МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
26 июля 1988 г.
N 08-14/17-14
О ВВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторных наркологических учреждениях (подразделениях) Министерство здравоохранения СССР УТВЕРДИЛО:
1. Медицинскую карту амбулаторного наркологического больного ф. N 025-5/У-88 (приложение 1). 2. Инструкцию по оформлению медицинской карты амбулаторного наркологического больного (приложение 2). 3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (приложение 3). Министерство здравоохранения СССР предлагает организовать издание нового утвержденного документа, снабдив ими все наркологические учреждения (подразделения) в течение 1988-89 гг. Впредь до издания специальной формы разрешается использовать бланки формы N 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного». На лиц, состоявших на диспансерном учете и профилактическом наблюдении к моменту получения специальной формы, «Медицинская карта амбулаторного наркологического больного» не заводится, а все записи продолжают вноситься в заведенные ранее медицинские карты амбулаторного больного.
Заместитель Министра
А.А.БАРАНОВ
Приложение N 1
Код по ОтКУД ………….
Медицинская документация
форма N 025-5/у-88
утверждена Минздравом СССР
N 08-14/17-14 от 26.07.1988 г.
Дата постановки на учет_________
Шифр по МКБ ____________________
Группа зачета __________________
М Ж Министерство здравоохранения СССР ____________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
- Ф.И.О. _______________________________________________________
- Дата рождения _______________ 3. Домашний адрес ______________
- Телефон дом.________ сл._________ 5.Семейное положение _______
- Наличие детей _______________ 7. Место работы (учебы) ________
(для неработающих указать: пенсионер, иждивенец, инвалид —
группа инвал. и причина)
- Должность __________________
- ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
Дата Заключительные (уточненные) диагнозы Впервые Подпись
(число, устан. врача месяц, диагноз год) отм. +
II. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
- Аллергии _____________________________________________________
- Сопутствующие заболевания ____________________________________
- Судимости ____________________________________________________
(дата, срок, статья УК)
- Принудительное лечение _______________________________________
(с … по …, в ЛТП, ИТУ, учрежд.здравоохр.-амб., стац.)
- Увольнение по ст. 33 КЗОТ РСФСР ______________________________ (и соотв. статей союзн. респ.) (дата)
Примечание. Кодекс законов о труде РФ утратил силу с 1 февраля 2002 года в связи с принятием Трудового кодекса Российской Федерации от 30.12.2001 N 197-ФЗ.
По вопросу случаев расторжения трудового договора по инициативе работодателя см. статью 81 Трудового кодекса РФ.
- Ограничение дееспособности ___________________________________
(дата, сведения о попечителе)
- Лишение родительских прав ____________________________________
- Психозы ______________________________________________________
(дата)
- Рецидивы _____________________________________________________
(дата)
- Сведения о нарушении режима трезвости _______________________
(дата, где и кем зафиксировано)
III. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ
Дата Место работы (учебы) Должность Изменения
IV. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА
Дата _________________ Время ______________________ Причина осмотра: самостоятельное обращение; направлен(а) милицией, администрацией, леч.- проф. учреждением, другие
(причина направления, кем доставлен)
ЖАЛОБЫ:
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Возраст — выглядит старше своих лет, моложе, соответственно возрасту. Телосложение — нормостеническое, астеническое, гиперстеническое (истощение, ожирение)
Кожные покровы: окраска ________________; тургор _______________; влажные, сухие; пигментация, депигментация ______________________
(локализация) высыпания _______________________________________________________
(локализация, характер) следы старых и свежих повреждений, инъекций _____________________
(характер,
локализация)
Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение _____; Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие; наличие налета ____ _______________.
(характер)
Состояние зубов: ________________________________________________ Сердечно-сосудистая система. АД _______; _________; пульс _______ уд. в мин.; ритм — правильный, аритмия, экстрасистолия; тоны сердца — звучные, приглушенные, глухие, акцент _________________
Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка (___ дых. в мин.); хрипы сухие, влажные ____________________________________. Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота, анорексия, запоры, поносы; боли при пальпации живота _______________________________
(локализация)
увеличение печени _________________; селезенка — не пальпируется, пальпируется.
Мочевыводящая система. Дизурические расстройства, поллакиурия, полиурия, анурия.
Симптом Пастернацкого — отрицательный, положительный (справа, слева).
Половая сфера. Выделения из половых путей ______________________; снижение, повышение потенции, либидо ____________________________ ________________________________________________________________.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Чувствительность: не нарушена, анестезия, гипо-, гиперестезия, парестезия _____________________________________.
локализация
Двигательная сфера: не нарушена; парезы, параличи, расстройства походки, координации ____________________________________________
(характеристика) Зрачки: в норме; миоз, мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая, отсутствует);
нистагм ________________________________________________.
(характеристика) Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания лицевой мускулатуры, судороги или подергивания мышц конечностей, туловища; гипертонус, гиперрефлексия _________________________;
(локализация) неточное выполнение координационных проб (пальце-носовой, пяточно-коленной, указательной); неустойчивость в позе Ромберга; смазанность речи, заикание, расстройство почерка. Дермографизм: белый, красный.
Прочие сомато-неврологические нарушения.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:
(продолжение психического статуса)
АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ (при первичном осмотре)
АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ Дата ______________
Диагноз: ________________________________________________________
Трудоспособность: НАЗНАЧЕНИЯ: - сохранена; _________________________________ - нетрудоспособен(а) _________________________________ с _____ по _______ _________________________________ справка ф. 094/у N ________ _________________________________ напр.в. стационар _________ _________________________________ _________ путевка N _______ _________________________________ Группа учета ______________ _________________________________ Явка ______________________ _________________________________ _________________________________ Врач ____________________________ V. ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА
Ф.И.О. _____________________________ Адрес ______________________ Дата _________________ Время ______________________ Явился (лась) самостоятельно, по вызову; доставлен(а) родственниками, милицией, администрацией, др. ____________________ Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др. _________________
ЖАЛОБЫ:
СОМАТО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Диагноз: ________________________________________________________
Трудоспособность: НАЗНАЧЕНИЯ: - сохранена; _________________________________ - нетрудоспособен(а) _________________________________ с _____ по _______ _________________________________ справка ф. 094/у N ________ _________________________________ напр.в. стационар _________ _________________________________ _________ путевка N _______ _________________________________ Группа учета ______________ _________________________________ Явка ______________________ _________________________________ _________________________________ Врач ____________________________ VI. ОСМОТР ПСИХОЛОГА (первичный, повторный)
Дата __________________________
УМСТВЕННАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И ПРОДУКТИВНОСТЬ:
АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА:
ВОЛЕВАЯ СФЕРА:
ЛИЧНОСТЬ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ:
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ:
ПОВЕДЕНИЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ:
УСТАНОВКА НА ЛЕЧЕНИЕ:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________________
Психолог _________________________
VII. ЭПИКРИЗ (переводной, этапный, для ВКК)
Ф.И.О. больного _________________________________________________ Состоит на учете по поводу ______________________________________
в _______________________________________ с _____________ 19 г. (наименование леч. — проф. учреждения) (дата) Проводилось лечение _____________________________________________
Отношение к лечению и наблюдению: добросовестное, формальное; уклонение от лечения, от наблюдения.
Наличие сопутствующей патологии: ________________________________
Индивидуальные особенности: _____________________________________
(оценка качества ремиссии)
СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ: _____________________________________________
Динамика на фоне лечения: _______________________________________
Продолжительность ремиссии ________________ Группа учета ________ РЕКОМЕНДАЦИИ: ___________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________
Дата ________________ ________________ _________________ ВКК ________________ _________________ ________________ _________________ (должность) (подпись)
VIII. ДАННЫЕ ПАТРОНАЖА
Дата Краткие сведения о больном Кем проведен Подпись патронаж
IX. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
Дата Организация Вид взаимодействия Должность Подпись медработн.
X. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Дата Вид исследования Результат (заключение)
Приложение N 2
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОФОРМЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Медицинская карта амбулаторного наркологического больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение. Карта заполняется во всех наркологических учреждениях (подразделениях), где организован амбулаторный прием. Замена уже имеющихся медицинских амбулаторных карт на новую форму не производится. Сведения о лицах, обратившихся для консультации, для лечения от курения табака, заносятся в «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма N 074/у). Медицинская карта состоит из десяти разделов. Для V, VI, VII и VIII разделов предусмотрена возможность вклеивания вкладышей. По краю корешка карты возможна цветная маркировка. I раздел — «Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» в медицинской карте амбулаторного наркологического больного служит для краткого отражения динамики состояния пациента с момента его первого осмотра врачом психиатром-наркологом. В него вносится каждое наркологическое заболевание, либо случаи злоупотребления алкоголем или одурманивающими средствами без признаков сформировавшегося заболевания, послужившие причиной обращения пациента в данное учреждение в отчетном году. Заболевание (злоупотребление без признаков заболевания), обнаруженное у пациента впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз в течение года (психозы), каждый раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в отчетном году вновь вносится в «Лист», но со знаком «-» (минус). В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении пациента, в разделе IV записывается предполагаемый диагноз, а в I раздел вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случаях, когда поставленный и записанный в I раздел диагноз является ошибочным, он зачеркивается, и вписывается новый правильный диагноз без изменения даты. II раздел — «Сигнальные отметка» заполняется как во время первого осмотра пациента, так и в дальнейшем, по мере поступления информации. В пункте 10 данного раздела «Сведения о нарушении режима трезвости» указываются данные, полученные из медвытрезвителя, отделений милиции, с места работы (учебы) или жительства пациента, из лечебно-профилактических учреждений, ГАИ (если пациент имеет водительские права); в этом же пункте делается отметка о лишении водительских прав с указанием срока лишения. III раздел — «Профессиональный маршрут» — первая запись вносится во время первичного заполнения карты. В дальнейшем отражается динамика за весь период наблюдения. В графе «Изменения» указывается дата прекращения работы (учебы) и причина (увольнение — с указанием причины; перевод на другую работу; окончание учебного заведения; отчисление из учебного заведения — с указанием причины). Во всех последующих строках данного раздела в 1-й графе указывается дата начала работы (учебы) на новом месте или в новой должности в том же учреждении (предприятии). IV раздел — «Первичный осмотр нарколога» — указывается время и дата осмотра и его причина. Если пациент направлен официальной организацией, в тексте подчеркивается — какой именно и указывается причина направления. Если имеются сопровождающие, указывается — кто именно. Отражается субъективный анамнез и, по возможности, объективный. Если при первичном осмотре нет возможности собрать объективный анамнез, он вписывается позднее с указанием даты. V раздел — «Повторный осмотр нарколога» — Ф.И.О. и адрес указываются, если по каким-либо причинам в момент осмотра у врача нет амбулаторной карты пациента. В типографском тексте подчеркиваются условия явки (самостоятельно, по вызову и т.п.) и причина осмотра. В статусах указывается динамика состояния с момента предыдущего осмотра. VI раздел — «Осмотр психолога» — заполняется психологом данного наркологического учреждения, либо консультантом, на основании проведенного психологического обследования. VII раздел — «Эпикриз» — заполняется врачом психиатром-наркологом и заверяется подписями членов ВКК. По мере необходимости вклеиваются вкладыши. Эпикриз заполняется при переводе пациента в следующую группу диспансерного учета и снятии с учета — этапный; при передаче под наблюдение в другое наркологическое учреждение (подразделение) — переводной; при представлении карты на врачебную комиссию — для ВКК. VIII раздел — «Данные патронажа» — заполняется средними медицинскими работниками, проводившими патронаж пациента на дому. Указывается дата патронажа, должность проводившего патронаж. Не допускается запись в графе «Краткие сведения о больном, его поведении» формулировок типа «Больного не было дома». Возможно вклеивание вкладышей.
IX раздел — «Взаимодействие с другими организациями» — заполняется врачом психиатром — наркологом или средними медицинскими работниками, контактировавшими с другими организациями лично или письменно по вопросам, касающимся данного пациента. Указываются: дата встречи или отправки письменного сообщения; организация, с которой осуществляется взаимодействие; вид взаимодействия — сверка списков с горрайорганом внутренних дел, ответ на запрос, вызов больного через отделение милиции, присутствие на заседаниях комиссий, народного суда, общественных организаций и т.п.; должность, фамилия и подпись медработника, осуществившего взаимодействие. X раздел — «Результаты диагностических исследований и консультаций специалистов» — возможны как запись данных, так и их подклейка. Внутренняя часть задней обложки карты может быть оформлена в виде «кармана», либо использована для подклеивания выписок из других наркологических учреждений, запросов, извещений из ЛТП и т.д.
Начальник Отдела наркологии и
психиатрии Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Минздрава СССР
В.Ф.ЕГОРОВ
Приложение N 3
ДОПОЛНЕНИЕ
К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ (утвержден приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030)
Включить в перечень форм первичной медицинской документации:
Наименование формы N формы Вид Формат Срок хранения документа Медицинская карта 025-5/У-88 тетрадь в А5 15 лет амбулаторного обложке
наркологического больного
Начальник Управления
медицинской статистики
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
