Примечание.
Фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.12.2004 N 310, утвердившего новую учетную форму Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 8 октября 2002 г. N 303
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 17.04.2002 N 121 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ ВСЕРОССИЙСКОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ»
Во изменение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.2002 N 121 «Об утверждении медицинской карты Всероссийской диспансеризации детей» приказываю: 1. В Приложениях N 1, N 2, N 3 приказа Минздрава России от 17.04.2002 N 121 «Об утверждении медицинской карты Всероссийской диспансеризации детей» исключить пункты 12, 26. 2. В приложениях N 1, N 2, N 3 приказа Минздрава России от 17.04.2002 N 121 «Об утверждении медицинской карты Всероссийской диспансеризации детей» пункт 5 изложить в следующей редакции: «Пол: мужской, женский». 3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации довести до сведения учреждений здравоохранения вышеуказанные изменения. 4. Директору Московского научно — исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Царегородцев А.Д.) внести в автоматизированную систему Всероссийской диспансеризации детей необходимые изменения. 5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации О.В.Шарапову.
Первый заместитель Министра
А.И.ВЯЛКОВ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 7 августа 1985 г. N 1055
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 08.10.2002 N 299)
В целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях службы крови (станциях и отделениях переливания крови), приведения документации к единой системе стандартов бланков Утверждаю:
1. Дополнение к перечню медицинской документации, введенное приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.80 г. N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» — перечень форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (приложение 1). 2. Образцы форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (приложения 2-47). Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, начальникам главных управлений и управлений Минздрава СССР: 1.1. Ввести в учреждениях службы крови до 1 июля 1986 г. формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом; 1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм первичной медицинской документации и снабжение ими учреждений службы крови; 1.3. Запретить вводить и использовать в учреждениях службы крови формы первичной медицинской документации, не утвержденные настоящим приказом, а также вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР; 1.4. Командировать специалистов головных учреждений службы крови (главного врача или зав.оргметодотделом) в г. Вильнюс на инструктивное совещание (17-19 декабря 1985 г.) в соответствии с приложением 48 к настоящему приказу. Оплату командировочных расходов произвести за счет учреждений по месту основной работы командируемых. 2. Министру здравоохранения Литовской ССР тов. Платукису И.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР тов. Церковному Г.Ф., директору Центрального НИИ гематологии и переливания крови Минздрава СССР тов. Федотенкову А.Г. обеспечить организацию и проведение 17-19 декабря 1985 г. на базе Литовской республиканской станции переливания крови (главный врач — тов. Радикас Ю.-П.Ю.) инструктивного совещания по введению новых форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови. 3. Директору Центрального НИИ гематологии и переливания крови тов. Федотенкову А.Г.: 3.1. Обеспечить размещение заказа на изготовление 1000 наборов образцов форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови; 3.2. Обеспечить методическую помощь Министерствам здравоохранения и учреждениям службы крови союзных республик при введении новой документации; 3.3. Командировать в декабре 1985 г. в г. Вильнюс для проведения инструктивного совещания специалистов института в соответствии с приложением 48 к настоящему приказу. 4. Начальникам Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР тов. Москвичеву А.М. и Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР тов. Церковному Г.Ф. утвердить Инструкцию по заполнению и ведению форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальников Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР тов. Москвичева А.М. и Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР тов. Церковного Г.Ф.
Министр
С.П.БУРЕНКОВ
Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ
N Наименование формы N формы Формат Вид доку- Срок п.п. мента хране- ния МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПРИ КОМПЛЕКТОВАНИИ И МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ДОНОРОВ 1. Направление-справка в 400/у А6 Бланк 5 лет поликлинику, санэпидстанцию. 2. Справка донору об обследовании. 401/у А6 -"- -"-
3. Справка донору об освобождении от 402/у 1/2 -«-
работы в день кроводачи и дл предоставлении ему дополнительного дня отдыха. 4. Журнал регистрации мероприятий, 403/у А4 Журнал в 5 лет проводимых при заболевании доноров обложке сифилисом, гепатитом и др. 32 стр. 5. Направление на кроводачу, 404/у А5 Бланк - плазмаферез и др. 6. Учетная карточка донора 405/у А6 -"- 5 лет (активного, резерва, родственника).
7. Медицинская карта активного донора 406/у А5 Тетрадь 5 лет
в плот. обложке 32 стр. 8. Карта донора резерва. 407/у А5 Бланк 1 год 9. Журнал регистрации процедур 408/у А4 Журнал в 5 лет иммунизации доноров. обложке 72 стр. 10. Ведомость учета работы по 409/у А5 Бланк 1 год иммунизации доноров. 11. Дневник учета доноров. 410/у А4 Журнал в 1 год обложке 40 стр. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПРИ ЗАГОТОВКЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ 12. Журнал учета заготовки крови. 411/у А4 Журнал в 10 лет обложке 72 стр. 13. Журнал учета заготовки плазмы 412/у А4 -"- -"- методом плазмафереза.
14. Журнал учета заготовки 413/у А4 Журнал в 10 лет компонентов крови. обложке 80 стр. 15. Журнал регистрации замороженных 414/у А4 -"- До ми- компонентов крови. 72 стр. нования надоб. 16. Оперативное донесение о работе 415/у А5 Бланк -"- выездной бригады на объекте. 17. Журнал учета работы растворной. 416/у А4 Журнал в -"- обложке 72 стр. 18. Журнал учета заявок. 417/у А4 Журнал в -"- обложке 32 стр. 19. Журнал регистрации брака крови. 418/у А4 Журнал в 1 год обложке 20. Ведомость учета заготовки 419/у А3 Бланк -"- донорской крови. 21. Ведомость учета заготовки 420/у 1/2 -"- -"- компонентов крови. А3 МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ЭКСПЕДИЦИИ 22. Заявка на трансфузионные среды. 421/у А5 Бланк 7 дней 23. Журнал учета выдачи крови, ее 422/у А4 Журнал в 5 лет компонентов, препаратов и обложке кровезаменителей. 72 стр. 24. Ведомость учета движения крови, ее 423/у 1/6 Бланк -"- компонентов, препаратов и дл. кровезаменителей по экспедиции. 25. Карта ежедневного учета наличия 424/у 1/12 -"- 1 мес. крови. дл. 26. Карта учета возврата крови, 425/у А5 -"- 5 лет нативной плазмы. 27. Карта учета выдачи трансфузионных 426/у А3 -"- -"- сред лечебно-профилактическому учреждению. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В РЕЗУС-ЛАБОРАТОРИИ (КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ) 28. Карта учета крови, взятой у донора 427/у А5 Бланк 1 год для приготовления стандартных эритроцитов. 29. Карта учета изоиммунного лица. 428/у А5 -"- 5 лет МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ЛАБОРАТОРИИ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК 30. Журнал регистрации материала, 429/у А4 Журнал в 1 год поступившего для изготовления обложке стандартной сыворотки системы АВО. 72 стр. 31. Журнал регистрации изготовленной 430/у А4 -"- -"- стандартной сыворотки системы АВО.
32. Журнал регистрации материала, 431/у А4 Журнал в -"- поступившего для изготовления обложке стандартной сыворотки антирезус 64 стр. (реактива, реагента). 33. Журнал регистрации изготовленной 432/у А4 -"- -"- стандартной сыворотки антирезус (реактива, реагента). 34. Ведомость учета работы лаборатории 433/у А5 Бланк 2 года стандартных сывороток. ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ОТДЕЛЕНИИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ СУХОЙ ПЛАЗМЫ И ВЫСУШИВАНИЮ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ ЛИОФИЛЬНЫМ МЕТОДОМ 35. Журнал записи процесса 434/у А4 Журнал в 5 лет замораживания продукта. обложке 80 стр. 36. Журнал записи процесса 435/у А4 -"- -"- лиофилизации продукта.
37. Ведомость учета работы отделения 436/у 1/2 Бланк 1 год по изготовлению сухой плазмы и А4 высушиванию препаратов лиофильным методом. ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ОТДЕЛЕ ТЕХНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ 38. Журнал регистрации сырья, 437/у А4 Журнал в 5 лет поступившего для приготовления обложке растворов и препаратов. 64 стр. 39. Журнал регистрации результатов 438/у А4 Журнал в 1 год контроля качества обработки обложке бутылок и пробок. 72 стр. 40. Журнал регистрации результатов 439/у А4 -"- До ми- визуального контроля продукции, нования предъявляемой ОТК. надоб- ности 41. Журнал регистрации результатов 440/у А4 -"- -"- биологического контроля.
42. Журнал регистрации результатов 441/у А4 Журнал в -"- контроля препаратов, растворов и обложке дистиллированной воды в 64 стр. соответствии с ФС (ВФС) и выдачи аналитических паспортов. 43. Аналитический паспорт. 442/у А4 Бланк -"- 44. Журнал регистрации выдачи 443/у А4 Журнал в -"- продукции в экспедицию. обложке 40 стр. 45. Журнал регистрации продукции, 444/у А4 Журнал в 5 лет забракованной ОТК и лабораторией обложке Госконтроля. 72 стр. 46. Журнал учета архивных образцов и 445/у А4 -"- До ми- результатов их контроля. нования надоб- ности
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической
помощи Минздрава СССР
А.М.МОСКВИЧЕВ
Начальник Управления медицинской
статистики и вычислительной
техники Минздрава СССР
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
Приложение N 2
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
ОБРАЗЦЫ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 400/у Наименование Утверждена Минздравом СССР учреждения 07.08.85 г. N 1055
НАПРАВЛЕНИЕ
В поликлинику, санэпидстанцию
Донор ________________________________________________, проживающий по адресу_____________________________________________, направляется на обследование, для получения справки о контакте с инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат, согласно имеющейся медицинской документации за время с _________
(дата) (нужное подчеркнуть) Заключение специалистов просим изложить на обратной стороне данного направления. На очередную дачу крови донор приглашен к ____________ час. «_____» __________________ 19______ г. Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)__________ (подпись)
Оборотная сторона
СПРАВКА
врач-специалист дата заключение Фамилия врача, печать или штамп учреждения
Терапевт
За последние 6 месяцев инфекционные заболевания Эпидемиолог не зарегистрированы (если зарегистрированы - - вычеркнуть и вписать) ____________________
Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать отметку в медицинской документации поликлиники санэпидстанции.
Приложение N 3
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 401/у Наименование Утверждена Минздравом СССР учреждения 07.08.85 г. N 1055
СПРАВКА N
Донор_________________________________________________________ был(а) на обследовании «_____» _________________ 19_______ г. с _____ до ___________ часов и освобождается от работы с сохранением среднего заработка за это время.
Основание: Распоряжение Совета Министров СССР N 8065-Р от 30 ноября 1955 г.
М.П. Лицо, выдавшее справку _______________________________________
(подпись)
Приложение N 4
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 402/у Наименование Утверждена Минздравом СССР учреждения 07.08.85 г. N 1055
СПРАВКА N _____
Серия ________
Дана донору _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) в том, что он(она) дал(а) кровь _____________________________
(число, месяц, год) Дана для предъявления по месту работы. В день дачи крови за донором сохраняется средняя заработная плата по месту работы и предоставляется дополнительный день отдыха, который по его желанию может быть присоединен к очередному отпуску. Основание: распоряжение Совета Министров СССР от 30.11.55 г.
N 8065-Р и разъяснение Государственного Комитета Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы от 12.09.56 г. N 188-АВ.
М.П.
Лицо, выдавшее справку ___________________________ (подпись)
Приложение N 5
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 403/у Наименование Утверждена Минздравом СССР учреждения 07.08.85 г. N 1055
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРОВОДИМЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ДОНОРОВ СИФИЛИСОМ, ГЕПАТИТОМ И ДР.
Начат «___»_______ 19___ г. Окончен «___»________ 19____ г.
- Заполняется ответственным лицом по мере поступления сведений из лечебно-профилактических учреждений.
- Ежедневно контролируется врачом отделения комплектования и медицинского освидетельствования доноров.
- Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
N N дата по- откуда посту- фамилия, группа дата данные о трансфузионной среде дата извещения проведенные пп лучения пило сообще- имя, от- крови, после- СЭС мероприятия извеще- ние, кто его чество резус- дней наименование дата NN флакона куда, когда ния о за- принял донора -фактор крово- заготовки выдана болевании дачи донора 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7
Приложение N 6
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 404/у Наименование Утверждена Минздравом СССР учреждения 07.08.85 г. N 1055
НАПРАВЛЕНИЕ НА КРОВОДАЧУ, ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ДР.
Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
Место (подчеркнуть) для марки Группа крови ___________________ крови Rh-фактор ______________________ N____
Донор __________________________________________________________
(Ф.И.О.) направляется на: кроводачу ______________________________________ Доза _____ мл.
(для какой цели) плазма (цита) ферез ____________________________ Доза _____ мл.
(для какой цели) иммунизацию ____________________________________ (указать вид). обследование ___________________________________ (указать вид). Дата ____________ Врач ____________ (подпись).
линия отрыва
ОТМЕТКА о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации, обследовании
Донор __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
- дал кровь, плазму _____________________ (нужное подчеркнуть,
вписать) в количестве _____________________________________________ мл.
(прописью)
- прошел курс иммунизации ___________________ (указать вид).
- прошел обследование _______________________ (указать вид). с _____ до ______ час. «____»__________ 19____ г. Ответственное лицо ________________
(подпись)
Приложение N 7
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА
Не действует на территории Российской Федерации. — Приказ Минздрава РФ от 08.10.2002 N 299.
Приложение N 8
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 406/у Наименование Утверждена Минздравом СССР учреждения 07.08.85 г. N 1055
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АКТИВНОГО ДОНОРА
группа крови по системе АВО Фамилия _____________________________ Имя ____________ Отчество ___________ дата подпись Год рождения _______ Профессия ______ Паспорт серии ____________ N ________ дата подпись Военный билет серии _________ N _____ Адрес и телефон: Домашний ____________________________ принадлежность по системе резус ____________________________ ____________________________ Служебный (место дата подпись дата подпись работы) ____________________________ ____________________________ ____________________________
особые отметки вид донорства
генотип (АВО, Rh-Hr, HLA) титр антител
дата подпись дата подпись
оборотная сторона
ПОДПИСКА ДОНОРА Даю подписку в том, что я не болел и не болею сифилисом. В случае заболевания обязуюсь немед- ленно сообщить об этом учреждению службы крови. Мне известно, что за скрытие данного заболевания я подлежу уголовной ответственности. Дата Подпись
СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА Место "Ознакомившись с программой проведения плазмафе- для реза, даю согласие быть донором плазмы." фото Дата Подпись
СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНИЗАЦИИ «Ознакомившись с программой проведения иммунизации ____________________ антигеном, даю согласие на иммунизацию.» Дата Подпись Национальность _______
Дата зачисления в доноры Всего за этот период Число кроводач ______ "____" __________19 г. взято: Число плазма- Дата и причина снятия с крови ___________ мл, ферезов _____________ учета_________________ плазмы __________ мл, Число цита-
______________________ лейкоцитов __(10(в 9степ.) ферезов _____________ ______________________ тромбоцитов_(10(в 11степ.) Число миело-
______________________ костного мозга эксфузий ____________ ____ мл.(10(в 9степ.). Подпись
Первичное обследование 1.
- Анамнез 1.1 Наследственность _____________________________________________ 1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность
1.3 Трансфузии крови и ее компонентов ____________________________
1.4 Прививки, вакцинации и их давность ___________________________
- Объективные данные: _____________________________________________
- Заключение о годности к донорству _______________________________
Дата ____________________ Подпись врача ____________
2. Результаты последующих обследований донора
Объективные данные: Даты
Жалобы Склеры Кожные покровы Слизистые полости рта Артериальное давление (мм.рт.ст.) Частота пульса (уд. в 1 мин.) Характер пульса Опорно-двигательный аппарат Лимфатические узлы Аускультация сердца Аускультация легких Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии Доза Подпись врача
Результаты последующих обследований донора 3.
Объективные данные: Даты
Жалобы Склеры Кожные покровы Слизистые полости рта Артериальное давление (мм.рт.ст.) Частота пульса (уд. в 1 мин.) Характер пульса Опорно-двигательный аппарат Лимфатические узлы Аускультация сердца Аускультация легких Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии Доза Подпись врача
4. Результаты последующих обследований донора
Объективные данные: Даты
Жалобы Склеры Кожные покровы Слизистые полости рта Артериальное давление (мм.рт.ст.) Частота пульса (уд. в 1 мин.) Характер пульса Опорно-двигательный аппарат Лимфатические узлы Аускультация сердца Аускультация легких Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии Доза Подпись врача
Результаты последующих обследований донора 5.
Объективные данные: Даты
Жалобы Склеры Кожные покровы Слизистые полости рта Артериальное давление (мм.рт.ст.) Частота пульса (уд. в 1 мин.) Характер пульса Опорно-двигательный аппарат Лимфатические узлы Аускультация сердца Аускультация легких Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии Доза Подпись врача
6. Результаты последующих обследований донора
Объективные данные: Даты
Жалобы Склеры Кожные покровы Слизистые полости рта Артериальное давление (мм.рт.ст.) Частота пульса (уд. в 1 мин.) Характер пульса Опорно-двигательный аппарат Лимфатические узлы Аускультация сердца Аускультация легких Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии Доза Подпись врача
Результаты последующих обследований донора 7.
Объективные данные: Даты
Жалобы Склеры Кожные покровы Слизистые полости рта Артериальное давление (мм.рт.ст.) Частота пульса (уд. в 1 мин.) Характер пульса Опорно-двигательный аппарат Лимфатические узлы Аускультация сердца Аускультация легких Органы брюшной полости
Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита) ферезу, миелоэксфузии Доза Подпись врача
8.
Результаты клинико-лабораторных исследований крови
Общий клинический
Да- НВ эрит- цв. рети- тром- лейко- лойкоцитарная формула в про- та г/л роциты пока- куло- боциты циты центах
12 затель циты 9 9 10 /л % 10 /л 10 /л ме- П. С. Э. Б. лимф. та- мие- ло- ци- ты 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
9.
анализ Серологические исследования
мон. пла- СОЭ плаз- под- НВs- под- серо- под- реак- под-
зма- мм/ч модии пись анти- пись реак- пись ция пись ти- маля- лица, ген лица, ция лица, на лица, чес- рии внес- внес- на внес - бру- внес- кие шего шего сифи- шего цел- шего кле- за- за- лис за- лез за- тки пись пись пись пись 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
10.
Результаты клинико-лабораторных исследований крови
биохимические
Дата били- подпись белок альбу- Глобулины рубин лица, общий мины внесшего г/л г/л в процентах запись 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
11.
исследования Другие исследования
аланин- тимоло- подпись титр подпись амино- вая лица, антител лица, трансфе- проба, внесшего МЕ/мл внесшего раза ед. запись запись 35 36 37 38 39 40 41
с 12. по 15., с 16. по 19., с 20. по 23. повторяются бланки с 8. по 11.
24. Запись об иммунизации
N N дата наименование реакция на подпись ответственного иммунизации антигена введение за иммунизацию пп антигена 1 2 3 4 5
25.
Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
лейко- тромбоциты костный циты 11 мозг дата кровь плазма 9 10 мл для какой цели подпись (мл) (мл) 10 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8
Примечание: для доноров плазмы графа 2 не заполняется.
26.-27. повторяется бланк 25.
28. Состояние донора после проведения процедуры плазмафереза
дата А/Д Т град. пульс заключение и подпись врача мм.рт.ст. С 1 2 3 4 5
29.-30. повторяется бланк 28.
Дополнительные сведения 31.
дата подпись
1 2 3
Место для справок
Карман Карман
Приложение N 9
к приказу Минздрава СССР
от 07.08. 1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Место Форма N 407/у для Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР марки от 07.08.85 г. N 1055 крови N ____ КАРТА ДОНОРА РЕЗЕРВА Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник (подчеркнуть)
Дата _______ Населенный пункт ________ Кем направлен ______
Ф.И.О. __________________________ Подписи _________________________________ Группа крови _____________ __________ Год рождения ____ Профессия _____ Гемоглобин ____________ г/л __________ Место работы ____________________ Взято _________________ мл __________
Домашний адрес (район) __________ Контроль группы крови __________ Резус принадлежн. полож. Донор при опросе нижеперечисленные отриц. __________
заболевания отрицает: гепатит,ту- Реакция на сифилис отриц. __________ беркулез, бруцеллез, малярию и др. Реакция Хеддльсона отриц. __________ хронические и острые заболевания. HB-антиген полож. отриц. __________ Операции. Гемотрансфузии. Билирубин отриц. __________
Донор осмотрен. Пульс__ уд.в 1 мин Контакт по инфекционным А.Д._____ мм.рт.ст. Здоров. заболеваниям: да, нет __________ Кроводача разрешена в дозе ___ мл. Состоит на учете по кож.- на консервацию, стандартную сыво- — вен. заболеваниям: ротку (подчеркнуть). да, нет __________ Причина отвода донора от кроводачи ____________ _________ __________
Врач _____________ (подпись) Кровь пригодна: для переливания, на переработку. Бракуется. (подчеркнуть) Врач _____________ (подпись)
Оборотная сторона
ПОДПИСКА ДОНОРА "Даю подписку в том, что я не болел и не болею сифилисом. В случае
заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови. Мне известно, что за скрытие данного заболевания я подлежу уголовной ответственности.»
Подпись
Приложение N 10
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 408/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР от 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПРОЦЕДУР ИММУНИЗАЦИИ ДОНОРОВ Начат "____" _________ 19 ___ г. Окончен "___"_________ 19 __ г.
- Заполняется лицом, проводящим иммунизацию.
- Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN иммунизируемый паспортные данные антигена пп донор фами- фенотип наиме- номер серии номер изготовитель лия, нова- или номер контролера или или имя, АВО резус- ние этикетки группа и резус фамилия, имя, отче- фактор (титр) принадлежность отчество донора - ство крови донора - антигена антигена
1 2 3 4 5 6 7 8
Запись об иммунизации
NN дата способ введения количество реакция титр подпись пп антигена введенного на введе- антител ответственного курс антигена ние анти- у за иммунизацию цикл гена донора
9 10 11 12 13 14 15
Приложение N 11
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
Минздрав СССР Медицинская документация Форма N 409/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР от 07.08.85 г. N 1055 ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА РАБОТЫ ПО ИММУНИЗАЦИИ ДОНОРОВ за _______________ 19 __ г. "УТВЕРЖДАЮ" __________________________ (руководитель учреждения) "_____ "_____________ 19__ г.
NN количество доноров наименова- расход антигенного материала пп ние анти- все- в т.ч по окончании от- генного остаток при- рас- остаток го нача- курса направ- кло материала на ход ход на конец за вших ленных на не- начало месяца ме- курс но месяца сяц имму- плаз- дачу низа- мафе- крови ции рез 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
"_____"____________ 19___ г. Лицо, ответственное за иммунизацию ______________ (подпись)
Приложение N 12
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 410/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ДНЕВНИК УЧЕТА ДОНОРОВ 1. Заполняется ежедневно на основании данных направлений на кроводачу (плазмаферез) - для активных доноров, и карт доноров резерва - для доноров резерва. 2. Ведется раздельно на доноров, дающих кровь с денежной компенсацией и безвозмездно. 3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
число доноров
принятых прошедших только обследова- отведенных ние Дата всего в том числе доноров всего в том числе доноров все- в том плазмы плазмы го числе доноров плазмы 1 2 3 4 5 6 7
продолжение таблицы
число доноров, давших кровь, плазму
первый раз в первичных иммунных родственни- текущем году ков, товари- щей больных
все- в том все- в том все- в том числе го числе го числе го доноров
доноров доноров плазмы плазмы плазмы 8 9 10 11 12 13 14 15
Приложение N 13
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 411/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР от 7 августа 1985 г. N 1055 ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КРОВИ Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" _______ 19__ г. 1. Ведется медрегистратором. 2. Все сосуды, в которые заготовлена кровь от одного донора, идут под одним номером (графа 2). 3. В графах 7-10 учитывается кровь без гемоконсерванта (цельная донорская кровь). 4. В конце рабочего дня подводится итог по графам 6-10. Затем отдельной строкой прописью записывается общее количество крови, заготовленной без гемоконсерванта (сумма данных графы 10 по всем строкам) и отдельной строкой - общее количество крови с гемоконсервантом (сумма данных граф 6 и 8 по всем строкам). 5. Данные журнала сверяются с данными ведомости на выдачу донорам денежной компенсации и ведомости на выдачу донорам справок об освобождении от работы и талонов на питание. 6. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN N со- Фамилия, группа резус- к-во количество взятой крови (мл) примечание:
пп суда имя, крови прина- ге- серия гемоконсер- с отчество по длеж- мо- в сосуд в сосуд на всего ванта, завод-изго- кро- донора сис- ность кон- без с гемо- ла- крови товитель, NN сосу- вью теме сер- гемокон- консер- бора- без ге- дов, взятых на АВО ван- серванта вантом тор- мокон- бакконтроль, сос- та ные серван- тав бригады за (мл) исс- та подписью врача и ледо- мед.регистратора и вания пр. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Приложение N 14
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 412/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ ПЛАЗМЫ МЕТОДОМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "___" ________ 19__ г. 1. Заполняется лицом, проводящим плазмаферез 2. В конце дня (месяца, года) по графам 6-13 подводится итог для ведомости учета заготовки компонентов крови. 3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN номер Фамилия, группа резус- заготовлено количество полученной плазмы (мл.) % титр пере- пост- примечание: наи-
пп сосу- имя, крови прина- крови (мл) АГГ анти- лито тран- менование, серия да отчество по длеж- тел эрит- сфу- гемоконсерванта, донора сис- ность роци- зион- завод-изготови- теме без с ге- натив- антис- анти- изоим- тной ная тель; номер со- АВО гемо- мокон- ной тафи- гемо- мунной массы реак- суда с плазмой, консе- серва- локок- филь- (мл) ция взято на баккон- рванта нтом ковой ной троль; состав бригады за под- писью врача. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Приложение N 15
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 413/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
Начат «____» ___________ 19 ____ г. Окончен «___» ________ 19__ г.
- Заполняется медрегистратором.
- В конце дня (месяца) по графам 7-18 (раздел 1) и графам 6-9, 12-14 (раздел 2) подводится итог для ведомости учета заготовки компонентов крови.
- Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
- Заготовка компонентов крови
NN паспорт сосуда с кровью изготовлено пп
дата номер груп- резус к-во плазма (мл) заго- сосуда повая при- кро- товки прина- над- ви в нати- антис- анти- изо- противо- длеж- леж- сосу- вная тафило- гемо- им- столбнячная ность ность де кокко- филь- мун- по (мл) вая ная ная сис- теме АВО 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
примечание: серии растворов, N сосуда на лей- тром- эрит- эрит- отмы- б/к, состав бригады за под- коци- боци- роцит- роци- тые писью врача, брак компонен- сыво- тная тная ная тная эри- тов крови с указанием N со- рот- масса масса масса вз- тро- суда, количество и причины ка (доз) (доз) (мл) весь ци- кро- (мл) ты ви (доз)
12 13 14 15 16 17 18 19
2. Заготовка криопреципитата и нативной концентрированной плазмы
NN паспорт сосуда с плазмой получено компонентов пп (кровью) дата номер груп- % соде- эритро- лейко- тромбоцитная антигемо- заго- сосу- повая ржания цитная цитная масса фильная тов- да и резус- АГГ у масса масса (доз) плазма ки принад- донора (мл) (доз) (мл) леж- ность 1 2 3 4 5 6 7 8 9
получено препаратов брак примечание: 1. Дата отправки на лиофилизацию. дата N се- крио- нативная количество причина 2. Дата отправки на рии пре- концентриро- контроль. ципи- ванная 3. Состав бригады. тат плазма 4. Серия буферного (доз) (мл) раствора.
10 11 12 13 14 15 16
Приложение N 16
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 414/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАМОРОЖЕННЫХ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ (ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА, ЛЕЙКОМАССА И Т.Д.)
Начат «____» __________ 19 ____ г. Окончен «____» ________ 19__ г.
- Ведется в отделении длительного хранения клеток крови для каждого вида клеток отдельно или в виде алфавитной книги.
- Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN дата но- фамилия, группа резус- номер дата огражда- подпись пп за- мер имя, от- крови принад- контейнера замо- ющий ответст- го- со- чество по си- лежность и его место ражи- раствор, венного тов- су- донора стеме в хранилище ва- объем лица ки да АВО ния заморо- кро- женной ви взвеси и ограж- дающего раство- ра 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
дата отмывание подпись дата номер примечание: оттаи- ответс- выдачи накла- брак с указанием вания метод, взвешивающий твенно- дной номера сосуда, раствор раствор, его го лица количество и объем, коне- причины чный объем взвеси и клеток
11 12 13 14 15 16 17
Приложение N 17
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 415/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ОПЕРАТИВНОЕ ДОНЕСЕНИЕ о работе выездной бригады на объекте "____" ____________ 19 __ г.
- Место работы ____________________________ 2. Часы работы с _____ по _____
- Состав бригады __________________________________________________________
- В работе помогали: ______________________________________________________
- Число доноров, явившихся на пункт ______ из них: первичных ______________ первый раз в текущем году ________ повторных ___________
- Отведено доноров всего _______ из них по анамнезу _______________________ по мед. противопоказаниям ________________________
- Прошло через операционную ___________ доноров, из них у _________________ кровь не взята. Количество……………… _____________
- К-во крови с гемоконсервантом __________ без гемоконсерванта ____________
- К-во выданных справок на дополнительный день отдыха _____ талонов на обед
- К-во выданных справок об освобождении от работы (отсев) ________________
- Средне-разовая доза крови, взятая у доноров ____________________________
- Состояние помещения и условия работы:___________________________________
- Состояние подъездных путей:_____________________________________________
- Питание доноров ________________________________________________________
- Осмотр доноров венерологом, гинекологом (подчеркнуть)
- Фамилия, Имя, Отчество врача-венеролога ________________________________
- Основное место работы венеролога _______________________________________
- Замечания в адрес бригады и в адрес лечебного учреждения, на базе которого проводилась заготовка крови: __________________________________
«____»___________ 19___ г.
Руководитель выездной бригады ____________________________ (подпись) Председатель первичной организации КК и КП ____________ (подпись)
Приложение N 18
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 416/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ УЧЕТА РАБОТЫ РАСТВОРНОЙ Начат "____" __________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19__ г. 1. Заполняется фармацевтом по мере изготовления растворов. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью главного врача.
дата наи- сос- паспортные N серии объем к-во фасо- заказчик дата выдачи,
ме- тав данные раст- раст- бу- вка подпись фар- нова- рас- исходных вора вора ты- (мл) мацевта ние тво- реактивов (л) лок рас- ра (серия, N (шт) тво- анализа, ра завод- -изгото- витель и т.д.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Приложение N 19
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 417/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАЯВОК по _________________________________________ (наименование подразделения СПК, ОПК) Начат "____" ________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19__ г. 1. Журнал заполняется лицом, ответственным за прием и выполнение заявок. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN дата срок заказ- наименование заказа дата и дата и пп зака- испол- чик подпись подпись за нения лица, лица, зака- выпол- получив- за нивше- шего го за- заказ каз 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Приложение N 20
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Наименование учреждения Форма N 418/у Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ БРАКА КРОВИ Начат "____" __________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19__ г. 1. Ведется в подразделении, ответственном за выбраковку крови. 2. В конце каждого дня по графам 7-19 подводится итог для ведомости учета заготовки крови. 3. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN дата но- фами- мес- дата количество забракованной крови пп заго- мер лия, то кон-
товки со- имя, за- тро- поло- авст- били- хи- нали- гемолиз су- отче- го- ля жите- рали- рубин лез- чие да ство тов- льное йский ность сгус- до- ки иссле- анти- плаз- тков нора кро- дова- ген мы ви ние на сифи- лис
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
по причине (мл) но- дата под- примечание мер спи- пись (как использова- бакте- бой исте- конт- акта са- отве- лась кровь, риаль- посу- чение акт ния тст- не пригодная ная ды и срока доно- кро- венно- для трансфу- заг- нару- год- ра с ви го ли- зий) ряз- шение нос- боль- ца нен- гер- ти ным но- мети- виру- сть чности сным гепа- титом 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Приложение N 21
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 419/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ за _____________ день (месяц) 19 ___ г. "УТВЕРЖДАЮ" _______________________ (руководитель учреждения) "___"____________ 19 __ г.
кровь без гемоконсерванта (л) кровь с гемоконсервантом (л)
оста- дата заготовлено выдано забра- оста- оста- заго- выдано заб- остаток ток кова- ток ток тов- рако- на ко- на все- в том в экс- на ко- на на ст- на ла- но на на лено в экс- на ком- на ста- на бак- вано нец от- нача- го числе педи- нсе- ком- андар- бора- конец нача- педи- поненты ндарт- терио- четного ло от цию рви- по- тные тор- отчет- ло цию и пре- ные сы- логиче- дня отче- доно- ро- нен- сыво- ные ного отче- параты ворот- ский (меся- тного ров, ва- ты и ротки исс- дня тного ки конт- ца) дня даю- ние пре- ледо- (меся- дня роль (меся- щих пара- вания ца) (ме- ца) кровь ты ся- без- ца) воз- мез- дно 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Приложение N 22
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 420/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ за _____________ месяц 19 ___ г. "УТВЕРЖДАЮ" _______________________ (руководитель учреждения) "___"____________ 19 __ г.
NN наименование ед. оста- заготовлено выдано ос- пп продукции изм. ток заб- та- на все- в том числе методом все- в том числе рако- ток нача- го го вано на ло спон- центри- плазмафе- в на на в лабо- на в отде- на в ко- меся- танно- фугиро- реза экс- ли- пре- раторию другие ление бак- ОТК нец ца го вания педи- офи- пара- станда- ком- долго- кон- ме- оседа- цию ли- ты ртных понен- сроч- троль ся- ния за- крови сыворо- ты ного ца цию ток крови хра- нения 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 Плазма всего л х х
2 в том числе:
нативная л х х
3 нативная концент- л х х х х х х х х
рированная
4 антистафилококковая л х х х х
5 антигемофильная л х х х
6 изоиммунная л х х х х
7 противостолбнячная л х х х х х
8 х х х х х
9 Сыворотка крови л х х х х х
10 Тромбоцитная масса доз х х х х х х х х х
11 Лейкоцитная масса доз х х х х х х х х х
12 Эритроцитная масса л х х х х х х
13 Эритроцитная взвесь л х х х х х х х х
14 Отмытая эритроцит- л х х х х х х х х х
ная масса
15 Замороженная эрит- доз х х х х х х х х х
роцитная масса
16 Криопреципитат доз х х х х х х х х
17
18
«____»_____________ 19___ г.
Зав.отделом __________ (подпись)
Приложение N 23
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 421/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЗАЯВКА НА ТРАНСФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ В отдел _________________________ Дата заказа "___"____ 19__г. N N наименование группа крови резус- ед. к-во срок пп трансфузионной по системе принад- изм. испол- среды АВО лежность нения 1 2 3 4 5 6 7
оборотная сторона
N N наименование группа крови резус- ед. к-во срок пп трансфузионной по системе принад- изм. испол- среды АВО лежность нения 1 2 3 4 5 6 7
Заказ сделал ______________ ___________________ (должность) (подпись) Заказ принял ______________ ___________________ (должность) (подпись)
Приложение N 24
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 422/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ
УЧЕТА ВЫДАЧИ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Начат «____» __________ 19 ____ г. Окончен «____» ________ 19__ г.
- Заполняется дежурной медсестрой экспедиции.
- В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, стандартные сыворотки, плазму, другие компоненты крови, препараты крови, кровезаменители.
- Ежедневно по каждой графе подводится итог, который заносится в лицевой счет лечебно-профилактического учреждения.
- Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
Кровь
NN дата номер наименование номер дата группа резус- пп выда- нак- лечебно-про- сосу- заго- крови принад- количество
чи лад- филактичес- да товки по лежно- (мл) ной кого учреж- систе- сть дения ме (отделения) АВО 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Плазма
NN дата номер наимено- но- количество (мл) пп вы- нак- вание мер
да- лад- лечебно- со- на- су- нати- антиге- антиста- чи ной -профи- су- ти- хая вная мофиль- филокок-
лактиче- да, вная кон- ная ковая ского N цен- учрежде- се- три- на- су- на- су- ния (от- рии ро- тив- хая тив- хая деления) ван- ная ная ная 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Другие компоненты крови
NN дата но- наимено- но- количество пп вы- мер вание мер
да- нак- лечебно- со- эрит- эрит- отмы- лей- тром- чи лад- -профи- су- роци- роци- тые ко- боци-
ной лактиче- да тная тная эрит- цит- тная ского масса взв- роци- ная мас- учрежде- (мл) есь ты мас- са ния (от- (мл) (мл) са (доз) деления) (доз) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Стандартная сыворотка
NN да- но- наименование номер номер количество (мл, компл.) пп та мер лечебно-про- комп- серии
вы- на- филактическо- лекта для определения антире- да- кла- го учреждения группы крови зус чи дной (отделения) по системе АВО 1 2 3 4 5 6 7 8
Препараты крови
NN дата но- наимено- номер завод- количество пп вы- мер вание серии изго-
да- нак- лечебно- тови- аль- фиб- тром- протеин иммуноглобулины (доз) криопре- чи лад- -профи- тель бу- рино- бин (мл) ципитат ной лактиче- мин ген (доз) чел. противо- противо- антиста- анти- (доз) ского 10% (г) нор- гриппоз- столбня- филокок- резус учрежде- р-р маль- ный чный ковый ния (от- (мл) ный деления) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Кровезаменители
NN дата но- наимено- номер завод- количество (мл) пп выда- мер вание серии изго-
чи нак- лечебно- тови- по- рео- ге- по- ги- ги- ами- лад- -профи- тель ли- по- мо- ли- дро- дро- но- ной лактиче- глю- ли- дез дез ли- ли- пеп- ского кин глю- зат зина тид учрежде- кин каз- р-р ния (от- еина деления) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Приложение N 25
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 423/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.1985 г. N 1055 ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ ПО ЭКСПЕДИЦИИ за _____________ 19 ___ г. "УТВЕРЖДАЮ" _______________________ (руководитель учреждения) "___"____________ 19 __ г.
NN наименование сред еди- оста- приход расход абсо- оста- пп ницы ток лют- ток из- на всего в том числе всего в том числе ный на мере- нача- полу- выда- брак конец ния ло чено из от- из дру- но лечебно- другим учреж- на пе- дня, дня, делов гих уч- профила- учреж- дениям рера- ме- меся- СПК режде- ктичес- дениям иных ботку сяца ца (ОПК) ний ким уч- службы ве- режде- крови домств ниям (отде- лениям) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
- Кровь без гемоконсерванта л
- Кровь с гемоконсервантом л
- Стандартная сыворотка для определения групповой л принадлежности по систе- ме АВО
- Стандартная сыворотка для л определения резус-фактора
- Плазма нативная л
- Плазма сухая л
- Плазма нативная концент- л рированная
- Плазма нативная антигемо- л фильная
- Плазма сухая антигемофи- л льная
- Плазма нативная антиста- л филококковая
- Плазма сухая антиста- л филококковая
- Эритроцитная масса л
- Эритроцитная взвесь л
- Отмытые эритроциты л
- Размороженные эритроциты л
- Лейкоцитная масса доз
- Тромбоцитная масса доз
- Альбумин 10% л
- Фибриноген г
- Тромбин доз
- Протеин л
- Иммуноглобулин человечес- доз кий нормальный
- Противогриппозный донорс- доз кий гаммаглобулин
- Противооспенный иммуногл- доз обулин
- Антистафилококковый гамм- доз аглобулин
- Иммуноглобулин антирезус доз
- Противостолбнячный гамма- доз глобулин
- Криопреципитат доз
- Пленка фибринная шт.
- Губка гемостатическая шт.
- Полиглюкин л
- Реополиглюкин л
- Гемодез л
- Полидез л
- Гидролизат казеина л
- Раствор гидролизина л
- Аминопептид л
Приложение N 26
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 424/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 КАРТА ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА НАЛИЧИЯ КРОВИ ___________________________________________________ (наименование учреждения службы крови, больницы, административно-территориальной зоны) 15 час. __________________ число __________ месяц 19 ___ г.
код кровь с гемоконсервантом еди- NN дата (или наименование учреждений)
ни- ст- цы рок из- ме- ре- ния 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Наличие по группам: КО11 О (I) Rh + л 1 КО21 О (I) Rh - л 2 КО31 А (II) Rh + л 3 КО41 А (II) Rh - л 4 КО51 В (III) Rh + л 5 КО61 В (III) Rh - л 6 КО71 АВ (IV) Rh + л 7 КО81 АВ (IV) Rh - л 8 К140 Заготовлено за день л 9
К161 Угроза неиспользования
до 3 дней л 10
К162 до 10 дней л 11
К163 до 18 дней л 12
Руководитель учреждения________________ Ответственное лицо_______________
(Ф.И.О.,подпись) (Ф.И.О.,подпись)
Приложение N 27
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 425/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 КАРТА УЧЕТА ВОЗВРАТА КРОВИ, НАТИВНОЙ ПЛАЗМЫ (наименование учреждения, возвратившего кровь, плазму и др.) NN дата дата кровь с нативная пп поступ- заготов- гемокон- плазма ления, ки сервантом (мл) N нак- (мл) ладной 1 2 3 4 5 6 7
оборотная сторона
NN дата дата кровь с нативная пп поступ- заготов- гемокон- плазма
ления, ки сервантом (мл) N нак- (мл) ладной 1 2 3 4 5 6 7
Приложение N 28
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 426/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 КАРТА УЧЕТА
ВЫДАЧИ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ
(наименование)
(адрес лечебно-профилактического учреждения; Фамилия, Имя, Отчество врача, ответственного за трансфузии; N телефона)
дата номер кровь (мл) стандартная сыворотка плазма (мл) вы- накла- (мл) дачи дной без гемо- с гемо- для опреде- для опре- натив- сухая нативная антигемофильная антистафилококковая консерва- консер- ления группо- деления ная концентри- нта вантом вой принадлеж- резус- рованная нативная сухая нативная сухая ности по сис- принад- теме АВО лежности
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
эритро- эритро- отмытые размо- лей- тром- дата альбумин фибрино- тромбин протеин иммуно- антиста- иммуногло- цитная цитная эритро- рожен- коци- боци- выда- 10% р-р ген (г) (доз) (мл) глобулин филокок- булин анти-
масса взвесь циты ные тная тная чи коаг. челове- ковый резус (мл) (мл) (мл) эрит- масса масса белка ческий гамма- (доз) роци- (доз) (доз) норм. глобулин ты (мл) (доз) (доз)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
проти- проти- проти- крио- по- рео- ге- по- ги- рас- ами- воос- вогрип- восто- пре- ли- поли- мо- ли- дро- твор но- пенн- позный лбняч- ципи- глю- глю- дез дез ли- гид- пеп-
ый им- донор- ный тат кин кин зат ро- тид муно- ский гамма- ка- ли- гло- гамма- гло- (мл) (мл) (мл) (мл) зе- зи- булин глоб- булин ина на (доз) улин (мл) (мл) (мл) (доз) (доз) (доз) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Приложение N 29
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 427/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 КАРТА УЧЕТА крови, взятой у донора для приготовления стандартных эритроцитов
Фамилия, имя, отчество донора ___________________________________ Группа крови по системе АВО _____________________________________ Резус-принадлежность ____________________________________________
NN дата доза расписка расписка расписка лица, пп взятия (мл) донора, лица, использовавшего крови давшего взявшего кровь для работы кровь кровь 1 2 3 4 5 6
оборотная сторона
NN дата доза расписка расписка расписка лица, пп взятия (мл) донора, лица, использовавшего крови давшего взявшего кровь для работы кровь кровь 1 2 3 4 5 6
Приложение N 30
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 428/у Наименование Утверждена Минздравом СССР учреждения 07.08.85 г. N 1055 КАРТА УЧЕТА ИЗОИММУННОГО ЛИЦА
Фамилия, И.О._______________________________________________________ Год рождения ______________ Дата последних родов ___________________ Родильный дом ______________________________________________________ История развития последнего ребенка
Предыдущие беременности и их исход группа крови __________________________________ по системе АВО
Гемотрансфузии и реакции на них __
__________________________________ резус- __________________________________ принадлежность
Домашний адрес и телефон _________
Служебный адрес и телефон ________ резус- __________________________________ антитела
Дата заполнения карты
Леч. проф. учреждение, заполнившее карту
Должность и подпись лица, заполнившего карту
Приложение N 31
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 429/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МАТЕРИАЛА, ПОСТУПИВШЕГО ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ СИСТЕМЫ АВО Начат"___"__________ 19___ г. Окончен "___"___________ 19___ г. 1. Заполняется лицом, ответственным за прием и исследование материала, по мере его поступления. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN регистрация поступившего материала к-во дата исследование сыворотки-сырья брак материа- подпись приме- пп сыворотки- иссле- ла, сыворотки лица, чание дата наименование: откуда группо- к-во сырья, по- дова- время наступления титр с эрит- ответс- посту- кровь, плазма, посту- вая при- (мл) лученной ния агглютинации с роцитами к-во причина твенного пления сыворотка пил надлеж- из матери- сыво- эритроцитами фе- фенотипа (мл) за иссле- (Ф.И.О.донора), ность ала ротки нотипа дование жидкость и пр. по системе О А1 А2 В А1 А2 В АВО 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Приложение N 32
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 430/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ИЗГОТОВЛЕННОЙ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ СИСТЕМЫ АВО Начат "___"__________ 19___ г. Окончен "___"___________ 19___ г. 1. Заполняется лицом, ответственным за изготовление стандартных сывороток и последующий их контроль. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача и главного (старшего) бухгалтера.
номер груп- дата к-во состав разве- качество сыворотки годна фасо- вклю- подпись серии повая при- (мл) серии: дение до вка чена лица, прина- гото- поряд- сыво- отсут- время титр (мл) в ко- разре- длеж- вле- ковые ротки ствие наступле- с эритроци- мпле- шившего ность ния номера в свя- агглю- ния агглю- тами фено- кт серию по си- сыворо- зи с тина- тинации с типа N N к выда- стеме тки-сы- неспе- ции с эритроци- че АВО рья из цифич- эр.гр. тами фено- журна- ностью 0(1) в типа ла пос- (соот- тече- тупле- ноше- ние 20 А1 А2 В А1 А2 В ния ние с мин. изото- ничес- ким ра- створом NaCl) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
номер дата последующие контрольные приме- нак- выда- исследования (дата, под- чание лад- чи в пись ответственного лица ной экс- о годности сыворотки)
педи- цию 1 2 3 4
18 19 20 21 22 23 24
Приложение N 33
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 431/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ МАТЕРИАЛА, ПОСТУПИВШЕГО ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ АНТИРЕЗУС (РЕАГЕНТА, РЕАКТИВА)
Начат «___»_________ 19 ___ г. Окончен «___»__________ 19___ г.
- Заполняется лицом, ответственным за прием и исследование материала по мере его поступления.
- В реквизитах граф 12-21 вписывается характеристика эритроцитов, используемых в исследовании, — групповая принадлежность по системе АВО (обязательно одноименной или совместимой группы с исследуемой сывороткой) и генотип по системе резус. В исследование включаются образцы эритроцитов различных резус-генотипов в соответствии с действующей инструкцией по изготовлению стандартной сыворотки антирезус.
- В графы 12-17 вписываются результаты реакций, которые оцениваются по скорости наступления агглютинации (в секундах) или по выраженности (в плюсах), а в графы 12-21 результаты титрования.
- Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN регистрация поступившего материала к-во исследование сыворотки - сырья пп сыворо- дата откуда фамилия, наименование: груп- резус- к-во тки- пос- посту- имя, кровь, плазма, повая Rhо(D) (мл) сырья, дата метод результат проверки туп- пил отчество сыворотка.... прина- прина- получ. выявления с эритроцитами генотипа ле- иммунизи- жидкость и пр. длеж- длеж- из антител ния рованного ность ность матери- лица по си- ала (N сосу- стеме (мл) да) АВО 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
брак материала, заключение (специфич- примечание сыворотки ность, форма и титр антител), подпись титр к-во причина лица, проводившего с эритроцитами (мл) исследование
генотипа
18 19 20 21 22 23 24 25
Приложение N 34
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 432/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ИЗГОТОВЛЕННОЙ СТАНДАРТНОЙ СЫВОРОТКИ АНТИРЕЗУС (РЕАГЕНТА, РЕАКТИВА)
Начат «___»__________ 19 ___ г. Окончен «___»___________ 19___ г.
- Заполняется лицом, ответственным за изготовление стандартных сывороток и последующий их контроль.
- В реквизитах граф 8-17 вписывается характеристика эритроцитов, используемых в исследовании — групповая принадлежность по системе АВО (обязательно одноименной или совместной группы с исследуемой сывороткой) и генотип по системе резус. В исследование включаются образцы эритроцитов различных резус-генотипов в соответствии с действующей инструкцией по изготовлению стандартной сыворотки антирезус.
- В графы 8-14 вписываются результаты реакций, которые оцениваются по скорости наступления агглютинации (в секундах) или по выраженности (в плюсах), а в графы 15-17 результаты титрования.
- Для учета результатов исследований каждой серии сыворотки отводится 8 строк, из них 6 строк для записей результатов различных методов (агглютинация в солевой среде, проба Кумбса и т.п.) и 3 строки для последующего контроля.
- Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
номер групповая состав се- исходное обработка: исследование качества сыворотки серии принадле- рии: поряд- к-во разведена (чем, жность по ковые но- (мл) соотношение), дата метод результат проверки титр с эритроцитами системе мера сы- абсорбирована исследо- c эритроцитами генотипа генотипа АВО воротки- (чем, соотно- вания сырья из шение) журнала поступления
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
под- го- к-во фа- вклю- заключение номер дата примечание пись дна го- со- чена нак- выдачи лица, до то- вка в ко- специ- реко- под- лад- в про- вой (мл) мпле- фично- мен- пись ной экспе- води- сы- кт сть, дуе- отве- дицию вшего во- N форма, мый тст- исс- рот- титр ме- вен- ледо- ки резус- тод ного вание (мл) -анти- ис- лица тел, поль- групп- зова- овая ния прина- длеж- ность по си- стеме АВО 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Приложение N 35
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 433/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ СТАНДАРТНЫХ СЫВОРОТОК "УТВЕРЖДАЮ" за ________________ 19 ___ г. _________________________ (руководитель учреждения) "___"__________ 19____ г.
NN наименование: ед. оста- заго- выдано забра- остаток пп материала, из- ток тов- ковано на сыворотки- ме- на лено всего в для конец сырья, ре- нача- (по- экспе- нужд месяца готовой ния ло лу- дицию СПК продукции ме- че- ся- но) ца 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
«___»___________ 19 __ г.
Зав. лабораторией __________ (подпись)
Приложение N 36
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 434/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ПРОЦЕССА ЗАМОРАЖИВАНИЯ ПРОДУКТА Начат "___"_________ 19 ___ г. Окончен "___"_________ 19 ___ г. 1. Запись осуществляется техником- аппаратчиком по замораживанию. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN дата наиме- емко- к-во но- время замора- температ. номер примечание:
пп нова- сть пре- мер живания спирта аппа- когда высу- ние сосу- па- со- в ванне рата шен, куда пре- да ра- су- нача- конец передан, пара- (мл) та да ло подпись та в техника со- су- де (мл) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Приложение N 37
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 435/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ПРОЦЕССА ЛИОФИЛИЗАЦИИ ПРОДУКТА Аппарат N _________
Начат «____» _________ 19 ____ г. Окончен «____» ________ 19 __ г.
- Запись осуществляет дежурный техник- аппаратчик через каждые 30 минут или час, по усмотрению старшего инженера отдела.
- Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
Дата________________ Наименование продукта_______________________ Компрессор включен в ______ час. Загрузка произведена в ________ час.
время регистрация давления показания регистрирующего прибора (атм. град. C) суш- за- мас- кон- вса- сред- температура ки пи- ла ден- сы- нее си са- ва- субли- ниж- про- сред- про- вер- про- ва- то- ния матора ней дук- ней дук- хней дук- ку- ра кас- та кас- та кас- та ум сеты ниж- сеты сред- сеты верх ней ней ней кас- кас- кас- сеты сеты сеты 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Количество сосудов ________ по _________ мл продукта Серия _____________ Вакуумный насос включен в _____ час. Подогрев включен в _______ час.
позиция показания регулирующих регулятора
приборов интенсивности подогрева позиция температура ваку- ниж- сред- верх- режима ум ней ней ней охлаждения примечание ниж- сред- верх- кас- кас- кас- змеевика ней ней ней сеты сеты сеты
кас- кас- кас- сеты сеты сеты
15 16 17 18 19 20 21 22 23
Сушка окончена «_____»___________19 ____ г.
Сушил техник_____________________ (подпись)
Приложение N 38
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 436/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ВЕДОМОСТЬ учета работы отделения по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов лиофильным методом за _____________19____г. "УТВЕРЖДАЮ" ___________________________ (руководитель учреждения) "___"__________ 19 ___ г.
NN наименование ед. остаток поступило заморожено высушено расход заб- остаток пп продукта изм. на 1/ ра- на 1/ ОТК- на лаб. гос. экспе- перера- ко- музей исслед. контр. диция ботка ва- но 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
«____»_______________ 19 ___ г. Зав. отделом _________________ (подпись)
Приложение N 39
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 437/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ СЫРЬЯ, ПОСТУПИВШЕГО ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ РАСТВОРОВ И ПРЕПАРАТОВ Начат "____" ___________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19__ г. 1. Заполняется ОТК по мере поступления сырья. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN дата наименование N серии кол-во внешний вид упаковка маркировка наличие заключение подпись пп сырья или (кг, шт, паспорта ОТК заведующего пос- предъ- партии и т.д.) ОТК
туп- явле- ле- ния ния сырья сы- ОТК рья на СПК
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Приложение N 40
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 438/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОБРАБОТКИ БУТЫЛОК И ПРОБОК Начат "___" ___________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. 1. Ведется в ОТК или лицами, на которых возложен технический контроль качества продукции. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
дата окисляемость визу- подпись заклю- подпись альная ответс- чение заведующе- обра- кон- бутылок емкостью в мл пробок оценка твенно- ОТК го ОТК ботки тро- бутылок го за ля 50 100 250 500 конт- роль
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Приложение N 41
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 439/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР от 07.08. 1985 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ВИЗУАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ПРОДУКЦИИ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМОЙ ОТК ____________________________ (наименование продукции) Начат "___" ___________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. 1. Заполняется ОТК по мере поступления продукции на контроль. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN дата номер дата количество сосудов пп предъяв- серии изго-
ления тов- изготов- забрако- причина предъяв- подпись зав. продук- ления лено вано на брака лено отделением ции ОТК произ- ОТК СПК водстве 1 2 3 4 5 6 7 8 9
количество сосудов
прос- заб- причина брака принято взято на выдано к выдаче подпись
мот- рако- ОТК контроль в в экспе- контро- рено вано ОТК музей дицию лера ОТК ОТК ОТК 10 11 12 13 14 15 16 17
Приложение N 42
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 440/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ Начат "___" ___________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. 1. Заполняется по мере поступления продукции на контроль. 2. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
ПРОТОКОЛ N_______________
Наименование препарата ________ Серия N __________ Дата испытания _____
- Испытание на пирогенность
NN подготовка кроликов к испытанию испытание на кро- пирогенность ликов 1 день 2 день 3 день 4 день 5 день повтор- исходная вес ность темпера- дата дата дата дата дата животных тура в опыте вес вес темпе- вес темпе- ратура ратура 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
испытание на пирогенность
количество измерение температуры через: отклонение сумма максималь-
введенного температур ных отклонений препарата 1 час 2 часа 3 часа температур 12 13 14 15 16 17
Заключение: _______________________________________________________
Дата__________________Подпись __________________
2. Испытание на токсичность, безвредность
вид кол- вес метод время тест- реак- срок результаты испытания
животных во вве- (ско- доза ции наб- жи- дения рос- лю- живы местная реакция пали вот- ть) де- ных вве- ния дения 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Заключение_______________________________________________________________
__________________________________ Дата __________________ Подпись ______
3. Повторность использования животных в опыте
NN дата номер характеристика введенного заключе- подпись кро- испы- прото- препарата ние лица, ликов тания кола проводив- наиме- номер пироген- токсичность шего нова- серии ность опыт ние пре- пара- та 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Приложение N 43
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 441/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНТРОЛЯ ПРЕПАРАТОВ, РАСТВОРОВ И ДИСТИЛЛИРОВАННОЙ ВОДЫ В СООТВЕТСТВИИ С ФС (ВФС) И ВЫДАЧИ АНАЛИТИЧЕСКИХ ПАСПОРТОВ Начат "___" ___________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. 1. Заполняется ОТК после завершения контроля каждой серии продукции. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN номер к-во результаты контроля по ФС (ВФС) пп серии про-
конт- дук- физико-химический контроль биологический контроль роли- ции
руемо- в номер дата наименование показателей пирогенность токсичность или го се- иссле- ис- безвредность пре- рии дова- сле- пара- (л,шт, ния дова- номер дата резуль- номер дата резуль- та и т.д.) ния иссле- ис- тат иссле- ис- тат дова- сле- дова- сле- ния дова- ния дова- ния ния 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Заключение Подпись аналитический паспорт ОТК ОТК бактериологический контроль номер дата подпись выдачи получателя номер дата результат
исследо- исследо- вания вания
22 23 24 25 26 27 28 29
Приложение N 44
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 442/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ N ____ на ___________________________________ Серия N ________________ В количестве ________________ в серии Дата выпуска ___________ Срок годности _______________________ Анализ выполнен по ___________________________________________
NN наименование показателей норма по нормативно- результаты контроля
пп техническому документу 1 2 3 4
Заключение ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
«____»__________ 19 ____ г. Начальник ОТК ____________________ (подпись)
Приложение N 45
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 443/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАЧИ ПРОДУКЦИИ В ЭКСПЕДИЦИЮ _________________________________________ (наименование продукции) Начат "___" ___________ 19 ____ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. 1. Заполняется ОТК при предъявлении и подписании накладной на выдачу продукции в экспедицию. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN дата номер номер количество сосудов подпись пп выда- серии нак- зав. чи лад- по аналитическому .......... выдано в ОТК ной паспорту контрольную экспедицию лабораторию
Приложение N 46
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 444/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР от 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПРОДУКЦИИ, ЗАБРАКОВАННОЙ ОТК И ЛАБОРАТОРИЕЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ Начат "___" ___________ 19 ___ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. 1. Заполняется в ОТК. 2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
NN наименование номера кол-во по каким по- кем дата приня- подпись пп продукции серий (л,фл, казателям заб- тые ме- ОТК амп.) забракова- ра- ры (нап- на продук- ко- равлено ция ва- на пере- на работку, уничто- жено и пр.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Приложение N 47
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация Форма N 445/у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 07.08.85 г. N 1055 ЖУРНАЛ УЧЕТА АРХИВНЫХ ОБРАЗЦОВ И РЕГИСТРАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИХ КОНТРОЛЯ Начат "___" ___________ 19 ___ г. Окончен "____" ________ 19 __ г. 1. Форма применяется для учета образцов препаратов,выпускаемых учреждениями службы крови и предназначенных для выполнения арбитражных анализов, а также для наблюдения за качеством препаратов в процессе их хранения. 2. Журнал ведется в ОТК и заполняется по мере поступления образцов и проведения их анализа. 3. Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.
дата номер к-во годен Дата и результаты конт- под- из- серии об- до роля физических свойств дата пись го- раз- образцов препаратов заве- тов- цов дующе- ле- год I полу- II полу- изъятия реализации го ния кон- годие годие образцов образцов ОТК пре- тро- па- ля ре- под- ре- под- ра- зу- пись зу- пись та ль- от- ль- от- тат вет- тат вет- кон- ст- кон- ст- тро- вен- тро- вен- ля но- ля но- го го ли- ли- ца ца 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Приложение N 48
к приказу Минздрава СССР
от 07.08.1985 г. N 1055
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТ НА ИНСТРУКТИВНОЕ СОВЕЩАНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ГОЛОВНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ ПО ВВЕДЕНИЮ НОВЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ Минздрав СССР - 3 -"- РСФСР - 8 -"- Украинской ССР - 1 -"- Белорусской ССР - 3 -"- Узбекской ССР - 1 -"- Казахской ССР - 1 -"- Грузинской ССР - 1 -"- Азербайджанской ССР - 1 -"- Молдавской ССР - 1 -"- Латвийской ССР - 1 -"- Киргизской ССР - 1 -"- Таджикской ССР - 1 -"- Армянской ССР - 1 -"- Туркменской ССР - 1 -"- Эстонской ССР - 1
Центральный НИИ гематологии
и переливания крови — 3
Главсануправление МПС - 1 _____________________________________________________________ Итого: - 30 чел.
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической
помощи Минздрава СССР
А.М.МОСКВИЧЕВ
Начальник Управления медицинской
статистики и вычислительной
техники Минздрава СССР
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
