«Медицинское право», 2009, N 4
ПРОБЕЛЫ В ПРАВОВОМ РЕГУЛИРОВАНИИ В ОБЛАСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
В статье приведен профессиональный критический анализ состояния важного научно-практического вопроса — недостатки, пробелы и дефекты правового регулирования в области анестезиологии и реаниматологии. В настоящее время в медицинской деятельности имеет место несоответствие действующих регламентирующих документов анестезиолого-реаниматологической службы (далее — Служба) современным требованиям. Основополагающие приказы по Службе устарели, как, впрочем, и вся регламентация деятельности ее медицинских учреждений. Правовые и этические проблемы анестезиологии-реаниматологии также недостаточно разработаны. Анестезиолог-реаниматолог в отличие от врачей других специальностей должен исходить из приоритета защиты не здоровья, а жизни больного, и уже на этом уровне трудно отделить в действиях врача или медицинской сестры этические регуляторы от правовых. Научное развитие реаниматологии и высокое качество реанимационной помощи способствовали организации многопрофильных и специализированных (послеоперационных, неврологических, кардиологических, токсикологических и др.) отделений реанимации. Структурные подразделения по анестезиологии и реанимации лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) созданы и действуют на основании базовых приказов Минздрава СССР, которые определили организацию, штатные нормативы отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделений анестезиологии и реанимации (ОАР). В этих отделениях созданы палаты интенсивной терапии (ПИТ). Все эти структурные подразделения действуют на основании базовых приказов. В родильных домах, вопреки базовым требованиям, выделена организация палат интенсивной терапии в составе специализированных неонатологических отделений (отделений новорожденных). Койки подобных структур входят в сметные койки отделений, и врачи, а также средний медицинский персонал, работающие в них: — юридически (по штатному расписанию) не являются анестезиологами-реаниматологами (сестрами-анестезистами), даже имея соответствующую специализацию и сертификат, и фактически незаконно выполняют указанные функциональные обязанности; — не имеют права (сертификатов, лицензий) на выполнение анестезиолого-реанимационной деятельности; — не имеют соответствующих прав, обязанностей и защиты, предусмотренных базовыми приказами; — не имеют права на соответствующую зарплату, пенсию, льготы и не могут требовать соответствующей анестезиолого-реанимационным нормам организации труда, поскольку являются штатными сотрудниками профильного отделения (врачами-неонатологами). Следовательно, вся нормативно-правовая база анестезиологии-реаниматологии не имеет отношения к профильной палате интенсивной терапии (созданной не по базовым приказам), и осуществление анестезиолого-реанимационной деятельности в ней незаконно. Подобная организация профильных ПИТ была необходима на определенном этапе для обхождения жестких требований к организации реанимационной помощи и количеству реанимационных коек, из-за искусственного связывания их количества с профильными койками стационара. Нарастающая востребованность, внедрение в практику родовспоможения многочисленных специализированных, высокотехнологичных методов (современные аппараты ИВЛ, инкубаторы, аппаратура мониторинга витальных функций, ультразвуковая аппаратура, лабораторные комплексы) потребовали выделения отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных из структуры неонатологических отделений. В условиях жесткого кадрового дефицита врачей анестезиологов-реаниматологов решение вопроса об укомплектовании кадрами отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) происходит за счет привлечения врачей-неонатологов, не аттестованных по специальности «Анестезиология-реаниматология», не имеющих сертификата по данной специальности, лицензии на проведение данного рода деятельности (это что касается юридической стороны вопроса), а с профессиональной точки зрения у них отсутствует соответствующая теоретическая и практическая подготовка, имеет место несоответствие квалификационных навыков, необходимых для осуществления профессиональной деятельности в рамках анестезиолого-реаниматологической службы. В свете современных реалий — деятельности страховых медицинских организаций, резкого увеличения страховых исков к ЛПУ, повышения требований к качеству оказываемой медицинской помощи — требуется неукоснительное соблюдение нормативных актов в рамках правового поля. Несоблюдение требований дает почву для юридически обоснованных претензий к ЛПУ, даже при условии высокого качества лечения; при дефектах лечения ситуация усугубляется многократно. Для исправления сложившейся ситуации необходимы разработка и издание нового базового приказа по Службе. Для улучшения работы профильных ПИТ, в целях защиты интересов персонала и больных, следует вывести коечный фонд ПИТ из фонда профильных отделений и перевести профильные ПИТ в состав ОАР с палатами для реанимации и интенсивной терапии или объединить их в ОРИТН. При этом физически коечный фонд, персонал и контингент больных остаются прежними, только приводится в соответствие базовым приказам Службы организационно-штатная структура ЛПУ, вводится должность заведующего отделением, который будет решать общие для службы реанимации и интенсивной терапии организационные и лечебные вопросы в рамках своей компетентности. Упомянутые выше базовые приказы подчеркивают, что заведующий ОРИТН непосредственно подчиняется главному врачу ЛПУ и его заместителю по лечебной части. Собственно, проблема здесь отсутствует. Правильнее говорить об инерции отношений. В свое время анестезиология-реаниматология считалась вспомогательной службой для хирургии. Это было оправданно в первой половине XX в., поскольку теоретический багаж анестезиологов-реаниматологов был скуден и целиком вытекал из опыта хирургов (да и первые анестезиологи-реаниматологи были, как правило, выходцами из хирургической среды); методы интенсивной терапии были примитивны и просты, немногочисленны и с равным успехом применялись врачами любой специальности (т.е. не требовали специальной подготовки и соответствующей квалификации); отделения интенсивной терапии и реанимации и отделения анестезиологии-реаниматологии структурно не выделялись. В частности, в родильных домах первичную помощь новорожденным оказывали акушерки, т.е. средний медицинский персонал учреждений родовспоможения. Комплекс мероприятий был примитивен — обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, механическое воздействие с целью активизации рефлекторной деятельности. Начиная с 80-х годов прошлого века положение кардинально изменилось. Теоретическая база реанимации и интенсивной терапии новорожденных переросла рамки клинической медицины. Восстановление, поддержание и управление функциями жизнеобеспечения, высокотехнологичные методы интенсивной терапии с полной очевидностью требовали специальной подготовки как врачей, так и среднего медицинского персонала. И самое главное, технологии и методы реанимации и интенсивной терапии доказали свою эффективность во всех разделах клинической медицины. Таким образом, служба анестезиологии и реаниматологии не может быть подчинена никакой профильной службе. Главный врач ЛПУ (или его заместитель по лечебной части) руководит этой службой как арбитр, а также в качестве единоначального распорядителя финансов, поскольку анестезиология-реаниматология — самая финансовоемкая служба. Разумеется, следует считать грубой административной ошибкой выделение в стационаре ПИТ не в составе отделения реанимации и интенсивной терапии, а в составе профильного отделения. В настоящее время структура подразделений ЛПУ по анестезиологии и реаниматологии определяется сразу двумя действующими Приказами Минздрава СССР (N 1188 и N 841) <>. Со времени их выхода в свет произошли значительные общественные, политические, социальные и экономические преобразования в стране, связанные с наличием иной правовой базы, иных принципов финансирования, иных условий хозяйственной деятельности. Однако, несмотря на свой 20-30-летний возраст и безусловную необходимость модернизации, базовые Приказы Службы, при четком их соблюдении, выполняют свою основную функцию: служат объединяющей, управляющей и регламентирующей силой повседневной деятельности анестезиолого-реаниматологической службы.
<> См.: Приказ Министерства здравоохранения СССР от 29 декабря 1975 г. N 1188 «О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению»; Приказ Министерства здравоохранения СССР от 11 июня 1986 г. N 841 «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению».
В обоих Приказах указывается, что в ОАР и ОРИТ «проводится реанимация и интенсивная терапия остро возникших состояний, а лечение основного заболевания проводится врачами соответствующих отделений больницы…» или «проводится только реанимация, интенсивная терапия остро возникших состояний, а причинное лечение наряду с реанимацией и интенсивной терапией должно проводиться врачами соответствующих отделений…». Таким образом, подразумевается наличие двух лечащих врачей. Вместе с тем в упомянутых Приказах подчеркивается, что врачи соответствующей специальности привлекаются при необходимости определения схемы лечения основного заболевания (т.е., по смыслу, являются консультантами). Таким образом, основополагающие Приказы обходят вопрос о лечащем враче в ОРИТ, ОАР и в ОРИТН, а Основы законодательства об охране здоровья граждан <> не восполняют этот пробел. Понятие «лечащий врач» содержится в ст. 58 указанных Основ. Эта статья не учитывает участия анестезиолога-реаниматолога в лечебном процессе.
<> См.: Закон Российской Федерации от 22 июля 1993 г. N 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. федеральных законов на 18 октября 2007 г.) // СПС «».
При распределении функций лечащего врача, обозначенных в ст. 58, между анестезиологом-реаниматологом и врачом профильного отделения, курирующим больного в ОРИТ или ОАР, оказывается, что анестезиолог-реаниматолог выполняет большую их часть. В период пребывания больного в ОРИТ время контакта с больным у врача анестезиолога-реаниматолога значительно больше, чем у профильного врача, поскольку связь между временем непрерывного наблюдения за больным и влиянием врача на исход заболевания очевидна. Если учесть распределение ответственности, принцип которого «каждый отвечает только за свои действия», следует отметить, что врач анестезиолог-реаниматолог, отвечающий за жизнь больного, несет большую ответственность, чем консультант, отвечающий за обоснованность рекомендаций, которые будут важны и смогут быть реализованы только при условии исчезновения непосредственной угрозы жизни. Приходится признать, что до момента перевода больного из ОРИТ или ОАР (в том числе в связи со смертью) функции и ответственность лечащего врача фактически возложены на анестезиолога-реаниматолога. Но надо признать и другое: споры между анестезиологами-реаниматологами и коллегами других специальностей по вопросам разделения функций не возникают, если соблюдаются этические нормы общения. Сущность таких споров сформулирована А.С.Поповым и А.В.Экстремом <> и сводится к следующим вариантам:
<> См.: Попов А.С., Экстрем А.В. Предложения, внесенные анестезиолого-реанимационной службой г. Волгограда в ходе обсуждения проекта приказа по развитию анестезиолого-реанимационной службы РФ. Волгоград, 2006.
- Врач профильного отделения, курирующий больного в ОРИТ (ОАР), настаивает на безусловном выполнении анестезиологом-реаниматологом своих рекомендаций по характеру и объему интенсивной терапии, мотивируя это тем, что он единолично отвечает за конечный результат лечения. В ОРИТ (ОАР) характер и объем интенсивной терапии полностью определяет анестезиолог-реаниматолог. Он же несет юридическую ответственность за результат лечения в ОРИТ (ОАР). При выполнении некомпетентных рекомендаций с нежелательными последствиями ссылка анестезиолога-реаниматолога на то, что он выполнял назначения консультанта (консилиума), для следователя несостоятельна.
- Врач профильного отделения (или консультант) настаивает на безусловном выполнении персоналом ОРИТ (ОАР) своих назначений по патогенетической терапии на том основании, что его опыт в данном разделе клинической медицины богаче, чем у анестезиолога-реаниматолога. Назначения в ОРИТ (ОАР) делает только анестезиолог-реаниматолог. Рекомендации по патогенетической терапии выполняются, если они не противоречат мероприятиям интенсивной терапии и не препятствуют ей. Опыт патогенетической терапии не означает наличия опыта в интенсивной терапии, поэтому каждый участник спора должен доказывать обоснованность своей позиции. Если анестезиолог-реаниматолог убежден, что рекомендацию консультанта выполнять на данном этапе не следует (опасно для больного), он должен обосновать свое решение в истории болезни. При неблагоприятных последствиях оценивать обоснованность рекомендации консультанта и решение анестезиолога-реаниматолога будет независимый от них эксперт. Мнение консультанта имеет больший вес, чем мнение анестезиолога-реаниматолога, в следующих случаях: — мнение хирурга о показаниях и сроке проведения операции; — мнение хирурга о вмешательствах, влияющих на состояние оперированной зоны, и уходе за ней; — мнение терапевта об оптимальной антибактериальной терапии; — мнение администрации о целесообразности перевода больного в более специализированный стационар.
- Заведующий профильным отделением отказывает в переводе из ОРИТ (ОАР) больного, перевод которого анестезиолог-реаниматолог считает целесообразным. Решение о необходимости госпитализации в ОРИТ (ОАР) и перевода из них принимает только анестезиолог-реаниматолог. Профильные отделения обязаны обеспечить выполнение этих решений. Как видно из приведенного выше, в действующих нормативных актах, регулирующих деятельность врачей анестезиологов-реаниматологов, имеется существенный пробел и назрела необходимость принять новый нормативный акт, учитывающий современные реалии. Новый базовый приказ не должен отменять действующие организационные приказы полностью и начинать все с нуля, поскольку они работоспособны в принципе, их положения до конца не реализованы на практике, требуют не радикальной замены, а объединения в единый базовый приказ, учитывающий все виды анестезиологической и реаниматологической деятельности и интенсивной терапии, с модернизацией устаревших положений и добавлением новых, соответствующих современным реалиям и направленных на дальнейшую перспективу (административный запас), с соблюдением принципов преемственности и последовательности. Новый базовый приказ должен привести организационно-штатную структуру в соответствие с целями, задачами лечебных структур и существующими требованиями. Количество реанимационных коек и штатных единиц должно зависеть от возможностей финансирования и реальной лечебной нагрузки. Кто может платить, пусть имеет любой коечный фонд и личный состав, не противоречащий действующему законодательству. Базовый приказ должен определить лишь обязательный минимум организационно-штатной структуры анестезиологического и реанимационного профиля в стационаре. В приказном порядке должно быть разрешено разворачивать дополнительные анестезиологические бригады, реаниматологические койки и штаты, в зависимости от медицинской ситуации и потребностей населения. В новом базовом приказе должны быть отражены следующие положения: — при выделении ОРИТН как отдельной структурной единицы уделить серьезное внимание оформлению правильного и единообразного названия отделений, наименования должностей; необходимо, чтобы эти дефиниции нашли отражение в руководящих приказах, прошли аттестацию через Минюст, Пенсионный фонд и т.д.; — закрепить юридический статус врача ОРИТН с обязательным требованием к наличию соответствующих документов (специализация в области анестезиологии-реаниматологии, сертификат специалиста, лицензия на проведение соответствующей деятельности); — регламентировать взаимоотношения между анестезиолого-реанимационной службой и профильными специалистами, закрепить ответственность специалистов Службы в принятии решений: а) за выбор метода и проведение анестезии и анальгезии, интенсивной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии, методов ИВЛ и иных медицинских технологий, включенных в перечень квалификационных навыков врача анестезиолога-реаниматолога; б) за назначение показаний к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии; в) за сроки пребывания в ОРИТН; г) за перевод пациентов из структурных подразделений Службы в профильные отделения по показаниям, определяемым исключительно анестезиологом-реаниматологом; — определить права и обязанности врача анестезиолога-реаниматолога для исключения конфликтных ситуаций между профильными службами; — утвердить анестезиолога-реаниматолога в статусе лечащего врача; — зафиксировать статус профильного врача-специалиста как второго врача при лечении пациента в ОРИТН; — определить права и обязанности профильных отделений и врачей-консультантов в отношении Службы.
Профессор кафедры
государственно-правовых дисциплин
НОУ ВПО «Кисловодский институт
экономики и права»
С.Ф.ТАРАЯН
Врач анестезиолог-реаниматолог
отделения реанимации и интенсивной
терапии новорожденных
МУЗ «Клиническая больница N 5»,
г. Волгоград
С.Б.КУЗЬМИН
Подписано в печать
17.08.2009
