Статья. «Тотальное управление качеством: вопросы «Высокой» теории (Total Quality Management) наша справка» (Е.Н.Индейкин) («Качество медицинской помощи», 2003, N 2)

new_adm

10 лет назад

«Качество медицинской помощи», 2003, N 2

ТОТАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ:
ВОПРОСЫ «ВЫСОКОЙ» ТЕОРИИ (TOTAL QUALITY MANAGEMENT) НАША СПРАВКА

Термин Total Quality Management (TQM) предложен В.Демингом в начале сороковых годов XX столетия. Этот термин объединяет как общую теорию улучшения качества товаров и услуг, так и технологию процесса. В его основе лежат два основных положения: — организации, производящие товары или услуги более высокого качества, чем их конкуренты, могут бороться за большую часть рынка; — организации, производящие высококачественные товары и услуги, имеют более низкие цены и, как результат, большую гибкость в ценовой политике. Низкие цены связаны с большим объемом производимых товаров и услуг, а также с тем, что улучшение качества уменьшает потери в процессе производства. Предложенная в те годы концепция тотального улучшения качества не нашла применения в США, поскольку в конце Второй мировой войны конкуренция в стране была развита слабо. В 1950 г. В.Деминг внедрил свои идеи в промышленности Японии, где они упали на благодатную почву. Принципы В.Деминга, И.Юрана, Д.Карнеги, М.Иман и других «гуру качества» привели к тому, что в 1970-1980 гг. японские товары (включая автомобили, радиоэлектронику, телевизоры и многие другие) превратились в мировых лидеров качества, позволив Японии потеснить своих соперников (в том числе страны Европы и США) на мировых рынках. Японское чудо обычно связывают со скупкой зарубежных патентов и ноу-хау, однако, не меньшее значение имело и движение тотального управления качеством. Лишь в середине 1980-х гг. со значительным опозданием идеи TQM вернулись на родину, где получили всенародную поддержку. Премия Малкольма Балдриджа, присуждаемая за высокое качество товара, стала самой престижной в стране. Здравоохранение США одно из первых начало внедрять идеи TQM, и в этом чрезвычайно важны были работы А.Донабедиана. Принципы TQM вошли составной частью в Руководство по аккредитации лечебных учреждений, явились основой для плодотворной работы многочисленных комиссий и комитетов качества больниц и медицинских центров. Так что же такое Total Quality Management? По определению Д.Ветселла, TQM — систематический процесс создания условий постоянного улучшения качества. Это путь к успешному финишу, к длительному успеху организации. При этом под качеством понимают удовлетворение ожиданий потребителя по разумной цене. Для достижения этого TQM комбинирует набор управленческих решений с набором целей и технологий. Они достаточно просты и должны быть обязательно внедрены. Принципы и средства, определяющие TQM, приведены ниже. Ключом к успеху тотального управления качеством является удовлетворение ожиданий потребителя. Конечно, организация должна, знать своих потребителей. Полезны опросы и другие средства маркетинга. Тем не менее, согласно практике TQM, кроме наружных (внешних) потребителей существуют еще и внутренние потребители — другие цеха, подразделения, отдельные исполнители. И здесь требуется высокое качество изделия или услуги. Теория TQM разделяет качество на:

«ожидаемое»;
«неожидаемое» «Ожидаемое качество» включает такие его стороны, которые, если они выполняются плохо или совсем не выполняются, приводят к снижению удовлетворенности потребителя, но существенно не влияют на удовлетворенность, если выполняются. «Неожидаемое качество» включает такие его стороны, которые потребитель не ожидает, но при выполнении их получается увеличение удовлетворенности. Конечно, TQM допускает, что ожидания потребителя могут меняться. Не меньшим приоритетом TQM является главенство качества над ценой и бюджетом. Не допускается никаких отклонений, ухудшающих качество изделия или услуги. Это относится к выполнению требований как внешних, так и внутренних потребителей. TQM фокусирует внимание производителей на улучшении процесса производства товаров и услуг. Концепция фокусирования усилий на процессе проста, является одним из наиболее важных принципов тотального управления качеством. Сторонники метода считают, что установка норм, предложение средств стимуляции или попытка мотивировать деятельность исполнителей различными лозунгами будут меньше влиять на качество продукта, чем сам процесс производства, его улучшение. Именно он определяет в решающей степени качество конечного продукта или услуги, а не работники. Вспомним здесь сталинский лозунг «кадры решают все!», который современная наука управления считает не вполне верным. Многие виды деятельности (включая деятельность больниц) используют иерархическую бюрократическую структуру с различными уровнями управления, формальными правилами и регламентом, устанавливающими права и обязанности, хорошо очерченные границы деятельности подразделений, тщательный надзор за их деятельностью и хорошо налаженные формы отчета. При этом создается система взаимоотношений между производителем и потребителем внутри организации. TQM признает, что часто наиболее результативные возможности для улучшения процесса кроются в этих внутренних связях, а решение проблемы качества строится на деятельности многофункциональных команд исполнителей, представляющих различные подразделения организации, вовлеченные в производственный процесс, работающие совместно над его улучшением. Согласно установкам TQM, каждый исполнитель, вовлеченный в производственный процесс, является «экспертом», способным судить о его слабых сторонах и возможностях улучшения. В системе тотального управления качеством работники активно участвуют в выявлении возможностей для улучшения процесса и их внедрении. Фактически теория TQM исходит из того, что исполнители положительно относятся к участию в переменах, когда они помогают выявлению проблем. Однако, поскольку один исполнитель редко может судить о всех аспектах производственного процесса, большое внимание уделяется созданию команды по улучшению качества. Работа в команде всех вовлеченных в производственный процесс лиц значительно увеличивает возможности TQM. Активное участие исполнителей является одним из наиболее важных и действенных элементов TQM. Это часто заставляет менеджеров изменять стиль управления, как и их отношения с работниками, TQM ожидает от менеджеров быть больше лидерами, а не администраторами. Для создания команды необходима кропотливая работа по обучению и тренировке исполнителей, требуется время и вложение материальных средств. Одной из главных особенностей теории TQM является требование непрерывности процесса. Если ранее инновационный процесс основывался на крупных прорывах, то теперь главное внимание уделяется небольшим, но возрастающим достижениям. При этом не исключаются и крупные инновационные достижения. В основе методики непрерывного улучшения качества лежит теория В.Шухарта о применении последовательного цикла действий, который он назвал plan-do-check-act (PDCA). В.Шухарт предположил, что мы можем систематически улучшать качество путем планирования (plan) перемен, осуществлением их (do), оценкой полученного эффекта (check) и, наконец, стандартизацией усилий и их повторением (act), повторным применением выбранного решения (рис. 1). <*>

Рис. 1. Цикл P-D-C-A В.Шухарта <>

<> Не приводится.

Каждый процесс может быть улучшен, и цель состоит в том, чтобы каждый исполнитель мог участвовать в любой из стадий цикла. В этом секрет непрерывности процесса. Эту методологию можно отнести к проблеме постоянного управления мотивацией и деятельностью персонала, в том числе лечебных учреждений. Как же быть с существующими стандартами и методическими указаниями? Культура TQM требует стандартизации. Внимание производителей фокусируется на стандартизации процесса. Принципы стандартизации означают, что в любой отрезок времени, на любой стадии цикла должен соблюдаться наилучший способ производства, и что каждый участник процесса должен применять наилучший образ действий. Сочетание непрерывного улучшения качества с стандартизацией наиболее трудно для понимания. Метод непрерывного улучшения TQM ищет наилучшие пути выполнения процесса, а через стандартизацию достигается постоянная связь с исполнителями. Противоречие разрешается выбором стандартов наилучшего уровня в сочетании с постоянным контролем качества поступающих от производителей предложений. В этом плане чрезвычайно важна методика сбора и оценки данных. TQM признает, конечно, что вариации характерны для любого производственного процесса. Качество конечных продуктов также широко варьирует, даже если процесс выполняется стандартно. Статистические характеристики могут быть измерены и оценены. Путем улучшения качества эти вариации могут быть уменьшены. При этом уменьшаются возможности брака и других потерь, что может вести к более низким ценам. С использованием статистических методов анализируются все стороны производственного процесса. При использовании контрольного графика можно выделить два типа вариаций: 1) вариации измерений процесса находятся в пределах контрольных лимитов, обозначаются как отклонения, связанные с «общими причинами». Такой тип отклонений причинно связан с самим производственным процессом и может быть уменьшен только изменением процесса; 2) вариации, находящиеся вне контрольных лимитов, относятся к отклонениям вследствие «специальных причин». Такой тип отклонений вызван факторами, независимыми от процесса, и они могут быть уменьшены только выявлением причины. Концепция специальных и общих причин важна, так как помогает коллективу сконцентрировать свои усилия на улучшение качества. В большинстве случаев улучшение качества требует улучшения процесса. Понятно, что, согласно теории TQM, основные усилия нужно концентрировать на устранение общих причин и улучшении производственного процесса, не забывая о поиске возможностей для устранения специальных причин отклонений. Ключевым моментом философии TQM является обеспечение средств для достижения цели. Целью можно считать непрерывное улучшение качества путем применения цикла P-D-C-A. Для достижения этой цели TQM требует, чтобы все производители получили знания по философии движения и методикам достижения улучшения качества. Процесс обучения персонала требует от работников терпение и дисциплины, которых как у менеджеров, так и у работников может не хватать. Следует подчеркнуть, что в процессе обучения формируется команда исполнителей, уточняется методика работы, отлаживаются взаимоотношения исполнителей. Традиционные подходы к управлению качеством связаны с поиском и исправлением недостатков, дефектов, ошибок. При этом возникает необходимость проверки почти всех конечных продуктов процесса. Аксиомой TQM является положение, что качество не следует проверять на конечной стадии. Улучшение качества требует усилий по устранению ошибок, дефектов и недостатков на промежуточных стадиях. Следовательно, основное внимание философии TQM уделяется предупреждению дефектов, а не фиксации их появления. Установлено, что от 15 до 40% организационных расходов связано с обнаружением и фиксацией проблем качества. Улучшением производственного процесса прямо сокращается количество проблем качества и связанные с ними расходы. Цикл P-D-C-A, использование полученных данных, основное внимание улучшению производственного процесса — это все элементы научного подхода тотального менеджмента качества. Этот подход требует оценки и мониторинга, чтобы исключить неожиданные и нежелательные последствия. Таковы основные принципы тотального управления качеством. Эти принципы базируются на многолетних научных исследованиях, подтвержденных опытом Японии, США, Великобритании, ряда других стран, чьи лечебные учреждения активно внедряют TQM в свою практику. Возможно ли перенесение этого опыта на отечественную почву? Еще в июле 1997 г. Ю.М.Комаров с сотр. положительно ответили на этот вопрос в цикле статей в «Медицинском вестнике». Они считают, что «работа по непрерывному улучшению качества (НУК) легко вписывается в привычную россиянам схему определения ответственности и содержания работы сотрудников через должностные инструкции». Следует только «в должностные обязанности заместителя главного врача по качеству возможно включить ответственность за организацию работы по НУК». По нашему мнению, внедрение тотального управления качеством в отечественное здравоохранение хотя и возможно, но займет очень длительный срок. Причин такому пессимизму несколько. Во-первых, не сформировался рынок медицинских услуг (как и рынок всего другого вообще). Нам еще не понятен тезис, что изделия и услуги более высокого качества на рынке дешевле, чем изделия и услуги низкого качества. Это — главное. Во-вторых, продолжается кризис отечественного здравоохранения. Нет средств на оснащение лечебных учреждений современным оборудованием, качественными лекарственными средствами. В-третьих, высоко социальное расслоение населения страны, 10-20% населения которой получают лечение или в учреждениях «четвертого управления» (чиновники), или в платных учреждениях. В-четвертых, некому пока бороться за высокое качество медицинских услуг, когда продолжается дискриминация медицинских работников, отнесенных по зарплате к категории «бюджетников». Ну, а самое главное в том, что здоровье населения не стало еще главным приоритетом для государства, для правящей «элиты». Качество медицинской помощи не улучшить директивой сверху, созданием комитетов по управлению качеством. Единственно в чем правы Ю.М.Комаров с соавт., это то, что альтернативы улучшению качества медицинской помощи нет.

Литература

Комаров Ю., Короткова А., Галанова Г. Альтернативы нет // Медицинский вестник, 1997, NN 11-12, 13, 14.
Carnegie D. How to Win Friends and Influence People. New York, 1981.
Deming W. Out of the Crisis. Cambridge, 1986.
Donabedian A. The Quality of Care: How Can it Be Assessed? JAMA, 1988, 260, 1743-1748.
Imai M. Kaizen. The Key to Japan’s Competitive Success. New York, 1986.
Juran J. Juran on Planning for Quality. New York, 1988.
Scholtes P. The Tean Handbook. Madison, 1988.
Shewhart W. Economic Control of Quality of Manufactured Product. New York, 19311.
Whetsell g. Total Quality Management. — В кн.: Quality in Health Care. Ed. N. Graham. Gaithersburg, 1995, 79-91.

Доктор медицинских наук,
заслуженный врач РФ
Е.Н.ИНДЕЙКИН