ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ПРИКАЗ
24 июня 2008 г.
N 218
О ВВОДЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ФМБА РОССИИ
В развитие приказа от 2 июля 2007 г. «О внедрении автоматизированной информационно-управленческой системы ФМБА России», в целях дальнейшего совершенствования и развития службы крови ФМБА России, упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации организациями здравоохранения (структурными подразделениями), осуществляющими заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, приведения документации к единой системе стандартов и в связи с завершением первой очереди работ по внедрению автоматизированной системы трансфузиологии ФМБА России (АИСТ-П) приказываю: 1. Ввести в опытную эксплуатацию ведомственную автоматизированную систему трансфузиологии в работу службы крови ФМБА России (учреждения, подразделения). 2. Утвердить электронные формы первичной медицинской документации, разработанные на основании приказа МЗ СССР от 07.08.1985 г. N 1055 (приложение). 3. Руководителям учреждений обеспечить оформление форм первичной медицинской документации (приложение) в соответствии с установленными правилами. 4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России Л.Н.Бежину.
Руководитель
В.В.УЙБА
УТВЕРЖДЕНЫ
приказом ФМБА России
от 24.06.2008 г. N 218
ФОРМЫ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ДЛЯ СЛУЖБЫ КРОВИ ФМБА РОССИИ
- «Направление на обследование донора по месту жительства» (Форма 400/у-П)
- «Справка донору об обследовании» (Форма 401/у-П)
- «Одноразовая карточка первичного донора», (Форма 404/у-П)
- «Одноразовая карточка повторного донора», (406/у-П)
- «Одноразовая карточка донора МСЧ ФМБА» (407/у-П)
- «Журнал измерений титров антител» (Форма 408/у-П)
- «Список доноров за день», (Форма 410/у-П1)
- «Список доноров за период», (Форма 410/у-П2)
- «Список приема за период» (Форма 410/у-П3)
- «Список доноров и обследований» (Форма 411/у-П1)
- «Журнал операционной (доноры крови)» (Форма 411/у-П2)
- «Журнал операционной (доноры клеток)» (Форма 411-А/у-П3)
- «Журнал операционной (доноры плазмы)» (Форма 412/у-П)
- «Список выездных донаций» (Форма 415/у-П1)
- «Отчет о работе выездного отдела за период» (Форма 415/у-П2)
- «Отчет о работе выездной бригады за день» (Форма 415/у-П3 — не приводится).
- «Заявка на поставку инфузионно-трансфузионных сред» (Форма 417/у-П)
- «Подбор доноров» (Форма 421/у-П)
- «Электронная сводка браков за период» (Форма 418/у-П1)
- «Сводка браков за период» (Форма 418/у-П2)
- «Результаты серологических анализов за период» (Форма 418/у-П3)
- «Отчет отделения заготовки (кровь)» (Форма 419/у-П)
- «Отчет отделения заготовки (плазма)» (Форма 420-А/у-П1)
- «Отчет по автоматическому плазмаферезу за период» (Форма 420-А/у-П2)
- «Отчет по ручному плазмаферезу за период» (Форма 420-А/у-П3)
- «Отчет по автоматическому плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям» (Форма 420-А/у-П4)
- «Отчет по ручному плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям» (Форма 420-А/у-П5)
- «Отчет по центрифугированию» (Форма 420/у-П1)
- «Отчет по компонентам» (Форма 420/у-П2)
- «Отчет отделения фракционирования за период» (Форма 420/у-П3)
- «Отчет по подразделениям» (Форма 420/у-П4)
- «Журнал регистрации выдачи крови ее компонентов» (Форма 422/у-П1)
- «Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи» (Форма 422/у-П2)
- «Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи с учетом реципиентов» (Форма 422/у-П3)
- «Ведомость учета движения крови и ее компонентов по отделу выдачи» (Форма 423/у-П1)
- «Сводка о выдачи компонентов и препаратов крови» (Форма 423/у-П2)
- «Сводка о наличии компонентов крови» (Форма 424/у-П)
- «Журнал регистрации возвратов крови и ее компонентов» (Форма 425/у-П)
- «Карта учета выдачи трансфузионных сред в лечебно-профилактическое учреждение» (Форма 426/у-П)
- «Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы» (Форма 434/у-П1)
- «Журнал учета заготовки криопреципитата» (Форма 434/у-П2)
- «Производственный паспорт» (Форма 442/у-П)
- «Накладная передачи крови и ее компонентов из отделения СПК (ОПК) в отдел выдачи» (Форма 443/у-П)
- «Накладная приема брака в группу по учету, выбраковки и утилизации крови и ее компонентов» (Форма 444/у-П1)
- «Накладная на уничтожение абсолютного брака», (Форма 444/у-П2)
- «Накладная на списание относительного брака», (Форма 444/у-П3)
- «Акт об уничтожении абсолютного брака крови и ее компонентов», (Форма 444/у-П4)
- «Акт об уничтожении относительного брака крови и ее компонентов» (Форма 444/у-П5)
Форма 400/у-П
дата название учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
Домашний адрес
Направляется на обследование для получения справки о контакте с инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим изложить на обороте данного направления.
дата Врач, медрегистратор
Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в год.
обратная сторона
дата Заключение Фамилия врача печать или штамп учреждения
ТЕРАПЕВТ (Выписка за все время наблюдения)
СЭС (информация по инфекционным заболеваниям за последние 6 месяцев)
Врач-специалист
Анализ мочи
Флюорография (с описанием)
Гинеколог
Форма 401/у-П
СПРАВКА
Дана донору Фамилия Имя Отчество
в том, что он был на обследовании с и освобождается дата время
от работы с сохранением среднего заработка за это время.
Основание: распоряжение Совета Министров РФ от 30.11.1955 N 8065-Р.
М.П. дата _____________ Подпись _______________
Форма 404/у-П
Марка донации
дата название учреждения время
Карточка активного донора Рег. N Группа крови Эксфузия метод исследования Кроводач Пл/аферезов Последняя донация дата Резус Фамилия Фенотип Имя Отчество kell дата рождения дата регистрации Паспорт серия N тел.: Дом. адрес Место работы Полис
Изоиммунные антитела
Жел. Enz. L-Cs
ПОДПИСКА ДОНОРА
линия отреза
дата название учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер )
Домашний адрес
Направляется на обследование для получения справки о контакте с инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим изложить на обороте данного направления.
дата Врач, медрегистратор
Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в год.
Форма 406/у-П
Марка донации Бак. ант. Плазма
дата наименование учреждения время Карточка активного донора Рег. N Группа крови Тип донора Эксфузия метод исследования Кроводач Пл/аферезов Последняя донация Резус Фамилия Фенотип Имя Отчество kell дата рождения дата регистрации Паспорт серия N тел.: Дом. адрес Место работы Полис
Изоиммунные антитела Прим.
Жел. Enz. L-Cs
Анализ крови
Выявленные антитела Иммунизации дата Вид антител Титр антител дата Вид антител Титр антител
линия отреза
дата наименование учреждения время
НАПРАВЛЕНИЕ
Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер ) Домашний адрес
Направляется на обследование для получения справки о контакте с инфекционными больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат, согласно имеющейся медицинской документации. Заключение просим изложить на обороте данного направления.
дата Врач, мед регистратор
Справки от терапевта и эпидемиолога представляются перед каждой дачей крови. Срок их действия 7 дней со дня выдачи. Результаты флюорографии и анализа мочи, справка от гинеколога представляются не реже одного раза в год.
Форма 407/у-П
Карточка активного донора Рег. N Марка донации Эксфузия Фамилия Имя Отчество Группа крови дата рождения дата регистрации Паспорт серия N тел.: Дом. адрес Резус Место работы
Kell
Изоиммунные антитела
Жел. Enz. L-Cs
Подписка донора
Подпись донора
дата Результаты осмотра и назначения врача
Гемоглобин _______ Кожные покровы _______________________________
Периферические лимфоузлы _____________________
Температура ______ Катаральные явления __________________________
Вес _______ Полость рта __________________________________
Дыхание ______________________________________
АД _______ Cor тоны _____________________________________
Пульс _______ Размеры печени _________ селезенки ___________
Назначения:
Подпись врача
Результаты донации
Тип донации 2-кр. плазмаферез Осложнение
Кровь Консервант В лаборатории Цельн. Конс. объем тип сер. гем. БАК
Результаты исследований крови
Си- Били- фи- HCV АЛТ ру- Гр. крови ГрА ГрВ лис бин Фенотип Аль- Kell Hbs ВИЧ бу- Белок Ре- C c Cw D E e мин зус K k
Осмотр врача Доза и подпись
Отметка о взятии крови
АД ____ t град. __ Пульс __ Вес ____ ___________________________________
Результаты клинического анализа крови Подпись врача ___________ ___________________________________ Дополнительные назначения
Отведен от донорства
Реакции на сифилис АЛТ
Причина Срок
Результаты исследований на ВИЧ и вирусные гепатиты Белок
дата Заключение Фамилия врача печать или штамп учреждения
Терапевт (Выписка за все время наблюдения)
СЭС (информация по инфекционным заболеваниям за последние 6 месяцев)
Врач-специалист
Анализ мочи
Флюорография (с описанием)
Гинеколог
Форма 408/у-П
СПИСОК ИЗМЕРЕНИЙ ТИТРОВ АНТИТЕЛ
за период
N Дата Штрих-код Рег. Фамилия, Титр Антитела Имму- Специфичность п/п донации номер И.О. низ.
дата время Зав. отделением _________________
Форма 410/у-П1
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ
дата
N Регистр. Фамилия, Имя, Год Тип Группа Ре- Отвод ЛПУ Сдал Об- п/п N Отчество рожд. дон. крови зус сл.
дата Зав. донорским отделением
Форма 410/у-П2
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ
за период от дата до дата
N Регистр. Фамилия, Имя, Год Группа Ре- Донаций Ауто Обсле- п/п N Отчество рожд. крови зус донац. дов. кр- пл- тр- всего дач. фер. фер.
Итого:
дата Зав. донорским отделением
Форма 410/у-П3
название учреждения
СПИСОК ПРИЕМА
за период от дата до дата
N дата Регистр. Фамилия, Имя, Год Abo Rh Отвод Обследование Донация п/п N Отчество рожд. врача ш/код рез-тат ш/код тип ц. к. в рез-тат анализа кро- кро- лаб. анализа ви ви
Не выполнили или выполнили осложненные
неучитываемые донацию и обследование Выполнили обследований Выполнили донаций
дата Зав. донорским отделением
Форма 411/у-П1
название учреждения
СПИСОК ДОНОРОВ И ОБСЛЕДОВАННЫХ
за дата
N Ш/код Ш/код Рег. Фамилия, Имя, Отчество п/п обследования донации номер
Форма 411/у-П2
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за дата
только доноры крови
Журнал операционной за дата
N N Фамилия, Тип Гр. Rh Цельной крови Конс. Ре- Продукты Примечание п/п емкости Имя, кр. крови инф. Отчество в лаб. б/к N мл. тип напр. емк.
Всего по донорам типа Цельной крови Конс. Ре- Крови в лаб. крови инф. в емк. в лаб. б/к серол. гемат. бак.
Итого Дона- Цельной крови Конс. Ре- Крови в лаб. ций крови инф. в емк. в лаб. б/к серол. гемат. бак. Платных в т.ч. первичноплатных Безвозмездных Всего сдали кровь Резус-отрицательных O(I) A(II) B(III) AB(IV)
Направления крови и Емк. Тип продукта Направление Объем компонентов
Форма 411/у-П3
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за дата
только доноры клеток
Журнал операционной за дата
N N Фамилия, Тип Гр. Rh Цельной крови Конс. Ре- Продукты Примечание п/п емкости Имя, кр. крови инф. Отчество в лаб. б/к N мл. тип напр. емк.
Всего по донорам типа Цельной крови Конс. Ре- Крови в лаб. крови инф. в емк. в лаб. б/к серол. гемат. бак.
Итого Дона- Цельной крови Конс. Ре- Крови в лаб. ций крови инф. в емк. в лаб. б/к серол. гемат. бак. Платных в т.ч. первичноплатных Безвозмездных Всего сдали кровь Резус-отрицательных O(I) A(II) B(III) AB(IV)
Направления крови и Емк. Тип продукта Направление Объем компонентов
Форма 412/у-П
название учреждения
ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
за дата
только доноры плазмы
Журнал операционной за дата
N N Фамилия, Тип Гр. Rh Цельной крови Конс. Ре- Продукты Примечание п/п емкости Имя, кр. крови инф. Отчество в лаб. б/к N мл. тип напр. емк.
Всего по донорам типа Цельной крови Конс. Ре- Крови в лаб. крови инф. в емк. в лаб. б/к серол. гемат. бак.
Итого Дона- Цельной крови Конс. Ре- Крови в лаб. ций крови инф. в емк. в лаб. б/к серол. гемат. бак. Платных в т.ч. первичноплатных Безвозмездных Всего сдали кровь Резус-отрицательных O(I) A(II) B(III) AB(IV)
Направления крови и Емк. Тип продукта Направление Объем компонентов
Форма 415/у-П1
СПИСОК ВЫЕЗДНЫХ ДОНАЦИЙ
Выездной отдел
дата
N Марка Фамилия, Имя, Год Тип Гр. RH Kell Доза Конс. В Осложнение Направление п/п донации Отчество донора рожд. кр. лаб.
Форма 415/у-П2
название учреждения
Выездной отдел
ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ РАБОТЫ
за период от дата до дата
Выездной отдел (бр. …)
Передано в: Цельной Консерв. крови крови (норма/недобор) доз литров доз без консервир. консерв.
Выез- Всего Отведено Количество Цельной Консерв. крови Опер. Лаб. (литр., дов лиц по крови (норма/недобор) брак норма/недобор) мед. БД обсл. донац. доз литров доз без консервир. серол. гемат. п. консерв.
Выездной отдел (бр. …)
Передано в: Цельной Консерв. крови крови (норма/недобор) доз литров доз без консервир. консерв.
Выез- Всего Отведено Количество Цельной Консерв. крови Опер. Лаб. (литр., дов лиц по крови (норма/недобор) брак норма/недобор) мед. БД обсл. донац. доз литров доз без консервир. серол. гемат. п. консерв.
ИТОГО
Выез- Всего Отведено Количество Цельной Консерв. крови Опер. Лаб. (литр., дов лиц по крови (норма/недобор) брак норма/недобор) мед. БД обсл. донац. доз литров доз без консервир. серол. гемат. п. консерв
Всего
дата Зав. выездным отделом __________________
Форма 417/у-П
Название ЛПУ
ЗАЯВКА(И) НА ПОСТАВКУ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Дата
Заявка на Наименование Количество Группа крови Реципиент Ист. бол. Всего
дата мл
Вид операции
N ЗАЯВКИ Сформирована: Дата Исполнитель: ФИО передающего передана дата передачи
Форма 418/у-П1
название учреждения
СВОДКА БРАКОВ дата Сформирована: дата время
Донор Типы Кровь Эр. Эр. Плазма ЛК ТК Сп. Ст. браков масса взвесь дата получено из дата количество пробирок
ИТОГО: мест брака Абсолютных: Относительных: Отпустить: Задержать:
Форма 418/у-П2
название учреждения
Сводка браков, зарегистрированных за период с дата по дата
Дата Штрих-код Ф.И.О. донора Группа Наименование Количество загот. крови, (конт. мл) резус
результат анализов
результат анализов
ИТОГО: контейнеров мл
Форма 418/у-П3
название учреждения
РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ
за период от дата до дата
дата
N Дата Регистр. Код Фамилия, Имя, Отчество АВО Тип Результат п/п донации N донации дон. анализа
дата Зав. донорским отделением
Форма 419/у-П
Утверждаю название учреждения Главный врач ______________ ОТЧЕТ О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ за период дата по дата только доноры крови Отчет о заготовке за период дата по дата
N Тип донации Доно- Дона- Цельной крови Конс. Реинф. Продукты п/п ров ций (литров) крови (литров) (литров) в сер. гем. б/к доз литров тип напр. емк. лаб. лаб. Доноры крови безвозмездные
- Безвозмездный донор крови
- Безв. донор крови-родств.
Итого:
Доноры крови платные
Итого:
Всего:
Распределение продукции по типам и направлениям:
дата Зав. отделением __________________
Форма 420-А/у-П1
Утверждаю название учреждения Главный врач ______________ ОТЧЕТ О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ за период дата по дата только доноры плазмы Отчет о заготовке за период дата по дата
N Тип донации Доно- Дона- Цельной крови Конс. Реинф. Продукты п/п ров ций (литров) крови (литров) (литров) в сер. гем. б/к доз литров тип напр. емк. лаб. лаб. Доноры плазмы безвозмездные
Итого:
Доноры плазмы платные
Итого:
Всего:
Распределение продукции по типам и направлениям:
дата Зав. отделением _____________________
Форма 420-А/у-П2
Утверждаю название учреждения Главный врач ______________ ОТЧЕТ ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ за период дата по дата Остаток на _________________ Остаток на ___________________
Год Тип Дона- Цельной Перераб. Реин- Плазмы Крови в БАК- Консерв. мес. ций крови крови фузи- лаборатории контроль крови ровано серол. гемат. БАК
08 05 безв.
плат. всего
ИТОГО
дата Зав. отделением __________________
Форма 420-А/у-П3
Утверждаю название учреждения Главный врач ______________ ОТЧЕТ ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ за период дата по дата Остаток на _______________ Остаток на ___________________
Год Тип Донаций Цельной Перераб. Реин- Плазмы Крови в БАК- Тромбо- мес. крови крови фузи- лаборатории контроль концен- ровано тр. 1-кр. 2-кр. серол. гемат. БАК безв. плат. всего
ИТОГО
дата Зав. отделением _______________________
Форма 420-А/у-П4
Утверждаю название учреждения Главный врач ______________ ОТЧЕТ ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ (распределение продукции по типам, объемам и направлениям) за период дата по дата
Продукция Направление Объем Литров Контей- контейнера неров Всего Итого
дата Зав. отделением __________________
Форма 420-А/у-П5
Утверждаю название учреждения Главный врач ______________ ОТЧЕТ ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ (распределение продукции по типам, объемам и направлениям) за период дата по дата
Продукция Направление Объем Литров Контейнеров контейнера Всего Всего Итого
дата Зав. отделением __________________
Форма 420/у-П1
название учреждения
ОТЧЕТ ПО ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЮ
за дата
N Код донации Группа крови Rh п/п
Форма 420/у-П2
название учреждения
ОТЧЕТ ПО ФРАКЦИОНИРОВАНИЮ
за дата
Отделение фракционирования в целом
N Код Гр. Rh Объ- Е Ба- Брак ЕДЦ БАК Г Статус Эр/м Л/к Тр/к С3П Э/в Э/вф С3Пф Тр/к
п/п донации кр. ем м ланс е б. б. б. ЛС 3 сут. кр. к. м. ЛТС ЛТС
Всего контейнеров с кровью объем Всего контейнеров с компонентами объем
Форма 420/у-П3
название учреждения
ОТЧЕТ ОТДЕЛЕНИЯ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ за период от дата до дата
Крови доз объем
- получено
- переработано
- забраковано
- переработано
Продукт доз объем Направлен Брак
Всего: в т.ч. брак
Всего: в т.ч. брак Итого: в т.ч. брак
Форма 420/у-П4
название учреждения
ОТЧЕТ ПО КРОВИ, ПРИНЯТОЙ НА ФРАКЦИОНИРОВАНИЕ
с дата по дата включительно
N п/п Наименование подразделения Принято крови (лит.)
Итого:
дата Зав. донорским отделением
Форма 421/у-П
название учреждения
РЕЗУЛЬТАТ ПОДБОРА ДОНОРОВ
дата
N Рег. Фамилия, Имя, Отчество Пол Дата Гр. Rh Фенотип Телефон п/п N донора рожд. кр.
Адрес Паспорт Дата рег.
Форма 422/у-П1
название учреждения
Отделение учета движения и хранения запасами крови
ЖУРНАЛ "РЕГИСТРАЦИИ ВЫДАЧИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ" за дата
Наименование Группа, Штрих-код/ Дата Ф.И.О. донора Кол- Изготовитель
резус, серия загот. во kell на дата Получатель: название учреждения Накл. N
наименование Суммарное количество мест: компонента
Форма 422/у-П2
Учреждение: название учреждения
НАКЛАДНАЯ N НА дата
Выдана дата время
Получатель: название учреждения
адрес
Через кого: Отделение учета движения и хранения запасами крови
Стр. 1
N Наименование Группа, Штрих-код/ Дата Годен Ф.И.О. донора Кол- Изгот./
резус, серия загот. до во постав. kell
наименование Всего: Емк. компонента
Сдал ____________________________ Продукция доставлена с соблюдением температурного режима в соответствии с утвержденными инструкциями. Получил: Должность __________________________ Ф.И.О. _____________________________ (полностью) штамп ______________________________ (подпись)
Форма 422/у-П3
Учреждение: название учреждения
НАКЛАДНАЯ N НА
Выдана дата время
Получатель:
Через кого: Отделение контроля и экспедиции готовой продукции
Стр. 1
N Наименование Группа, Дата, Штрих- Дата Годен Ф.И.О. Кол- Изгот./ Ф.И.О. Группа, Возраст История
резус, время код/серия загот. до донора во постав. реципиента резус болезни kell
Всего: Емк.
Сдал _____________________ Получил: Ф.И.О. _______________________
Форма 423/у-П1
наименование учреждения
УТВЕРЖДАЮ
ОТЧЕТ ______________ Ф.И.О. " " 2008 г. за период с дата по дата дата время
Наименование Ед. Остаток ПРИXОД Всего с РАСХОД Бой, Остаток продукции изм. на остатком брак, на Всего в том числе наруш. дата выдано герм. дата Всего Из Из др. Возврат ЛПУ и ГКБ Под- получено отдел. учрежд. ч/л разде- СПК ления ОПК
Итого
Зав. отделением контроля и экспедиции готовой продукции
Форма 423/у-П2
СВОДКА о выдаче компонентов и препаратов крови
за дата
Наименование Кровь Эр. Эритро- Эритро- Плазма Плазма Плазма Плазма Концен- Альбу- Концен- --- --- Сумма учреждения цельная взвесь цитная цитная свеже- свеже- с/замо- с/замо- трат мин трат --- --- (руб. (мл) без ЛТС масса масса замо- заморо- рожен. рожен. тромбо- 20% тромбо- --- --- коп.) (мл) (мл) (отмы- рожен- жен- а/стафи- антиси- цитов 50 мл цитов --- --- тая) ная ная локок- негной- (ДОЗ) (мл) (3 сут.) --- --- (мл) (мл) (мл) ковая ная (доз) --- --- (кар.) (мл) (мл) --- --- ---
СУММА по категории
СУММА ВСЕГО
СУММА (руб. коп.)
дата и время формирования отчета:
Форма 424/у-П
название учреждения
СВОДКА О НАЛИЧИИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ на дата
Наименование Ед. Всего 0(I) А(II) В(III) АВ (IV) изм. RH+ RH- RH+ RH- RH+ RH- RH+ RH-
дата и время Внимание!!! формирования Продукты с неопределенной группой крови или отчета: резус-принадлежностью в данный отчет НЕ ВКЛЮЧАЮТСЯ !!!
Форма 425/у-П
название учреждения
ЖУРНАЛ «РЕГИСТРАЦИЯ ВОЗВРАТОВ»
за период от дата по дата
Наименование Группа, Штрих-код/ Дата Ф.И.О. донора Кол-
резус серия загот. во
на дата получатель: Накл. N дата оформил возврат:
наименование компонента Суммарное количество мест:
Форма 426/у-П
Учреждение-поставщик
Карта учета выдачи трансфузионных сред лечебно-профилактическому учреждению
Учреждение-потребитель За период с дата по дата
N Дата п.п. выдачи
ИТОГО
Форма 434/у-П1
Название учреждения
Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы от дата
(Жидкий азот)
БРИГАДА:
ОГРАЖДАЮЩИЙ РАСТВОР:
NN Дата Штрих-код Ф.И.О. Группа П N Место Вес На Дата Дата Подпись
п.п. заго- донора крови и о кон- (гр) бак. оттаи- осно- врача товки резус- д тей- посев вания вания оттаи- принад- б нера (гр) каран- вания лежность о тина, р или брак
Всего: ( ) Емк.
Форма 434/у-П2
Название учреждения
Отделение фракционирования
ЖУРНАЛ УЧЕТА ЗАГОТОВКИ КРИОПРЕЦИПИТАТА
за период с дата по дата
СЕРИЯ N
Переработано Изготовлено Примечание
N Пл. свежезам. Криопре- Криосупер- ХПС п.п. ципитат натант дата Ф.И.О. штрих- группа, кол-во кол-во штрих- кол-во заготовки донора код резус (мл) (доз, код (мл) мл)
Всего: ( ) Емк.
серия N
Форма 442/у-П
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N
На криопреципитат замороженный в пластикатных На криопреципитат замороженный в пластикатных контейнерах. Доза контейнерах. Доза N СЕРИИ N СЕРИИ
Дата изготовления _____________________________ Дата изготовления _____________________________
Сырье ПС3 от дата по дата Сырье ПС3 от дата по дата _________________________________________ _________________________________________ доз: доз:
Всего изготовлено _____________________________ Всего изготовлено _____________________________
доз: доз: Забраковано в отделении _______________________ Забраковано в отделении _______________________
Причина брака _________________________________ Причина брака _________________________________
доз: доз: Бак. контроль производственный ________________ Бак. контроль производственный ________________
Фамилия И.О. Фамилия И.О. Зав. отделением _______________________________ Зав. отделением _______________________________
Дата предъявления _____________________________ Дата предъявления _____________________________
доз: доз: Предъявлено ОКК _______________________________ Предъявлено ОКК _______________________________
доз: доз: Просмотрено ОКК _______________________________ Просмотрено ОКК _______________________________
доз: доз: Забраковано ОКК _______________________________ Забраковано ОКК _______________________________
Причина брака _________________________________ Причина брака _________________________________
доз: доз: Принято ОКК ___________________________________ Принято ОКК ___________________________________
доз: доз: 0 Взято на контроль _____________________________ Взято на контроль _____________________________
доз: доз: 37 Годно для экспедиции __________________________ Годно для экспедиции __________________________
Срок годности до ______________________________ Срок годности до ______________________________
Фамилия И.О. Фамилия И.О. Зав. ОКК ______________________________________ Зав. ОКК ______________________________________
Дата приемки __________________________________ Дата приемки __________________________________
Брак за дата ИЗЪЯТ ПОЛНОСТЬЮ Брак за дата ИЗЪЯТ ПОЛНОСТЬЮ
Зав. ОВКиК ______________ Фамилия И.О. Зав. ОВКиК ______________ Фамилия И.О.
Форма 443/у-П
Учреждение: название учреждения Отделение: название отделения СПК (ОПК)
Получатель: ЭКСПЕДИЦИЯ
НАКЛАДНАЯ N от дата
N Наименование Кол-во N кроводачи Дата Группа Донор п.п.
Всего: Контейнеров
Сдал __________________________ Принял _____________________
Форма 444/у-П1
название учреждения
НАКЛАДНАЯ N дата
Поставщик: Склад неапробированной прод. Получатель: Группа по учету, выбраковке и утилизации крови и ее
компонентов
N дата Наименование Кол-во Группа N крвд. Вид Донор п.п. заг. брака
Получил _________________ Фамилия И.О.
Форма 444/у-П2
Учреждение: название учреждения
Получатель: УНИЧТОЖЕНИЕ БРАКА
НАКЛАДНАЯ N дата
N Наименование Кол-во N кроводачи Дата Группа Донор п.п.
Всего: Контейнеров
Сдал __________________________ Принял _____________________
Форма 444/у-П3
Учреждение: название учреждения
Получатель: СПИСАНИЕ
НАКЛАДНАЯ N дата
N Наименование Кол-во N кроводачи Дата Группа Донор п.п.
Всего: Контейнеров
Сдал __________________________ Принял _____________________
Форма 444/у-П4
УТВЕРЖДАЮ ___________________ Ф.И.О. "___" ____________ 2008 г. Акт N от дата об уничтожении абсолютного брака крови, ее компонентов
Комиссия в составе:
составила настоящий акт о списании и уничтожении забракованной продукции (метод уничтожения)
Дата Номер Ф.И.О. донора Группа Наименование Количество загот. марки крови, (конт. мл) резус
вид брака
ИТОГО: конт. мл
Члены комиссии:
Форма 444/у-П5
УТВЕРЖДАЮ ___________________ Ф.И.О. "___" ____________ 2008 г. Акт N от дата об уничтожении относительного брака крови, ее компонентов
Комиссия в составе:
составила настоящий акт о списании и уничтожении забракованной продукции (метод уничтожения)
Дата Номер Ф.И.О. донора Группа Наименование Количество загот. марки крови, (конт. мл) резус
вид брака
ИТОГО: конт. мл
Члены комиссии:
