данного раздела — четкость записей, их полнота и соответствие смыслу, заложенному в пунктах. 2.1.2. Фамилия, имя, отчество, дата рождения и адрес являются ключевыми словами для идентификации больного, необходимы для выявления дублей и поиска больного в БД, поэтому эта информация должна быть внесенной с особой четкостью, быть абсолютно достоверной и полной. Недопустимо изменять форматы написания ключевых данных. Так, фамилия, имя, отчество, наименование улиц пишутся и вводятся в компьютер только прописными буквами, кроме первых букв, написание которых заглавными буквами обязательно. 2.1.3. Во всех пунктах, где указано: «дата» ставится именно дата: число, месяц и год. 2.1.4. В пункте: «Поликлиника N» ставится N той поликлиники, в которой больной получает основную амбулаторную медицинскую помощь по месту жительства. 2.1.5. В пункте «Профессия» недопустимо ставить: «пенсионер», «заведующий», «начальник», ибо таких профессий нет. Следует указывать ту профессию, которой больной посвятил большую часть своей трудовой жизни. 2.1.6. Номер телефона больного имеет принципиальное значение для обеспечения связи с ним. Если телефона нет, делается соответствующая запись. 2.1.7. В пункте: «Дата взятия на учет», дата ставится только текущим годом, независимо от установления диагноза, лечения, а для больных, берущихся на учет посмертно — даты смерти. Недопустимо использовать дату предыдущих лет, что приводит к искажению БД, несоответственно ее отчетам за предыдущие годы. В пункте «Принят на учет», подпункт «С впервые в жизни установленным диагнозом» относится к больным злокачественными новообразованиями с впервые в жизни установленным диагнозом, взятым на учет при их жизни (не посмертно). Подпункт «Учтен посмертно» относится к больным также с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, однако взятым на учет только после их смерти. 2.1.8. Пункт «ФИО лечащего врача» — вносится фамилия, имя и отчество врача реально работающего в учреждении. При выбытии врача, больные, состоявшие у него на учете, должны быть своевременно переданы другим врачам и соответствующие изменения введены в Анкеты этих больных и в БД. Отсутствие такой передачи свидетельствует о серьезных дефектах в организации диспансерного наблюдения. 2.1.9. В пункт «Инвалидность первичная» вносится группа инвалидности, дата ее установления и причина. 2.1.10. Изменения группы инвалидности и даты их фиксируются в следующем пункте. 2.1.11. Пункты «Опухоль», «Возникновение» и пункт «Лидирующая опухоль» раздела «Диагноз», связаны между собой при первично — множественных опухолях. Если опухоль единственная, она является лидирующей. К первично — множественным опухолям, согласно критериям Н.Н.Петрова, следует относить опухоли, первичность, а не метастатическое происхождение каждой из которых, доказана морфологическими исследованиями. К синхронным первично — множественным опухолям относят опухоли, выявленные одновременно или вторая опухоль выявлена в течение не более 6-ти месяцев после предыдущей; к метахронным — относятся первично — множественные опухоли, при которых последующие опухоли выявляются в срок свыше 6-ти месяцев после выявления предыдущей опухоли. Учитывая, что в отчете ф. N 35 считаются не опухоли, а больные, в целях исключения дублей, при первично — множественных опухолях, введено понятие о лидирующих опухолях. К последним относятся опухоли, прогностически более неблагоприятные. Учитывая, что при первично — множественных опухолях разные опухоли могут относиться к компетенции разных специалистов в одном (онкохирурга, онкогинеколога, онкоуролога) и даже в разных учреждениях (городские лор- и уроонкологический центры и территориальный онкологический диспансер или онкологическое отделение поликлиники), больные с первично множественными опухолями учитываются и находятся на диспансерном наблюдении только у специалиста по лидирующей опухоли. Другие специалисты принимают участие в введении больных только в роли консультантов. Информация об указанных больных входит в БД и в отчет только того учреждения (подразделения, врача), где больные состоят на учете (т.е. по лидирующей опухоли). При метахронных опухолях, если вторая опухоль является лидирующей (по сути, а не по времени регистрации) и относится к компетенции другого специалиста, больной, его медицинская документация и соответствующая информация из БД передаются этому специалисту, на которого возлагается вся ответственность за его полную диспансеризацию и формирование БД о нем. Если при метахронном возникновении второй опухоли, лидирующей остается первая опухоль, вся медицинская документация, ответственность за осуществление диспансеризации и формирование БД остается по месту прежнего учета. На каждую опухоль заводится отдельная Анкета. Вопросы о том, какая опухоль является лидирующей, а также вопросы о лечебных мероприятиях при первично — множественных опухолях решаются в порядке консилиумов и консультаций. На больного с первично — множественными опухолями заводится только одна медицинская карта амбулаторного больного, в которой хранятся анкеты на все опухоли. 2.1.12. Пункт «Дата снятия с учета», также как дата взятия на учет, ставится только текущим годом. Недопустимо при этом ставить дату предшествующих лет, так как это приводит к несоответствию БД со сформированными ранее отчетами. 2.1.13. Пункт «Причина снятия с учета». Больной злокачественным новообразованием может быть снятым с учета в следующих случаях: диагноз злокачественного новообразования не подтвердился; больной сменил место жительства и выехал за пределы прикрепленной территории; при базальноклеточном раке кожи после 5 лет безрецидивного течения; в случае смерти и в случае, если о больном не удается получить информацию более года. Если о больных в течение отчетного года не имелась информация, по завершению отчета их амбулаторные карты сгруппировываются в отдельную картотеку и в течение следующего года принимаются все меры для выяснения их судьбы. Если и в течение этого года информацию об этих больных получить не удалось, они снимаются с учета как, не наблюдавшиеся год и более. С 1997 г. согласно договору с ИНСОФТом городской оргметодотдел по онкологии получает систематическую информацию о всех случаях смерти на магнитных носителях. Обработанная информация направляется субъектам канцер — регистра в виде фишек. Эта информация на местах должна быть уточнена согласно пунктам, указанным в фишках. Цель уточнения: выяснение причины смерти — умерли от рака, от других заболеваний, от осложнений, связанных с лечением; места смерти — в больнице, дома; было ли вскрытие. Если больной переехал на другую территорию города, информация о нем из БД и медицинская документация передаются через городской оргметдотдел по онкологии в территориальный онкологический диспансер или диспансерное онкологическое отделение поликлиники по новому месту жительства. 2.1.14. Пункт «Клиническая группа на момент установления диагноза». Клиническая группа определяет состояние злокачественной опухоли (не больного) по отношению к радикальному лечению, вне зависимости от наличия противопоказаний к этому лечению по сопутствующим заболеваниям. Так как на момент установления диагноза злокачественного новообразования лечение еще не проводилось, отнесение больного с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, на момент его установления, к третьей клинической группе невозможно. Она может быть либо II (II а), либо IV. 2.1.15. П. «Клиническая группа на конец года» отражает состояние опухолевого процесса на момент последнего осмотра больного в текущем году. Если больному на момент установления диагноза определена II клиническая группа, она меняется на III только после завершения радиального лечения. Если этот больной радикального лечения не получил из-за противопоказаний по сопутствующим заболеваниям, клиническая группа меняется на IV только после установления инкурабельности по местному распространению или в связи с генерализацией процесса. III клиническая группа может меняться на II (единственный радикально удалимый метастаз, радикально излечимый рецидив или продолженный рост) или на IV — при генерализации процесса. При успешной попытке радикального лечения по поводу метастаза или рецидива, вновь устанавливается III клиническая группа и больной наблюдается в сроки, как после радикального лечения. При изменениях клинической группы, в Анкете обязательно указываются их даты и Анкета направляется оператору для введения этой информации в поле «Клиническая группа на конец года». 2.1.16. Пункт «Явился» — оформляется по следующим правилам: обязательно указывается дата первого посещения больного, который впервые берется на учет (в это посещение оформляется Анкета). Отсутствие этой даты в Анкете и в БД расценивается, как оформление Анкеты без присутствия больного и, следовательно, достоверность всей анамнестической информации сомнительна. Следующие обязательные диспансерные посещения зависят от пункта «Назначено явиться».
Примечание.
Пункт 2.1.17 дан в соответствии с официальным текстом документа.
2.1.17. Пункт «Назначено явиться» — ставится дата, при этом руководствуются следующими правилами группу и наблюдается по соответствующим этим группам правилам. При наличии противопоказаний к радикальному лечению по сопутствующим заболеваниям, II клиническая группа сохраняется. По показаниям назначается паллиативное лечение. Больной наблюдается не менее 1-го раза в квартал до перевода в IV клиническую группу. Больные III клинической группы наблюдаются в течение первого года после окончания лечения каждые три месяца, в течение следующего года 1 раз в полгода, в последующие годы 1 раз в году. Сроки наблюдения больных III клинической группы применяются только при благополучном течении процесса. При этом, диспансерное посещение не должно носить формальный характер. Оно обязательно включает в себя обследование больного, позволяющее ответственно оценить его здоровье, выявить ранние признаки рецидива или метастазирования. В амбулаторной карте обязательно оформляется этапный эпикриз, формулируются соответствующие рекомендации на последующий период. Больные IV клинической группы наблюдаются 1 раз в месяц. Цель: установление состояния больного, контроль за проводимым ему симптоматическим лечением и его коррекция в соответствии с клинической динамикой. Если больной не может посетить врача — онколога, осуществляется активное посещение его на дому. Дата назначенного посещения оперативно вносится в БД, для обеспечения автоматического слежения за сроками диспансеризации. Отсутствие этой даты расценивается, как наличие дефектов в диспансерной работе врача. За неделю до окончания месяца оператор ПЭВМ в обязательном порядке готовит для каждого врача информацию, в установленном формате, о больных, которые подлежат диспансерному наблюдению в следующем месяце.
3. Диагноз
Большинство пунктов этого раздела Анкеты не требует особых пояснений. 3.1. В данном разделе имеется несколько дат: дата появления первых признаков заболевания; даты обращения в ЛПУ до установления диагноза; дата установления диагноза, дата начала лечения и дата установления запущенности. Установление и фиксирование этих дат, а также ЛПУ, в которые больной обращался до установления диагноза, и методов обследования больного, проведенных при них, имеет принципиальное значение для анализа всего периода до установления диагноза, выяснения причин запущенности и формирования соответствующих мероприятий по ее снижению. Четкое выяснение этих дат позволяет получить автоматически сформированный протокол запущенности. Особую сложность составляет выяснение срока появления первых признаков заболевания. Эта информация получается из опроса больного и анализа его медицинской документации. Важно разъяснить больному, о каких признаках идет речь. Если больной затрудняется указать дату их появления, то следует придерживаться правила средних сроков: если больной может указать только год, ставится дата 01.07, если может указать половину года — 01.04. или 01.10., если квартал — 15 число среднего месяца, если месяц — его 15 число. 3.2. Код заболевания, диагноз, стадия заболевания (по системе TNM и предшествующей ей классификации по стадиям), гистологическая структура опухоли указываются только в соответствии с действующей в данный период МКБ и другими официальными документами. Следует учитывать, что система TNM применима только для рака и это должно быть подтверждено морфологически. Стадии заболевания отражают степень распространенности опухолевого процесса, необходимы для решения вопроса о показанном больным лечении. Необходимо использовать все доступные средства диагностики для того, чтобы наиболее точно определить распространенность опухоли и избежать использования индекса «x» при формировании стадии по системе TNM. Он же должен быть результатом недообследования больного. Наличие «x» при любом индексе Т, N или М приводит к недостоверности стадии, установленной по этой и иной другой классификации. Гистологическая структура опухоли — важнейший параметр, позволяющий наиболее надежно определить опухоль, как злокачественную. Необходимо добиваться полного описания результатов этого исследования, в том числе степени дифференцировки и степени вовлечения регионарных лимфоузлов в опухолевый процесс. 3.3. В пункте «Диагноз подтвержден» указываются все обозначенные в Анкете методы исследования, которые проведены больному. Недопустимо указывать только один метод диагностики, если применялись и другие. Подпункт «Только клинически» применяется исключительно в тех случаях, когда ни один из других, указанных в пункте, методов диагностики не применялся. 3.4. В пункте «Условия выявления заболевания: из взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом» особая четкость требуется в понимании подпунктов: «учтен посмертно с диагнозом, установленным при жизни», «учтен посмертно с диагнозом, установленным посмертно на вскрытии» и «учтен посмертно с диагнозом установленным посмертно без вскрытия». В первом случае необходимо точно выяснить, что произошло с больным после установления диагноза злокачественного новообразования. Учитывая, что при жизни больной не был взят на учет, речь идет о коротком периоде, прошедшем от установления диагноза до смерти (очень запущенный случай и больной, поступив в больницу, вскоре умер: или больной умер от осложнения связанного с лечением, возможна смерть от другого заболевания). Во втором случае речь идет о больном взятом на учет посмертно с диагнозом установленным посмертно на вскрытии. Это может быть при ошибке в диагнозе, что установлено на вскрытии: или больной умер от другого заболевания. Во втором случае речь идет о больном взятом на учет посмертно с диагнозом установленным посмертно на вскрытии. Это может быть при ошибке в диагнозе, что установлено на вскрытии; или больной умер от другого заболевания, а злокачественное новообразование явилось сопутствующим заболеванием и выявлено только при вскрытии. Особое место занимают случаи, когда больной берется на учет посмертно с диагнозом, установленным посмертно и без вскрытия. Такие случаи требуют тщательного разбора и выяснения обоснованности диагноза. Исходя из изложенного, все случаи посмертного взятия на учет больных злокачественными новообразованиями требуют серьезного дополнительного выяснения, как причины смерти, так и, в ряде случаев, обоснованности диагноза. 3.5. В пункте «Причины запущенности», эти причины должны четко корреспондироваться с временными периодами, проходящими между датами; появления первых признаков заболевания, обращения больного в ЛПУ в течение года до установления онкологического диагноза, установления истинного диагноза и начала лечения. Только анализ указанных временных периодов, с учетом биологических особенностей опухоли, позволяет объективно подойти к оценке причин запущенности. Отсутствие одной из дат или неточность их установления сводят на нет попытки выяснения истинных причин запущенности. Поэтому, ради объективности, целесообразно подтверждать информацию, полученную от больного, проведением анализа его медицинской карты, которая ведется поликлиникой по месту жительства. Причин запущенности может быть несколько. 3.6. В пункте «Отдаленные метастазы» следует указывать все выявленные отдаленные метастазы, как при первичном обследовании, так и при последующем диспансерном наблюдении. Дата выявления метастазов соответствует дате их обнаружения. 3.7. В пункте «Выявлен рецидив» необходимо различать рецидив от продолженного роста. Продолженный рост — выявление опухоли прежней локализации в течение 4-х месяцев после завершения лечения, эффект которого расценен как радикальный. Рецидив — выявление опухоли прежней локализации после 4-х месяцев ремиссии после лечения, эффект которого расценен, как радикальный.
4. Информация о лечении
4.1. Пункт «Первичное лечение» определяет общий характер лечения больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования: «радикальное», «паллиативное», «симптоматическое» новообразования и отнесенных ко II клинической группе. Если больной отказался от специального лечения, или ему было отказано в нем в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии, дальнейшие подпункты этого пункта не заполняются. 4.3. В пункт «Метод первичного лечения» вводится информация о лечении больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, отнесенных ко II клинической группе и получивших специальное (радикальное и условно — радикальное) лечение. Необходимо четко различать комбинированный и комплексный методы лечения. К комбинированному лечению относится лечение, включающее методы местного воздействия на опухоль, но различающиеся по биологическому действию (например, хирургия и лучевой метод, к комплексному лечению относят сочетание методов общего и местного воздействия (например операция или лучевое лечение а сочетании с химиотерапией, или гормонотерапией, или иммунотерапией, или с их сочетаниями). 4.4. Табличная информация о конкретных методах лечения (хирургическом; химиотерапии, гормонотерапии, иммунотерапии; лучевой терапии) включает информацию о любом проведенном лечении (радикальном, паллиативном и симптоматическом). В столбцах — «по поводу» указывается: «первичное лечение», «рецидив», «метастаз». 4.5. В таблице лекарственного лечения подчеркивается его вид (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия), в столбце «Схема» обязательно указывается схема лечения при полихимиотерапии, препарат при монохимиотерапии, гормонотерапии и иммунотерапии. Если применялись препараты, сопутствующие химиотерапии указываются и они. В столбце «вид терапии» указывается: «неоадьювантное», «адьювантное», (при комплексном лечении); «самостоятельное». При проведении длительной многокурсовой адьювантной химиотерапии при радикальном (условно радикальном) комплексном лечении у больных с первые в жизни установленным диагнозом в отчетном году, датой завершения лечения устанавливается дата реального окончания последнего курса запланированного лечения. При систематическом ежедневном проведении в течении ряда лет гормонотерапии больным гормонозависимыми опухолями в столбце «Дата» ставится дата начала лечения и ниже дата завершения лечения; в столбце «Схема» — наименование препарата, в столбце «Номер курса» ставится «Длительно». 4.6. В таблице «Лучевая терапия» в столбце «Вид облучения» указывается: «ДГТ», «Внутриполостная лучевая терапия», «Внутритканевая лучевая терапия» «Сочетанная лучевая терапия», «Короткофокусная рентгенотерапия», «Тормозное излучение», «Электронный пучок», «Протонный пучок» и др. В столбце «СОД 1″, указываются суммарные очаговые дозы на опухоль и в следующей стоке — на пути лимфооттока при одном методе лучевой терапии (чаще всего излучение», «Электронный пучок», «Протонный пучок» и др. В столбце «СОД 1», указываются суммарные очаговые дозы на опухоль и в следующей стоке — на пути лимфооттока при одном методе лучевой терапии (чаще всего дистанционной). При сочетанной лучевой терапии «СОД 1» и «СОД 2» — суммарные очаговые дозы для различных методов. В столбце вид терапии (указывается: «Предоперационная», «Послеоперационная» при комбинированном или комплексном методах, или «Самостоятельное» при методе только лучевом.
5. Заключение
5.1. Врач — онколог несет персональную ответственность за состояние базы данных о больных, состоящих у него на учете, достоверность, полноту информации и своевременность ее ввода в базу данных. 5.2. Главный врач онкологического диспансера, заведующий диспансерным онкологическим отделением поликлиники несет ответственность за организацию и состояние работы по формированию базы данных об онкологических больных, состоящих на учете, систематически контролирует работу врачей — онкологов по этому разделу.
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Приложение N 2
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО О ПРОВЕДЕННЫХ КУРСАХ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
ФИО больного ________________________ Адрес _________________ ________________________________________ Телефон _____________ Диагноз ______________________________________________________ Этап заболевания (подчеркнуть) первичная опухоль, рецидив, метастаз
Характер лечения по радикальной программе, паллиативное, симптоматическое
Этап лечения (подчеркнуть) только лучевое, в плане лечения комбинированного, комплексного, сочетанного лучевого, химио — лучевого, предоперационное, после операции, этап при расщепленном курсе I, II
Курс дистанционной лучевой терапии
Дата начала _________ Дата окончания __________ Характеристика
излучения: гамма лучи, близкофокусное рентгеновское, электронный пучок, тяжелые заряженные частицы,
другое __________________ СОД на опухоль _______________ Гр, СОД на зоны регионарного метастазирования ________________ Гр Радиомодификаторы ______________________________ Осложнения ________________________ Курс лечения прерван из-за ________________________________________________________ Характеристика курса контактной лучевой терапии: внутриполостная, аппликационная, внутритканевая Дата начала _________ Дата окончания __________ СОД на опухоль ______ Гр
Радиомодификаторы ____________________________________________
Осложнения ________________________ Курс лечения прерван из-за
Рекомендации _________________________________________________
ЛПУ ___________________ ФИО врача ____________________________ Телефон __________ Подпись ________________ Дата _____________
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Приложение N 3
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО, ПОЛУЧИВШЕГО КУРС ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ
ФИО больного _______________________ Адрес ___________________ ____________________________________ Телефон _________________ Диагноз: _____________________________________________________ Этап заболевания: первичная опухоль, рецидив, метастазы, системное заболевание.
(Нужное подчеркнуть) Вид химиотерапии: самостоятельная <>, неоадьювантная,
адьювантная, химиолучевое. N Курса ______ Дата начала _______ Дата окончания _______
<> Только химиотерапия без других методов.
Препарат РД Метод Режим СД введения
Эффективность: регрессия полная, частичная, стабилизация. Дата установления ______. Прогрессирование, дата установления _____ Дата начала следующего курса _______. Рекомендации ___________
ЛПУ ___________________ ФИО врача ____________________________ Телефон ___________ Подпись ________________ Дата ____________
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Приложение N 4
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧА - ОНКОЛОГА БОЛЬНОМУ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ
Учреждение ____________ Врач — онколог (ФИО)__________________ Больному (ФИО) _______________________ рекомендовано: Общий режим __________________________________________________
Питание ______________________________________________________
Назначено лечение ____________________________________________ Другие рекомендации __________________________________________
Дата следующего диспансерного посещения ____________ (В случае ухудшения состояния здоровья рекомендуется обратиться к врачу — онкологу немедленно).
При следующем диспансерном посещении иметь данные обследований: ________________________________________________
(Рекомендации по обследованию обязательны для врача поликлиники по месту жительства больного, без дополнительных направлений)
Подпись врача ____________ Дата _____________
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Приложение N 5
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
ТРЕБОВАНИЯ К ОПИСАНИЮ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И БИОПСИЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
- Исследование тканей при радикальном (условно радикальном), паллиативном хирургическом лечении онкологических больных
В гистологическом заключении обязательно указываются следующие данные: размеры опухоли в двух наибольших направлениях; число региональных лимфоузлов в удаленных тканях; морфологический код опухоли по кодированной номенклатуре морфологии новообразований МКБ-10 (МКБ для онкологии); полное наименование гистологического типа новообразования; степень инвазии; число исследованных региональных лимфоузлов; число лимфоузлов, в которых выявлены метастазы опухоли, размеры их; степень дифференцировки опухоли; расстояние от края опухоли до края резекции. При исследованиях тканей злокачественных меланом кожи, кроме того указываются: уровень инвазии по Clark, толщина опухоли в миллиметрах, наличие сателлитов и (или) транзиторных метастазов, расстояния до них от опухоли.
2. Гистологическое исследование биопсий
При гистологическом исследовании биоптатов из тканей опухолей, обязательно указывается морфологический код опухоли по кодированной номенклатуре морфологии новообразований МКБ-10 (МКБ для онкологии); полное наименование гистологического типа новообразования; степень дифференцировки опухоли.
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Приложение N 6
к приказу
Комитета здравоохранения
от 18.10.2001 г. N 467
ВКЛАДЫШ В МЕДИЦИНСКИЕ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО И АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ О ПРОВЕДЕННОМ ЕМУ КУРСЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
ФИО больного _________________________________________________ Вид лечения (подчеркнуть): самостоятельное, неоадьювантное, адьювантное, в плане химиолучевого лечения, N курса ______ Рост _____ Вес _____ Поверхность тела _____ Даты: начала _____ окончания _____
Наименование РД Способ Режим Роспись препарата введения врача
Выполнение медицинской сестрой назначенного лечения
Наименование Отметка медсестры о выполнении: СД препарата дата, введенная доза. Роспись
Эффективность: регрессия полная, частичная, стабилизация. Дата установления _______. Прогрессирование, дата установления ____ Токсические реакции __________________________________________
Дата начала следующего курса ________ Рекомендации ___________
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
