Примечание.
Документ фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 17.01.2013 N 35, признавшего Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.12.2006 N 477 утратившим силу. Текст документа
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 28 декабря 2011 г. N 1906
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ОТ 27.12.2006 N 477
В целях дальнейшего совершенствования проведения медицинского освидетельствования иностранных граждан для получения медицинского заключения об отсутствии или наличии у них заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также приведения приложения 5 приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477 «О временном порядке проведения медицинского обследования иностранных граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу в Российской Федерации» в соответствие с требованиями постановления Правительства Российской Федерации от 25 ноября 1995 г. N 1158 «Об утверждении требований к сертификату об отсутствии ВИЧ-инфекции, предъявляемому иностранными гражданами и лицами без гражданства при их обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев», приказываю: 1. Внести изменения в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477 «О временном порядке проведения медицинского обследования иностранных граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу в Российской Федерации»: 1.1. Утвердить единый образец бланка «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» и изложить приложение 5 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477 в редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу. 1.2. Утвердить инструкцию по заполнению бланка «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» и дополнить приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477 приложением 7 в редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу. 1.3. Утвердить форму журнала регистрации выданных сертификатов об отсутствии ВИЧ-инфекции и дополнить приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477 приложением 8 в редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу. 1.4. Утвердить техническое задание на изготовление защищенных бланков «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» для нужд Департамента здравоохранения города Москвы и дополнить приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477 приложением 9 в редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу. 1.5. Утвердить рекомендации по порядку учета и хранения бланков «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» и дополнить приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477 приложением 10 в редакции согласно приложению 5 к настоящему приказу. 2. Директорам государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы, главным врачам государственных учреждений здравоохранения города Москвы обеспечить: 2.1. Выдачу в подведомственных учреждениях здравоохранения, поименованных в приложении 2 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477, сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции иностранным гражданам или лицам без гражданства после прохождения ими лабораторного обследования крови на антитела к ВИЧ. 2.2. Заполнение бланка «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» в соответствии с инструкцией (приложение 7 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477). 2.3. Регистрацию выданных сертификатов об отсутствии ВИЧ-инфекции в журнале регистрации выданных сертификатов об отсутствии ВИЧ-инфекции. 2.4. Получение подведомственными государственными учреждениями здравоохранения, поименованными в приложении 2 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477, в Департаменте здравоохранения города Москвы диапазона номеров, соответствующего необходимому количеству бланков «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции». 2.5. Заказ изготовления бланков «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» в соответствии с техническим заданием (приложение 9 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477) после получения диапазона номеров в Департаменте здравоохранения, а также журналов регистрации выданных сертификатов об отсутствии ВИЧ-инфекции в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 г. N 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». 2.6. Учет и хранение бланков «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» в соответствии с рекомендациями (приложение 10 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477). 3. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения города Москвы О.В.Папоудину обеспечить: 3.1. Выдачу диапазонов номеров государственным учреждениям здравоохранения города Москвы, поименованным в приложении 2 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477, по их заявкам для изготовления бланков «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции». 3.2. Ведение реестра номеров, выделенных государственным учреждениям здравоохранения города Москвы по их заявкам для заказа изготовления бланков «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» (с указанием серии и номера). 4. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ф.Плавунова.
Руководитель
Департамента здравоохранения
Л.М.ПЕЧАТНИКОВ
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 декабря 2011 г. N 1906
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27 декабря 2006 г. N 477
(Наименование медицинской организации)
(адрес, телефон)
Код ОГРН
(номер, дата выдачи и срок действия
лицензии)
Сертификат серия ________ N ________ об отсутствии ВИЧ-инфекции (THE CERTIFICATE OF NEGATIVE RESULT ON HIV)
Я, ____________________________________________, настоящим подтверждаю, что
(фамилия, имя, отчество врача) (hereby certify that)
(фамилия, имя, отчество пациента)/(name of patient)
(паспорт/passport) / (страна постоянного или преимущественного проживания/
residence)
(дата рождения) (date of birth)
был(а) обследован(а) ______________________________________________________
(дата тестирования/date of test)/ (серия тест-системы/batch of test)
Определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM) методом иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом.
HIV-1 and HIV-2 antibody (IgG, IgM) existence is NEGATIVE.
Врач, направивший на обследование _________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)/(signature of doctor)
Главный врач
медицинского учреждения ____________________________________ М.П. (Ф.И.О.) (подпись)/signature of the медицинской Head of medical institution) организации
Ф.И.О. обследуемого _______________________________________________________
(подпись)/(signature of patient)
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 декабря 2011 г. N 1906
Приложение 7
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27 декабря 2006 г. N 477
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ СЕРТИФИКАТА ОБ ОТСУТСТВИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
- Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции (далее — Сертификат) заполняется медицинским работником при предъявлении гражданином паспорта или иного заменяющего его документа, удостоверяющего личность.
- Сертификат заполняется на русском и английском языках чернилами или шариковой ручкой синего, фиолетового или черного цвета либо с применением печатающих устройств и действителен в течение трех месяцев со дня проведения исследования.
- В левом верхнем углу Сертификата проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета, код ОГРН, почтовый адрес и телефон, вносятся сведения о наличии лицензии — номер, дата выдачи и срок действия лицензии по видам медицинской деятельности.
- В строке «Фамилия, имя, отчество врача» вписывается фамилия, имя, отчество врача на русском языке без сокращений.
- В строке «Фамилия, имя, отчество пациента» вписывается фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или лица без гражданства на русском и английском языках без сокращений.
- В строке «Паспорт/страна постоянного или преимущественного проживания» указывается N паспорта или документа, его заменяющего, и страна постоянного или преимущественного проживания иностранного гражданина или лица без гражданства.
- В строке «Дата рождения» указывается дата рождения иностранного гражданина или лица без гражданства: число, месяц, год.
- В строке «Дата тестирования/серия теста» указывается дата проведенного лабораторного исследования крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека и серия тест-системы, с помощью которой проводилось исследование.
- Сертификат подписывают врач, направивший иностранного гражданина или лицо без гражданства на лабораторное обследование, главный врач кожно-венерологического диспансера и обследуемый иностранный гражданин или лицо без гражданства.
- Выданные Сертификаты подлежат обязательной регистрации в журнале регистрации выданных сертификатов об отсутствии ВИЧ-инфекции.
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 декабря 2011 г. N 1906
Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27 декабря 2006 г. N 477
(Наименование медицинской организации)
Журнал регистрации выданных сертификатов об отсутствии ВИЧ-инфекции <*>
N Дата выдачи Дата Серия, номер Фамилия, Дата Фамилия, имя, п/п Сертификата исследования Сертификата имя, рождения отчество отчество врача, иностранного направившего гражданина иностранного или лица без гражданина или гражданства лицо без гражданства на лабораторное обследование 1 2 3 4 5 6 7
<*> Журнал должен быть: с нумерованными страницами, прошнурован, скреплен печатью учреждения и подписан главным врачом медицинской организации. Все графы журнала подлежат заполнению синими или черными чернилами. Журнал по использованию хранится в государственном учреждении здравоохранения города Москвы в течение 5 лет, после чего уничтожается.
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 декабря 2011 г. N 1906
Приложение 9
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27 декабря 2006 г. N 477
ТЕХНИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ
НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗАЩИЩЕННЫХ БЛАНКОВ
«СЕРТИФИКАТ ОБ ОТСУТСТВИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ» ДЛЯ НУЖД ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
- Общие требования к полиграфической продукции
Бланк «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» является бланком строгой отчетности. Бланк «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» (далее — Бланк) должен соответствовать или превосходить технические параметры, приводимые в требованиях. 1.1. Требования к реквизитам бланка.
Бланк «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» должен иметь набор реквизитов в соответствии с формой бланка, утвержденной настоящим приказом (приложение 5 к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 27.12.2006 г. N 477). 1.2. Технические требования к защищенной полиграфической продукции. Бланк «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» отнесен к защищенной полиграфической продукции уровня «В» и должен соответствовать техническим требованиям приложения N 3 к приказу Минфина РФ от 07.02.2003 N 14н (пункты 1 и 4.2). 1.3. Конструкция изделия.
Формат изделия 148 х 210 мм +/- 2 мм (печатный формат А5). Изделие состоит из одного бланка.
1.4. Бумага.
Бланк «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» изготавливается на режимной бумаге в соответствии с пунктом 4.2 приложения N 3 к приказу Минфина РФ от 07.02.2003 N 14н с эксклюзивным, двухтоновым водяным знаком и с защитными волокнами двух видов. Описание: — плотность — 85 г/кв. м.;
— оттенок бумаги — белый;
— отсутствие видимой люминесценции;
— процент содержания целлюлозы — 100%;
— наличие эксклюзивного водяного знака — общий, эксклюзивный, двухтоновый водяной знак с графическим элементом «РФ» по всему полю бланка. Волокна видимые — красные, видимые, флуоресцирующие под УФ-излучением — зеленые. 1.5. Описание бланка.
Лицевая сторона.
1.5.1. Гильоширная рама с ирисовым раскатом: голубой — серый — голубой. 1.5.2. Две фоновые нераппортные сетки с ирисовыми расками: 1-я сетка: голубой — серый — голубой;
2-я сетка: зеленый — бирюзовый — розовый — зелено — бирюзовый. 1.5.3. Микротекст «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» по периметру рамы, высота — 200 мкм. 1.5.4. Нумерация и серия по центру бланка проставляются способом высокой печати черной ИК-прозрачной краской с элементом «И». 1.5.5. Невидимые надписи «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» флуоресцируют при УФ-излучении, двойного свечения (красный/зеленый (длина волны 365/254 нм). 1.6. Оборотная сторона.
1.6.1. Гильоширная рама с ирисовым раскатом: голубой — серый — голубой. 1.6.2. Одинарная раппортная сетка с ирисовым раскатом: голубой — серый — голубой. 1.6.3. Микротекст «Российская Федерация», высота — 200 мкм. 1.6.4. Код региона «45», выполненный трафаретным способом печати краской, изменяющей цвет от голубого до золотистого при изменении угла наклона (оптически изменяющаяся краска). 1.6.5. Выходные данные изготовителя (сокращенное наименование, место нахождения), N заказа, год выполнения, тираж, уровень защиты в соответствии с приложением N 3 к приказу Минфина РФ от 07.02.2003 N 14н.
2. Гарантийные обязательства
2.1. Поставщик гарантирует качество и безопасность поставляемого товара в соответствии с действующими стандартами, утвержденными на данный вид товара, и наличием сертификатов, обязательных для данного вида товара, оформленных в соответствии с российскими стандартами. 2.2. В период исполнения Государственного контракта поставщик обязуется за свой счет проводить необходимую замену товара. 2.3. Поставщик должен обеспечивать замену и доукомплектацию бланков в течение 24 часов с момента поступления письменного уведомления от Государственного заказчика (исключая выходные и праздничные дни) на всем периоде исполнения Государственного контракта и принятыми гарантированными обязательствами.
3. Условия поставки
В ходе приемки продукции осуществляется ее проверка по качеству и количеству. Порядок приемки устанавливается государственным контрактом. В случае спорных ситуаций и нерешенных разногласий (по качеству продукции) стороны привлекают независимые лаборатории для дачи заключения о соответствии/несоответствии продукции заявленным стандартам.
4. Сертификация
4.1. Поставщик должен предоставить все необходимые сертификаты и гигиенические заключения, как на готовые изделия, так и на основные материалы, из которых они изготовлены.
5. Упаковка
5.1. Продукция поставляется в стандартных коробках, исключающих их порчу при транспортировке. 5.2. Бланки обандероливаются, упаковываются в термоусадочную пленку. 5.3. Каждый короб содержит ярлык с указанием наименования продукции, серии и номеров бланков внутри короба. 5.4. Нумерация внутри короба сквозная.
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 28 декабря 2011 г. N 1906
Приложение 10
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27 декабря 2006 г. N 477
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПОРЯДКУ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ БЛАНКОВ
«СЕРТИФИКАТ ОБ ОТСУТСТВИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ»
- Бланки «Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции» (далее — Сертификат) являются документами строгой отчетности и подлежат систематическому учету. Медицинские организации ведут учет получения и расходования бланков Сертификата в специальном журнале.
- В отдельный журнал вносятся сведения об испорченных, утерянных, похищенных бланках. Испорченные бланки Сертификата хранятся в медицинских организациях в отдельной папке с описью. По истечении двух лет производится уничтожение испорченных бланков Сертификата комиссией, созданной по приказу руководителя медицинской организации.
- Бланки Сертификата, сброшюрованные в книжки, скрепляются подписью и печатью. Хранение осуществляется ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации.
- Сведения о выдаче Сертификата (дата выдачи, номер и серия) должны быть указаны в соответствующей медицинской документации.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 декабря 2008 г. N 13055
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 декабря 2008 г. N 782н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ
ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н)
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, «Российская газета», N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю: 1. Утвердить:
Примечание.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н утверждена новая форма Медицинского свидетельства о рождении.
1. учетную форму N 103/у-08 «Медицинское свидетельство о рождении» согласно приложению N 1; (приложение N 1 утратило силу. — Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н) 2. учетную форму N 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» согласно приложению N 2; 3. учетную форму N 106-2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» согласно приложению N 3. 2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации: организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой; организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой. 3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х» (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
Примечание.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н утверждена новая форма Медицинского свидетельства о рождении.
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
Утратило силу. — Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н.
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
Рекомендации по порядку выдачи и заполнения данной учетной формы см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178.
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08 СЕРИЯ __________ N ______ Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
- Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
- Пол: мужской 1 , женский 2
- Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
- Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
- Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область __________________________________________________________ район ______________ город _____________ населенный пункт ______________ улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
- Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 ,
в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5
Для детей, умерших в возрасте до 1 года: 7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______, дней жизни _____
8. Место рождения _________________________________________________________ 9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
—————————— линия отреза ——————————-
Министерство здравоохранения и Код формы по ОКУД ____________ социального развития Российской
Федерации Медицинская документация Наименование медицинской Учетная форма N 106/у-08 организации Утверждена Приказом ___________________________________ Минздравсоцразвития России адрес _____________________________ от 26 декабря 2008 г. N 782н
Код по ОКПО _______________________ Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность ______________________ адрес _____________________________
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________ ____ г. (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
- Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
- Пол: мужской 1 , женский 2
- Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
- Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
- Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область __________________________________________________________ район ______________ город _____________ населенный пункт ______________ улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
- Местность: городская 1 , сельская 2
- Место смерти: республика, край, область ________________________________ район _____________ город __________ населенный пункт __________________ улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
- Местность: городская 1 , сельская 2
- Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 ,
в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5 .
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
(37-41 недель) 1 , недоношенный (менее 37 недель) 2 , переношенный
(42 недель и более) 3 .
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
масса тела ребенка при рождении ___ грамм 1 , каким по счету был
ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ 2 ,
дата рождения матери _____ 3 , возраст матери (полных лет) ______ 4 ,
фамилия матери ___________ 5 , имя _______ 6 , отчество _________ 7
12. <> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1 ,
не состоял(а) в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3 .
13. <> Образование: профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 ,
среднее 3 , начальное 4 ; общее: среднее (полное) 5 , основное 6 ,
начальное 7 , не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9 .
14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты
высшего уровня квалификации 1 , прочие специалисты 2 ,
квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые
на военной службе 5 ; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6 ,
студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8 ,
безработные 9 , прочие 10 .
15. Смерть произошла: от заболевания 1 ; несчастного случая: не связанного
с производством 2 , связанного с производством 3 ; убийства 4 ;
самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ;
род смерти не установлен 8 .
<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10-11, пункты 12-14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
10. Причины смерти: Приблизительный Код по период времени МКБ-10 между началом патологического процесса и смертью
I. а) _________________________________________ _______________ . (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) _________________________________________ _______________ . (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) _________________________________________ _______________ . (первоначальная причина смерти указывается последней)
г) _________________________________________ _______________ . (внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)
_______________________________________________ _______________ .
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила — в течение 30
суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в
процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания
беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того, в течение 43-365 дней после
окончания беременности, родов 4
13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________ 14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
«__» __________ 20__ г. Подпись получателя _______________
—————————— линия отреза ——————————-
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных действий и террористических действий при неустановленном роде смерти — указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____, время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) ______________________________________________________________
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1 ,
лечащим врачом 2 , фельдшером (акушеркой) 3 , патологоанатомом 4 ,
судебно-медицинским экспертом 5 .
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество) должность ________________________________________________________________,
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1 , записей в медицинской
документации 2 , предшествующего наблюдения за больным(ой) 3 , вскрытия
4 мною определена последовательность патологических процессов
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
19. Причины смерти: Приблизительный Код по период времени МКБ-10 между началом патологического процесса и смертью
I. а) _________________________________________ _______________ . (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) _________________________________________ _______________ . (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) _________________________________________ _______________ . (первоначальная причина смерти указывается последней)
г) _________________________________________ _______________ . (внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)
_______________________________________________ _______________ .
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила — в течение 30
суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в
процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания
беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того, в течение 43-365 дней после
окончания беременности, родов 4
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
Рекомендации по порядку выдачи и заполнения данной учетной формы см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178.
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08 СЕРИЯ __________ N ______ Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
- Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
- Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
- Смерть наступила: 1 до начала родов, 2 во время родов, 3 после
родов, 4 неизвестно
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________ 5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____ 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, край, область _____________________ район _________________ город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
7. Местность: городская 1 , сельская 2
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
9. Пол: мальчик 1 , девочка 2
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре 1 , дома 2 , в другом
месте 3
—————————— линия отреза ——————————-
Министерство здравоохранения и Код формы по ОКУД ____________ социального развития Российской Медицинская документация
Федерации
Наименование медицинской Учетная форма N 106-2/у-08 организации Утверждена Приказом ___________________________________ Минздравсоцразвития России адрес _____________________________ от 26 декабря 2008 г. N 782н
Код по ОКПО _______________________ Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность ______________________ адрес _____________________________
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г. окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
- Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
- Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ и умер — число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
- Смерть наступила: до начала родов 1 , во время родов 2 , после родов
3 , неизвестно 4
Мать Ребенок (плод)
4. Фамилия, имя, отчество __________________ 12. Фамилия ребенка (плода) __
13. Место смерти 5. Дата рождения матери (мертворождения): республика, край, область число месяц год __________________________ район ___________________ 6. Место постоянного жительства город (село) _____________
(регистрации): республика, край, область _______________ 14. Местность: городская 1 , район ___________________________________ город (село) ____________________________ улица ____________________ дом __ кв. ___ сельская 2 .
7. Местность: городская 1 , сельская 2 15. Смерть (мертворождение) произошла(о): 8. Семейное положение: состоит в в стационаре 1 ,
зарегистрированном браке 1 , не состоит
дома 2 , в другом в зарегистрированном браке 2 ,
месте 3 , неизвестно 4 . неизвестно 3
9. Образование: 16. Пол: мальчик 1 , девочка
профессиональное: высшее 1 , неполное
2
высшее 2 , среднее 3 , начальное 4 ; 17. Масса тела ребенка (плода)
при рождении г общее: среднее (полное) 5 , основное
18. Длина тела ребенка (плода)
6 , начальное 7 ; не имеет начального при рождении см
19. Мертворождение или образования 8 ; неизвестно 9 живорождение произошло: 10. Занятость: была занята в экономике: при одноплодных руководители и специалисты высшего родах при многоплодных родах: уровня квалификации 1 , прочие которыми по счету специалисты 2 , квалифицированные число детей родившихся (живыми и мертвыми)
рабочие 3 , неквалифицированные
рабочие 4 , занятые на военной службе
5 ; не была занята в экономике:
пенсионеры 6 , студенты и учащиеся 7 ,
работавшие в личном подсобном хозяйстве
8 , безработные 9 , прочие 10
11. Которые по счету роды
Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 а) основное заболевание или патологическое состояние плода
или ребенка _______________________________________________________________ . б) другие заболевания или патологические состояния плода или
ребенка _______________________________________________________________ . в) основное заболевание или патологическое состояние матери,
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка _______________________________________________________________ . г) другие заболевания или патологические состояния матери,
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка _______________________________________________________________ . д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению,
смерти _______________________________________________________________ . 12. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, заполнившего Медицинское свидетельство отчество) о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________
от «__» ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________ 14. Получатель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку))
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
"__" __________ 20__ г. ___________________ (подпись)
—————————— линия отреза ——————————-
20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не
считая мертворожденных)
21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания 1 , несчастного
случая 2 , убийства 3 , род смерти не установлен 4
22. Лицо, принимавшее роды: врач 1 , фельдшер, акушерка 2 , другое 3
23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 а) основное заболевание или патологическое состояние плода
или ребенка _______________________________________________________________ . б) другие заболевания или патологические состояния плода или
ребенка _______________________________________________________________ . в) основное заболевание или патологическое состояние матери,
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка _______________________________________________________________ . г) другие заболевания или патологические состояния матери,
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка _______________________________________________________________ . д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению,
смерти
. 24. Причины смерти установлены:
врачом, только удостоверившим смерть 1 , врачом-акушером-гинекологом,
принимавшим роды 2 , врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
3 , врачом-патологоанатомом 4 , судебно-медицинским экспертом 5 ,
акушеркой 6 , фельдшером 7
на основании: осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации
2 , собственного предшествовавшего наблюдения 3 , вскрытия 4 .
25. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество) о перинатальной смерти)
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
