ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 15 декабря 2003 г. N 02-18/05-8139
О БЛАНКЕ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе образец бланка листка нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет изготавливаться с I квартала 2004 года. В целях приведения бланка листка нетрудоспособности в соответствие с действующими нормативными актами по вопросам назначения и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая сторона бланка осталась без изменения. Одновременно сообщаем, что имеющиеся в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы бланков листков нетрудоспособности будут использоваться лечебно-профилактическими учреждениями наряду с бланками нового образца.
В.В.ЛИННИК
Приложение
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.03.2007 N 172 утверждена новая форма бланка листка нетрудоспособности. Бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинских организациях, предписано использовать наряду с новыми бланками.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 06.06.2005 N 384 установлено, что бланки листков нетрудоспособности старого образца (голубого цвета) изымаются из обращения с 31 июля 2005 года. С этой даты к оплате будут приниматься бланки нового образца (зеленого цвета), а также бланки старого образца (голубого цвета) с датой выдачи не позднее 31 июля 2005 года.
Приказом Минздравмедпрома РФ от 13.01.1995 N 5 утвержден Порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.
ЗАПОЛ- ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 000000 НЯЕТСЯ ПЕРВИЧНЫЙ — ПРОДОЛЖЕНИЕ
ВРАЧОМ (соответствующее подчеркнуть) И ОС-
ТАЕТСЯ __________________________________________ _______________________ В ЛЕ- (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) ЧЕБНОМ __________________________________________ N истории болезни _____ УЧРЕЖ- (прописан по адресу) ДЕНИИ __________________________________________________________________
(место работы - наименование предприятия или учреждения) Выдан ____________________________________ _______________________ (число, месяц) (расписка получателя)
Сообщено, что до утверждения новой формы бланка листка нетрудоспособности используется данная форма. Лицу, работающему у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности (по количеству мест работы), с проставлением в правом верхнем углу отметки «основной» или «внешнее совместительство» для предъявления по соответствующим местам работы (письма Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2007 N 79-ВС, 80-ВС).
ОБРАЗЕЦ линия отреза
ЗАПОЛНЯ- ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ЕТСЯ
ВРАЧОМ ПЕРВИЧНЫЙ — ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ЛЕЧЕБНО- (соответствующее подчеркнуть) ГО УЧ-
РЕЖДЕНИЯ Серия АА 000000 Печать _______________________________________________________ лечебного (наименование и адрес лечебного учреждения учреждения или его штамп) Выдан _______________________ 20__ г. (число, месяц) МУЖ. ЖЕН. _____________________________________ Возраст _________ (фамилия, имя, отчество (полных (соот- нетрудоспособного) лет) ветств. _______________________________________________________ подчерк- (место работы - наименование предприятия нуть или учреждения)
Пунктом 2.3 Приказа Минздрава РФ N 316, Минюста РФ N 185, ФСС РФ N 180 от 14.07.2003 установлено, что при выдаче листка нетрудоспособности лицам, осужденным к лишению свободы и привлеченным к оплачиваемому труду, сведения о диагнозе вносятся с согласия осужденного.
Приказом Минздравмедпрома РФ от 13.01.1995 N 5 утвержден Порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, в соответствии с пунктом 7 которого графы «диагноз» и «заключительный диагноз» не заполняются.
Письмом Минздрава РФ N 2510/1041-97, ФСС РФ N 051/26-97 от 17.02.1997 сообщено, что при проведении медицинской стерилизации, а также при осложнениях вследствие данного вмешательства, в графе «вид нетрудоспособности» делается запись: «нетрудоспособна (нетрудоспособен) по медицинским показаниям».
Диагноз: Заключительный диагноз:
(на русском или национальном языке республики)
Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на производстве или его последствия, уход за больным, карантин, поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовый или послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________ ____________________________________________________________________ (при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория) РЕЖИМ: Отметка о нарушении режима: Подпись врача ___________________ Находился в стационаре Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г. с ____ 20__ г. по ____ 20__ г. Подпись председателя КЭК ____________ Перевести на другую работу Регистрация документов с ____ 20__ г. по ____ 20__ г. в Учр. МСЭ __________________ 20__ г. Подпись председателя КЭК _____ Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г. Заключение Учр. МСЭ _________________ Разрешена выдача (продление) гражданам, находящимся вне _____________________________________ постоянного места жительства с ____ 20__ г. по ____ 20__ г. _____________________________________ Подпись Подпись администрации ЛПУ ______ М.П. руководителя Учр. МСЭ ________ М.П. УМСЭ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ С какого числа По какое число включительно Должность Подпись врача и фамилия врача
С
(число, (прописью число и месяц) месяц)
С
(число, (прописью число и месяц) месяц)
С
(число, (прописью число и месяц) месяц) ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ___________ С (должность, Печать > фамилия лечебного (прописью число и месяц) ___________ учреждения Выдан новый листок (продолжение) N ______ и подпись врача)
Письмом ФСС РФ от 28.01.2004 N 02-18/07-565 определен порядок заполнения оборотной стороны листка нетрудоспособности.
Оборотная сторона
К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.10.94 N 206 и Постановлением Фонда социального страхования Российской Федерации от 19.10.94 N 21).
линия отреза
ЗАПОЛНЯ- ____________________________________________________________________ ЕТСЯ ЛИ- (наименование предприятия или учреждения) ЦОМ (ЛИ- Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________ ЦАМИ), Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не УПОЛНО- работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни за МОЧЕННЫМ период нетрудоспособности __________________________________________ АДМИНИС- (даты) ТРАЦИЕЙ К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера или нач.
цеха (отд.) ________________________________________________________ Подпись табельщика _________________ Дата ________________________
Письмом Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2007 N 80-ВС сообщено, что в связи с принятием Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ, вместо непрерывного трудового стажа следует указывать продолжительность страхового стажа.
Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности: ________________________ лет ___________ месяцев __________ дней. (прописью) Дата и причина увольнения с предыдущего места работы: ___________________________________________________________ Печать ___________________________________________________________ (должность, фамилия и подпись ответственного лица) Ф.И.О. _____________________________________________________________ _________________________________________________ назначено пособие:
Письмом Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2007 N 80-ВС сообщено, что в связи с принятием Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ вместо рабочих дней, которые учитываются при исчислении среднего заработка, а также при определении суммы пособия, следует указывать календарные дни.
По временной нетрудоспособности - По беременности и родам: в размере _______% за ___________ в размере _______% за ____________ рабочих дней. рабочих дней. В пособии отказано по причине: __ _________________________________ В пособии отказано по причине: ___ Акт о несчастном случае на __________________________________ производстве от _________ 20__ г. __________________________________ N _______________________________ Особые отметки _____________________________________________________ СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб. Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата за сверхурочную работу, за совместительство и единовременные выплаты. Месяцы Число Сумма Средний дневной (часовой) рабочих фактического заработок дней (часов) заработка
> ________________ р. _____ к.
Всего
ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ
С какого и За число Размер посо- Размер дневного (ча- Максимальный по какое дней бия в % к сового) пособия ис- размер время зарплате ходя из фактического дневного заработка в руб. и (часового) коп. пособия
________________________________ Подпись главного (сумма к выдаче - прописью) (старшего) бухгалтера __________ Включено в платежную ведомость за _________ месяц. Дата
