Примечание.
Документ фактически утратил силу в связи с принятием Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» и переходом на МКБ-10.
Действие документа продлено до принятия Федерального закона «О государственном социальном страховании» (Письмо Минздравмедпрома РФ от 04.01.1996 N 2510/15-96-27, ФСС РФ от 05.01.1996 N 07-728 ЛР). Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
18 мая 1995 г. N 2510/1316-95-27
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 16 мая 1995 г. N 07-348 ЛР
ПИСЬМО
(с изм., внесенными письмом Минздравмедпрома РФ от 04.01.1996 N 2510/15-96-27, ФСС РФ от 05.01.1996 N 07-728 ЛР)
Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Фонд социального страхования Российской Федерации напоминают, что в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан изменены Инструкция и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности, а также порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность. В частности, в соответствии со ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан «Врачебная тайна», в листке нетрудоспособности не проставляется ни диагноз, ни шифр заболевания. Статистический учет и отчетность о заболеваемости с временной утратой трудоспособности осуществляется по форме 36, которая позволяет на уровне лечебно-профилактических учреждений анализировать средние сроки нетрудоспособности, а на уровне административных территорий — разрабатывать отчет по форме 16 ВН по средним срокам нетрудоспособности на 100 работающих. Учитывая, что до настоящего времени не принят Федеральный закон «О государственном социальном страховании», в связи с чем не утверждено Положение о порядке обеспечения пособиями по государственному социальному страхованию, просим, в порядке исключения, до конца 1995 года проставлять в листках нетрудоспособности шифр при следующих заболеваниях и состояниях: 1. Травмы и отравления при несчастных случаях на производстве. 2. Травмы и отравления по пути на работу и с работы, при выполнении общественных обязанностей, долга гражданина РФ и другие. 3. Травмы и отравления в быту.
4. Аборты.
5. Освобождение от работы в связи с карантином и бактерионосительством.
Первый заместитель Министра
здравоохранения и медицинской
промышленности
Российской Федерации
А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ
Заместитель Председателя Фонда
социального страхования
Российской Федерации
Л.Н.РАУ
АДМИНИСТРАЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
22 ноября 1995 г.
N 135
О ВВОДЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ И ДАЛЬНЕЙШЕМ РАЗВИТИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ НАЦИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА САХАРНОГО ДИАБЕТА В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее распространенных заболеваний. В Московской области в 1994 году по данным государственного учета зарегистрировано 113,5 тыс. больных сахарным диабетом. Распространенность данного заболевания составляет 2 063,63 на 100000 взрослого и 53,47 на 100000 детского населения Московской области. Высокая распространенность этого заболевания, а также его тяжелые осложнения, ведущие к ранней инвалидизации, ставят сахарный диабет в ряд острейших медико — социальных проблем, требующих оперативного и срочного разрешения. С 1994 года в Московской области по инициативе Главного управления здравоохранения администрации Московской области ведется разработка автоматизированного компьютерного регистра сахарного диабета. В результате этой работы получены предварительные данные о его распространенности среди детей и подростков Московской области, а также среди населения Мытищинского района Московской области. Распространенность сахарного диабета в Мытищинском районе составила 38,53 на 100000 взрослого населения и 68,87 на 100000 подростков. Результаты оценки эффективности заместительной терапии диабета показали, что удовлетворительная компенсация обмена веществ достигнута лишь у 4,64% детей Московской области. Целью создания регистра сахарного диабета в Московской области является обеспечение регулярного автоматизированного учета больных сахарным диабетом для объективной оценки распространенности диабета, его осложнений, инвалидности и смертности, методов лечения, что позволит оптимизировать лечебную и организационную работу, направленную на профилактику диабета и его осложнений. Регистр сахарного диабета обеспечивает информационную поддержку: — планирования и проведения необходимой лечебно — профилактической помощи; — изучения структуры, характера, динамики распространенности и ежегодной заболеваемости сахарным диабетом, а также факторов, влияющих на их динамику; — анализа, на всех уровнях медицинской помощи, эффективности лечебно — организационных рекомендаций по улучшению профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета; — специальных научных программ, направленных на снижение заболеваемости сахарным диабетом, инвалидности и смертности среди больных диабетом, а также на предотвращение его осложнений; — оценку потребности в препаратах инсулина и пероральных сахароснижающих препаратах, в диагностических исследованиях и оснащенности лабораторий. Задачами Московского областного регистра сахарного диабета являются: 1. Получение и обработка данных о популяции больных сахарным диабетом. 2. Автоматизация учета персональных данных о больных сахарным диабетом. 3. Анализ полученной информации и представление ее для принятия управленческих решений. 4. Формирование по запросам пользователей (администраторов, областных специалистов, врачей — эндокринологов и др.) информационно — справочных материалов. 5. Проведение организационной и методической работы по ведению регистра на областном, районном уровнях и уровне лечебно — профилактических учреждений. В связи с необходимостью продолжения и совершенствования работы по созданию регистра сахарного диабета, а также ввиду того, что Московская область, согласно приказу МЗиМП РФ от 26.07.95 г. за N 216, является опытной зоной для Национального регистра сахарного диабета: ДОВОЖУ:
1. Карту снятия с учета больного сахарным диабетом (Приложение 6 к приказу МЗиМП РФ N 216 от 26.07.1995 г.)
Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка. Карта снятия с учета больного сахарным диабетом приводится в Приложении 3 к приказу МЗиМП РФ N 216 от 26.07.1995 г.
УТВЕРЖДАЮ:
1. Положение о Московском областном регистре сахарного диабета (Приложение 1). 2. Информационную карту для наблюдения больных сахарным диабетом в амбулаторных условиях (Приложение 2). 3. Информационную карту для больных сахарным диабетом находящихся в стационаре (Приложение 3). 4. Информационную карту для изучения качества оказания лечебно — профилактической работы больных сахарным диабетом в районе (Приложение 4). 5. Информационную карту больного, проходящего обучение в «Школе больного сахарным диабетом» (Приложение 5). ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Определить экспериментальными базами по опытной эксплуатации областного уровня Национального регистра сахарного диабета (НРСД) Мытищинский, Сергиев — Посадский, Подольский, Шатурский районы и города Дубна, Калининград, Ивантеевка, Рошаль. 2. Руководителям территориальных органов управления здравоохранения вышеназванных территорий: 2.1. Обеспечить опытную эксплуатацию регистра на своих территориях, оснастив ЛПУ соответствующими средствами автоматизации. 2.2. Обеспечить сбор информации о больных сахарным диабетом согласно утвержденным картам. 3. Директору Московского областного научно — исследовательского института (МОНИКИ) Оноприенко Г.А.: 3.1. Ввести в опытную эксплуатацию комплексы средств автоматизации областного уровня Национального регистра сахарного диабета на базе института. 3.2. Осуществлять руководство опытной эксплуатацией областного уровня НРСД в 1995-1996 гг. 4. Главному эндокринологу Московской области (Древалю Л.В.), руководителю отделения мед. кибернетики и информационно — технического центра МОНИКИ (Булыгину В.Л.): 4.1. Организовать научно — методическое сопровождение эксплуатации областного и районного уровней НРСД в Московской области. 4.2. Обеспечить техническую и методическую подготовку персонала всех уровней Регистра. 4.3. Систематически анализировать заболеваемость, инвалидность и смертность больных сахарным диабетом, представлять результаты анализа и предложения по улучшению состояния профилактической и медикаментозной помощи в ГУЗАМО. 4.4. Предусмотреть промышленную эксплуатацию областного уровня НРСД, начиная с 1996 г. 5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя начальника Главного управления Берташ С.А. и Начальника управления медицинской помощи матерям и детям Тамазян Г.В.
Начальник Главного управления
здравоохранения Администрации
Московской области
В.В.ЛЯБИН
Приложение N 1
к приказу ГУЗАМО
от 22.11.1995 г. N 135
УТВЕРЖДАЮ:
Начальник Главного
управления здравоохранения
Администрации Московской области
В.В.ЛЯБИН
ПОЛОЖЕНИЕ
О МОСКОВСКОМ ОБЛАСТНОМ РЕГИСТРЕ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
- Целью создания Московского областного регистра сахарного диабета (МОРСД) является обеспечение долговременного автоматизированного персонального учета больных сахарным диабетом, оценки эпидемиологической ситуации в отношении сахарного диабета, связанных с ним осложнений, инвалидности и смертности.
- Структура Московского областного регистра сахарного диабета (МОРСД). 2.1. МОРСД включает в себя три уровня наблюдения и анализа данных: Областной уровень регистра; Районный (городской) уровень регистра; Уровень регистра лечебно — профилактического учреждения. 2.2. Организациями, ответственными за ведение МОРСД, являются: — на областном уровне — Главное управление здравоохранением администрации Московской области, Московский областной научно — исследовательский клинический институт (отделение терапевтической эндокринологии и отделение медицинской кибернетики с информационно — вычислительным центром); — на районном уровне — районные или городские органы управления здравоохранением, центральные районные больницы, Центральные городские больницы (районные эндокринологи, отделы АСУ (ВЦ)); — на уровне лечебно — профилактического учреждения — подразделение, осуществляющее наблюдение за больными сахарным диабетом и оснащенное соответствующими средствами автоматизации (эндокринологические кабинеты поликлиник, эндокринологические отделения, терапевтические отделения, имеющие эндокринологические койки).
- Назначение МОРСД 3.1. Регистр предназначен для информационной поддержки: — проведения необходимой лечебно — профилактической помощи и ее планирования; — изучения структуры, характера, динамики распространенности и ежегодной заболеваемости сахарным диабетом, факторов, влияющих на их динамику; — разработки рекомендаций на всех уровнях по улучшению профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета; — специальных научных программ, направленных на снижение заболеваемости сахарным диабетом, уменьшение его осложнений, инвалидности и смертности больных сахарным диабетом; — определение потребности в инсулинах и пероральных сахаро — снижающих препаратах, потребности в диагностических исследованиях и оборудовании для лабораторий. Пользователями МОРСД являются Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, Лечебно — диагностическое объединение Минздравмедпрома России, Эндокринологический научный центр РАМН, Главное Управление здравоохранения администрации Московской области, Московский областной научно — исследовательский клинический институт (МОНИКИ), Территориальные органы управления, ТМО, ЦРБ, ЦГБ, ассоциации (общества) больных сахарным диабетом с разрешения органов Управлений здравоохранением соответствующего уровня.
- Задачами Московского областного регистра сахарного диабета являются: 4.1. Получение, обработка и хранение данных о больных сахарным диабетом. 4.2. Автоматизация учета и персональных данных о больных сахарным диабетом. 4.3. Анализ полученной информации и представление ее в ГУЗАМО для принятия управленческих решений. 4.3.1. Анализ распространенности и ежегодной заболеваемости сахарным диабетом и связанной с ним смертности; 4.3.2. Анализ распространенности, частоты возникновения основных осложнений сахарного диабета и инвалидности больных; 4.3.3. Определение потребности в лекарственных средствах для больных сахарным диабетом; 4.3.4. Определение потребности в диагностических исследованиях и оборудовании для лабораторий, производящих обслуживание больных сахарным диабетом. 4.4. Формирование по запросам пользователей регистра информационно — справочных материалов. 4.5. Проведение организационной и методической работы по ведению регистра на областном, районном уровнях и уровне лечебно — профилактических учреждений.
- Порядок функционирования МОРСД. 5.1. Сбор, накопление, хранение и обновление информации о наблюдаемых больных сахарным диабетом осуществляется по утвержденным формам: «Информационная карта для наблюдения больного сахарным диабетом в поликлинике» форма N ________; «Информационная карта для наблюдения больного сахарным диабетом в стационаре» форма N ________; «Информационная карта для изучения состояния лечебной и профилактической помощи больным сахарным диабетом в районе» форма N________; «Информационная карта больного, проходящего обучение в «школе больного сахарным диабетом» форма N ________; Карта снятия с учета больного сахарным диабетом. 5.2. Указанные формы заполняются диабетологом, эндокринологом, а там, где их нет, участковым терапевтом, который осуществляет наблюдение и лечение больных сахарным диабетом. 5.3. «Информационная карта для наблюдения больного сахарным диабетом в поликлинике» форма N ________ заполняется на каждого больного сахарным диабетом во всех амбулаторных учреждениях здравоохранения по месту его жительства или наблюдения, с периодичностью, указанной в данной карте для каждого из ее разделов. 5.4.»Информационная карта для наблюдения больного сахарным диабетом в стационаре» форма N ________ заполняется на каждого больного сахарным диабетом во всех стационарных учреждениях здравоохранения по месту их жительства или наблюдения, при каждой госпитализации больного в данный стационар. 5.5. «Информационная карта для изучения состояния лечебной и профилактической помощи больным сахарным диабетом в районе» форма N ________ заполняется районным эндокринологом, а в случае его отсутствия районным терапевтом в конце каждого отчетного года. 5.6. «Информационная карта больного, проходящего обучение в «школе больного сахарным диабетом» форма N _______ заполняется на каждого больного, прошедшего обучение в школе больного сахарным диабетом. 5.7. Информационные карты заполняются в двух экземплярах. Один экземпляр после заполнения остается в амбулаторной карте и является вкладышем к ней, второй экземпляр на вышестоящий уровень МОРСД. Если в учреждении производится автоматизированная обработка информационных карт с использованием средств вычислительной техники, то эта информация представляется на магнитных носителях в формате установленных информационных карт, при этом бумажные информационные карты не заполняются. 5.8. Передача информации На уровне лечебно — профилактического учреждения информация на всех наблюдаемых и вновь зарегистрированных лиц в объеме «Информационной карты для наблюдения больного сахарным диабетом в поликлинике» форма N ________ и «Информационной карты для наблюдения больного сахарным диабетом в стационаре» форма N ________ на бумажных или на магнитных носителях передается на районный уровень Регистра. На районном уровне Регистра формируется информация на всех зарегистрированных лиц в объеме «Информационной карты для наблюдения больного сахарным диабетом в поликлинике» форма N ________, «Информационной карты для наблюдения больного сахарным диабетом в стационаре» N ________ и «Информационной карты для изучения состояния лечебной и профилактической помощи больным сахарным диабетом в районе» форма N________ и на магнитных носителях ежегодно не позже 5 марта следующего за отчетным года передается на областной уровень Регистра. Сводная информация по области на магнитных носителях передается на Федеральный уровень Регистра не позднее 20 марта следующего за отчетным года. Программный контроль полученной информации осуществляется на всех уровнях при наличии соответствующих средств автоматизации. Ошибочные документы, не удовлетворяющие требованиям контроля, возвращаются на соответствующий нижний уровень Регистра для внесения исправлений.
- Техническая реализация МОРСД. 6.1. Головным исполнителем по разработке, тиражированию и передаче пользователям математического, программного, информационного и технического обеспечения Автоматизированной информационной системы МОРСД «Регистр» является Московский областной научно — исследовательский клинический институт (МОНИКИ). 6.2. Комплексы средств автоматизации МОРСД должны обеспечивать информационную поддержку всего объема задач, решаемых соответствующими уровнями Регистра, преемственность, однозначность и полноту передачи информации с нижних уровней Регистра на верхние, а также соответствовать требованиям Федерального уровня регистра (Автоматизированной информационной системы Национального регистра сахарного диабета (НИЦ ИТЭП)).
- Координация работ по ведению МОРСД. 7.1. Координация работ по ведению МОРСД возлагается на Главное управление здравоохранения администрации Московской области (отдел организации медицинской помощи населению, отдел медицинской информатики и статистики), главного внештатного эндокринолога Московской области.
- Этапы создания МОРСД. 8.1. Разработка программных средств Регистра областного и районного уровней — 1996-97 гг. 8.2. Оснащение техническими средствами опытных зон и обучение персонала — 1996-97 гг. 8.3. Опытная эксплуатация областного и районного уровней в опытных зонах Регистра — 1996-97 гг. 8.4. Создание единой системы МОРСД, обеспечивающей автоматизированное решение всех задач МОРСД и взаимодействие всех уровней Регистра — 1997-99 гг.
- Финансирование работ. 9.1. Финансирование работ по ведению МОРСД осуществляется за счет бюджетных средств соответствующего уровня Регистра.
Первый заместитель начальника
Главного управления здравоохранения
Администрации Московской области
С.А.БЕРТАШ
УТВЕРЖДАЮ:
Начальник Главного
управления здравоохранения
Администрации Московской области
В.В.ЛЯБИН
Приложение N 2
к приказу Главного управления
здравоохранения администрации
Московской области (ГУЗАМО)
от 22.11.1995 г. N 135
Главное управление Медицинская документация форма N _____ здравоохранения
Администрации Утверждена приказом ГУЗАМО Московской области N 135 от "22" ноября 1995 года МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ РЕГИСТР САХАРНОГО ДИАБЕТА ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ДЛЯ НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ПОЛИКЛИНИКЕ
Фамилия____________________Имя__________Отчество__________________
Дата рождения /год, месяц, число/ «____»______________19___ г.
Пол: мужской, женский /нужное подчеркнуть/ Домашний адрес: почтовый индекс___________, район________________,
город /село/______________, ул._____________________, дом N _____,
корпус N______, кв. N________, тел._____________________
Семейное положение: холост (не замужем), женат (замужем), разведен(-на), вдовец (вдова). Детей не имеет, имеет ______ детей. Социальный статус: рабочий, служащий, студент, пенсионер, домохозяйка, занимается индивидуальной трудовой деятельностью, руководитель, фермер, лицо, связанное с выполнением сельскохозяйственных работ, не работает. Образование: неполное среднее, среднее, среднее специальное, неполное высшее, высшее. Сахарный диабет впервые выявлен в 19___году (в ________ лет). Тип сахарного диабета: инсулинзависимый (1 тип), инсулиннезависимый (2 тип), инсулинопотребный 2 типа, стероидный, беременных, нарушенная толерантность к глюкозе, другие ___________ __________________________________________________________________ Год начала инсулинотерапии: 19____.
Год начала приема пероральных сахароснижающих средств: 19____. Инвалидность: отсутствует, 1 группы, 2 группы, 3 группы, инвалид детства. Год установления инвалидности: 19___.
Причина инвалидности: сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт, отсутствие зрения, нефропатия, ампутация конечностей, другие сосудистые осложнения, другие заболевания. Сахарный диабет впервые диагностирован по: гипергликемии, глюкозурии, при проведении теста толерантности к глюкозе, другими методами. Наличие факторов риска ко времени диагностики диабета: ожирение, инфекции, беременность, физическое перенапряжение, эмоциональный стресс, панкреатит, инфаркт миокарда, инсульт, хирургические операции, другие ___________________________________ Наличие сахарного диабета у близких родственников: не имеется, имеется у отца(1тип, 2 тип), матери (1 тип, 2 тип), брата (1 тип, 2 тип), сестры (1 тип, 2 тип), сына (1 тип, 2 тип), дочери (1 тип, 2 тип), родителей отца (1 тип, 2 тип), родителей матери (1 тип, 2 тип), дяди (1 тип, 2 тип), тети (1 тип, 2 тип). Акушерский анамнез: вес при рождении ___,______грамм, возраст матери при рождении _______ лет.
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА (заполняются 1 раз в 12 месяцев)
Вредные привычки: Курение (никогда не курил, бросил _____ лет назад, курит нерегулярно с ____ лет, курит регулярно с ____ лет по _____ сигарет (папирос) в день). Алкоголь (не употребляет совсем, употребляет редко, употребляет регулярно с ____ лет по _____ грамм в день (неделю, месяц) — 1 литр водки 400 грамм алкоголя, 1 литр вина 60 грамм алкоголя, 1 литр пива 40 грамм алкоголя). Гинекологический анамнез (для женщин): общее число беременностей _____, число беременностей, закончившихся нормальными родами ______, выкидыши _____, мертворождение ______,врожденные пороки ________. Беременность в год наблюдения отсутствовала, нормальные роды, неблагоприятный исход, беременна в настоящий момент. Госпитализация за последние 12 месяцев: отсутствовала, была ____ раз. Причины госпитализации: впервые выявленный диабет, плановая, достижение компенсации, беременность, хронические осложнения диабета, неотложные состояния при диабете, другие ________________ __________________________________________________________________
Были ли за последние 12 месяцев: стенокардические боли (да, нет), симптомы ортостатической гипотензии (да, нет). Есть ли в анамнезе: инфаркт миокарда (отсутствует, был в 19___году, повторный в 19__году), гипертензия (отсутствует, выявлена в 19___году), стенокардия (отсутствует, напряжения, покоя выявлена в 19___году), атеросклеротический кардиосклероз (отсутствует, выявлен в 19___году). Неотложные состояния, связанные с диабетом (за последние 12 месяцев): гипогликемии, потребовавшие внутривенного введения глюкозы (отсутствовали, были ___ раз), кетоацидотические состояния (отсутствовали, были ___ раз).
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ (заполняются 1 раз в 12 месяцев)
Острота зрения: пр. глаз _____, лев. глаз ______. Диабетическая ретинопатия /ДР/: отсутствует, выявлена в 19___году, непролиферативная ДР, макулопатия, препролиферативная ДР, пролиферативная ДР, фотокоагулированная макулопатия, фотокоагулированная препролиферативная ДР, прогрессирование ДР, официально зарегистрированная слепота (отсутствует, зарегистрирована в 19___году, на оба глаза, на правый, левый глаз), катаракта (отсутствует, выявлена в 19__году), другие заболевания глаз /какие?/______________________________
Острое нарушение мозгового кровообращения: не было, было в 19___ г. Острые нервно — психические нарушения при гипогликемических, кетоацидотических состояниях: не было, было в 19___ г. Диабетическая энцефалопатия: отсутствует, выявлена в 19___ г. Вибрационная чувствительность нижних конечностей (не изменена, снижена, справа, слева, на обеих ногах), болевая чувствительность нижних конечностей (не изменена, снижена, отсутствует справа, слева, на обеих ногах). Диабетическая нефропатия: отсутствует, выявлена в 19___ году. Стадия диабетической нефропатии: микроальбуминурия, пренефротическая, нефротическая, нефросклеротическая, компенсированная, декомпенсированная, диализ, трансплантация. Хронический пиелонефрит: отсутствует, выявлен в 19____ году. Макроангиопатия нижних конечностей: отсутствует, выявлена в 19____ году, без изъязвления, с изъязвлением, ампутация более одного пальца в 19___ году. Диабетическая стопа: отсутствует, выявлена в 19____ году. Виоцеральная нейропатия: отсутствует, органов кровообращения (выявлена в 19____ году), органов пищеварения (выявлена в 19____ году),мочевыводящих путей (выявлена в 19____ году), эректильная импотенция (выявлена в 19____ году). Изменения в лечении за последние 12 месяцев: начат прием ПССП; начало введения инсулина; тот же тип ПССП; изменение типа ПССП; комбинация ПССП с другим ПССП; повышение дозы ПССП; снижение дозы ПССП; тот же тип инсулина; изменение типа инсулина; изменение фирмы — производителя инсулина; снижение дозы инсулина; повышение дозы инсулина; комбинация ПССП с инсулином; прекращение приема ПССП; прекращение введения инсулина.
ДАННЫЕ ОСМОТРА (заполняются при каждом визите)
Жалобы на:
Слабость (отсутствует, незначительная /не нарушает привычный ритм жизни/, умеренная /затрудняет выполнение повседневных обязанностей/, резкая /делает невозможным выполнение привычных действий). Снижение работоспособности (отсутствует, незначительное /заставляет уменьшить привычную нагрузку/, значительное /заставляет перейти на другую работу/). Жажду (отсутствует, умеренную /может перетерпеть/, сильную). Зуд кожи (отсутствует, имеется).
Полиурия (отсутствует, имеется).
Мочеиспускание ночью (отсутствует, ______ раз). Головная боль (есть, нет).
Снижение памяти (есть, нет).
Снижение зрения (есть, нет).
Боли в ногах (отсутствуют, в икроножных мышцах, в костях, в покое по ночам, при ходьбе). Пареотезии (отсутствуют, покалывание в конечностях, «ползание мурашек», онемение конечностей, жжение конечностей, зябкость конечностей). Судороги в икроножных мышцах (отсутствуют, имеются). Чувство слабости в ногах (отсутствует, имеется). Чувство тяжести в ногах (отсутствует, имеется). Трофические язвы (есть, нет).
Трещины кожи стоп (есть, нет).
Грибковые поражения ногтей (есть, нет). Фурункулез (отсутствует, имеется).
Липодистрофии (отсутствуют, предплечья, живот, бедра, ягодицы, с обеих сторон, больше справа, больше слева). Длительно незаживающие раны (есть, нет). Ортостатические явления (есть, нет).
Запоры (есть, нет).
Поносы (есть, нет).
Отеки на лице (есть, нет).
Отеки на ногах (есть, нет).
Снижение потенции (есть, нет).
Импотенция (есть, нет).
Задержка месячных (есть, нет).
Отсутствие месячных (есть, нет).
Другие жалобы ________________________________________________ Результаты осмотра:
Рост _______ м. Вес _________ кг. Индекс Кетле _____________. При ауокультации над всеми легочными полями дыхание ___________________, хрипы отсутствуют, имеются над _________________________________________________________________. Частота сердечных сокращений: лежа /после 10 — минутного отдыха/ _____ в минуту, стоя _____ в минуту. Артериальное давление: систолическое ________ мм рт.ст. диастолическое __________ мм рт.ст. Живот при пальпации ______________________, безболезненный, болезненный в __________________________________________ отделах. Печень: не увеличена, выступает на _____ см по _____________ линии из-под края реберной дуги. Вибрационная чувствительность стоп: снижена, не изменена. Болевая чувствительность нижних конечностей: не изменена, снижена на ___________ справа, слева, с обеих сторон. Пульсация сосудов нижних конечностей: не изменена, снижена, отсутствует на ________________________________________________.
ЛЕЧЕНИЕ (заполняется при каждом визите)
Диета: отсутствует, соблюдается регулярно, соблюдается нерегулярно с 19____ года.
Пероральные сахароснижающие препараты /ПССП/:
Препарат Завтрак Обед Ужин
Инсулин: Доза инсулина в ед/кг
Название препарата Перед Перед Перед Перед завт. обедом ужином сном
Инсулин короткого действия
Инсулин средней продолжительности
Инсулин длительного действия
Лечение хронических осложнений диабета: отсутствует, имеется
Название препарата Перед Перед Перед Перед завт. обедом ужином сном
Приложение N 3
к приказу Главного управления
здравоохранения администрации
Московской области (ГУЗАМО)
от 22.11.1995 года N 135
Главное управление Медицинская документация форма N _____ здравоохранения
Администрации Утверждена приказом ГУЗАМО Московской области N 135 от "22" ноября 1995 года МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ РЕГИСТР САХАРНОГО ДИАБЕТА ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ДЛЯ НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В СТАЦИОНАРЕ
Фамилия____________________Имя__________Отчество__________________
Дата рождения /год, месяц, число/ «____»______________19___ г.
Пол: мужской, женский /нужное подчеркнуть/ Домашний адрес: почтовый индекс___________, район________________,
город /село/______________, ул._____________________, дом N _____,
корпус N______, кв. N________, тел._____________________.
Находился/лась/ в стационаре с «___»_______ по «___»_______199__г.
Жалобы на:
Слабость (отсутствует, незначительная /не нарушает привычный ритм жизни/, умеренная /затрудняет выполнение повседневных обязанностей/, резкая /делает невозможным выполнение привычных действий). Снижение работоспособности (отсутствует, незначительное /заставляет уменьшить привычную нагрузку/, значительное /заставляет перейти на другую работу/). Жажду (отсутствует, умеренную /может перетерпеть/, сильную). Зуд кожи (отсутствует, имеется).
Полиурия (отсутствует, имеется).
Мочеиспускание ночью (отсутствует, ______ раз). Головная боль (есть, нет).
Снижение памяти (есть, нет).
Снижение зрения (есть, нет).
Боли в ногах (отсутствуют, в икроножных мышцах, в костях, в покое по ночам, при ходьбе). Пареотезии (отсутствуют, покалывание в конечностях, «ползание мурашек», онемение конечностей, жжение конечностей, зябкость конечностей). Судороги в икроножных мышцах (отсутствуют, имеются). Чувство слабости в ногах (отсутствует, имеется). Чувство тяжести в ногах (отсутствует, имеется). Трофические язвы (есть, нет).
Трещины кожи стоп (есть, нет).
Грибковые поражения ногтей (есть, нет). Фурункулез (отсутствует, имеется).
Липодистрофии (отсутствуют, предплечья, живот, бедра, ягодицы, с обеих сторон, больше справа, больше слева). Длительно незаживающие раны (есть, нет). Ортостатические явления (есть, нет).
Запоры (есть, нет).
Поносы (есть, нет).
Отеки на лице (есть, нет).
Отеки на ногах (есть, нет).
Снижение потенции (есть, нет).
Импотенция (есть, нет).
Задержка месячных (есть, нет).
Отсутствие месячных (есть, нет).
Другие жалобы ________________________________________________
При поступлении в клинику:
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое. Подкожная жировая клетчатка развита: слабо, удовлетворительно, избыточно. Степень развития мышц: слабая, удовлетворительная, выше среднего, сильная. Рост _______ м. Вес _________ кг. Индекс Кетле _____________. При ауокультации над всеми легочными полями дыхание ___________________, хрипы отсутствуют, имеются над _________________________________________________________________. Частота сердечных сокращений: лежа /после 10 минутного отдыха/ _____ в минуту, стоя ______ в минуту. Артериальное давление: систолическое ________ мм рт.ст. диастолическое __________ мм рт.ст. Живот при пальпации _______________________ безболезненный, болезненный в __________________________________________ отделах. Печень: не увеличена, выступает на _____ см по _____________ линии из под края реберной дуги. Вибрационная чувствительность стоп: снижена, не изменена. Болевая чувствительность нижних конечностей: не изменена, снижена на ___________ справа, слева, с обеих сторон. Пульсация сосудов нижних конечностей: не изменена, снижена, отсутствует на ________________________________________________.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ мочи:
число отн.пл белок глюкоза лей. эр. цилл. слизь
г/л % п/зр п/зр п/зр
Общий анализ крови:
число Нв Эр Трц Лей Пал Сег Баз Эоз Мон Лфц Соэ
г/л 10 в 10 в 10 в сте- сте- сте- пени пени пени 12/л 9 /л 9 /л % % % % % % мм/час
Биохимический анализ крови
число 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 — Билирубин (ммоль/л)
2 — Общий белок (г/л/)
3 — Мочевина (мкмоль/л/)
4 — Креатинин (мкмоль/л/)
5 — Калий (ммоль/л)
6 — Натрий (ммоль/л)
7 — Фосфор (ммоль/л)
8 — Тимоловая проба (ед.)
9 — АЛТ (ед.)
10 — АСТ (ед.)
11 — ЩФ (ед.)
В суточной моче белка _____г/л (количество мочи в пробе _____мл, за сутки ______________мл)
Гликемический профиль: ммоль/л
число 6.00 9.00 13.00 18.00 21.00
Глюкозурический профиль:
Число колич. относ. сахар сахар ацетон порция мочи плотн. в г/л в г
1
2
3
4
5
Проба Реберга
число Фильтра- Реабсор- Креатинин Концентр. Минутн. ция бция индекс диурез крови мочи
мл % мкмоль/л тт/с мл
ЭКГ: ритм________________, ________ ударов в минуту,__________ положение электрической оси сердца, ______________________________
Консультация окулиста: острота зрения: пр. глаз______________, лев. глаз _______________. Диабетическая ретинопатия /ДР/: отсутствует, непролиферативная ДР, макулопатия, препролиферативная ДР, пролиферативная ДР, фотокоагулированная макулопатия, фотокоагулированная препролиферативная ДР, прогрессирование ДР, официально зарегистрированная слепота, другие заболевания глаз /какие?/__________________________________________________________
Консультация невропатолога: острое нарушение мозгового кровообращения: не было, было в 19___ г. Острые нервно-психические нарушения при гипогликемических, кетоацидотических состояниях: не было, было в 19___г. Диабетическая энцефалопатия: отсутствует, выявлена в 19___ г. Заключение:
Клинический диагноз:__________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Лечение: Стол 9.
Пероральные сахароснижающие препараты /ПССП/: с 19___ г.
Препарат Завтрак Обед Ужин
Инсулин: с 19___г. Доза инсулина в ед/кг
Название препарата Перед Перед Перед Перед завт. обедом ужином сном
Инсулин короткого действия
Инсулин средней продолжительности
Инсулин длительного действия
Изменения в лечении, произведенные в стационаре: начат прием ПССП; начало введения инсулина; тот же тип ПССП; изменение типа ПССП; комбинация ПССП с другим ПССП; повышение дозы ПССП; снижение дозы ПССП; тот же тип инсулина; изменение типа инсулина; изменение фирмы — производителя инсулина; снижение дозы инсулина; повышение дозы инсулина; комбинация ПССП с инсулином; прекращение приема ПССП; прекращение введения инсулина.
Лечение хронических осложнений диабета
Название препарата Перед Перед Перед Перед завт. обедом ужином сном
Лечение сопутствующих заболеваний
Название препарата Перед Перед Перед Перед завт. обедом ужином сном
Приложение N 4
к приказу Главного управления
здравоохранения администрации
Московской области (ГУЗАМО)
от 22.11.1995 г. N 135
Главное управление Медицинская документация форма N _____ здравоохранения
Администрации Утверждена приказом ГУЗАМО Московской области N 135 от "22" ноября 1995 года МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ РЕГИСТР САХАРНОГО ДИАБЕТА ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В РАЙОНЕ
Год наблюдения 19____. Район _________________________________
Население района:
городское______, из них взрослых_____,подростков_____, детей ____.
сельское ______, из них взрослых_____,подростков_____, детей ____.
Количество эндокринологов:
в поликлиниках: ставок _____________, физических лиц _____________
в стационаре: ставок _____________, физических лиц _____________.
Нагрузка эндокринолога в час в поликлинике __________________. Нагрузка биохимической лаборатории (количество определений уровня сахара в крови за сутки):
в поликлинике ________________, в стационаре ___________________.
Количество больных сахарным диабетом в районе: всего_________, из них детей _________, подростков _______, взрослых ___________. Больных сахарным диабетом 1 типа (инсулинзависимый): всего_______, из них детей _________, подростков _______, взрослых ___________. Больных сахарным диабетом 2 типа (инсулиннезависимый): всего_____. Больных сахарным диабетом 2 типа инсулинопотребным: всего________.
Количество больных сахарным диабетом, впервые выявленных в год наблюдения: всего _________, из них детей _________, подростков _______, взрослых ___________.
Больных сахарным диабетом 1 типа (инсулинзависимый): всего_______, из них детей _________, подростков _______, взрослых ___________. Больных сахарным диабетом 2 типа (инсулиннезависимый): всего_____. Больных сахарным диабетом 2 типа инсулинопотребным: всего________.
Количество больных, имеющих инвалидность по сахарному диабету: всего _________, из них детей _________, подростков ___________, взрослых ___________.
Больных сахарным диабетом 1 типа (инсулинзависимый): инвалидов детства _____________, 1 группу __________, 2 группу ____________, 3 группу _________________.
Больных сахарным диабетом 2 типа (инсулиннезависимый): 1 группу _______, 2 группу __________, 3 группу _______
Обеспеченность района сахароснижающими препаратами:
Препаратами инсулина:
Название препарата Потребность в год Истинное обеспечение
в год наблюдения
Пероральными сахароснижающими препаратами:
Название препарата Потребность в год Истинное обеспечение
в год наблюдения
Количество больных сахарным диабетом, имеющих шприц — ручки: всего _________, из них детей _________, подростков ___________, взрослых ___________.
Приложение N 5
к приказу Главного управления
здравоохранения администрации
Московской области (ГУЗАМО)
от 22.11.1995 г. N 135
Главное управление Медицинская документация форма N _____ здравоохранения
Администрации Утверждена приказом ГУЗАМО Московской области N 135 от "22" ноября 1995 года ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА БОЛЬНОГО, ПРОХОДЯЩЕГО ОБУЧЕНИЕ В "ШКОЛЕ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ"
Фамилия____________________Имя__________Отчество__________________
Дата рождения /год, месяц, число/ «____»______________19___ г.
Пол: мужской, женский /нужное подчеркнуть/ Домашний адрес: почтовый индекс___________, район________________,
город /село/______________, ул._____________________, дом N _____,
корпус N______, кв. N________, тел._____________________.
Является ли членом Московской областной диабетической Ассоциации /МОДА/: да, нет
Проходил ли обучение в «Школе больного сахарным диабетом»? /если да, то когда и где/_________________________________________
Контроль и самоконтроль:
Метод исследования Частота применения
/да, нет/ /раз в неделю, месяц/
КОНТРОЛЬ В ЛАБОРАТОРИИ ПОЛИКЛИНИКИ сахар крови натощак
сахар крови через 2 часа после еды
гликемический профиль
глюкозурический профиль
суточная моча на сахар
ацетон в моче
САМОКОНТРОЛЬ гликемии
глюкозурии
ацетонурии
веса
Проведенное обучение
Число Тема Форма Уровень знаний обучения: индивиду- До После альное, обучения обучения лекция, малые группы Что такое диабет? Питание Инсулинотерапия Неотложные состояния Осложнения Самоконтроль
Уровень гликозилированного гемоглобина (%): до обучения _________________________________________________.
